Перелом основания черепа височной доли

Височная кость — это одна из костей, составляющих основание черепа, прикрывает собой височную (боковую) область головного мозга. Является парной: есть левая и правая части. Переломы костей основания черепа встречаются в 4% всех черепно-мозговых травм, из них 75% составляют переломы конкретно височной кости.

Перелом основания черепа височной доли Фото 1. Травмы головы — одни из самых опасных из-за возможности повреждения мозга. Источник: Flickr (Dion Hinchcliffe).

Строение височной кости

Височная кость образовывается вследствие слияния 3 костей: чешуйчатой, барабанной и пирамидной (каменистой), места слияния обозначены бороздами. Полное сращение костей происходит к концу первого года жизни и замыкает наружный слуховой канал.

Височная кость имеет несколько отростков, которые участвуют в формировании слухового канала, челюстного сустава, а также мышце-связочного аппарата. Также кость пронизана 9 каналами, сквозь которые проходят нервы (лицевой, блуждающий, тройничный) и кровеносные сосуды (барабанный сосуд, водопроводная вена, внутренняя сонная артерия).

Обратите внимание! Травмы височной кости весьма опасны для здоровья и жизни человека, так как могут привести к неврологическим нарушениям разной степени тяжести, осложнениям в виде менингита, потере слуха, сильнейшего кровоизлияния при разрыве сонной артерии.

Причины переломов

Перелом височной кости происходит вследствие удара твердым предметом по височной области черепа (сильный удар в висок в драке, удар об угол мебели при падении и т.д.). Эта кость довольно тонкая, поэтому локальное давление на нее очень часто заканчивается переломом.

Переломы височной кости у детей

У детей до года сращивание составных частей височной кости еще не завершено, в дошкольные годы сочленения по-прежнему довольно слабые. По этой причине, а также ввиду повышенной физической активности у детей, переломы виска встречаются довольно часто.

Это важно! Стоит учитывать, что плотность костей у ребенка достаточно низкая, а нервная система еще несовершенна, поэтому травмы головы могут иметь самые тяжелые последствия.

Виды переломов височной кости

В зависимости от локализации удара перелом может постичь любую часть височной кости: барабанную, чешуйчатую, пирамидную, различные отростки, может произойти расщепление швов.

Переломы барабанного лабиринта

При таких переломах происходит вскрытие барабанной полости, что сопровождается кровотечением из уха (иногда выделяется не кровь, а спинномозговая жидкость). В некоторых ситуациях кровь не может покинуть ухо и кровоподтек образуется за ушной раковиной (симптом Бэттла).

Перелом чешуи височной кости

Этот вид переломов является одной из наиболее простых травм, хотя в этом случае нередко наблюдается смещение отломков. Обычно травма сопровождается нарушениями слуха. Внешне может проявляться кровотечениями из уха или носа, редко проявляется окологлазничный экхимоз.

Переломы пирамидной кости

Самыми сложными с точки зрения лечения и прогнозов являются переломы пирамидной кости. При таких травмах больные часто теряют сознание (сроком до нескольких дней) и могут даже впасть в кому.

Переломы пирамидной части височной кости являются одной из самых частых причин смертности при черепно-мозговых травмах. Выделяют 3 вида переломов:

Поперечные. При такой травме больной теряет сознание (длительность бессознательного состояния зависит от тяжести травмы), возможно кровоизлияние из носа и ушей, симптом Бэттла, окологлазный экхимоз, горизонтальный нистагм, излияние ликвора. Из осложнений выделяют нарушения слуха (редко — зрения), параличи лицевых нервов, потеря вестибулярной функции, неврологические вегетативные нарушения и прочие симптомы ЧМТ. В зависимости от степени тяжести травмы последствия могут быть как обратимыми, так и необратимыми. В особо тяжелых случаях возможно развитие вегетативного состояния и даже летального исхода.
Продольные. Такой перелом может развиться вследствие удара по теменно-затылочной области. Обычно такая травма не затрагивает лабиринтов капсулы, но может серьезно повредить лицевые нервы и кровеносные сосуды. По этой причине симптоматика продольного перелома височной кости весьма выражена: разрыв барабанной перепонки или кровоизлияние в нее, истечение крови или ликвора из уха, потеря сознания, тошнота и рвота, парезы лицевых нервов и так далее.
Атипичные. Данная травма захватывает самые мелкие и тонкие участки височной кости, включая капсулы лабиринта. Больной проявляет тугоухость, однако, сохраняет чувство равновесия. Также наблюдается головокружение при резких движениях головой. Наличие кровотечения из ушей наблюдается крайне редко.

