Перелом пазухи черепа

Повреждения, возникающие в результате ударов руками и ногами, достаточно хорошо изучены и освещены в судебно-медицинской литературе. Особенностям повреждений, причиненных действием невооруженной рукой, посвящена диссертация профессора Анатолия Никифоровича Белых «Судебно-медицинская экспертиза повреждений, причиненных действиями невооруженного человека» (1993). Невооруженной рукой, в частности кулаком, можно причинить различные повреждения. Это повреждения, как правило, преимущественно без нарушения целости кожи. Наиболее часто образуются кровоподтеки, подкожные гематомы различной формы и величины, гематомы век. Гематомы век имеют вид так называемых очков при ударе в область спинки носа, переносицы. От удара кулаком могут образовываться ушибленно-рваные раны, переломы костей лицевого отдела черепа: носа, нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей и отростков. При травматическом воздействии в височную область могут возникнуть переломы височной кости, сопряженные с эпидуральной и субдуральной гематомами [1]. В доступной нам судебно-медицинской литературе, в том числе в публикациях профессора А.Н. Белых, отсутствуют сведения о возможности образования вдавленных переломов лобной кости от удара кулаком.

В монографии А.П. Громова «Биомеханика травмы (повреждения головы, позвоночника и грудной клетки)» (М.: Медицина, 1979) при проведении экспериментальных исследований получены результаты, свидетельствующие о возможности образования вдавленных переломов различных областей головы. Удары по голове наносились специальным устройством (типа молотка) с вмонтированной в него месдозой (тензометрическое устройство). Вдавленные переломы возникали при локализации ударов в лобно-теменной и височной областях, когда действовала не вся поверхность соударения (12 кв. см), а лишь ее часть. Автором было обращено внимание на то, что наибольшие повреждения (вдавленные и дырчатые переломы, трещины значительной длины) возникали в тех случаях, когда направление травмирующей силы было перпендикулярно к соударяемой поверхности головы [2].

Лобная кость является одной из самых прочных и толстых костей черепа, но в то же время имеет «слабое место», известное в анатомии как лобная пазуха. Лобная пазуха (sínus frontális) – парная воздухоносная полость, залегающая в передненижних отделах лобной кости между обеими ее пластинками. Пазуха имеет четыре стенки:

• переднюю (лицевую);
• заднюю, граничащую с передней черепной ямкой;
• нижнюю, которая в большей своей части является верхней стенкой орбиты и на небольшом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и полостью носа;
• внутреннюю (перегородку), которая в нижнем отделе обычно стоит по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны.

Размеры ее могут быть самыми разнообразными. Лобные пазухи отделяются друг от друга вертикальной тонкой костной перегородкой, которая часто может быть отклоненной в ту или другую сторону; поэтому пазухи редко бывают одинаковыми по форме и размерам. Лобные пазухи отсутствуют у новорожденных, обычно они развиваются к 7–8 годам, а максимального размера достигают уже после полового созревания. Размеры пазух резко варьируют, обычно у мужчин они бывают большими, чем у женщин. Пазухи выстланы слизистой оболочкой и сообщаются каждая со средним носовым ходом. Слизистая лобной пазухи иннервируется надглазничным нервом, несущим постганглионарные парасимпатические волокна лицевого нерва, отвечающие за секрецию слизи.

В практике наблюдаются случаи полного отсутствия обеих лобных пазух. Приблизительно у 5 % людей лобные пазухи отсутствуют. Лобная пазуха может быть развита только на одной стороне, примерно в 13–15 % случаев. Средние размеры лобных пазух составляют: высота – 28 мм, ширина – 24 мм, глубина – 20 мм, объем – 6–7 мл. В некоторых случаях лобная пазуха может достигать значительной величины, так что дно ее образует почти всю крышу орбиты, доходя кнаружи до скулового отростка лобной кости, а кзади до малого крыла клиновидной кости. Стенки лобной пазухи имеют различную толщину, но наиболее тонкая нижняя стенка, принимающая участие в образовании верхней стенки глазницы [3, 5].

Рис. 1. Топография лобной пазухи

Таким образом, в случаях, когда удары тупым твердым предметом наносятся в лобную область головы, в проекции лобной пазухи, в том числе и кулаком, возможно образование как линейных, так и вдавленных переломов.

