Перелом пилона осложнения

Лечение пациентов с внутрисуставным переломом дистального метаэпифиза болыпеберцовой кости — пилона — сложная задача даже для опытного травматолога. Среди причин высокоэнергетичных переломов пилона лидирующую позицию занимают падение с высоты (44-49,1%) и дорожно-транспортные происшествия (20,4־ 27%) [1, 4].

Частота встречаемости переломов пилона составляет 7-10 % от всей скелетной травмы, около 2% от переломов нижних конечностей и 9% в структуре переломов большеберцовой кости. Данная патология преобладает среди мужчин (57—65%) трудоспособного возраста [2-4].

Материалы и методы

Истории болезни, рентгенограммы до и послеоперации, данные КТ перед операцией. Результаты объективного исследования пациента.

Клиническое наблюдение

П а ц и е н т М., 39 лет, получил травму в быту при падении с лестницы высотой 1,5 м, ударив- шись левой нижней конечностью. С места травмы доставлен в травмпункт, где выполнена рентгенография левого голеностопного сустава. Выполнена иммобилизация задней гипсовой лонгетой. Для дальнейшего обследования и лечения госпитализирован в       КБ №1. При поступлении лонгета разведена. Кожный покров области голени и голеностопного сустава цел, чист, без признаков воспаления. Отмечается отек мягких тканей в зоне перелома. Состояние мягких тканей соответство- вало 0 степени по классификации H.G. Tscheme.

По данным компьютерной томографии (КТ) левого голеностопного сустава отмечается оскольчатый внутрисуставной перелом дистального эпиметафиза большеберцовой кости с угловым сме- щением костного отломка длиной до 15 мм по передней поверхности, открытым кпереди. Перелом наружной лодыжки со смещением отломков (рис. 2).

После предварительной подготовки пациенту выполнены операции: открытая репозиция, остеосинтез дистального метаэпифиза большеберцовой кости и наружной лодыжки левой голени пластинами и винтами.

Под спинальной анестезией в положении больного на спине обработано операционное поле. Левая нижняя конечность уложена на валик. Разрез по передневнутренней поверхности левой голени длиной 15 см, переходящий на передний отдел стопы — рассечены кожа, клетчатка, фасция, мышцы, мягкие ткани над проекцией дистального отдела большеберцовой кости. Полость голеностопного сустава вскрыта. При ревизии места перелома центральная часть расколота на три части, медиальный отдел с внутренней лодыжкой размером 3x4x2см смещен кверху и кзади, развернут, продольный раскол диафиза проходит от суставной поверхности кверху на 6 см. Средний отдел сустав- ной поверхности большеберцовой кости смещен кверху. Наружный отдел большеберцовой кости — отломок смещен кверху и кпереди (рис. 3).

Смещенные фрагменты суставной поверхности репонированы. Дефект после устранения импрессии заполнен гранулами «Остеоматрикс».Произведен остеосинтез большеберцовой ко- сти дистальной тибиальной латеральной предизог- нутой титановой пластиной с угловой стабильно- стью и блокированными винтами «KONIGSEE». Также выполнен остеосинтез наружной лодыжки пластиной +orthopedics» (рис. 4).

В послеоперационном периоде оперированная нижняя конечность уложена на шину Веллера. На следующий день после операции выполнены рентгенограммы голеностопного сустава в двух проекциях (рис. 5).

Пациенту проводились противовоспалительная, антибактериальная, обезболивающая терапия, комплексная профилактика тромбоэмболических осложнений, асептические перевязки, активизация. Выполнена иммобилизация задней гипсовой лонгетой до снятия швов. Пациент активиирован с первого дня после операции с костылями без нагрузки на оперированную нижнюю конечностъ. Движения в голеностопном суставе разрешены на третий день с момента операции, упражнения по 10-15 мин по 3-5 раз в день с постепенным увеличением повторений. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, без особенностей. Швы сняты на 16-е сутки после операции. Нагрузка на оперированную нижнюю конечностъ была исключена в течение 8 нед, с 9-й недели после операции была разрешена частичная нагрузка в течение 2 нед. Полная нагрузка на оперированную нижнюю конечность разрешена с 10-й недели после операции.