Признаки перелома височной кости

В зависимости от локализации травмы и степени ее тяжести симптоматика будет несколько отличаться. Однако, существует ряд показательных симптомов, по которым можно заподозрить перелом височной кости:

зияющая рана в месте травмы (открытый перелом),
повреждения мягких тканей височной области черепа без нарушения целостности кости,
головокружение и тошнота потерпевшего,
потеря сознания, кома,
парезы и параличи лицевых нервов,
нарушения слуха или его потеря,
кровотечение из уха,
симптом Бэттла,
истечение мозговой жидкости из ушей или носа,
носовое кровотечение,
горизонтальный нистагм,
нарушения зрения,
окологлазный экхимоз (кровоподтеки вокруг глаз),
может случиться судорожный припадок.

Читайте также: Стресс перелом бедра

При появлении вышеперечисленных симптомов нужно транспортировать потерпевшего в травмпункт или неврологическое отделение. Если человек без сознания — необходимо вызвать скорую помощь.

Первая помощь при переломе височной кости

При закрытом переломе височной доли необходимо обеспечить потерпевшему максимальный покой и, по возможности, доставить его в медицинское заведение. Можно приложить прохладное влажное полотенце к голове.

Это важно! Ни в коем случае при травме височной кости не прогревайте ухо и ничего в него не закапывайте!

В случае открытого перелома не стоит промывать рану, ибо это действие может способствовать попаданию инфекции и последующим осложнениям. По возможности можно наложить стерильную повязку на рану и доставить потерпевшего в больницу. Если же больной находится без сознания, нужно вызвать бригаду скорой помощи для его транспортировки.

Диагностика перелома

По внешним симптомам перелом височной кости схож с сотрясением мозга. Отличительной особенностью является кровотечение из уха. Однако, похожую симптоматику имеют травмы и других костей, составляющих основание черепа. Для этого необходимо провести дифференциальную диагностику.

Наиболее информативным методом диагностики переломов костей является рентгенография. Вследствие особенностей строения височной кости для точной диагностики необходимо выполнить рентгеноскопию в 3-4 проекциях. Также возможно проведение МРТ, назначаются лабораторные исследования крови и истекающего ликвора.

Лечение перелома височной кости

В большинстве случаев при данной травме показано консервативное лечение. Операция проводится только в случае открытого перелома или перелома со смещением. Также может понадобиться мастоидотомия (рассечение сосцевидного отростка) и дренирование барабанной перепонки.

Консервативное лечение в основном заключается в противоинфекционной терапии, так как в остальных моментах (например, сращивании костей) выздоровление происходит самопроизвольно.

Это важно! Перелом височной кости крайне редко заключается собственно в переломе. Во многих случаях имеет место сотрясение или ушиб головного мозга, а иногда и повреждение мозгового вещества. Поэтому при данной травме очень часто необходимо лечение с точки зрения неврологии.

Без надлежащей неврологической помощи больному угрожают многочисленные осложнения, которые могут существенно снизить качество его жизни.

Осложнения травмы височной кости

Последствия перелома для человека зависят от нескольких факторов: локализации травмы, степени ее тяжести, общего состояния здоровья человека и его истории болезни, своевременности оказания первой помощи, правильного выбора и ответственного прохождения лечения. Наиболее распространенные последствия, которые могут быть как обратимыми, так и необратимыми:

самопроизвольное излечение с минимальными остаточными явлениями (периодические головные боли, небольшое снижение слуха);
снижение или потеря слуха;
хронический отит;
поражение лицевых нервов: нарушение иннервации мышц лица, парезы и параличи, болевой синдром;
нарушения зрения;
гнойный менингит (опасность его развития сохраняется всю жизнь);
неврологические нарушения, характерные для ЧМТ: атаксия и нарушение координации движений, головные боли, речевая апраксия, снижение памяти и другие нарушения психики.

Реабилитация после перелома височной кости

Обычно при переломах костей процедуры в период реабилитации направлены на восстановление двигательной функции травмированной конечности, но последствия травмы височной кости больше сходны с ЧМТ и имеют больше неврологический характер. Реабилитация перелома височной кости заключается в:

медикаментозной поддержке (препараты, улучшающие снабжение тканей кислородом, витамины, нейропротекторы, диуретики, седативные препараты, антибиотики при присоединении инфекции);
методы физиотерапии;
массаж головы и воротниковой зоны;
ЛФК при нарушениях двигательных функций организма;
работа с логопедом при нарушениях слуха и речи.

