Перелом плечової кістки лікування

Перелом плечової кістки - симптоми і лікування
Перелом проксимального епіфіза плечової кістки
Перелом плечової кістки — поширена травма, яка зустрічається у людей різного віку. Цікаво, що зі ста пошкоджень п’ять травм припадає саме на плечову кістку. Вона знаходиться у верхній частині кінцівки, тобто руки, і відповідає за її руху. Пошкодження плеча приносять дискомфорт людині, тому що сильно обмежують його.
Є різні види переломів плечової кістки. Існують переломи плеча зі зміщенням і без нього, епіфізеоліз дистального епіфіза , Вколоченние травми, осколкові ушкодження руки і так далі. Пошкодження можуть локалізуватися в верхній третині плеча і інших його відділах. Лікування переломів плечового суглоба залежить як від його виду, так від ступеня тяжкості. Процес лікування пройде успішніше, якщо правильно надати першу допомогу. Але спочатку варто зрозуміти причини, які призводять до переломів плечової кістки.

Причини

Найбільш частою причиною виникнення перелому плечової кістки є невдале падіння на відведену в сторону руку. Деякі види пошкоджень, такі як епіфізеоліз дистального епіфіза, переломи діафіза плечової кістки та інші, можуть утворитися з інших причин. Звичайно, не можна забувати про такий передумові, як крихкість кісток. Крихкими вони можуть бути через кісткових захворювань, таких як остеомієліт або остеопороз. Крім того, в організмі може бути нестача кальцію та інших важливих елементів, які впливають на міцність кістки. В результаті наявності цих факторів навіть незначна травма може привести до пошкодження або епіфізеоліз плечової кістки.

У дитячому віці травми відбуваються частіше, але і зростаються протягом короткого проміжку часу. Часом для цього не потрібно якогось спеціального лікування. У літньому віці також легко отримати травму кісток, але лікується довго. У будь-якому випадку лікування повинно бути невідкладним, також важливо надати якісну першу допомогу. Але, як ми вже сказали, В перелом плечової кістки відбувається в різних формах.

Симптоми і класифікація

Я ламав кістки зі зміщенням
Пошкодження проксимального кінця кістки. В цьому випадку травма може торкнутися різних частин кістки: хірургічної або анатомічної шийки, головки. Також є чрезбугорковие пошкодження. Зустрічаються ізольовані травми малого і великого горбків. Чрезбугорковие травми у дітей проявляються у формі епіфізеоліз. Симптомами таких пошкоджень є біль, порушення функції суглоба і руки, припухлість, гематома .
Травми головки кістки. У цьому випадку на плечову кістку здійснюється осьова навантаження. У разі нещасного випадку плечової головки спостерігається болючість, гемартроз . Може статися зсув головки при переломі анатомічної шийки. Ротаційне зміщення головки більш сприятливе.
Переломи діафіза плечової кістки. Зазвичай їх причиною є скручування плеча. Клінічні ознаки переломів діафіза плечової кістки наступні: гематома, припухлість, порушення функції. За допомогою пальпації зазвичай дуже легко поставити діагноз перелому діафіза плечової кістки, але це повинен виконувати тільки лікар.
Надмищелковие переломи плечової кістки. Такі травми часто відбуваються у дітей. Клінічними ознаками надмищелкових травми плечової кістки є виражена гематома, підтримка хворий руки постраждалим, набряклість.
Черезвиросткових переломи плечової кістки. ТакойВ перелом плечаВ супроводжується значним гемартрозом. Передпліччя напівзігнуті. Виражена припухлість, вальгусное або вагусний відхилення передпліччя, контури суглоба ліктя згладжені.
Епіфізеоліз дистального епіфіза кістки. Ця травма є результатом непрямого насильства при падінні на руку у витягнутому положенні. При цьому спостерігається варусне відхилення передпліччя. В області ліктьового суглоба при епіфізеолізе сильно виражена припухлість і гематома. Методом пальпації лікар визначає вистояніе проксимального кінця кістки досередини і кпереди при епіфізеолізе.
Травма зовнішнього відділу виростка плечової кістки. По суті, це метаепіфізарного пошкодження. При переломах виростків плечової кістки в зовнішньому відділі спостерігається гемартроз , Припухлість. Ці симптоми швидко наростають. Супінація передпліччя дуже болюча, що є важливою діагностичною ознакою. Якщо при переломах виростків плечової кістки відбувається апоневроз, то через скорочення розгиначів відбувається роз’єднання зламаних поверхонь і ротація фрагментів.