Спустя 12 мес после операции пациент госпитализирован в плановом порядке для удаления металлофиксаторов. При осмотре состояние падиента удовлетворительное. Кожный покров области голеностопного сустава цел, чист, без признаков воспаления. Послеоперационные рубцы нежно-розового цвета. Отека области голеностопного сустава и стопы нет. Движения в голеностопном суставе в пределах физиологической нормы. Болевой синдром не беспокоит, пациент активно занимается физкультурой, переносит длительные нагрузки на ногах. На рентгенограмммах сросшийся перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости и наружной лодыжки в условиях металлоостеосинтеза. Признаков артроза нет.

Пациент подготовлен к оперативному лечению амбулаторно. В день госпитализации выполнено оперативное лечение. По старому послеоперационному рубцу с иссечением последнего выполнен доступ к металлофиксаторам, произведено удаление пластин и винтов. Рентгенологически и клинически перелом сросся (рис. 6).

В послеоперационном периоде пациенту производилась иммобилизация ортезом 3 нед. Движения в голеностопном суставе начаты на 3-и сутки после операции. Пациент активизирован с первого дня после операции с тростью с незначительным ограничением нагрузки на оперированную нижнюю конечность. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, без особенностей. Швы сняты на 14-е сутки после операции.

Результаты и обсуждение

Проведен анализ результатов лечения пациента с переломом пилона левой большеберцовой кости с момента начала заболевания до полной активизации пациента, а также после удаления металлофиксаторов через год после оперативного лечения. Результаты лечения признаны удовлетворительними ввиду отсутствия болевого синдрома, отека, осложнений со стороны послеоперационных ран, удовлетворенности пациента. Достигнуты консолидация перелома, подтвержденная рентгенологически и клинически, полноценная функциональная и социальная реабилитация пациента.

Выводы

1. Лечение переломов пилона требует тща- тельной предоперационной подготовки, учиты- вающей оценку состояния мягких тканей и ана- лиз данных компьютерной томографии о харак- тере перелома.
2. Применение погружного остеосинтеза с фиксацией пластиной и винтами может применяться у пациентов с хорошим состоянием мягких тканей приводить к хорошим отдаленным результатам лечения.

21.11.2015

ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ: ЭВОЛЮЦИЯ ВЗГЛЯДОВ НА ХИРУРГИЧЕСКОЕ РЕШЕНИЕ

Внутрисуставные повреждения дистального метаэпифиза большеберцовой кости (ББК) относятся к категории сложных травм и остаются одной из наиболее актуальных проблем современной травматологии.

Внутрисуставные повреждения дистального метаэпифиза большеберцовой кости (ББК) относятся к категории сложных травм и остаются одной из наиболее актуальных проблем современной травматологии. Это обусловлено высоким количеством неудовлетворительных результатов (от 10 до 54%), связанных с ограничением движений в голеностопном суставе, развитием дегенеративных изменений хряща, несращениями и гнойными осложнениями. Несмотря на значительные достижения в области диагностики (рентгенология, КТ и МРТ) и лечения метаэпифизарных переломов ББК, длительная или стойкая инвалидность отмечается у 6–8% данных больных, что также определяет актуальность совершенствования подходов к лечению. 

По результатам исследования, проведеным в НИИ неотложной скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, можно утверждать,что раннее развитие посттравматического деформирующего артроза (60–80%), возникновение стойких контрактур (29–50%) и деформаций суставов (12–20%) у больных с внутри и околосуставными переломами ББК служат основанием для внедрения новых подходов к диагностике и лечению — репозиции, фиксации отломков костей с применением современных методик внутреннего стабильно-функционального остеосинтеза и костной пластики. 