В специальной медицинской литературе нейрохирурги и оториноларингологи описывают травматические повреждения лобной кости и, в частности, лобных пазух. Переломы лобной пазухи составляют всего 5–15 % всех переломов верхних отделов лицевого скелета и наиболее часто связаны с автомобильными травмами, спортивными происшествиями и противоправными действиями. Изолированные переломы передней пластинки составляют примерно 33 % этих повреждений. Комбинированные переломы передней, задней пластинок и носолобного кармана составляют около 67 % повреждений лобной пазухи. Изолированные травмы задней пластинки не часты [6, 7].

По данным оториноларингологического отделения городской клинической больницы № 2 им. Д.Н. Матвеева (г. Хабаровск) за 2011–2013 годы, имели место 20 случаев обращений за медицинской помощью с вдавленными переломами лобной кости, локализовавшимися в проекции лобных пазух. Всем больным было показано и проведено плановое оперативное лечение в объеме фронтотомии
и остеосинтеза костных отломков. Из 20 случаев травмы в 4 отмечено
травматическое повреждение лобной пазухи в результате удара кулаком во время
драки. По одному из этих пациентов (гражданин Л.) была проведена судебно-медицинская экспертиза в отделе судебно-медицинской экспертизы филиала № 4 ФГКУ «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» МО РФ.

Из медицинских документов на имя гражданина Л. известно, что первая помощь потерпевшему оказана в нейрохирургическом отделении краевой клинической больницы № 2 г. Хабаровска. Больной доставлен на скорой помощи с диагнозом «ЗЧМТ СГМ перелом лобной кости?». При поступлении предъявлял жалобы на головную боль, тошноту, слабость. С его слов – избит неизвестными. Состояние при поступлении удовлетворительное. Запах алкоголя изо рта. Пульс 80 ударов в минуту, частота дыхания 17 дыхательных движений в минуту, артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Сознание ясное. Зрачки одинаковые, фотореакции живые. Движения глазных яблок в полном объеме. Горизонтальный нистагм. Чувствительность лица не нарушена. Прозопарез слева. Корнеальные рефлексы сохранены. Слух не нарушен. Глотание, фонация не нарушены. Девиации языка нет. Сухожильные рефлексы одинаковы, парезов нет. Патологических рефлексов нет. Чувствительность не нарушена. Статико-динамическая атаксия. Вегетативные пробы положительные. Менингеальных знаков нет. Локально – ссадины лица. На спиральной компьютерной томографии: вдавленный фрагментарный перелом лобной кости в области фронтальной пазухи с повреждением наружной и внутренней ее стенок и верхней стенки орбиты, с внедрением в полость черепа внутренней стенки фронтальной пазухи на 1,3 см.

Рис. 2. Компьютерная томограмма Л.

В этой области отмечается компрессия ткани мозга, небольшая пневмоцефалия, мелкая (до 1–2 мм) субдуральная гематома, других очагов патологической плотности не определяется. Срединного и аксиального смещения нет. Боковые желудочки и арахноидальные пространства не изменены. Выставлен диагноз «открытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Вдавленный фрагментарный перелом лобной кости слева.

Пластинчатая субдуральная гематома в месте перелома. Ушиб мягких тканей лица». По поводу данной травмы больной получал лечение в течение 9 суток в нейрохирургическом отделении ККБ № 2 г. Хабаровска и был выписан на амбулаторное лечение. На следующие сутки поступил в оториноларингологическое отделение городской клинической больницы № 2 им. Д.Н. Матвеева для проведения реконструктивной операции.

В беседе с экспертом гражданин Л. пояснил, что травму головы получил в результате удара кулаком во время драки в одном из ресторанов г. Хабаровска. В ходе проведения судебно-медицинской экспертизы следственными органами поставлен ряд вопросов, в том числе о возможности образования данного повреждения в результате удара кулаком. Было установлено, что тупая травма головы в виде вдавленного перелома лобной кости, с ушибом головного мозга средней степени тяжести явилась опасной для жизни и по пункту 6.1.2 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, введенных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 г. № 194н, расценивается как тяжкий вред здоровью. Вдавленный перелом лобной кости в проекции лобной пазухи образовался в результате воздействия тупым твердым предметом. Травмирующая поверхность твердого тупого предмета, воздействовавшего на лобную область Л., имела ограниченные размеры, что подтверждается видом повреждения лобной кости (перелом), характером перелома (фрагментарный, вдавленный), его расположением. Таким предметом мог быть кулак либо иные тупые предметы с подобными свойствами травмирующей поверхности. На коже в проекции перелома не отразились размер и форма травмирующей поверхности тупого предмета, поэтому высказаться в категоричной форме об индивидуальных и узкогрупповых свойствах травмирующей поверхности тупого твердого предмета, от действия которого образовался перелом, не представилось возможным. Рельеф травмирующей поверхности был гладким, о чем свидетельствует отсутствие повреждений кожи в проекции перелома.

