Перелом основания черепа пример
1. Шаро-н, 25 лет; 24/XII. На ходу грузовой машины свалился в канаву. Был без сознания 12 часов. Температура 37,4. Пульс 54 в 1′. Кровотечение из левого уха. Рвота. Ригидность затылка. Положительный Керниг. Зрачки равномерны. Припухлость, кровоподтёк, болезненность за левым ухом. По заключению невропатолога— перелом основания, менингизм. Холод на голову. Кофеин под кожу. Уротропин и гипертонический раствор в вену. Течь из левого уха приобрела гнойный характер. Смена стерильной ватки несколько раз в день. 4/I болезненность отростка, держится и гноетечение из левого уха.
Слух понижен по типу поражения среднего уха. Общее состояние удовлетворительное. Аппетит и сон хорошие. Выписан на амбулаторное лечение. Постепенное выздоровление. Гноетечение из уха прекратилось. Через три месяца стал на лёгкую работу.
2. Кузне-в. 15/VII. Год назад при крушении поезда получил ушиб в области левого теменного бугра. В начале кровотечение, потом гноетечение из левого уха. Рубец с вдавлением кости на левой стороне темени. Наружный слуховой проход левого уха сужен. На верхне-задней стенке слухового прохода — продольный рубец. В глубине — гнойные выделения, свищ в антрум. Нистагма прессорного, спрятанного нет. Слух на левое ухо понижен. Шёпот слышит на 1 метр.
3. Кожи-в, 28 лет. 10/XII упал в шахте с высоты 7 метров и ударился левой стороной головы. Бессознательное состояние 5 дней. Кровотечение из левого уха. 15/I жалобы на головокружение и головную боль, больше в левой половине головы. Барабанная перепонка правого уха утолщена. Рубец на задне-верхней стенке слухового прохода левого уха. Слух для шёпотной речи понижен до восприятия на 1 метр. Глазное дно без изменений. Visus — норма, РОЭ — 14 мм в 1 час. Моча и температура — норма. На рентгенографии видна трещина височной касти.
4. Шевче-ко, 24 лет. 7/VII. Шесть месяцев назад спрыгнул на ходу с поезда и ударился левой стороной головы. Потерял сознание. Было кровотечение, а затем гноетечение из левого уха. Лежал в больнице пять месяцев. Временами бывает головокружение, головная боль. Слух для низких тонов потерян. Через 4 месяца нистагм влево. Сухая небольшая перфорация барабанной перепонки левого уха.
Приведённые четыре случая (24—27) представляют типичную клинику продольных переломов пирамидки височной кости.
5. Старос-ин, 15 лет. 14/XI. 9/XI упал из вагона и ударился головой. Потерял сознание. Кровотечение из левого уха. Перфорация в задне-нижнем квадрате. Парез левого лицевого нерва. Слух понижен. Шёпот разбирает у ушной раковины. Правое ухо — нормально. Головокружение, головные боли. Уротропин, гипертонический раствор поваренной соли вводились в вену. 20/VI самочувствие хорошее, парез проходит. Выписан.
6. Литвин-в. 8/Х получил удар в затылок. Потерял сознание. Лежал в больнице полтора месяца. Первые 7 дней текло из обоих ушей.
11/XII пришёл в поликлинику к отиатру. Рубец на правой теменно-височной области и макушке. Со стороны зева, глотки изменений нет. Паралич левой руки и парез правой. Слух на левое ухо—О, на правое слышит камертон С3. Ни шёпота ни громкой речи не слышит. Калорическая реакция по Кобраку положительная. Глазное дно — норма.
7. Куроч-ин. 30/ХII. Полтора года назад во время прыжка с вышки ударился о сваю правой теменной областью. Терял сознание. Рубцы и неровная поверхность кости в двух местах: кзади и кверху от уха, около 5 см каждая. Видимых изменений в ушах нет. Вначале около 10 дней было головокружение, которое повторяется и теперь. Резкий шум в ухе — «как кипит».
