Перелом пястной кости спицы
Общие принципы лечения больных
Принцип 1. Создание условий для сращения переломов при максимально возможном сохранении скользящих структур кисти. Наиболее общей особенностью трубчатых костей кисти является тот факт, что они окружены значительным числом скользящих структур. Вовлечение последних в процессы формирования рубцов приводит к тому, что при стандартных схемах лечения (как при переломах других локализаций) сращение костных отломков достигается, но функция пальца утрачивается.
Таким образом, в отличие от всех других сегментов конечностей лечение переломов костей кисти — это не столько проблема сращения костнъа отломков, сколько проблема восстановления (сохранения) функции скользящих структур.
Принцип 2. Фиксация костных отломков с их прецизионным сопоставлением обеспечивает оптимальные условия при ранних движениях прилегающих к зоне перелома скользящих структур.
Особое значение данный фактор имеет при диафизарных переломах проксимальных и средних фаланг пальцев, а также при внутрисуставных переломах. С другой стороны, даже небольшое ротационное смещение в зоне перелома может сопровождаться значительным отклонением кончика пальца от его нормальной дуги движения.
Принцип 3. Использование методов обездвиживания костных отломков, максимально сохраняющихфункцию суставов. Блокирование суставов на весь срок сращения перелома при консервативном лечении чаще всего является ошибкой.
Введение спиц через суставные поверхности в абсолютном большинстве случаев является ошибкой хирурга, так как, блокируя движения, он наносит дополнительное внутрисуставное повреждение.
Принцип 4. Минимальные (оптимальные) сроки иммобилизации поврежденных тканей. Как известно, для сращения костных отломков необходима их иммобилизация, однако обездвиживание тканей в сочетании с развитием фиброз ирующих процессов крайне неблагоприятно влияет на функцию пальцев. Вот почему, как показал опыт многих поколений хирургов, в зависимости от конкретной ситуации период иммобилизации кисти в большинстве случаев должен составлять не менее 4—7 дней (период разрешения острого посттравматического воспаления тканей в зоне перелома) и не должен превышать 3 нед.
Принцип 5. Отказ от иммобилизации неповрежденных пальцев (частей) кисти. При травме лишь одного пальца обездвиживание всей кисти является ошибкой, так как сохранение активной функции интактных кинематических цепей сегмента оказывает положительное влияние на интегральную функцию руки. Вот почему расширение зоны иммобилизации на неповрежденные ткани может быть оправданным лишь в течение первых дней после травмы, когда они (эти ткани) вовлечены в воспалительный процесс. После спадения отека иммобилизация должна распространяться только на поврежденную часть сегмента.
Принцип 6. Ранние движения поврежденных частей кисти должны осуществляться по определенным программам, учитывающим особенности и локализацию перелома. В тех случаях, когда в зону повреждения непосредственно вовлечены сухожилия со значительной амплитудой движений (например, сухожилия сгибателей пальца при переломе основной фаланги), бесконтрольные ранние движения могут причинить вред. Поэтому в зависимости от локализации и характера перелома ранние движения должны быть одной из составных частей оптимальной программы реабилитации.
Диафизарные переломы пястных костей
Сроки сращения диафизарных переломов пястных костей колеблются от 4—5 нед при переломах без смещения до 6—8 нед при косых и оскольчатых переломах. Благоприятные для восстановления функции кисти условия обеспечивают два основных анатомических фактора:
1) поврежденную кость дополнительно иммобилизуют сохранившиеся соседние пястные кости, в связи с чем задача фиксации костных отломков упрощается;
2) отсутствие непосредственного контакта пястных костей с сухожилиями сгибателей пальцев, во-первых, практически снимает проблему вовлечения сухожилий в зону повреждения (а в последующем — в рубцовые процессы), а во-вторых, существенно снижает жесткость требований, предъявляемых к проведению остеосинтеза костных отломков.
Основным методом фиксации при переломах пястных костей является остеосинтез спицами.