Термин «пилон» (пестик) введен французским рентгенологом Е. Destot в 1911 г. Под ним подразумевается дистальный метаэпифиз ББК, по форме действительно напоминающего пестик, которым пользуются для измельчения чего-либо в ступке. Граница данных переломов распространяется до 8–10 см проксимальнее голеностопного сустава.                                                        

Условно все переломы ББК с вовлечением дистальной суставной поверхности должны быть классифицированы как переломы пилона, за исключением переломов внутренней или наружной лодыжек и переломов заднего края ББК, если он составляет менее 1/3 суставной поверхности. Переломы пилона составляют 5–7% от всей костной травмы ББК и 1% от всех переломов костей нижних конечностей. Переломы данной локализации преобладают у мужчин (57–65%) в наиболее трудоспособном возрасте.   

Наиболее частыми причинами сложных метаэпифизарных переломов ББК в настоящее время являются падение с высоты и дорожно-транспортные происшествия (до 52%). До 40% от всех переломов пилона наблюдаются у пострадавших с политравмой. Около 20% этих переломов являются открытыми. Они могут сочетаться с переломами малоберцовой кости или распространяться на диафиз ББК. Оскольчатые переломы являются наиболее сложными для лечения и составляют до 40% переломов данной локализации. 

Эра успешного оперативного лечения переломов в области голеностопного сустава началась в Швейцарии в конце 1950-х гг. Такие низкоэнергетические переломы встречались в основном на горнолыжных курортах, недалеко от которых хирурги приступали к комплексному лечению. Немедленная фиксация перелома пилона, популяризованная Rüedi et al., показывала хорошие результаты в течение 9 лет . В 1992 г. McFerran et al. сообщил о 5-летнем опыте лечения переломов пилона. Было выявлено, что тактика немедленного погружного остеосинтеза приводит к осложнениям в 40% случаях [1]. В одной из работ сообщается о том, что при остеосинтезе переломов пилона частота инфекционных осложнений достигала 37%.    Причем эти осложнения не были связаны с открытыми переломами — они возникли в результате расхождения краев и плохого заживления послеоперационных ран. Авторы решили,что если анатомичная репозиция может быть достигнута только путем увеличения частоты осложнений со стороны мягких тканей, то нужно отдать предпочтение альтернативным методам лечения [2].                                                                                                                                                                                          Стремясь уменьшить травму мягких тканей, хирурги начали более широко использовать аппараты наружной фиксации (АНФ), в том числе и гибридные,а также комбинации наружной и минимальной внутренней фиксации . Но это не привело к ожидае- мому снижению частоты осложнений: в 55% случаев при выполнении внеочагового остеосинтеза данной локализации наблюдали прокалывание спицей хотя бы одного сухожилия, в 8–10% — повреждения нейрососудистых структур . Прибавились также осложнения,связанные с введением чрескостных элементов — частота воспаления мягких тканей вокруг спиц достигала 7% . Учитывая наличие таких осложнений, хирурги опять пришли к внутренней фиксации переломов. Schatzker et Tile считают, что в случае массивного отека мягких тканей хирургического вмешательства необходимо избегать. Они рекомендуют использование стержневых АНФ в течение 7–10 сут до погружного остеосинтеза [3]. 

Концепция двухэтапного лечении набирала обороты. Sirkin et al. при применении концепции двухэтапного лечения сообщили об отсутствии послеоперационных осложнений со стороны мягких тканей при закрытых переломах пилона. На сегодняшний день применяются как оперативное, так и консервативное лечение переломов пилона. Консервативное лечение заключается либо в длительной тракции за пяточную кость, либо в иммобилизации жесткими повязками. Консервативное лечение применяют только при переломах с минимальным смещением и в том случае, если ось конечности может быть удержана в жесткой повязке. Осевая нагрузка в данном случае исключается на 4–6 нед. Первым этапом лечения при переломах пилона, сочетающихся с переломом малоберцовой кости, необходимо произвести остеосинтез малоберцовой кости для восстановления длины ББК. АО рекомендует использовать временную стабилизацию АНФ,после чего производить погружной остеосинтез .

 На сегодняшний день концепция этапного, или ступенчатого, лечения метаэпифизарных переломов ББК поддерживается многими травматологами. Такая тактика лечения сложных метаэпифизарных переломов может считаться оправданной в связи с высокой травматичностью реконструктивной операции. Наличие умеренного и выраженного отека мягких тканей, эпидермальных пузырей или ран является четким показанием к этапному лечению переломов. В этих случаях многие авторы рекомендуют проводить оперативное лечение в сроки 1–1,5–2 нед после получения травмы, после уменьшения отека и нормализации мягких тканей в зоне предполагаемого оперативного вмешательства.

