Перелом плечевого сустава со смещением как лечить

Перелом плечевой кости со смещением – самая распространенная травма плечевого пояса, возникающая вследствие чрезмерной механической нагрузки на данную область тела, при падении, сильном ударе. Возникает в одинаковой мере у людей среднего и пожилого возраста, детей. Травмирование плеча возникает преимущественно при падении тела в положении вытянутой руки. Сроки выздоровления и полного сращения костей плеча зависят от тяжести травмы и возраста пострадавшего.

Причины и виды травмы

У пожилых людей травма плеча встречается чаще, нежели у молодых, что связано с физиологическими, возрастными изменениями в организме, в силу снижения содержания кальция и других микроэлементов, отвечающих за минерализацию костей. Подвержены травме и дети, у которых кости еще не окрепли и не развились навыки правильного группирования при падении.

Еще одна причина перелома плечевой кости – вывих в области плечевого сустава с сопутствующим резким сокращением мышечных волокон. Встречается данная патологическая картина по причине чрезмерной нагрузки у спортсменов в процессе активных физических занятий.

Перелом в районе плечевой кости классифицируют на виды, в соответствии с местом локализации и сопутствующими осложнениями:

Наиболее тяжелыми видами травмирования считаются открытый, со смещением и оскольчатый перелом плечевой кости. При открытом переломе поврежденная часть кости с острым концом разрывает мягкие ткани и кожу, образуется рана с кровотечением.

Без оказания своевременной помощи с правильной обработкой раны существует риск попадания инфекции в рану с дальнейшим заражением крови.

При переломе плеча со смещением костей острые края обломков могут повредить кровеносные сосуды и корешки нервных окончаний. В первом случае существует риск открытия кровотечения, в другом – нарушение функции нервного окончания способно спровоцировать нарушения чувствительности конечности и в дальнейшем привести к полной обездвиженности.

Оскольчатый перелом – сложный в плане лечения. Перед тем, как фиксировать плечевой пояс гипсом, проводится операция по восстановлению первоначального положения костных обломков. Если части кости слишком мелкие или же тотально поврежденные, потребуется проведение протезирования.

По линии излома различают:

• Винтообразный перелом;
• Поперечный;
• Косой;
• Оскольчатый.

Открытый и закрытый перелом плеча нередко осложняется повреждением головки плечевой кости, в которую врезается острый костный обломок. Данный тип травмирования называется вколоченный перелом плечевой кости, без своевременного лечения приводящий к полному разрушению головки плеча.

Как проявляется?

Симптоматика травмы разнится и зависит от вида и места локализации. Общие клинические проявления следующие:

• сильная боль;
• покраснение в области травмирования;
• отечность;
• ограничение подвижности.

Врачи-травматологи, по месту локализации травмированного участка, выделяют следующие признаки:

Чрезмыщелковый перелом плечевой кости опасен высокими рисками повреждения артерии, вследствие чего происходит заражение крови. Повреждение коронарного кровеносного сосуда проявляется, как правило, в отсутствии пульсации в предплечевой области.

Оказание доврачебной помощи

Перелом, независимо от места повреждения, приводит к тяжелым последствиям в тех случаях, когда помощь оказана несвоевременно. Сразу после получения травмы, особенно при подозрении на перелом, рекомендуется немедленно вызвать бригаду скорой помощи. А до приезда медиков следует оказать помощь пострадавшему.

При закрытом травматическом повреждении потерпевшего можно доставить в больничное учреждение самостоятельно. Первая помощь при переломе плечевой кости включает следующие манипуляции:

1. Для купирования боли дать пострадавшему препарат с обезболивающим действием. По возможности ввести лекарственное средство инъекционным путем.
2. Принять успокоительный препарат, например, валериану, пустырник.
3. Наложить шину на поврежденную часть плечевого пояса. Ввиду отсутствия медицинской шины можно использовать подручные средства – палки, доски, куски ткани, арматуру. Шина накладывается следующим образом – одна палка фиксируется со стороны предплечья, другая со стороны плеча, между собой и к плечу доски приматываются куском ткани или же бинтами. После наложения шины необходимо поврежденную руку зафиксировать к телу бинтами или тканью, чтобы полностью ее обездвижить, снизив, тем самым, риски смещения обломов костей.

Категорически запрещено самостоятельно прощупывать поврежденную область, пытаться вправить кость. Пострадавшему необходимо статично держать конечность, так как любое резкое движение способно спровоцировать смещение костей и повреждение кровеносных сосудов, корешков нервных окончаний.