В абсолютном большинстве случаев это позволяет обеспечить благоприятные для сращения перелома условия при минимальной травматичности вмешательства.
Переломы II—V пястных костей. Поперечные диафизарные переломы II—V пястных костей чаще всего являются стабильными, даже если требуют репозиции. В этом случае гипсовая иммобилизация целесообразна лишь на период острых воспалительных явлений.
Косые и оскольчатые переломы, напротив, имеют тенденцию к угловому смещению и укорочению, что требует проведения остеосинтеза. Последний может осуществляться в двух основных вариантах: после закрытой и после открытой репозиции. Закрытая репозиция целесообразна при переломах одной (редко двух) пястных костей, когда спицы проводят поперечно, а костные отломки фиксируют к соседним неповрежденным пястным костям (рис. 27.4.1).
Рис. 27.4.1. Схема поперечной фиксации спицами (С) при переломе диафиза V пястной кости (объяснение в тексте).
При правильном проведении спицы практически все скользящие структуры на этом уровне кисти остаются интактными.
При открытом остеосинтезе тыльный доступ делают на уровне межпястных промежутков так, чтобы сухожилия разгибателей остались в стороне. Спицу проводят вначале со стороны перелома в дистальный, более мобильный отломок (рис. 27.4.2, а). При этом точка выхода спицы через кожу должна располагаться вне сустава, желательно точно посередине между головками пястных костей. В этом случае спица в минимальной степени мешает движениям в пястно-фаланговом суставе.
Рис. 27.4.2. Этапы (а, б) остеосинтеза II пястной кости.
а — введение спицы в дистальный отломок; б — ретроградное введение спицы через проксимальный отломок с дополнительной фиксацией дистального отломка поперечно проведенной спицей (объяснение в тексте).
Перед проведением спицы через второй отломок оба костных фрагмента фиксируют костодержателем и оценивают дугу движения соответствующего пальца кисти. При возникновении эффекта «ножниц» ротационное смещение отломков устраняют и вновь оценивают положение кончика пальца при его сгибании. Затем спицу проводят через второй отломок.
Для усиления фиксации через дистальный костный отломок могут быть дополнительно проведены поперечные спицы (рис. 27.4.2, б). Возможны и другие варианты фиксации спицами (рис. 27.4.3).
Рис. 27.4.3. Варианты фиксации спицами при косом (а), поперечном (б) и оскольчатом переломах пястных костей.
Во всех случаях дополнительную гипсовую иммобилизацию используют только на период острых воспалительных явлений в зоне вмешательства.
Наибольшие сложности для лечения возникают при оскольчатых переломах пястных костей, которые часто сопровождаются образованием дефектов кости. В этих случаях производят тщательную первичную хирургическую обработку раны с последующим остеосинтезом. Целью последнего являются восстановление и поддержание жесткости скелета и стабильности кисти, а также обеспечение ее правильного положения в ходе заживления ран. В последующем дефект кости может быть замещен путем костной пластики.
Диафизарные переломы I пястной кости. I пястная кость отделена от других пястных костей и функционирует относительно независимо. Поэтому ее значительно большие деформации (в сравнении с другими пястными костями) не являются пагубными для функции. Так, значительный объем движений в пястно-многоугольном суставе способен компенсировать угловую деформацию до 20° и ротационную—до 10°, в то время как подобное искривление других пястных костей приводит к нарушению общего функционирования кисти, к ротации пальцев и слабости схвата.
При нестабильных переломах I пястной кости показано введение двух-трех спиц. Сроки дополнительной гипсовой иммобилизации определяются индивидуально, но чаще всего они не превышают периода острых воспалительных изменений в очаге травмы.
Диафизарные переломы основных и средних фаланг пальцев. Сращение переломов диафизов проксимальных и средних фаланг пальцев наступает в среднем через 6—8 и 8-10 нед соответственно. Однако консолидация костных отломков сама по себе является лишь частной целью лечения, вся стратегия которого направлена на восстановление активных, безболезненных и достаточных по объему активных движений пальцев. Последнее же определяется тем, в какой степени удается сохранить функцию сухожильного аппарата пальца, в большинстве случаев в той или иной степени вовлекаемого в процессы рубцевания.