Слух на правое ухо — до восприятия шёпота у ушной раковины. Костная и воздушная проводимость укорочены вдвое. Слух левого уха — нормальный.
8. Машес-к, 18 лет. шофёр. 30/I. Выпал из машины на ходу и ударился головой. Состояние тяжёлое. Пульс 120 в Г. Бредит. В левом ухе кровь. Пришёл в себя на 10-й день. Камфора, клизма, покой. 10/II судороги ног. Стул, мочеиспускание в норме. На вопросы не отвечает. Слух на левое ухо понижен. В ухе сухо. 14/II восстанавливается речь. 20/II самочувствие хорошее, больной выздоровел.
9. Ли Валя, 11 лет. 6/V. Сшибли грузовой автомашиной, доставлен в бессознательном состоянии. Рвота кровью. Левый зрачок уже правого. Обработана рана в левой теменной области. Кровотечение из левого уха. 9/V — пришёл в себя. 12/V чувствует себя хорошо, ходит. В ухе сухо. Слух понижен. 16/V — выписан на амбулаторное наблюдение.
10. Хондукова, 53 лет, колхозница. 10/XI-35 г. Упала с крыльца. Была сначала в бессознательном состоянии. Кровотечение из левого уха, рвота, пульс замедлен, зрачки равномерны.
Ригидность затылка, температура — 37,5°. Резкая головная боль. Лёд на голову, покой, слабительное, слабая диэта. 13/ХII — общее состояние лучше, слабость. 19/XII головная боль прошла. 21/XII выписывается в удовлетворительном состоянии.
11. Коловиченко. 1/IV. Два месяца назад получил ушиб головы при аварии автомашины. Был без сознания 15 дней. Три дня было кровотечение, а затем около 10 дней гноетечение из правого уха. В слуховом проходе правого уха сухо, корочки. Рубец и перфорация на барабанной перепонке в передне-нижнем квадрате. Слух понижен. Слышит шёпот у ушной раковины. Страдает головокружениями, усиливающимися при наклонении головы.
В последних семи случаях (28—34:) отмечается наиболее характерное последствие при переломах основания черепа, в частности, продольных переломов пирамидки: расстройство слуха, парез лицевого нерва, внутричерепное кровоизлияние, расстройство речи, головная боль, головокружение.
— Вернуться в оглавление раздела «Травматология»
Оглавление темы «Клинические примеры травмы головы»:
- Классификация травм черепа живого человека по местоположению
- Классификация повреждений головы живого человека по характеру
- Типичные повреждения головы при сагиттальном, боковом, косом воздействии
- Переломы решётчатой, челюстной и височной костей
- Третий, четвертый и пятый типы переломов височной кости. Повреждения покровов головы
- Повреждение мозга, уха и носа при травме головы
- Повреждение гайморовой полости, пирамиды височной кости при травме головы
- Клинические случаи повреждения покровов головы
- Клинические примеры переломов свода черепа
- Клинические примеры переломов основания черепа
Источник
Перелом основания черепа – это нарушение целостности одной либо нескольких костей, образующих основание черепной коробки. Общемозговая симптоматика включает головные боли, головокружения, тошноту, рвоту. Возможны нарушения слуха, вестибулярные расстройства, истечение крови и ликвора из носа и ушей, «симптом очков», признаки повреждения черепно-мозговых нервов. Диагноз устанавливается с учетом жалоб, анамнеза, данных общего и неврологического осмотра, рентгенографии, КТ, ЭХО-ЭГ. Лечение – противошоковые мероприятия, медикаментозная терапия. При тяжелых травмах и развитии осложнений показаны операции.