При открытой травме категорически запрещается трогать выступившую кость, пытаться вправить ее обратно. Меры первой помощи предполагают обязательную обработку раны антисептическими препаратами, наложение стерильной повязки, которая будет защищать место ранения от контакта с другими предметами.

Перед тем, как обработать рану, руку необходимо высвободить от одежды. Запрещено снимать рукав, от этого можно только повредить кость, приведя к ее смещению. Рукав одежды разрезается или разрывается.

Методы диагностики

Своевременное обращение за медицинской помощью может быть осложнено размытой симптоматической картиной, при которой болевой симптом имеет слабую интенсивность, и человек думает, что просто сильно ушиб руку. Происходит это чаще всего при закрытом переломе без смещения. Поставить точный диагноз может только врач после осмотра пациента и проведения медицинского обследования.

Для постановки точного диагноза проводится осмотр пациента с осторожной пальпацией места травмы. Если при пальпации слышен хруст, это является признаком того, что края обломанной кости трутся друг об друга. Осмотр проводится травматологом, который, перемещая плечо в разные положения, определяет, какие кости поломаны, и есть ли смещение.

Для уточнения диагноза проводится рентген. Данный метод исследования позволяет выявить характер травмы, вид излома (оскольчатый, линейный, винтовой перелом), состояние головки плеча.

Методы терапии

Медицинская помощь при переломе плеча заключается во введении обезболивающего препарата. При закрытом типе повреждения без смещения костных фрагментов травмированная конечность фиксируется гипсовой повязкой. В гипсе пациент находится от 1 до 2 месяцев, все зависит от интенсивности сращения костной ткани. Гипс накладывают на надплечье, опускаясь до локтя или кисти, в зависимости от типа травмы.

Лечение и срок срастания перелома плечевой кости руки со смещением варьируется от 2 до 4 мес. Перед гипсованием проводится процедура репозиции – складывание смещенных костей в исходном положении. В соответствии с тяжестью клинического случая, репозицию проводят при помощи закрытого или открытого метода:

1. Открытая репозиция – полноценная хирургическая операция, проводится при наличии большого количества костных обломков или ввиду их большого смещения.
2. Закрытая репозиция выполняется с применением общей анестезии и под контролем рентгеновского аппарата.

После снятия гипсовой повязки проводится рентген, на котором врач определяет степень сращения костей. У пациента может наблюдаться припухлость и отечность поврежденной области плеча, для купирования которой применяются препараты местного спектра действия – мази и крема.

Не всегда лечение перелома проводится только консервативной методикой. В некоторых случаях единственным методом терапии является хирургическая операция.

Оперативное вмешательство назначается в таких случаях:

• Невозможность провести закрытую репозицию;
• Отхождение отломков костей после репозиции;
• Нарушение функционирования корешка нервного окончания;
• Ущемление мышечной ткани костным обломком;
• Нарушение целостности кровеносных сосудов;

Для восстановления нормального положения переломанной кости и ее обломков проводится операция с пластиной, с ее помощью фиксируются части костной ткани, пока они не начнут срастаться в нормальном положении. Гипс при использовании медицинских аппаратов для сращения костей не накладывается.

О реабилитации

Если кости срослись полностью, приступают к восстановительному периоду. Реабилитация включается прохождение физиотерапии и выполнение комплекса лечебной физкультуры. Длительность восстановительного периода составляет 1-2 месяца. Возврат полной трудоспособности наступает через 3-4,5 месяца.

Реабилитация основана на проведении процедур физиотерапии:

• Электрофорез;
• УФО;
• Лечение ультразвуком.

Данные методики позволяют снять боль, купировать отечность, ускорить процесс регенерации костной их хрящевой ткани. Обязателен массаж, направленный на восстановление сухожилий и мышечной ткани. Если наблюдается напряженный плечевой пояс по причине гипертонуса мышц, массаж помогает расслабиться и снять чувство оцепенения.

Для восстановления двигательной функции плеча проводится курс лечебной физкультуры. Упражнения выполняются осторожно, без резких движений, так как это может быть опасно для сращенных костей. Напрягать во время физкультуры плечо нельзя, при появлении боли процедуры временно приостанавливаются.