Реабилитационный период занимает от 4 недель до 6 месяцев с момента травмы. В течение последующих 1,5-2 лет ещё есть возможность скорректировать некоторые остаточные явления. По прошествии этого периода можно говорить об устоявшихся изменениях.

Профилактика переломов

Перелом основания черепа височной доли Фото 2. Простые меры предосторожности помогут избежать тяжелых последствий. Источник: Flickr (JAXPORT).

В отличие от костей рук или ног, височная кость не испытывает на себе регулярных или сильных нагрузок, поэтому укрепление костной системы является лишь методом профилактики переломов вообще. Единственный же способ избегнуть травмы височной кости — соблюдение мер безопасности, особенно, когда в непосредственной близости находятся твердые предметы и углы.

Источник

Перелом основания черепа

Перелом основания черепа – это нарушение целостности одной либо нескольких костей, образующих основание черепной коробки. Общемозговая симптоматика включает головные боли, головокружения, тошноту, рвоту. Возможны нарушения слуха, вестибулярные расстройства, истечение крови и ликвора из носа и ушей, «симптом очков», признаки повреждения черепно-мозговых нервов. Диагноз устанавливается с учетом жалоб, анамнеза, данных общего и неврологического осмотра, рентгенографии, КТ, ЭХО-ЭГ. Лечение – противошоковые мероприятия, медикаментозная терапия. При тяжелых травмах и развитии осложнений показаны операции.

Общие сведения

Перелом основания черепа выявляется достаточно редко, составляет около 4% от общего количества тяжелых ЧМТ, часто диагностируется в составе сочетанной либо комбинированной травмы. У 32-59% пациентов линия перелома переходит со свода на основание. Среди больных преобладают молодые физически активные люди и представители социально неблагополучных слоев населения. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 3,5:1. У детей из-за высокой пластичности костных структур травма диагностируется редко, обычно – у школьников. Повреждение часто сопровождается тяжелым ушибом головного мозга, что негативно влияет на прогноз и повышает летальность, особенно – при сочетанных переломах черепа с повреждением основания и свода.

Перелом основания черепа

Причины

Причиной перелома основания черепа чаще становится интенсивное непрямое травмирующее воздействие. Целостность костей нарушается в результате автодорожных происшествий, падений с высоты, занятий экстремальными видами спорта, производственных происшествий, криминальных травм (ударов кулаком или тяжелым предметом в нижнюю челюсть либо в основание носа). Типичные для детского возраста переломы пирамиды височной кости обычно наблюдаются при боковом ударе.

Патогенез

Переломы сопровождаются кровоизлияниями в окружающие ткани и ушибом мозга. Часто обнаруживаются разрывы твердой мозговой оболочки либо слизистой придаточных пазух, в результате которых возникает контакт внутричерепных структур с внешней средой. Разрыв оболочки может локализоваться в области околоносовых синусов, глазницы, ротовой и носовой полости либо полости среднего уха, стать причиной истечения ликвора из уха либо носа, по стенке носоглотки. В зоне разрыва возможно проникновение патогенных микробов, обуславливающее инфекционное поражение структур мозга. При травмах ячеек решетчатой кости наблюдается пневмоцефалия. Кроме того, при нарушении целостности твердых структур основания черепа часто выявляется повреждение диэнцефальных отделов мозга, VII и VIII, реже других черепных нервов.

Классификация

По распространенности различают комбинированные и изолированные переломы, по типу повреждения – линейные (продольные, поперечные, косые), оскольчатые и вдавленные. При комбинированных поражениях линия перелома распространяется со свода черепа на его основание, при изолированных страдает только основание, а свод остается целым. По расположению выделяют переломы задней, средней и передней черепной ямки. Чаще всего страдает средняя ямка (около 70%), превалируют продольные повреждения височной кости. Из-за формирования сообщения с окружающей средой все переломы данной группы рассматриваются как открытые проникающие.

Симптомы переломов черепа

Клиника определяется локализацией перелома и тяжестью ЧМТ, включает общемозговую симптоматику, признаки ушиба мозга, оболочечные симптомы, истечение ликвора и крови из естественных отверстий, а также проявления, вызванные поражением черепных нервов. Состояние больных существенно варьируется. В легких случаях пациенты контактны, жалуются на головокружение, головную боль, тошноту и рвоту. В анамнезе выявляется кратковременная потеря сознания. При тяжелой травме обнаруживается сопор или кома, могут наблюдаться генерализованные судороги.