Общие сведения
Перелом основания черепа выявляется достаточно редко, составляет около 4% от общего количества тяжелых ЧМТ, часто диагностируется в составе сочетанной либо комбинированной травмы. У 32-59% пациентов линия перелома переходит со свода на основание. Среди больных преобладают молодые физически активные люди и представители социально неблагополучных слоев населения. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 3,5:1. У детей из-за высокой пластичности костных структур травма диагностируется редко, обычно – у школьников. Повреждение часто сопровождается тяжелым ушибом головного мозга, что негативно влияет на прогноз и повышает летальность, особенно – при сочетанных переломах черепа с повреждением основания и свода.
Перелом основания черепа
Причины
Причиной перелома основания черепа чаще становится интенсивное непрямое травмирующее воздействие. Целостность костей нарушается в результате автодорожных происшествий, падений с высоты, занятий экстремальными видами спорта, производственных происшествий, криминальных травм (ударов кулаком или тяжелым предметом в нижнюю челюсть либо в основание носа). Типичные для детского возраста переломы пирамиды височной кости обычно наблюдаются при боковом ударе.
Патогенез
Переломы сопровождаются кровоизлияниями в окружающие ткани и ушибом мозга. Часто обнаруживаются разрывы твердой мозговой оболочки либо слизистой придаточных пазух, в результате которых возникает контакт внутричерепных структур с внешней средой. Разрыв оболочки может локализоваться в области околоносовых синусов, глазницы, ротовой и носовой полости либо полости среднего уха, стать причиной истечения ликвора из уха либо носа, по стенке носоглотки. В зоне разрыва возможно проникновение патогенных микробов, обуславливающее инфекционное поражение структур мозга. При травмах ячеек решетчатой кости наблюдается пневмоцефалия. Кроме того, при нарушении целостности твердых структур основания черепа часто выявляется повреждение диэнцефальных отделов мозга, VII и VIII, реже других черепных нервов.
Классификация
По распространенности различают комбинированные и изолированные переломы, по типу повреждения – линейные (продольные, поперечные, косые), оскольчатые и вдавленные. При комбинированных поражениях линия перелома распространяется со свода черепа на его основание, при изолированных страдает только основание, а свод остается целым. По расположению выделяют переломы задней, средней и передней черепной ямки. Чаще всего страдает средняя ямка (около 70%), превалируют продольные повреждения височной кости. Из-за формирования сообщения с окружающей средой все переломы данной группы рассматриваются как открытые проникающие.
Симптомы переломов черепа
Клиника определяется локализацией перелома и тяжестью ЧМТ, включает общемозговую симптоматику, признаки ушиба мозга, оболочечные симптомы, истечение ликвора и крови из естественных отверстий, а также проявления, вызванные поражением черепных нервов. Состояние больных существенно варьируется. В легких случаях пациенты контактны, жалуются на головокружение, головную боль, тошноту и рвоту. В анамнезе выявляется кратковременная потеря сознания. При тяжелой травме обнаруживается сопор или кома, могут наблюдаться генерализованные судороги.
Повреждение пирамиды сопровождается истечением крови из уха, решетчатой кости – носовым кровотечением, клиновидной кости – кровотечением из глотки и полости рта. Поскольку подобные симптомы могут наблюдаться при различных травмах, в качестве диагностически значимых их рассматривают при выявлении сопутствующей неврологической симптоматики. Истечение ликвора из перечисленных естественных отверстий является патогномоничным признаком перелома соответствующей кости. При массивном разрушении мозговых тканей возможно выделение мозгового детрита.
Наряду с кровотечением и ликвореей определенное диагностическое значение имеет локализация кровоподтеков. При повреждении в зоне передней ямки определяется положительный симптом «очков» – кровоподтеки вокруг глаз, которые, в отличие от обычных гематом мягких тканей, появляются не в течение 1-2 часов, а спустя несколько часов или 1-2 дня. О возможной травме средней ямки свидетельствует наличие гематомы в височной области. При поражении задней ямки может определяться кровоподтек в зоне сосцевидного отростка.