Є ще й інші види пошкоджень, кожен з яких відрізняється особливим становищем кістки. У будь-яких сегментарних відділах можуть відбуватися осколкові травми. Якщо пошкоджується верхня третина плеча, спостерігається деформація суглоба і набряк. Рухи сильно обмежені.

Осколкові травми проксимальних відділів протікають більш сприятливо.

При осколкових пошкодженнях діафіза плечової кістки спостерігається деформація, крепітація, набряк і патологічна рухливість. Пошкодження нижніх відділів призводять до повного обмеження рухів. Осколкові каліцтва плеча можуть бути розташовані в середній, нижній і верхній третині сегмента. Також є позасуглобні і внутрішньосуглобові осколкові переломи.
Відносно відкритих і закритих типів травм плеча варто відзначити, що останній вид зустрічається набагато частіше. Пошкодження шийки кістки рідко бувають відкритими. Однак вони можуть ускладнюватися ушкодженням нервів. Це проявляється в скруті здійснення рухів в пальцях і кистьовому суглобі, а також в порушенні чутливості кисті. Звичайно, є переломи плечової кістки зі зміщенням та без нього.

Діагностика

Перелом плечової кістки - симптоми і лікування Діагностують захворювання за допомогою рентгенографії в двох проекціях
Для уточнення діагнозу проводиться рентгенографія в двох проекціях. Іноді потрібні додаткові дослідження. Наприклад, при переломах діафіза плечової кістки дуже важливо досліджувати цілісність судинно-нервового пучка.
При переломі виростків плечової кістки за допомогою рентгенограми необхідно визначити ступінь зміщення, як і у випадку з іншими травмами. Якщо під кістковим фрагментом апоневроз розірваний не до кінця, це говорить про зміщення тільки по ширині. Якщо ж стався повний розрив апоневроза, відбувається повне роз’єднання зламаних поверхонь. Таке зміщення часто супроводжується інтерпозицією. При епіфізеолізе дистального епіфіза важко читати рентгенограму у дітей, якщо відбулося невелике зміщення. В цьому випадку краще порівнювати знімки пошкодженої і здорової руки. Незалежно від того, в якій частині проізошелВ перелом плеча, в голівці, діафіза, верхньої третини або іншій області, важливо надати першу допомогу.

Перша допомога

Звичайно, необхідно доставити потерпілого в лікарню, проте, це лише підсумок першої допомоги. Сама суть першої допомоги полягає в правильній іммобілізації кінцівки. Якщо сталася травма у верхній третині, необхідно зігнути руку в лікті під гострим кутом таким чином, щоб кисть була покладена на сосок. Передпліччя потрібно підвісити на косинку, а плече зафіксувати бинтом до тулуба. Надати таку першу допомогу зовсім не складно.

Якщо ж сталося пошкодження діафіза, іммобілізацію при першій допомозі потрібно виконати за допомогою транспортної шини, замість якої можна використовувати будь-який предмет. Шину накладають на два суглоби і прибинтовують до руки і тулуба. Якщо людина відчуває сильний біль, в процесі надання першої допомоги потрібно дати йому знеболювальний препарат, які він добре переносить. Ні в якому разі не можна самостійно намагатися виправити каліцтво, здійснювати пальпацію, якщо немає відповідної медичної освіти, інакше перша допомога завдасть лише шкоди, а її мета — полегшити стан пацієнта і не дозволити травмі прийняти більш серйозну форму.

Лікування

Перелом плечового суставав лікується залежності від його виду.