В ходе дальнейшего расследования по данному уголовному делу изъята видеозапись с камеры наружного наблюдения, отражающая описываемые события. При изучении видеозаписи установлено, что потерпевший и нападавший получали друг от друга удары руками и ногами. Удары ногами наносились не выше области груди. При ударах руками каких-либо посторонних предметов в них не было. К тому же участники драки не падали и не ударялись о посторонние предметы окружающей обстановки.

Приведенный случай показывает, что невооруженной рукой человека возможно причинение вдавленных переломов лобной кости, когда они локализуются в проекции лобной пазухи. При этом каких-либо наружных повреждений в виде кровоподтеков, ссадин, ушибленных ран может не образовываться.

Сила удара кулаком, как свидетельствуют данные специальной медицинской литературы, вполне достаточна для образования перелома костей черепа, тем более в проекции лобной пазухи, где лобная кость имеет наименьшую прочность [4].

Травма в виде вдавленного перелома лобной кости в проекции лобной пазухи, образовавшаяся в результате удара кулаком, достаточно редко, но встречается в экспертной практике.

Список литературы

1. Белых, А.Н. Судебно-медицинская экспертиза повреждений, причиненных действиями невооруженного человека : автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 1993. – С. 41.
2. Громов, А.П.
   Биомеханика травмы (повреждения головы, позвоночника и грудной клетки). – М. : Медицина, 1979. – С 81–84.
3. Краниофациальная травма / С.А. Еолчиян, А.А. Потапов, Ф.А. Ван Дамм и др. // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме : в 3 т. Т. 3 / А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов. – М., 2002. – Гл. 16.
4. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред. А.Н. Коновалова и др. – М., 2002. – С. 313–364.
5. Капустин, А.В.
   Об экспертной оценке силы ударов тупыми твердыми предметами // Судебно-медицинская экспертиза. – 1999.– № 1. – С. 18–20.
6. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека. Т. 1. – М. : Медицина, 1966.
7. Rohrich, R.J. Management of frontal sinus fractures. Changing concepts / Rohrich, L.H. Hollier // Clin Plast Surg. – 1992. – № 19:1. – Р. 219–232.
8. Strong, E.B. Frontal sinus fractures: current concepts // Craniomaxillofacial Trauma Reconstr. – 2010. – № 2. – Р. 161–175.

Лобная пазуха защищена толстым кортикальный слоем и более устойчива к перелому, чем какая-либо другая кость лицевого скелета (рис. 1). Переломы лобной пазухи составляют всего 5-15% всех переломов верхних отделов лицевого скелета и наиболее часто связаны с автомобильными авариями, спортивными происшествиями и нападениями. Чрезвычайные силы, требующиеся для возникновения перелома передней пластинки лобной пазухи, приводят к тяжелым сопутствующим повреждениям у 75% пациентов. Шестьдесят шесть процентов пациентов имеют сопутствующие переломы костей лицевого скелета. При тяжелых сквозных повреждениях летальность составляет 25%. Изолированные переломы передней пластинки происходят примерно в 33% этих повреждений. Комбинированные переломы передней пластинки, задней пластинки и носолобного кармана составляют примерно 67% повреждений лобной пазухи. Изолированные травмы задней пластинки нечасты. 

Рис. 1. Сила (в фунтах), требуемая для возникновения перелома различных костей лица (из Nahum AM. The biomechanics of maxillofacial trauma. Clin Plast Surg 1975;2:63. С разрешения).

Для правильного лечения необходима точная диагностика переломов лобной пазухи и повреждений носолобного кармана. Неправильное лечение может привести к эстетической деформации, хроническому синуситу, пневмоцефалии, мукопиоцеле, менингиту и абсцессу мозга. К сожалению, лечение переломов лобной пазухи остается одной из наиболее противоречивых областей травматологии лица. Осложнения могут развиться через годы после повреждения, а наблюдение в отдаленном периоде часто затруднено. 