У части больных выявляются симптомы, свидетельствующие о повреждении стволовых структур: псевдобульбарный или бульбарный синдром, учащение пульса, снижение АД, поверхностное аритмичное дыхание с неэффективными дыхательными движениями. При сопутствующей травме лицевого нерва возможно нарушение движений мимических мышц. Лицо искажено, асимметрично, угол рта опущен, глазная щель расширена, кожные складки сглажены, щека вздувается («парусит») в такт дыханию. При повреждении слухового нерва отмечаются расстройства слуха, обонятельного – аносмия.
Осложнения
Переломы основания черепа сопровождаются ушибом мозга разной степени тяжести, могут стать причиной массивного субарахноидального кровоизлияния, образования гематомы головного мозга, повреждения либо сдавления ствола мозга с расстройствами дыхания и сердечной деятельности. При попадании инфекции развиваются менингиты. В отдаленном периоде возможно формирование ликворной фистулы – свища, являющегося причиной постоянной риноликвореи или отоликвореи. Опасными поздними осложнениями считаются абсцесс мозга и менингит, которые могут возникать через несколько месяцев или лет после травмы с повреждением воздушного синуса. При тяжелых переломах со смещением в исходе наблюдаются косметические деформации, при поражении нервных стволов – парезы соответствующих нервов (чаще – лицевого).
Диагностика
Диагноз перелом основания черепа выставляется с учетом результатов осмотра нейрохирурга и данных аппаратных исследований. Программа обследования определяется тяжестью состояния пострадавшего, необходимостью проведения неотложных реанимационных мероприятий и технической оснащенностью стационара. Дифференциальная диагностика осуществляется с другими ЧМТ, иногда (при получении травмы в состоянии тяжелой интоксикации) дополнительно требуется различение симптомов, обусловленных травматическим повреждением и токсическим воздействием наркотиков или алкоголя на головной мозг. Используются следующие методики:
- Опрос, общий осмотр. Врач выясняет у больного или сопровождающих лиц обстоятельства травмы и особенности состояния (в частности – наличие «светлого промежутка» с последующим резким ухудшением, свидетельствующего об образовании гематомы) от времени повреждения до момента поступления в стационар. Нейрохирург оценивает степень нарушения сознания и общеклинические показатели (пульс, дыхание, АД), обнаруживает симптомы, указывающие на наличие и локализацию ЧМТ (кровотечение и ликворея, типичные кровоподтеки), выявляет сопутствующие повреждения, требующие консультативной и лечебной помощи других специалистов.
- Неврологический осмотр. Из-за нарушений сознания, развития жизнеугрожающих состояний зачастую осуществляется по упрощенной методике, предусматривает изучение всех показателей с учетом топографической привязки (лицо, руки, ноги, туловище). Врач определяет тяжесть ЧМТ по шкале Глазго, обращает внимание на объективные признаки, указывающие на локализацию повреждения, в том числе – стволовые нарушения и расстройства деятельности черепных нервов.
- Рентгенография. Всем пациентам выполняют обзорные снимки черепа в двух проекциях, при поражении затылочной кости дополнительно используют заднюю полуаксиальную проекцию, при возможном повреждении височной кости назначают рентгенограммы по Шюллеру. При интерпретации снимков учитывают, что небольшие трещины могут не визуализироваться, косвенным признаком травмы в подобных случаях является затемнение крыловидно-теменного синуса или сосцевидного отростка.
- Эхоэнцефалография. Наряду с рентгенографией входит в перечень обязательных диагностических манипуляций. Обычно ЭХО-ЭГ проводится нейрохирургом в условиях приемного покоя, в дальнейшем может производиться в динамике в палате или в операционной. Является доступным неинвазивным исследованием, позволяющим обнаруживать дислокационные симптомы, смещение М-эха и другие признаки, которые свидетельствуют о наличии структурных изменений головного мозга.