Участие ладонных поверхностей основных и средних фаланг в формировании стенки костно-фиброзного канала пальца определяет, с одной стороны, высокую чувствительность сухожильного аппарата пальца к травме кости, а с другой — повышенные требования, предъявляемые к качеству репозиции костных отломков.
Для фиксации последних наиболее часто используют две перекрещивающиеся спицы, что в большинстве случаев позволяет точно сопоставить и достаточно прочно обездвижить фрагменты. При крайней необходимости спицы можно провести и через суставные поверхности. В последнем случае их следует удалить не позднее чем через 3 нед после операции.
Существует ряд исследований, доказывающих, что жесткость фиксации костных отломков значительно выше при остеосинтезе пластинкой или наложении проволочного шва (в сравнении с остеосинтезом спицами). Однако эти способы обездвиживания получили меньшее распространение из-за их сложности.
Закрытые переломы. При стабильных переломах без смещения костных отломков и (или) после его устранения путем закрытой репозиции может быть использовано консервативное лечение с фиксацией пальца гипсовой повязкой или специальной вытягивающей шиной. При этом сроки фиксации не должны превышать 3—4 нед, а отсутствие рентгенологических признаков сращения перелома не является основанием для продолжения иммобилизации.
Если же смещение костных отломков не устраняется (в том числе при нестабильных переломах), то показана открытая репозиция. Важно подчеркнуть, что при репозиции костных отломков особое внимание должно быть уделено точному сопоставлению костных отломков по их ладонной поверхности (передняя стенка костно-фиброзного канала). Доступ осуществляют по нейтральной боковой линии пальца. По этой же линии должны выходить через кожу и спицы, проведенные экстраартикулярно. Надежная фиксация отломков фаланг пальцев достигается только при использовании двух перекрещивающихся спиц.
Движения пальцев могут быть начаты уже после спадения острых воспалительных явлений, но не позднее 3 нед со дня операции. В зависимости от характера перелома и расположения фиксирующих спиц сроки удаления последних могут колебаться от 3 до 6 нед.
Открытые переломы. При отсутствии признаков нарушения кровообращения периферических отделов пальцев после первичной хирургической обработки раны производят остеосинтез костных отломков спицами по вышеописанным правилам. В послеоперационном периоде пациенты проходят полноценный курс антибиотикотерапии.
В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Перелом пястной кости – это нарушение в результате травмы целостности пястной кости. Чаще всего данный перелом возникает вследствие прямого травматического воздействия (падение человека на кисть, падение тяжелого предмета), значительно реже выявляют непрямой механизм повреждения, а именно удар кулаком. Перелом пястной кости проявляется нарушением функции кисти, болью и отечностью.
Переломы I пястной кости
Переломо-вывих основания I пястной кости (перелом Беннета)
Причины
Причиной этого повреждения зачастую является непрямой удар или сильный нажим по оси первой пястной кости при положении большого пальца в аддукции, флексии и противопоставлении. При этом положении пальца большая часть дорсо-радиального основания 1-й пястной кости из-за широкой суставной капсулы выступает наружу и назад. По переднемедиальной стороне седловидной суставной поверхности большой многогранной кости остается только небольшая часть медиального отростка основания 1-й пястной кости. На эту часть кости переносится вся сила удара. Под действием рассекающей силы медиальный отросток отламывается. Небольшой проксимальный отломок остается на месте, а основание пястной кости под действием этой же силы смещается в дорсо-радиальном направлении, так как ничто не задерживает его. В случае нахождения пальца в положении абдукции, подобного перелома не наступает, потому что действующая сила оказывает давление перпендикулярно через основание первой пястной кости, по направлению к большой многогранной кости.
Смещению отломков содействует и действие мышц.