Повреждение пирамиды сопровождается истечением крови из уха, решетчатой кости – носовым кровотечением, клиновидной кости – кровотечением из глотки и полости рта. Поскольку подобные симптомы могут наблюдаться при различных травмах, в качестве диагностически значимых их рассматривают при выявлении сопутствующей неврологической симптоматики. Истечение ликвора из перечисленных естественных отверстий является патогномоничным признаком перелома соответствующей кости. При массивном разрушении мозговых тканей возможно выделение мозгового детрита.

Наряду с кровотечением и ликвореей определенное диагностическое значение имеет локализация кровоподтеков. При повреждении в зоне передней ямки определяется положительный симптом «очков» – кровоподтеки вокруг глаз, которые, в отличие от обычных гематом мягких тканей, появляются не в течение 1-2 часов, а спустя несколько часов или 1-2 дня. О возможной травме средней ямки свидетельствует наличие гематомы в височной области. При поражении задней ямки может определяться кровоподтек в зоне сосцевидного отростка.

У части больных выявляются симптомы, свидетельствующие о повреждении стволовых структур: псевдобульбарный или бульбарный синдром, учащение пульса, снижение АД, поверхностное аритмичное дыхание с неэффективными дыхательными движениями. При сопутствующей травме лицевого нерва возможно нарушение движений мимических мышц. Лицо искажено, асимметрично, угол рта опущен, глазная щель расширена, кожные складки сглажены, щека вздувается («парусит») в такт дыханию. При повреждении слухового нерва отмечаются расстройства слуха, обонятельного – аносмия.

Осложнения

Переломы основания черепа сопровождаются ушибом мозга разной степени тяжести, могут стать причиной массивного субарахноидального кровоизлияния, образования гематомы головного мозга, повреждения либо сдавления ствола мозга с расстройствами дыхания и сердечной деятельности. При попадании инфекции развиваются менингиты. В отдаленном периоде возможно формирование ликворной фистулы – свища, являющегося причиной постоянной риноликвореи или отоликвореи. Опасными поздними осложнениями считаются абсцесс мозга и менингит, которые могут возникать через несколько месяцев или лет после травмы с повреждением воздушного синуса. При тяжелых переломах со смещением в исходе наблюдаются косметические деформации, при поражении нервных стволов – парезы соответствующих нервов (чаще – лицевого).

Диагностика

Диагноз перелом основания черепа выставляется с учетом результатов осмотра нейрохирурга и данных аппаратных исследований. Программа обследования определяется тяжестью состояния пострадавшего, необходимостью проведения неотложных реанимационных мероприятий и технической оснащенностью стационара. Дифференциальная диагностика осуществляется с другими ЧМТ, иногда (при получении травмы в состоянии тяжелой интоксикации) дополнительно требуется различение симптомов, обусловленных травматическим повреждением и токсическим воздействием наркотиков или алкоголя на головной мозг. Используются следующие методики:

Опрос, общий осмотр. Врач выясняет у больного или сопровождающих лиц обстоятельства травмы и особенности состояния (в частности – наличие «светлого промежутка» с последующим резким ухудшением, свидетельствующего об образовании гематомы) от времени повреждения до момента поступления в стационар. Нейрохирург оценивает степень нарушения сознания и общеклинические показатели (пульс, дыхание, АД), обнаруживает симптомы, указывающие на наличие и локализацию ЧМТ (кровотечение и ликворея, типичные кровоподтеки), выявляет сопутствующие повреждения, требующие консультативной и лечебной помощи других специалистов.
Неврологический осмотр. Из-за нарушений сознания, развития жизнеугрожающих состояний зачастую осуществляется по упрощенной методике, предусматривает изучение всех показателей с учетом топографической привязки (лицо, руки, ноги, туловище). Врач определяет тяжесть ЧМТ по шкале Глазго, обращает внимание на объективные признаки, указывающие на локализацию повреждения, в том числе – стволовые нарушения и расстройства деятельности черепных нервов.
Рентгенография. Всем пациентам выполняют обзорные снимки черепа в двух проекциях, при поражении затылочной кости дополнительно используют заднюю полуаксиальную проекцию, при возможном повреждении височной кости назначают рентгенограммы по Шюллеру. При интерпретации снимков учитывают, что небольшие трещины могут не визуализироваться, косвенным признаком травмы в подобных случаях является затемнение крыловидно-теменного синуса или сосцевидного отростка.
Эхоэнцефалография. Наряду с рентгенографией входит в перечень обязательных диагностических манипуляций. Обычно ЭХО-ЭГ проводится нейрохирургом в условиях приемного покоя, в дальнейшем может производиться в динамике в палате или в операционной. Является доступным неинвазивным исследованием, позволяющим обнаруживать дислокационные симптомы, смещение М-эха и другие признаки, которые свидетельствуют о наличии структурных изменений головного мозга.
Компьютерная томография. Дает возможность детализировать данные, полученные в ходе эхоэнцефалографии, входит в рекомендуемые современные программы создания «поэтапного нейроизображения». Церебральная КТ применяется для уточнения характера и локализации перелома, более точной оценки тяжести повреждения внутримозговых структур, выявления отека мозга. Иногда в качестве альтернативы назначается церебральная МРТ.
Спинальная пункция. Из-за риска вклинения ствола мозга люмбальная пункция применятся только при отсутствии признаков дислокации и смещения М-эха на ЭХО-ЭГ. Осуществляется для подтверждения травматического субарахноидального кровоизлияния и определения степени его тяжести. Дополняется исследованием ликвора. На раннем этапе в спинномозговой жидкости определяется повышение количества эритроцитов, обычно коррелирующее с тяжестью ЧМТ. В последующем обнаруживается ксантохромия вследствие гемолиза эритроцитов.

Лечение переломов основания черепа

Непосредственно переломы обычно не требуют проведения специализированных мероприятий, необходимость лечения обусловлена сопутствующей ЧМТ. Пациенты подлежат экстренной госпитализации в нейрохирургический стационар или отделение ОРИТ. Всем больным рекомендован строгий постельный режим. По показаниям выполняют противошоковые мероприятия. При истечении ликвора накладывают асептические повязки. На начальном этапе вводят аналептические смеси. При внутричерепной гипотензии производят внутривенные инфузии глюкозы с гидрокортизоном, подкожные введения эфедрина. Терапевтическая программа включает:

Профилактику отека мозга. Используют салуретики, петлевые диуретики, раствор альбумина и глюкокортикостероидные средства. При необходимости осуществляют ИВЛ с нормо- или гипервентиляцией для нормализации газообмена и обеспечения адекватного венозного оттока. Возможно проведение гипербарической оксигенации и краниоцеребральной гипотермии.
Предупреждение инфекционных осложнений. При поступлении назначают курс антибиотикотерапии с применением средств широкого спектра действия. При наличии признаков инфекции схему лечения корректируют после определения чувствительности возбудителя.
Лечение геморрагического синдрома. Предусматривает введение хлорида кальция, ингибиторов протеаз, викасола, аскорбиновой кислоты. При массивном субарахноидальном кровоизлиянии могут выполняться люмбальные пункции, однако предпочтительным вариантом является ликворный дренаж.

Для стимуляции обменных процессов с 3-5 суток используют глутамин, АТФ, витамины В6 и В12, ноотропы и ГАМК-ергические средства. Вводят медикаменты для регуляции тонуса сосудистой стенки. Проводят десенсибилизирующую терапию. По показаниям продолжают дегидратацию. Осуществляют наблюдение для раннего выявления нарушений сознания и общего состояния, нарастающей очаговой симптоматики, свидетельствующих о развитии осложнений.

Операции требуются при эпидуральных гематомах в средней и задней мозговых ямках, остром отеке мозжечка, образовании артериовенозных аневризм синусов мозговой оболочки, вдавленных и оскольчатых переломах с нарушением целостности воздухоносных полостей (сосцевидного отростка, придаточной пазухи), длительно существующей ринорее. С учетом характера патологии выполняют декомпрессию, восстановление целостности мозговой оболочки, удаление содержимого гематомы и пр.

Прогноз и профилактика

Прогноз при травмах основания черепа определяются тяжестью ЧМТ. При изолированных повреждениях летальность достигает 28,9%, у 55-60% больных в исходе наблюдается умеренная инвалидность, 5% травм завершаются тяжелой инвалидностью, в остальных случаях отмечается хорошее восстановление. При одновременных переломах свода и основания черепа прогноз ухудшается, в 44,7% случаев наблюдается гибель пострадавших. Профилактика включает предупреждение бытового травматизма и автодорожных происшествий, соблюдение техники безопасности на производстве и при занятиях опасными видами спорта.

Источник