- Компьютерная томография. Дает возможность детализировать данные, полученные в ходе эхоэнцефалографии, входит в рекомендуемые современные программы создания «поэтапного нейроизображения». Церебральная КТ применяется для уточнения характера и локализации перелома, более точной оценки тяжести повреждения внутримозговых структур, выявления отека мозга. Иногда в качестве альтернативы назначается церебральная МРТ.
- Спинальная пункция. Из-за риска вклинения ствола мозга люмбальная пункция применятся только при отсутствии признаков дислокации и смещения М-эха на ЭХО-ЭГ. Осуществляется для подтверждения травматического субарахноидального кровоизлияния и определения степени его тяжести. Дополняется исследованием ликвора. На раннем этапе в спинномозговой жидкости определяется повышение количества эритроцитов, обычно коррелирующее с тяжестью ЧМТ. В последующем обнаруживается ксантохромия вследствие гемолиза эритроцитов.
Лечение переломов основания черепа
Непосредственно переломы обычно не требуют проведения специализированных мероприятий, необходимость лечения обусловлена сопутствующей ЧМТ. Пациенты подлежат экстренной госпитализации в нейрохирургический стационар или отделение ОРИТ. Всем больным рекомендован строгий постельный режим. По показаниям выполняют противошоковые мероприятия. При истечении ликвора накладывают асептические повязки. На начальном этапе вводят аналептические смеси. При внутричерепной гипотензии производят внутривенные инфузии глюкозы с гидрокортизоном, подкожные введения эфедрина. Терапевтическая программа включает:
- Профилактику отека мозга. Используют салуретики, петлевые диуретики, раствор альбумина и глюкокортикостероидные средства. При необходимости осуществляют ИВЛ с нормо- или гипервентиляцией для нормализации газообмена и обеспечения адекватного венозного оттока. Возможно проведение гипербарической оксигенации и краниоцеребральной гипотермии.
- Предупреждение инфекционных осложнений. При поступлении назначают курс антибиотикотерапии с применением средств широкого спектра действия. При наличии признаков инфекции схему лечения корректируют после определения чувствительности возбудителя.
- Лечение геморрагического синдрома. Предусматривает введение хлорида кальция, ингибиторов протеаз, викасола, аскорбиновой кислоты. При массивном субарахноидальном кровоизлиянии могут выполняться люмбальные пункции, однако предпочтительным вариантом является ликворный дренаж.
Для стимуляции обменных процессов с 3-5 суток используют глутамин, АТФ, витамины В6 и В12, ноотропы и ГАМК-ергические средства. Вводят медикаменты для регуляции тонуса сосудистой стенки. Проводят десенсибилизирующую терапию. По показаниям продолжают дегидратацию. Осуществляют наблюдение для раннего выявления нарушений сознания и общего состояния, нарастающей очаговой симптоматики, свидетельствующих о развитии осложнений.
Операции требуются при эпидуральных гематомах в средней и задней мозговых ямках, остром отеке мозжечка, образовании артериовенозных аневризм синусов мозговой оболочки, вдавленных и оскольчатых переломах с нарушением целостности воздухоносных полостей (сосцевидного отростка, придаточной пазухи), длительно существующей ринорее. С учетом характера патологии выполняют декомпрессию, восстановление целостности мозговой оболочки, удаление содержимого гематомы и пр.
Прогноз и профилактика
Прогноз при травмах основания черепа определяются тяжестью ЧМТ. При изолированных повреждениях летальность достигает 28,9%, у 55-60% больных в исходе наблюдается умеренная инвалидность, 5% травм завершаются тяжелой инвалидностью, в остальных случаях отмечается хорошее восстановление. При одновременных переломах свода и основания черепа прогноз ухудшается, в 44,7% случаев наблюдается гибель пострадавших. Профилактика включает предупреждение бытового травматизма и автодорожных происшествий, соблюдение техники безопасности на производстве и при занятиях опасными видами спорта.
Источник