При вбитих травмах проводиться фіксація спеціальної пов’язкою. Пов’язку накладає лікар, самостійно це зробити не вийде, так як потрібно досягти хорошої фіксації.
Суть лікування перелому плеча там, де розташовується хірургічна шийка, полягає в репозиції, яка виконується під місцевою анестезією. Зазвичай це застосовується в тому випадку, якщо додатково спостерігається і зміщення. Потім можна застосувати фіксацію за методом Трунера, скелетневитягування або відводять шину. Операцію проводять при осколкових і нестабільних переломах. Однак операція протипоказана в літньому віці і при наявності важких хронічних захворювань.
При переломах плеча зі зміщенням в середньому відділі накладається скелетневитягування. Після появи ознак мозолі витягування замінять гіпсової лонгетой. Іммобілізація при діафізарних переломах триває близько 35 місяців. Переломи без зміщення фіксують шиною з гіпсу. Рішення про хірургічне лікування або проведенні остеосинтезу плечової кістки приймають при многооскольчатих переломах, якщо неможливо виконати закриту репозицію або спостерігається пошкодження судин. Фіксація уламків проводиться за допомогою штифтів, пластин та інших методів.
Надмищелковие неускладнені пошкодження лікуються фіксацією гіпсовою лонгетой. Якщо зміщення відламків при надмищелкових переломі плечової кістки дуже велика і не можна виконати репозицію, проводять операцію.
При переломах виростків плечової кістки без зміщення виконують іммобілізацію лонгетой з гіпсу. Якщо відбувся зсув, роблять репозицію. При неможливості зіставити відламки проводиться хірургічна операція. Її суть полягає в фіксації уламків пластинами, спицями або гвинтами.
Черезвиросткових переломи лікуються також, як і переломи виростків. Репозиція виконується під місцевою анестезією. При необхідності виконують операцію із застосуванням пластин і інших фіксуючих елементів, якщо немає протипоказань.

Відносно лікування переломів плеча можна з упевненістю сказати, що, застосовуючи сучасні методи, можна повністю відновити рухову активність руки в молодому віці. У літніх людей ситуація складніша, тому їм особливо важливо берегти себе, щоб не допустити таких травм. Всім людям потрібно зміцнювати кістки, так як від їх міцності залежить ступінь ризику виникнення перелому при падіннях та інших ситуаціях. Здоровий спосіб життя і правильне харчування допоможе зміцнити своє здоров’я.

Загрузка…

Источник

Про небезпеку переломів говориться багато і давно. Медики всього світу збирають семінари, ведуть профілактичні бесіди, працюють над наслідками неграмотного відношення до цього виду травм. Жодна людина на планеті не застрахований від проблеми. Небезпека переломів ще і в тому, що відбувається порушення цілісності кісткової, м’язової, нервової і судинної систем. Тому будь-яка доросла людина повинен бути інформований про наслідки, розуміти важливість профілактичних заходів, вчасної діагностики, правильного лікування та копіткої відновного періоду.

Загальні відомості про переломах

Існує систематизація переломів, їх причин, тяжкості, наслідків, збитків, виду ушкоджень кісткових ділянок. Якісь переломи лікуються легше, інші важче, треті завдають шкоди, іноді непоправної для кісткової системи та всього організму в цілому.

Від непрофесійного підходу до лікування переломів трапляється іммобілізація кінцівок, аж до втрати чутливості. В ряду найбільш сложноизлечимых ушкоджень стоять переломи плечової кістки, від яких настає травма суглобів відбувається зміщення шматочків.

За статистичними даними кількість переломів плеча досягає 25% від усього обсягу травмованих кісток, часто трапляються в дітей або людей похилого віку, оскільки в одних кісткова система ще не сформована, а у інших вона переживає не кращі зміни.

Перелом плечової кістки відбувається під час невдалого приземлення на ліктьовий згин, відведений у момент падіння в бік, або від нанесення сильного лобового удару по зовнішньому краю плечового сегмента. Від цього виникає паралексия цілісності довгої кістки плеча, оскільки сила удару перевищує міцність цього відділу верхньої кінцівки.

Широке поширення така травма отримала у літніх людей в силу зношеності їх кісткового скелету і у молоді, проводить активну особисту і спортивне життя.

Симптоматика, діагностика, лікування, реабілітація травмованого плеча обумовлена ступенем і тяжкістю отриманих пошкоджень.

Будова плеча

Плечова кістка складається з трьох відділів:

Проксимальний епіфіз, у якого найчастіше трапляється травма великого горба і злам шийки. До його складу входять: головка з суглобової улоговиною лопаткової частини; анатомічна шийка, яка розділової борозною між головкою і іншими фрагментами; малий і великий горбок, що знаходиться за шийкою; межбугорковая борозна, що є точкою проходження жив довжиною головки; хірургічна шийка, вважається найтоншим місцем і є лідером травмування.