Симптомы и диагностика
Симптомы перелома первой пястной кости следующие:
• Область запястно-пястного сустава отекшая и при ощупывании болезненна;
• При давлении в этом месте и по оси первой пястной кости пострадавший испытывает сильную боль, а иногда чувствуется и крепитация;
• Активная абдукция I пальца невозможна, он приведен к ладони;
• Основание первой пястной кости выступает в дорсорадиальном направлении.
В дифференциально-диагностическом отношении необходимо иметь в виду вывих и растяжение связок первого запястно-пястного сустава. Но этот вид повреждения очень редок, а перелом Беннета наблюдается часто. Для подтверждения диагноза необходимы рентгенограммы в двух проекциях.
Лечение
Репозиция отломков производится как можно раньше, еще в первые 24 часа или хотя бы в первые несколько суток после перелома. Позднее это сделать труднее, так как наступает контрактура мышц. Через 10-15 дней бескровное вправление невозможно из-за организации гематомы.
Вправление перелома первой пястной кости производят под местным обезболиванием или наркозом. Большой палец вытягивают по длине, причем одновременно он должен быть приведен в положение абдукции, далее производится прижатие основания 1-й пястной кости. Обыкновенно врач ощущает легкое перескакивание, и деформация исчезает. Произведенные в данный момент рентгенограммы без прекращения вытягивания и нажима указывают на вправление перелома. При свежих переломах это практически всегда получается.
Рекомендуется для облегчения репозиции следующий способ. Больного заставляют лечь. Четыре пальца смазывают клеолом и покрывают сверху марлей, чтобы они не скользили. Локоть сгибают под прямым углом, а предплечье устанавливают в среднем положении между пронацией и супинацией. На плечевую кость кладут подушечку, а сверху перевязывают поясом, концы которого прикрепляют к крючку на стене. Ассистент одной рукой берется за большой палец, а другой берет следующие 3 пальца и вытягивает их, причем одновременно большой палец приводит в положение сильной абдукции. Оператор в это время надавливает на основание 1-й пястной кости.
Труднее обстоит дело с фиксацией отломков и предотвращением повторного смещения. Это осуществляется одним из следующих способов.
1. Наложение хорошо моделированной гипсовой повязки при умеренном надавливании в области основания 1-й пястной кости. Можно использовать гипсовую лонгету, которую накладывают на предплечье и на большой палец. Для поддерживания абдукции в первый межпальцевый промежуток вставляют вату, фиксируя ее бинтом. Также можно использовать гипсовую шину, широкую (около 20 см) в нижней части. Конец шины разрезают на две половины. Одну половину накладывают на тыльную поверхность кисти до головок пястных костей, а другую – на большой палец. После моделирования шины в области основания первой пястной кости ее фиксируют циркулярным гипсовым бинтом. Иммобилизация гипсовой повязкой не всегда может обеспечить удержание отломков. Она показана только для легких случаев. Значительное надавливание в области основания I пястной кости необходимо избегать, так как больной испытывает неприятное чувство и может получить пролежень.
2. Продолжительное вытяжение. Приспособление для вытяжения присоединяют к гипсовой повязке. Вытяжение может быть осуществлено полосками лейкопластыря либо металлической иглой через мякоть пальца или через головку пястной кости. Техника вытяжения через головку пястной кости состоит в следующем. Накладывают гипсовую шину, которая охватывает предплечье и кисть. Анатомическую табакерку и мышцы возвышения большого пальца в эту повязку не включают. К гипсу параллельно тыльной поверхности 1-й пястной кости прикрепляют U-образную проволочную шину. Иглу Киршнера проводят поперечно через головку первой пястной кости и соединяют ее с шиной посредством эластической тяги, которая обеспечивает вытяжение около 150 г. Между основанием первой пястной кости и шиной устанавливают валик-пелот из эластической материи, оказывающий умеренное давление. Таким образом, фаланги большого пальца остаются свободными. Однако способ вытяжения также имеет недостатки. Он не всегда обеспечивает успешное вправление. Силу вытяжения трудно определить, и больной должен находиться под контролем врача. При малейшем уменьшении вытяжения может наступить смещение отломков, а при усилении вытяжения больной испытывает неприятное давление в первом межпальцевом промежутке.