В результате, хирург может прекрасно владеть определенной хирургической техникой и иметь мало осложнений, о которых становится известно. Однако тот же хирург может иметь длинный список случаев, леченных «где-либо в другом месте», которые, в конечном счете, приводят к образованию мукоцеле. Хирург должен проявить постоянное упорство и придавать особое значение длительному наблюдению после повреждений лобной пазухи. 

Патофизиология 

Лобная пазуха выстлана псевдомногослойным, реснитчатым призматическим эпителием. При повреждении слизистая лобной пазухи имеет уникальную склонность к образованию мукоцеле. Мукоцеле увеличиваются, разъедают кость и могут прогрессировать в остеомиелит, менингит или абсцесс мозга. При хирургическом лечении переломов облитерацией лобной пазухи, для тщательного удаления всех остатков слизистой нужно использовать алмазные боры. Перед репозицией слизистую нужно также удалить со всех свободных костных фрагментов. Слизистая оболочка, забытая в отверстии Breschet, может привести к образованию мукоцеле спустя годы. Необходимость в длительном наблюдении нельзя переоценить. 

Диагностика 

После того как пациент стабилизирован, все сопутствующие повреждения диагностированы и проведено их лечение, нужно выполнить тщательное обследование головы и шеи. Пациенты с переломами лобной пазухи часто жалуются на боли и отек в области лба. Разрывы в этой области нужно обследовать в стерильных условиях, чтобы оценить целостность передней пластинки, задней пластинки и твердой мозговой оболочки. Сквозные повреждения лобной пазухи имеют тяжелый прогноз, при их наличии показано немедленное хирургическое вмешательство. 

Другие находки, которые могут говорить о повреждении лобной пазухи, включают надблоковую и надглазничную парестезии, носовое кровотечение, двоение в глазах, ссадины и гематома на лбу. Пациента нужно опросить о наличии прозрачных выделений из носа или соленого отделяемого из задней части носа. Жидкость, подозрительную на спинномозговую ринорею, нужно оценить с помощью «теста ореола». Сукровице дают впитаться в фильтровальную бумагу. Если присутствует спинномозговая жидкость (СМЖ), то она впитается быстрее, чем кровь, приводя к образованию ореола вокруг пятна крови. Жидкость можно также послать на обычный биохимический анализ. Повышенное содержание глюкозы говорит о наличии спинномозговой жидкости. 

Решающим тестом на спинномозговую жидкость является определение Р2-трансферрина. Наличие Р2-трансферрина очень характерно для спинномозговой жидкости. Кроме этого, Р2-трансферрин обнаруживается только в жидкости стекловидного тела глаза и перилимфе внутреннего уха. 

Рентгенография 

Осевая и венечная компьютерная томография с шагом 1,5 мм является золотым стандартом для диагностики переломов лобной пазухи. Осевые изображения точно показывают место и тяжесть перелома как передней, так и задней стенки. Грубую оценку целостности твердой мозговой оболочки можно сделать по наличию или отсутствию пневмоцефалии. Венечные срезы дают детальное изображение дна лобной пазухи и крыши глазницы. К сожалению, компактная анатомия носолобного кармана делает точную диагностику перелома в этой области трудной. Переломы по средней линии, дающие трещину по направлению к дну пазухи, для точной диагностики могут потребовать хирургического обнажения. 

Лечение 

Задачи лечения переломов лобной пазухи включают (в порядке уменьшения важности): защиту содержимого черепа, предотвращение ранних и поздних осложнений, восстановление эстетичного контура лба и возвращение нормальной функции пазухи. Решить все эти задачи удается не всегда. Однако обязательно восстановление «безопасной» пазухи. После того как это сделано, можно приступить к эстетическому и функциональному восстановлению. Конкретные лечебные подходы включают наблюдение, открытую репозицию с внутренней фиксацией, облитерацию пазухи, экзентерацию пазухи (операция Riedel) и краниализицию пазухи. 

Классификация переломов 

Переломы лобной пазухи можно классифицировать по анатомическому виду, тяжести повреждения и наличию утечки спинномозговой жидкости. Соответствующее решение относительно лечения можно принять, оценив пять анатомических параметров (табл. 1). В клинической ситуации эти параметры лучше всего запоминать, мысленно передвигаясь по пазухе спереди назад. Параметры включают наличие: 

(1) перелома передней пластинки, 

(2) перелома носолобного кармана, 

(3) перелома задней пластинки, 

(4) разрыва твердой мозговой оболочки (подтекание спинномозговой жидкости) и 

(5) степень смещения/раздробления.

Опубликовал Константин Моканов