 Достоверным признаком нормализации трофики мягких тканей считается восстановление тургора кожи. Рекомендуется соблю-дать следующие важные правила: репозиция по длине, стабилизация сустава и возвышенное положение конечности в дооперационном периоде, а оперативное лечение выполнять не позднее 3 нед, так как позже этих сроков активное образование соединительных тканей в области перелома . При сложных закрытых переломах или переломах со значительным повреждением мягких тканей первым этапом ряд травматологов предпочитают наложить АНФ для сохранения физиологического напряжения мышечно-связочных структур и восстановления оси и длины конечности . Специалисты АО также рекомендуют использовать временную стабилизацию АНФ, после чего производить погружной остеосинтез . Первичная фиксация отломков аппаратами при сложных переломах ББК обеспечивает достаточную стабильность, но во всех исследованиях отмечены осложнения, связанные с проведением спиц и стержней . Наряду с АНФ лечение пострадавших скелетным вытяжением за пяточную кость также обеспечивает хорошие условия для восстановления мягких тканей и рекомендовано рядом авторов к использованию перед операцией .

 Так, например, M. El-Sallab Roshdy et al. при поступлении всем больным накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость, а после нормализации кожных покровов (на 10–15-е сут после травмы)вторым этапом проводят остеосинтез перелома [4]. При открытых переломах пилона также рекомендуется основываться на двухэтапном лечении: первичная хирургическая обработка раны, затем, после заживления раны и нормализации состояния мягких тканей в области перелома, открытая репозиция и фиксация перелома пластиной . При переломе пилона и малоберцовой кости, как правило, требуются два доступа. Расстояние между передним и наружным разрезами должно быть не меньше 5–7 см. При необходимости доступ к малоберцовой кости можно сместить кзади. Это предотвращает нарушение кровоснабжения лоскута между доступами. Выбор доступа определяется характером и преимущественной локализацией костных разрушений и проводится с учетом состояния мягкотканого покрова. При переломах пилона могут быть использованы одна или две пластины, гибридные АНФ и технология LISS.

 Все эти методы фиксации имеют свои преимущества и свои недостатки. Не все переломы пилона требуют применения пластин с блокируемыми винтами. Простые переломы могут быть вполне надежно фиксированы обычными опорными пластинами. Необоснованное применение пластин с блокируемыми винтами увеличивает стоимость лечения в 10 раз. Более того, у данных фиксаторов есть и некоторые отрицательные моменты: винты могут быть введены только в строго определенном направлении; дается лишь поддержка суставной поверхности, без обеспечения компрессии; для компрессирующего винта при необходимости нужно заранее выбрать место вне пластины или ввести его через неблокируемое отверстие .

 Многими хирургами для сохранения кровоснабжения поврежденной кости и улучшения ее сращения, а также для снижения частоты инфекционных и других осложнений пропагандировались минимально инвазивные методы и техника непрямой репозиции. Цель биологического остеосинтеза пластиной — добиться восстановления оси конечности и стабильной фиксации. При этом выполняют непрямую репозицию, а пластину укладывают под мышцей или под кожей через небольшие разрезы. В случаях тяжелых многооскольчатых переломов, при которых невозможно восстановить суставную поверхность, на сегодняшний день рекомендуют выполнять артродез. Артроскопическую ассистенцию используют при лечении внутрисуставных переломов, в том числе и переломов пилона. Преимуществами данного метода являются прямая визуализация суставной поверхности, малая инвазивность, возможность восстановления мягких тканей и хряща. Основными недостатками являются значительное увеличение продолжительности операции и сложность данной процедуры. Однако для расширения показаний к артроскопии при внутрисуставных переломах необходимы дополнительные рандомизированные исследования .  Сложные внутрисуставные переломы ББК нередко сопровождаются дефектами кости и хряща, что диктует необходимость использования пластических материалов для их замещения.