3. Остеосинтез спицами Киршнера, которые выводят через кожу и вгипсовывают в повязку или оставляют в подкожной жировой клетчатке. Можно после вправления отломков вводить одну спицу через тыльную поверхность плотной кости в направлении к большой многогранной кости. Также можно вводить три маленькие спицы. Две из них переходят как через проксимальный, так и через дистальный отломок, а третья устанавливается по указанному выше способу.
4. Возможно произведение репозиции отломков оперативным способом и фиксацию несколькими спицами или металлическим швом, кетгутом и пр.
Остальные виды переломов I пястной кости
Раздробленный перелом основания I пястной кости
Он наблюдается редко. Причиной его возникновения является сильный удар по оси первой пястной кости при положении отведения I пальца. Эпифиз раскалывается в виде букв Т или U. Нижний отломок смещается в дорсо-радиальном направлении.
Вправление производят, как при переломе Беннета: фиксация отломков осуществляется лучше всего при помощи спиц, фиксирующих нижний отломок к II пястной кости.
Внесуставной перелом основания I пястной кости
Он возникает обыкновенно при сильном прямом ударе с локтевой стороны кисти. Нередко наблюдается у боксеров. Линия перелома бывает поперечная или косая. Под действием мышц возвышения большого пальца и длинного сгибателя большого пальца нижний отломок наклоняется вперед и образуется угол, открытый волярно. При косых переломах длинный абдуктор большого пальца остается прикрепленным к нижнему отломку и таким образом смещает его проксимально, как при переломе Беннета.
Лечение состоит во вправлении отломков и иммобилизации в гипсовой повязке, как при переломе Беннета.
Перелом диафиза I пястной кости
Механизм повреждения такой же, как и при внесуставном переломе основания 1-й пястной кости. Смещение отломков осуществляется под углом, открытым вперед.
Лечение заключается во вправлении отломков и иммобилизации в течение 3-4 недель.
Переломы II-V пястных костей
В зависимости от локализации перелома различают 3 следующих характерных перелома пястных костей.
1. Переломы диафиза пястных костей
Причины
Обыкновенно они возникают в результате прямого насилия. Считается, что вторая и пятая пястные кости более часто подвергаются ударам и поэтому чаще ломаются. Нередко при значительной травме возможны переломы нескольких пястных костей одновременно. Перелом одной из пястных костей иногда получается при непрямом насилии со стороны головки кости или насильственном скручивании пальца вокруг его оси. Линия перелома может быть поперечной, косой или спиралевидной. Реже наблюдаются раздробленные переломы.
Смещение отломков часто незначительное, так как пястные кости подобно ребрам фиксированы одна к другой сильными фиброзными связками и мышцами. Но в большинстве случаев наступает то или другое смещение отломков. Нижний отломок под действием коротких мышц руки смещается вперед, образуя угол, открытый волярно. Вследствие нарушения мышечного баланса пястно-фаланговый сустав находится в гиперэкстензии, а межфаланговые суставы – во флексионном положении. Часто к этим деформациям добавляются и смещения по длине пальцев и в сторону. При закручивании по оси кости иногда наступает торзионный перелом. Более значительное смещение отломков наблюдается при множественных переломах.
Симптомы и диагностика
Клинические признаки перелома – припухлость и боль при прямом надавливании или при давлении по оси соответствующего пальца. При сгибании пястно-фаланговых суставов место очертания головки пястной кости оказывается более запавшим по сравнению с соседними. Если же существует смещение по длине, то основная фаланга соответствующего пальца при сгибании находится впереди других.
Для подтверждения диагноза необходимо сделать рентгенограммы в 2-х проекциях. Рекомендуется снимать боковую рентгенограмму при 20° пронации во избежание наслаивания теней. Боковую рентгенограмму 2-й пястной кости делают при 10-15° супинации, 3-й – точно в боковом положении, а 4-й и 5-й – при 15° пронации.