Тіло плечової кістки, іменоване діафізом. По довжині він перевершує інші відділи, його травмування називають — перелом діафізу плечової кістки, а в його основі лежать наступні характеристики: зверху тіла кістковий фрагмент схожий на циліндр, а в розрізі дистальний епіфіз нагадує фігуру з трьома кутами; по всьому периметру діафіза пролягає спіралеподібна улоговина, всередині якої проходить променевий нерв, що забезпечує зв’язок кінцівки з центром всієї нервової системи.

Дистальний або мищелковий відділ виступає з’єднувачем нижнього ліктьового відділу і зони передпліччя. Внаслідок травматизації відбувається чрезмыщелковый перелом плечової кістки, що відноситься до внутрішньосуглобових переломів. Ще в цьому сегменті при необережному падінні чи ударі виникає травматизація, звана надмыщелковый перелом плечової кістки. Характеристики дистальної ділянки: низ плечового відділу значно потужніше і площі діафіза; до ліктьового суглобу, що зв’язує плече з ліктем, відносяться дві суставчатые площині; циліндричний блок плечової зв’язується з кістковими ділянками ліктьового відділу; на зовнішній площині плеча розташовується голівка, що з’єднується з променевою кісткою; збоку епіфіза кріпляться внутрішні і зовнішні надмыщелки, утримують руку і окремо пальці; до латерального виростків кріпляться м’язи разгибательного виду; до медіального виростків прикріплюються згинальні м’язи.

Травма плеча може поєднуватися з ушкодженнями навколо кістки, це: нервові закінчення, плечова відень, частина судинної системи, шкірні покриви. Людина, невдало впав з упором на верхню частину плечового відділу може заробити чрезмыщелковый перелом плеча або перелом виростків плечової кістки.

Види

Для правильної постановки діагнозу перелому плечової кістки медики використовують види класифікацій.

Основні види:

травматичні, обумовлені дією сильного механічного навантаження на частину кісткової системи під кутом або перпендикулярно до кісткової осі;
патологічні, які виникають на фоні зниження міцності кісткової конгломерату від хронічних захворювань, що зменшує міцність тканини аж до руйнування навіть при мінімальних навантаженнях – під час швидкої ходьби, підйомі, стрибку.

За ступенем вираженості:

повний перелом руки із зміщенням і без нього;
неповний перелом або його ще називають частковим, який буває у вигляді зламів і тріщин.

По виду і спрямованості руйнувань переломи поділяються на:

поперечний, який обумовлений травмуванням кісткової тканини перпендикулярно до кісткової осі;
поздовжній, який порушує кістка вздовж периметра тканини;
косий – перелом, що стався під гострим кутом відносно осі;
гвинтоподібний перелом відбувається в результаті кругової травми, з-за чого відламки зміщуються по колу;
осколковий перелом плечової кістки виділяється тим, що при його виникненні повністю розмивається лінія перелому, а кісткова тканина виявляється роздробленою;
клиновидний, який відбувається під час продавлювання однієї кістки на іншу, характерний такий тив для перелому хребетного стовпа;
вколочений перелом плечової кістки — одна кістка вклинюється внутр інший;
втиснутий, інакше кажучи імпрессіон перелом головки плечової кістки настає при вдавлюванні в кістку.

Травми плечового пояса за рівнем пошкодження тканин поділяються на:

Закриті, травматизированные без порушень окололежащих тканин. Закритий перелом плечової кістки трапляється в результаті падіння або сильного удару, може бути гвинтоподібним, косим або поперечним, при певних умовах може бути віднесений до оскольчатому увазі. Закритий перелом плеча може спричинити за собою пошкодження плечових вен, артерій, нервових закінчень променевого пучка.

Відкриті, які виділяються наявністю ранових поверхонь з проглядыванием частини кістки і рясним кровотечею.

Скріплення пластиною при зсуві

По розташуванню уламків переломи поділяються на:

перелом без зміщення, що характеризується травмуванням плеча або надпліччя без осколкових зрушень;
перелом плечової кістки зі зміщенням, відрізняється рясним або невеликим зсувом відламків щодо кісткової осі і характеризується обов’язковим хірургічним втручанням. Перелом плеча зі зміщенням вимагає негайної медичної допомоги для правильної постановки діагнозу.