 Существуют различные категории костных трансплантатов и костнозамещающих материалов, различающихся способами получения и исходным сырьем . Костные трансплантаты, эндогенные или экзогенные, часто необходимы для обеспечения опоры,заполнения дефектов и усиления биологической регенерации в области дефектов травматического или нетравматического происхождения. Ограничения в использовании эндогенного костного материала связаны с дополнительным оперативным вмешательством, часто приводящим к осложнениям в зоне забора, и с ограниченным объемом материала. В то же время использование аллотрансплантатов связано с риском переноса заболеваний и иммуногенностью .    Аутогенные костные трансплантаты считаются «золотым стандартом» для замещения костных дефектов, главным образом потому, что они вызывают минимальную иммунологическую реакцию, обладают полной гистосовместимостью, лучшими остеокондуктивными, остеогенными и остеоиндуктивными свойствами. Аутотрансплантаты обычно содержат жизнеспособные остеогенные клетки, белки костного матрикса и аутогенный костный мозг .  Особенностью сложных внутрисуставных переломов является образование дефектов не только кости, но и хряща. Кроме опорной функции, хрящ обеспечивает скольжение суставных поверхностей. Поврежденный суставной хрящ имеет весьма ограниченные возможности восстановления . После значительной травмы дефект хряща замещается грубой соединительной тканью, которая не обладает свойствами, необходимыми для нормальной работы сустава. Дефекты хряща приводят к нарушению скольжения сочленяющихся поверхностей, появлению боли, отеку тканей сустава, блокадам, а со временем — к остеоартрозу .          Кровотечение из разрушенной субхондральной кости (как при остром разрушении метаэпифиза, так и при использовании техники микропереломов для лечения дефектов хряща в хроническом периоде)приводит к образованию кровяных сгустков, которые содержат мезенхимальные стволовые клетки и факторы роста из костного мозга. В течение нескольких недель кровяные сгустки васкуляризируются и образуется фиброзно-хрящевой рубец . Однако стволовые клетки в основном попадают в полость сустава,а не задерживаются в области дефекта хряща . Учитывая это, P. Behrens предложил оригинальную методику матрикс-индуцированного аутохондрогенеза для лечения дефектов хряща. Суть методики состоит  в покрытии дефекта коллагеновым матриксом после выполнения техники микропереломов. В результате создается «биореактор», в котором концентрируются стволовые мезенхимальные клетки и факторы роста, вышедшие из костного мозга [5]. 

Возможно, аналогичная методика в будущем сможет быть применена и при острой костно-суставной травме, в частности, при сложных переломах пилона со значительным повреждением хряща. Несмотря на достигнутые успехи, проблема оптимизации пластического материала для лечения костных и хрящевых дефектов при метаэпифизарных переломах остается актуальной. Требуются дальнейшие исследования с перспективой разработки трансплантатов, обладающих механической прочностью недеминерализованной кости и стимулирующими остеогенез свойствами. Согласно одному из крупных многоцентровых исследований SOFCOT (Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique), проведенному в 1991 г.,при лечении переломов пилона с использованием различных методик удовлетворительные объективные результаты лечения получены только в 38%. При этом только 28% больных при ходьбе не испытывали боли. На сегодняшний день нет хирургических методов лечения переломов пилона, которые показывали бы явное преимущество. Одноступенчатое лечение может позволить уменьшить частоту осложнений со стороны мягких тканей.  ЗАКЛЮЧЕНИЕ Тактика и методы лечения переломов пилона за последние десятилетия значительно изменились. Внедрение методов бережного отношения к тканям, лучшее понимание биомеханики фиксации переломов и, в некоторых случаях, использование пластин с блокируемыми винтами оказали значительное влияние на результаты лечения. 

Современная стратегия реабилитации больных со сложными переломами пилона предполагает восстановление анатомии костей, взаимоотношений их в суставе, бережное отношение к мягким тканям, стабильность остеосинтеза с достижением максимально возможной функции в ранние сроки после травмы. Большинство хирургов в настоящее время призна?