При застарелых невправленных переломах пястных костей налицо описанные деформации. Функция руки ограничена в различной степени в зависимости от степени смещения.
Лечение
При переломах без смещения иммобилизацию осуществляют в ладонной гипсовой шине от предплечья до головок пястных костей на 15-20 дней.
Любой перелом пястной кости со смещением отломков подвергается вправлению. Его производят под местным наркозом. Угол между отломками устраняют нажимом на головку пястной кости с ладонной стороны и противонажимом с тыльной стороны. После вправления делают иммобилизацию в гипсе следующим путем. Прежде всего накладывают гипсовую повязку на предплечье и ладонь, которая с волярной стороны достигает до нижней ладонной линии и до пястно-фаланговых суставов с тыльной стороны. После затвердения гипса к нему прикрепляют проволочную или алюминиевую шину, на которой фиксируют соответствующий палец в положении, близком к физиологическому (пястно-фаланговый сустав под углом 30°, I межфаланговый сустав под углом 70°, II межфаланговый сустав под углом 30°). Добавлять непрямое вытяжение через мякоть пальца или через головку основной фаланги не рекомендуется, но если фиксация отломков не удается, более целесообразно вместо вытяжения применить остеосинтез спицей Киршнера, которая фиксирует нижний отломок к соседним здоровым пястным костям, или же интрамедуллярный остеосинтез.
При некоторых переломах с боковым смещением вправление иногда не удается. Тогда показана кровавая репозиция и вклинение отломков и в некоторых случаях остеосинтез одним из описанных способов. При сильно выраженных спиралевидных и косых переломах со смещением по длине удобно также применить серкляж. После остеосинтеза отломков гипсовую иммобилизацию производят, как при переломах без смещений. Продолжительность иммобилизации составляет 3-4 недели.
2. Переломы оснований пястных костей
Механизм травмы, как при переломах диафиза. Большие смещения наблюдаются редко.
Лечение сводится к иммобилизации в гипсовой лонгете от верхней трети предплечья до головок пястных костей. Только при больших смещениях отломков показано вправление и фиксация спицами Киршнера.
3. Переломы шеек пястных костей
Механизм травмы заключается в сильном ударе со стороны головки кости при согнутой в кулак руке. Зачастую происходит сильное закручивание нижнего отломка вперед под действием силы в момент травмы. В таких случаях отломки нередко вклиниваются. Но смещение может получиться также вторично под действием силы мышц. Угол между отломками открыт вперед и иногда достигает 90°.
При застарелых случаях функция пальца страдает вследствие нарушений взаимоотношения мышц. Выпуклая в сторону ладони головка пястной кости при захватывании сильно прижимается, и это не дает больному возможности выполнять тяжелую физическую работу.
Лечение сводится к сопоставлению отломков и предотвращению вторичного смещения путем соответствующей иммобилизации или остеосинтеза. Вправление осуществляется следующим путем. Сначала основную фалангу максимально сгибают. Далее надавливают по оси этой фаланги и оказывают противодавление на верхний отломок с тыльной стороны кисти. Отломки не фиксируют при разогнутой основной фаланге. Можно выполнить иммобилизацию в согнутом под углом 90° пястно-фаланговом суставе при помощи гипсовой повязки или специальной шины. Нужно следить за тем, чтобы гипс или шина не прижимали фалангу. У взрослых больных имеется опасность развития ригидности I межфалангового сустава, потому что в этом положении боковые связки разболтаны, и в результате их сморщивания экстензия оказывается невозможной.
Считается, что остеосинтез головки при помощи двух спиц Киршнера, которые вводят через кожу к соседним здоровым костям или к проксимальному отломку, является более падежным способом лечения. Остеосинтез производят следующим образом. Ассистент надавливает по оси основной фаланги так, чтобы головка пястной кости поддавалась слегка дорсально. В этом положении вводят спицу. Накладывают гипс до головки основной фаланги на 15 дней.
Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении на перелом пястной кости, обязательно проконсультируйтесь с врачом!
Источник