Щодо розташування суглобів, травми плеча бувають:

позасуглобові, що відбуваються, коли суглоб не зачеплений;
внутрішньосуглобові – зачіпається частина кісткової системи.

Симптоми

З причини сильної іннервації плечового пояса, під час перелому плечової кістки відбуваються реальні зміни у самопочутті людини.

Симптоми можуть трохи відрізнятися з-за різновиди пошкоджень:

Якщо стався перелом шийки плеча, тоді спостерігаються: набряки в травмованому місці; болі; деформація, якщо відбулося зміщення відламків; укорочення плечової кістки; крепітація; рухова обмеженість; припухлість і синці. дуже рідко при вбитому переломі ці симптоми бувають слабко вираженими, потерпілий може не особливо звернути увагу і не звертатися за медичною допомогою; перелом шийки часто супроводжується нервовими ушкодженнями, що проявляється у втраті чутливості і рухових порушеннях нижній частині кінцівки.
При переломі великого горба відзначаються симптоми: надсуставная біль; неможливість відведення руки в суглобі і рухові обмеження кінцівки в цілому; напружений хрускіт при пальпації; незначна припухлість; нервові закінчення і судинна тканина практично не пошкоджуються.
При переломі діафіза трапляється пошкодження судин і нервових корінців і спостерігаються: сильний больовий синдром; помітна деформація; укорочення руки; хрускіт уламків кістки; сильна набряк і гематома, що поширюються до самої кисті; обмеженість руху; порушення чутливості.
При чрезмыщелковых переломах часто відбувається травмування плечових артерій, що саме по собі надзвичайно небезпечно, і спостерігаються: біль з віддачею в лікоть і передпліччя; набряклість ліктя; незначна деформація зі зміщенням; рухова обмеженість; крепітація при пальпації.

Перша допомога

Перша допомога при переломі плечової кістки повинна надаватися потерпілому людьми, що знаходяться в момент травми поруч. Від швидкості дій багато в чому залежить, як довго будуть лікувати травму, а також результат всіх терапевтичних і хірургічних процедур, тим більше, якщо постраждали діти.

Головна допомога при переломі плеча полягає в обов’язкових заходи:

знеболювання за допомогою лікарських засобів та ін’єкцій;
іммобілізація травмованої кінцівки за допомогою підручних засобів – дощечок, прутиків, палиць, шарфів та інших;
при переміщенні важливо, щоб потерпілий сидів, а не стояв.

У кожного вдома або в автомобілі, в залежності від того, де сталася травма, є аптечка, де напевно знайдуться медикаменти для заспокоєння та зняття больового синдрому. Там же можна знайти бинт і вату. Якщо потерпілий знаходиться поза досяжністю необхідних лікарських засобів, можна скористатися шарфом, іншими підручними засобами для надання допомоги.

Щоб заспокоїти збудженої людини, потрібно, по-перше, заспокоїтися самому і приступати до заходів по наданню допомоги потерпілому. Коли він побачить спокій оточуючих людей, напругу і страх поступово підуть.

Якщо травма сталася у дитини, супроводжуючим його людям необхідно дотримуватися такт, не піддаватися паніці, щоб не налякати малюка і не напружувати обстановку.

Перша допомога сама по собі є мірилом швидкого одужання з мінімалізацією небажаних наслідків.

Діагностика

Опитування і огляд пацієнта, який прибув з травмованим плечем, лікар починає негайно для правильного виявлення характеру, складності травми, наявності кровотеч, уламків та їх розташування.

Наступним кроком є рентгеноскопія травмованої кінцівки. При недостатності цього методу, застосовується магнітнорезонансна томографія або ультразвукове обстеження. Для повної картини розуміння сталася травматизації і точності діагностування постраждалим здаються аналізи.

Лікування

Лікування перелому плеча містить у собі такі способи.

Консервативний вигляд

Він заснований на повному знерухомленні пошкодженої кінцівки з фіксацією спеціальними накладками і застосовується при переломах:

великого горба, де крім фіксуючої стрічки використовується спеціальна шина, що перешкоджає знерухомлення суглоба і забезпечує зрощування надостной м’язи;
тіла кістки без зміщення, де шина кладеться на два місяці;
хірургічної шийки без зміщення, де фіксатор ставиться на місяць.

