Перелом первого кольца

а) Ранний этап лечения перелома тазового кольца. Для того чтобы начать лечение не надо дожидаться постановки полного и точного диагноза. Жизненно важно выделять приоритеты и действовать по мере получения любой информации одновременно преодолевая диагностические трудности. Тактика в этом смысле это комбинация оценивания больного и его лечения, согласно стандартам.

Существует шесть вопросов, на которые необходимо ответить по мере их решения:

• Проходимы ли дыхательные пути?

• Адекватная ли вентиляция легких?

• Имеется ли кровотечение?

• Есть ли травма живота?

• Есть ли повреждение мочевого пузыря или уретры?

• Стабильный или нет перелом таза?

Первый вопрос, который необходимо решать, несмотря на тяжесть состояния пациента, это проходимость дыхательных путей и нарушение вентиляции. Инфузионная терапия может быть начата немедленно, также необходим контроль кровотечения. Пациент сразу обследуется на предмет множественных повреждений и если необходимо переломы фиксируются. Выполняется рентгенография таза в передне-задней проекции.

Более полное исследование таза выполняется с акцентом на таз, живот, промежность и прямую кишку.

Выходное отверстие уретры осматривается на предмет кровотечения. Нижние конечности исследуются на наличие неврологического дефицита.

Если общее состояние пациента стабильное, выполняется дальнейшие рентгенологическое обследование.

При подозрении на повреждение уретры выполняют уретерографию. Данные полученные на этом этапе исследования позволяют понять необходимость проведения урографии.

На этом этапе обследования врач должен получить представление об общем состоянии пациента, степени повреждения таза, наличии или отсутствии висцеральных повреждений и вероятно продолжающемся внутрибрюшном или забрюшинном кровотечении.

Желательно, чтобы пациент должен быть осмотрен группой специалистов для решения узких проблем и контроля дальнейшего обследования.

Остеосинтез:

(а) Тяжелый перелом таза по типу «открытой книги» с полным разрывом лобкового симфиза.

(б) Репозиция и фиксация наружным фиксатором.

(в) Стабилизация симфиза—металлоостеосинтез пластиной с винтами.

б) Тактика лечения при сильном кровотечении. Выраженные кровотечения — основная причина смерти при переломе таза. Основное лечение направлено на борьбу с шоком. При нестабильном переломе таза кровотечение может быть остановлено путем быстрого наложения аппарата внешней фиксации.

Нестабильные АРС повреждения лечатся наложением стягивающей таз повязки, чтобы достичь сближения разошедшихся краев, рационально «закрыть книгу» и уменьшить апертуру таза. Диагностика продолжающегося кровотечения очень трудна и даже если ясно, что необходимо продолжать восстановительную терапию по причине кровотечения, то источник определить тяжело. Пациенты с подозрением на абдоминальный синдром должны быть обследованы на предмет содержимого в брюшной полости; при положительных признаках, необходимо попытаться найти источник кровотечения.

Однако при достаточно большой забрюшинной гематоме ее не надо эвакуировать, так как это может уменьшить тампонирующий эффект и приведет к новому кровотечению.

Если очевидных признаков внутрибрюшного кровотечения нет, и лапаротомия не планируется, но у пациента сохраняются симптомы продолжающегося кровотечения, показана ангиография с целью эмболизации. Если же кровотечение продолжается после эмболизации, то ангиография выполняется повторно, для выявления других источников кровотечения. Однако ангиография не даст результатов при венозном кровотечении и повторное проведение процедуры будет потерей времени.

Альтернативный подход — использование специальной укладки для достижения эффективной тампонады (Ertel et al.).

Тактика при обширных кровотечениях при повреждении таза хорошо описана в работах Hak et al..

в) Тактика лечения при повреждении уретры. Повреждения мочевыделительной системы встречаются в 10% случаев среди пациентов с переломами тазового кольца. Так как это пациенты серьезно страдают от различных повреждений, постановка мочевого катетера может оказаться необходимой для мониторинга мочеотделения, а осмотр урологом — для быстрой оценки состояния мочевыделительной системы.

Нет необходимости в установке мочевого катетера в диагностических целях, так как это с большой вероятностью переведет частичное повреждение в полное. При неполном повреждении устанавливается надлобковый катетер (формальная процедура), это все что нужно. Около половины всех неполных повреждений уретры заживают и требуют лишь небольшого восстановительного лечения.

Лечение полного повреждения более сложное. Первичное восстановление уретры может быть достигнуто выполнением надлобковой цистостомии. Эвакуируется гематома в тазу и затем продевается катетер через повреждение, чтобы дренировать мочевой пузырь. Если он расположен высоко, его низводят и удерживают внизу с помощью шва через нижний передний край капсулы простаты, через промежность с каждой стороны бульбарной части уретры и фиксируют к бедрам.

Альтернативой, и одновременно самым простым способом, считается выполнение цитостомии (как можно скорее), не делая попыток дренирования таза или диссекции уретры, а затем через 4-6 месяцев перейти к лечению стриктуры уретры. Последний способ не применим при значительном смещении предстательной железы, повреждении прямой кишки или шейки мочевого пузыря. Оба этих метода часто приводят к таким поздним осложнениям как формирование стриктуры уретры, недержанию мочи, импотенции.