Переломы плечевой кости – повреждения, лечить которые необходимо немедленно. Особую опасность травма представляет у ребенка в период интенсивного роста костной ткани. Даже если признаки перелома не проявляются сразу, после падения или удара необходимо обратиться за врачебной помощью, чтобы поставить верный диагноз, предупредив осложнения.

Перелом плечевой кости со смещением встречается приблизительно в 7% случаев от общего количества переломов.

Травма практически не зависит от возраста. Молодые и пожилые пациенты обращаются за помощью с одинаковой частотой.

Перелом в большинстве случаев случается из-за падения на вытянутую руку.

Скорость восстановления зависит от вида перелома, сроков и правильности оказания медицинской помощи, методов лечения.

Классификация

В клинической практике используется классификация переломов плеча по месту:

• Переломы проксимального конца кости:
  • Внутрисуставные переломы;
  • Переломы головки кости;
  • Переломы анатомической шейки плеча;
  • Переломы хирургической шейки (наиболее частый вид);
  • Изолированные травмы большого и малого бугорка.
• Переломы диафиза:
  • Верхняя треть (выше места крепления большой грудной мышцы);
  • Средняя треть (ниже места крепления большой грудной мышцы, но ниже прикрепления дельтовидной мышцы);
  • Нижняя треть (ниже места крепления дельтовидной мышцы).

Помимо основной клинической классификации, переломы разделяют по следующим параметрам:

• По степени повреждения окололежащих тканей:
  • Открытые: отломок кости прорезает мышцы и кожу, проникая наружу. Подразделяются на открытые проникающие, открытые непроникающие и открытые размозженные переломы;
  • Закрытые: отломки кости не имеют контакта с окружающей средой;
  • С повреждением нервов и кровеносных сосудов: отломки кости повреждают нервные стволы или крупные кровеносные сосуды.
• По линии перелома:
  • Прямые;
  • Косые;
  • Винтообразные;
  • Поперечные.
• По количеству осколков:
  • Безоскольчатые;
  • Однооскольчатые;
  • Многооскольчатые, с промежуточным фрагментом.
• По числу линий:
  • Монопереломы;
  • Двойные переломы;
  • Тройные переломы;
  • Множественные переломы.

Все вышеописанные классификации являются взаимодополняющими и могут использоваться совместно.

Причины и группы риска

Как было сказано выше, переломы плечевой кости со смещением не имеют возрастной привязки. Однако люди пожилого возраста все же входят в группу риска по данному заболеванию.

Помимо этого, высокий риск перелома присутствует у спортсменов и людей, ведущих активный образ жизни, среди подвижных детей и людей, работающих на опасных и технологичных производствах. Также к группе риска относятся женщины в периоде менопаузы и пациенты, страдающие остеопорозом.

В анамнезе пострадавших, обратившихся в стационар, обычно имеется ДТП, сильный прямой удар в область плечевого сустава, падение на вытянутую руку. Нередко переломы возникают в результате несчастных случаев на работе или во время занятий спортом. Размозженные переломы возникают при сильном сдавлении плеча между двумя твердыми предметами (попадание под пресс).

Симптомы перелома плеча

Клиническая картина перелома плечевой кости обычно возникает непосредственно после травмы:

• Сильная боль в зоне травмы;
• Нарушение функций руки;
• Вас заинтересует…
  Симптомы и лечение перелома шиловидного отростка лучевой костиБыстро развивающийся отек, который может переходить на предплечье и область ключицы;
• При попытке прощупать место перелома пострадавший жалуется на резкое усиление боли;
• Трение костных отломков друг о друга;
• Выпуклость на месте смещения;
• Патологическая подвижность и укорочение конечности;
• Гематома в области повреждения;
• Кровотечение и выход отломка из-под кожи при открытых переломах;
• Видимая деформация руки при множественных переломах;
• Невозможность отведения плеча (при надбугорковых переломах);
• Ограничение подвижности в плечевом суставе при переломе бугорков плечевой кости. Возможность пассивных движений при этом сохраняется;
• Положительный симптом осевой нагрузки.

Симптом осевой нагрузки – резкое усиление боли при приложении продольного усилия к поврежденной конечности (постукивание по вершине сжатого кулака при вытянутой руке). Симптом возникает только при переломе. При ушибах и трещинах в кости подобного явления не отмечается.

При тяжелых травмах или множественных переломах (ДТП, производственные катастрофы) могут возникнуть признаки травматического шока:

Наличие признаков шока требует оказания немедленной медицинской помощи на месте получения травмы. Иммобилизация поврежденной конечности и лечение перелома в данном случае отходит на второй план. До стабилизации состояния пострадавший считается нетранспортабельным.