Оперативний вид

Проводиться із застосуванням різноманітних сучасних методик і використовується, коли звичайна терапія не допомагає, при переломі:

зі зміщенням — уламки кріпляться спеціальними стрижнями, а через певний час виймаються з кістки;
невправляемого звичайним шляхом, при цьому застосовується пластиночная фіксація без гіпсу з подальшим зняттям;
тіла зі зміщенням, в результаті оперативного лікування якого вставляють внутрішньокісткові стрижні з подальшою фіксацією до 1,5 місяців; реабілітація продовжує лікування на такий же термін;
чрезмыщелковых решт, супроводжуваних найчастіше зміщенням уламків, які вправляються під анастезії з накладенням гіпсу до 2 місяців; якщо не вдається усунути зміщення – оперативним шляхом, під час якого застосовуються гвинти або пластини, що знаходяться в тілі людини кілька років, що залежить від тяжкості травми;
ускладнених відкритих травм тіла, при яких встановлюється конструкція Ілізарова, яка дає можливість з самого початку лікування ворушити рукою і знімається в межах півроку;
ускладненими ушкодженнями нервових закінчень і вен, при яких застосовуються операційні практики, при цьому час лікування значно збільшується.

Лікування та термін зрощення при переломі плечової кістки руки зі зміщенням залежить від тяжкості травм. А ось носити гіпс у такому випадку буде потрібно 2-3 місяці.

Метод скелетного натягу

Застосовується при травмі плечового тіла зі зміщенням, під час якого в лікоть вводиться спеціальний штир, допомагає вправленню кістки. З витяжною конструкцією потерпілий повинен пролежати близько місяця. Даний вид лікування застосовується вкрай рідко.

Реабілітація

З усіх етапів лікування, реабілітаційний період, мабуть, один з найважливіших, оскільки від нього залежить відновлення кінцівки, її складових, повернення до нормального функціонування і безболісною рухливості.

Реабілітаційні заходи включають:

фізіолікування, яке може призначатися кількома курсами по 7 або 10 процедур;
масаж з поперемінним зміцнює і розслаблюючим ефектом;
комплекс зміцнювальних і розробляють кінцівку вправ, який можна починати вже під час основного лікування;
застосування спортивних снарядів і гантелей через місяць з дня зняття гіпсу;
щадне плавання;
легкі види спорту – настільний теніс, спортивна ходьба.

Тривалість реабілітації залежна від тяжкості перелому. З неускладненим переломом вона може тривати до 1,5 місяців.

Ускладнення

В результаті неправильного лікування виникають всілякі складності, наприклад, зниження рухової активності в лікті від неправильної роботи кровоносної системи, судини якої під час травми були пошкоджені осколками або здавлені неправильно накладеним фіксатором. Порушується кисневий обмін в м’язових і нервових тканинах, що впливає на загальну чутливість руки і зниження її рухових функцій.

Ускладнень можна уникнути при своєчасно наданої допомоги, правильно поставленому діагнозі, виконанні всіх приписів лікаря, успішне консервативному та оперативному лікуванні і проходження всіх реабілітаційних заходів.

Прогноз

Вчасно надана перша допомога при переломах плеча, правильна діагностика в лікувальному закладі, майстерно проведена операція або призначений курс лікування, виконання всіх приписів фахівців у реабілітаційному періоді – все це є сприятливими факторами, що призводять до сприятливим прогнозами і повернення до звичайного життя без болю.

Профілактика

Щоб уникнути травматизму, кожен з нас повинен подбати про безпеку під час прогулянок на свіжому повітрі, роботи на виробництві, під час занять рухливими іграми і спортом.

Про збалансованість харчування сучасної людини багато говориться, пишеться, звучить у всіх засобах масової інформації. Вміст у раціоні кожної сім’ї достатньої кількості мікроелементів, вітаміни, особливо кальцію, життєво необхідно для профілактики травматизму.

Що стосується підростаючого покоління – це питання особливе. Молоді необхідно прищеплювати з самого дитинства любов до здорового способу життя, повного цікавих занять, свіжого повітря, спілкування з однолітками, нової та корисної інформації. У харчуванні дітей у достатній кількості має бути кальцій, необхідний для будови і міцності кісток.

Дуже важливо вести здоровий спосіб життя, відмовитися від шкідливих звичок – алкоголю, тютюну, жирної некорисної їжі і у всьому подавати приклад дітям.

Источник