Лечение перелома таза вследствие вертикальной перегрузки:

(а) На рентгенограммах определяется перелом верхней ветви лобковой кости и разрыв связок крестцово-подвздошного сочленения справа.

(б) Это повреждение лечили на первом этапе с помощью тракции и наложением наружного фиксатора.

(в) Восстановление целостности тазового кольца с последующей фиксацией крестцово-подвздошного сочленения пластиной с винтами.

г) Лечение переломов тазового кольца. Одним из эффективных методов уменьшения кровотечения и купирования шока у пациентов с серьезными повреждениями является ранняя наружная фиксация (Рока и Libby, Hak et al.). При отсутствии угрожающих жизни состояний лечение следующее.

1. Изолированные переломы или переломы с минимальным смещением. В этих случаях необходим исключительно постельный режим, хотя возможна комбинация с тракцией за нижнюю конечность. Через 4-10 недель пациент чувствует себя комфортно и может быть вертикализирован с помощью костылей.

2. Повреждение по типу открытой книги. При расхождении спереди менее 2 см и уверенности в том, что отсутствуют повреждения со смещением сзади, повреждение такого типа обычно лечится путем «закрытия книги» на постельном режиме с использованием гамака под таз или стягивающей таз повязки.

Более эффективным считается способ удержания репозиции с помощью наружной фиксации винтами со стороны подвздошных костей, соединяющихся с передним отделом. «Закрытие книги» также уменьшает кровотечение. Ведение винтов будет проще, если сначала провести два временных винта для удержания медиальной и латеральной поверхностей каждого крыла подвздошных костей, после этого вводятся окончательные винты между ними. Наружная фиксация на симфиз для его укрепления выполняется в двух случаях: (1) в первые дни после травмы, если больному показана лапаротомия и (2) при невозможности устранить разрыв симфиза менее радикальными способами.

Переломы крыла подвздошной кости часто лечат покоем на постельном режиме. Однако если отмечается смещение или есть ассоциированный перелом тазового кольца спереди или разрыв симфиза, то показана открытая репозиция и металлоостеосинтез пластиной или винтами (в том числе и повреждения типа LC-2 вызывающие укорочение длины нижней конечности более чем на полтора сантиметра). Также возможно лечение таких переломов с помощью наружной фиксации.

3. АРС-3 и VS повреждения. Это самые опасные травмы и самые трудные для лечения. Представляется возможным нивелировать некоторые или все смещения в каудальном направлении путем скелетного вытяжения в комбинации с аппаратом наружной фиксации. Даже при таком подходе пациенту необходимо будет провести как минимум десять недель на постельном режиме. Такое продолжительное пребывание в положении лежа чревато последствиями. У пациентов потеряна как передняя, так и задняя опора таза и поэтому оба полукольца нуждаются в стабилизации.

Здесь применяются две техники: (а) наружная фиксация спереди, а задняя за счет винтов через крестцово-подвздошный сустав, или (6) пластина спереди и подвздошно-крестцовые винты сзади. Задняя фиксация рискованна из-за опасности массивного кровотечения, инфекции и развития неврологического дефицита, поэтому должна выполняться хирургом с достаточным опытом подобных операций.

Постоянное скелетное вытяжение более безопасно, хотя неправильное положение тела оставляет за собой право на боль по задней поверхности. Необходимо подчеркнуть, что более чем 60% переломов таза не нуждаются в фиксации.

Открытые переломы таза лучше всего лечить аппаратами наружной фиксации. В таких случаях может понадобиться наложение колостомы.

д) Осложнения перелома тазового кольца:

1. Тромбоэмболия. Необходимо тщательное наблюдение за состоянием глубоких вен на предмет тромбоза или тромбоэмболии легочной артерии (Montgomery et al.). В некоторых клиниках проводится профилактическое назначение антикоагулянтов.

2. Поражение седалищного нерва. Рекомендовано проводить тесты на выявление поражения седалищного нерва как до лечения перелома таза, так и после него. Если выявлен неврологический дефицит, чаще по причине нейропраксии, то применяется выжидательная тактика в течение нескольких недель до появления признаков восстановления.

3. Урогенитальные осложнения. Повреждение уретры иногда приводит к ее стриктурам, недержанию или импотенции и может потребовать дальнейшего лечения.

4. Хронические боли в крестцово-подвздошном сочленении. Нестабильные переломы таза часто сочетаются с неполным или полным расхождением в крестцово-подвздошном суставе, что может приводить к постоянным болям в спине или области таза. Иногда может понадобиться проведение артродеза крестцово-подвздошного сустава.

— Читать далее «Симптомы перелома вертлужной впадины и его диагностика»

Оглавление темы «Переломы таза и бедра.»:

1. Алгоритм лечения перелома тазового кольца
2. Симптомы перелома вертлужной впадины и его диагностика
3. Алгоритм лечения перелома вертлужной впадины
4. Симптомы повреждения копчика, крестца и их диагностика
5. Симптомы заднего вывиха бедра в тазобедренном суставе и его лечение
6. Симптомы переднего вывиха бедра в тазобедренном суставе и его лечение
7. Симптомы перелома шейки бедренной кости и его диагностика
8. Алгоритм лечения перелома шейки бедренной кости
9. Осложнения перелома шейки бедренной кости
10. Симптомы межвертельного перелома бедренной кости и его лечение