Первая помощь

Первая помощь при переломах плечевой кости со смещением должна быть направлена на достижение следующих целей:

• Профилактика травматического шока и обезболивание;
• Обездвиживание поврежденной конечности;
• Остановка кровотечения и предупреждение инфицирования раны;
• Транспортировка пострадавшего в стационар.

Профилактика травматического шока заключается в обезболивании пострадавшего. Пациенту внутримышечно вводят анальгин или кеторол в терапевтической дозе. Тяжелые травмы с выраженным болевым синдромом являются показанием для применения наркотических анальгетиков. Противошоковая терапия также включает в себя введение инфузионных растворов (реополиглюкин, глюкоза), гормонов, при необходимости – прессорных аминов (дофамин).

Обездвиживание поврежденной конечности производят путем наложения стандартных или импровизированных шин.

При этом руку фиксируют в том положении, которое она приняла после травмы.

Попытки выпрямить поврежденную конечность или сопоставить обломки на месте получения травмы недопустимы. Допускается сгибать руку в суставе на угол не более 90˚.

Открытые переломы часто сопровождаются кровотечением. Его остановка осуществляется стандартными методами (артериальный жгут, пережатие сосуда в ране или в анатомических точках, наложение давящей повязки).

После остановки кровотечения на открытую рану накладывают асептическую повязку, не затрагивая при этом торчащий из раны отломок кости.

Транспортировка пострадавшего в стационар осуществляется сидя, самостоятельно или с помощью бригады скорой помощи. Конечность при этом должна быть обездвижена. При отсутствии шины руку плотно прибинтовывают к телу.

Наложение шины

При переломах плечевой кости накладывается большая лестничная шина Крамера или абдукционная шина ЦИТО. Алгоритм наложения шины Крамера следующий:

• На шине в соответствии с анатомическими параметрами пострадавшего отмеряют расстояние от кончиков пальца пациента до локтевого сустава. Здесь ее сгибают под углом в 90;
• Шине придают такую форму, чтобы она не пережимала ткани руки в области суставов;
• Поперечным перекладинам необходимо придать форму желоба;
• С середины плеча шина должна отклоняться вперед, обхватывать плечевой сустав спереди и сверху, а затем направляться вниз;
• В подмышечной впадине пострадавшего располагают комок ваты или марли размером с кулак;
• Шина накладывается на всю руку. Предплечье и кисть должны ложиться на шину. При этом кисть укладывается ладонью вверх;
• Шину фиксируют к руке и туловищу широкими бинтами. После этого конечность дополнительно подвешивается на повязку – косынку.

При наложении шины из подручных материалов действуют аналогичным образом. При этом необходимо использовать 2 фиксирующие планки (дощечки), накладывая их с 2 сторон поврежденной конечности. При кровотечении перед наложением шины его необходимо остановить. Фиксацию шины бинтом производят в определенной последовательности. Сначала бинтуется надплечье, затем предплечье, потом плечо и сустав.

Диагностика

Диагностика переломов в стационаре осуществляется на основании достоверных клинических признаков (звук трения отломков кости друг о друга, укорочение конечности, патологическая подвижность) и данных рентгена. Проверять наличие трения следует только в крайних случаях, так как данная процедура весьма болезненна для пострадавшего.

Достоверно диагностировать перелом и определить его характер можно только с помощью рентгенологического обследования. Снимок должен производиться в прямой и боковой проекции.

При сложных переломах и затрудненной диагностике в план обследования включают и полубоковой снимок, при котором рентгеновское излучение падает на поврежденное плечо в косом направлении.

В дальнейшем снимок производится на каждом последующем этапе лечения (остеосинтез, наложение иммобилизирующей повязки и т.д.)

Лечение перелома плеча со смещением

Репозиция (сопоставление) отломков может быть одномоментной и постепенной. Одномоментная репозиция подразделяется на:

• Ручную;
• Аппаратную;
• Открытую.

Постепенную репозицию выполняют путем наложения скелетных вытяжений или с помощью аппарата для чрезкожной очаговой репозиции.

Меры по восстановлению анатомического положения отломков должны быть предприняты незамедлительно, сразу после завершения обследования. Все виды репозиции выполняются под местной или общей анестезией.

Приоритетным методом закрытого сопоставления отломков является ручная репозиция. При использовании соответствующих аппаратов вытяжение выполняется за 2, 3 и 4 пальцы. Обеспечить же качественное сопоставление можно только в том случае, если продольное усилие прилагается к 1 пальцу, условно являющемуся продолжением лучевой кости.

Постепенная репозиция выполняется при наличии выраженного отека конечности или плохом состоянии кожных покровов. Скелетное вытяжение используют как самостоятельный метод лечения, так и в качестве способа подготовки пациента к оперативному остеосинтезу.

Для фиксации груза к конечности через кость проводятся спицы, к концам которых через хомут и тросик закрепляют груз. Для данного метода терапии характерен высокий риск инфицирования, гиподинамия пострадавшего, непрочная фиксация отломков.

Оперативный остеосинтез может выполняться с использованием коротких накостных конструкций или внутрикостных штифтов. Применение накостных пластин связано с определенными рисками. Так, короткие фиксирующие конструкции неспособны выдерживать большую рычаговую нагрузку.

Через 2-3 недели после операции они становятся нестабильными, что приводит к необходимости повторного вмешательства. Для фиксации перелома на длительный период конечность дополнительно фиксируют гипсовой повязкой. Положительной стороной применения коротких пластин является качественное и полное сопоставление торцов кости.

Фиксация переломов длинными пластинами обеспечивает жесткое скрепление отломков на протяжении длительного времени. Наложения послеоперационной гипсовой повязки при этом не требуется. Однако подобные операции при перелом плечевой кости (плеча) со смещением являются крайне травматичными. Они требуют широкого оперативного доступа, повреждения надкостницы на большом протяжении, сопровождаются высоким риском инфицирования раны и послеоперационных осложнений.

Наиболее популярным способом открытого остеосинтеза является применение внутрикостных стержней. При этом костномозговой канал рассверливается в продольном направлении. В него вводится металлический стержень, скрепляющий отломки кости.

Подобная операция является технически несложной, обеспечивает качественное и долговременное скрепление перелома, может сочетаться с другими способами остеосинтеза.

Стержень играет роль протеза, полностью принимая на себя нагрузки до полного сращения кости. К недостаткам данного метода можно отнести травматичность операции, риск развития остеомиелита, факторы, связанные с некачественным изготовлением стержня на производстве.

Иммобилизация при переломе плечевой кости со смещением

Иммобилизация конечности при переломе плечевой кости со смещением применяется как самостоятельный метод лечения после закрытой репозиции, так и в качестве дополнительного способа фиксации руки после использования методов открытого остеосинтеза. В большинстве случаев для иммобилизации на длительный срок применяется гипсовая повязка.

Положительные стороны гипсовой иммобилизации:

Отрицательные стороны гипсовой повязки:

• Большой вес;
• Неудобное ношение;
• Невозможность временного снятия повязки для проведения гигиенических процедур и осмотра поврежденной конечности.

Для наложения повязки используются заводские гипсовые бинты марки М400. Повязка может накладываться на марлевую прокладку или без нее. Предпочтительным является наложение гипса непосредственно на кожу. Наличие дополнительных прокладок повышает риск вторичного смещения отломков после спадения травматического отека.

Вытяжение за гипсовую повязку на отводящей шине

Постепенная закрытая репозиция отломков при диафизарных переломах плечевой кости может производиться путем скелетного вытяжения на отводящей шине. Для изготовления фиксирующего устройства требуется три шины Крамера.

• Горизонтальная часть первой шины проводится по направлению от предплечья к плечу. Вертикальная часть фиксируется к туловищу;
• Горизонтальная часть второй шины накладывается на предплечье;
• Третья шина служит опорой для созданной конструкции.

Поверх шинированной конечности накладывается гипсовая лонгета шириной 10-12 см. Для ее создания требуется 4-5 слоев бинта. Длину лонгеты рассчитывают, измеряя расстояние от пястных костей пострадавшего до средней трети его плеча.

После высыхания гипса врач делает окошки в районе локтевого сустава и в зоне основания первого пальца. Эти отверстия служат для проведения вытяжного устройства. Вытяжение на отводящей шине накладывают на срок от 5 до 15 недель. Все это время больной вынужден находиться в постели.

Реабилитация после перелома плечевой кости со смещением

В зависимости от сложности травмы и методов лечения мероприятия по реабилитации могут быть начаты вскоре после лечения или быть отсрочены до момента срастания костей.