Перелом орбиты глазного дна
Пластика нижней стенки орбиты ©Центр пластической и реконструктивной хирургии Алексея Дикарева
Реконструкция орбиты глаза чаще всего выполняется в связи с травмой после ДТП. В результате сильного удара в область глазного яблока возникает перелом стенок орбиты. Восстановление орбиты выполняется собственными тканями пациента или титановой сеткой.
Анатомия периорбитальной зоны
Анатомия орбиты глаза. 1 — Глазное яблоко, 2 — Мышцы, 3 — Нервы, 4 — Инфраорбитальный нерв. ©Neoplasty
Орбита (глазница) — углубление в лицевой части черепа, в котором размещается глазное яблоко.
Содержимое орбиты:
- Глазное яблоко;
- Мышцы, двигающие глазное яблоко и веки;
- Нервы;
- Инфраорбитальный нерв — выделим отдельно;
- Артерии и вены;
- Жир, клетчатка.
Глазница с внутренней стороны ограничена костными тканями, поэтому при сильном ударе содержимому орбиты некуда деться, и ломается самая слабая стенка — нижняя:
Нижняя стенка орбиты — самая слабая часть глазницы ©Neoplasty
Перелом нижней стенки орбиты
Травма нижней стенки глазницы приводит к тому, что содержимое орбиты проваливается в гайморову пазуху и положение глаз становится асимметричным:
Пациентка с переломом нижней стенки орбиты ©Дикарев Алексей Сергеевич
Помимо эстетического недостатка травма приводит к проблемам со зрением — экзофтальм и двоение в глазах.
Если при травме повреждается инфраорбитальный нерв, который проходит сквозь нижнюю стенку орбиты, то теряется чувствительность скуловой зоны, верхних зубов, крыла носа с соответствующей стороны.
Пластика нижней стенки орбиты
Суть реконструкции — восстановление целостности нижней стенки. Реконструкция может быть выполнена различными материалами:
Варианты материалов для реконструкции нижней стенки орбиты ©AO Foundation
Костный трансплантат — собственная ткань пациента, забирается со свода черепа:
Реконструкция дна орбиты костным трансплантом ©Центр пластической и реконструктивной хирургии Алексея Дикарева
При такой операции целостность свода черепа сохраняется — трансплантат формируется из верхнего слоя костной ткани черепа.
Пористый полиэтилен — искусственный имплантат, который может быть выбран хирургом вместо костного трансплантата по медицинским показаниям.
Пористый полиэтилен с титановой сеткой — титановая сетка делает более прочным имплантат, сохраняя минимальную толщину.
Титановая пластина — используется при первичной, экстренной реконструкции в скорой помощи. Имеет ряд недостатков, делающих его непригодным для использования в плановой реконструкции орбиты глаза.
Осложнения после реконструкции дна орбиты
Выворот века (эктропион) — повреждение нервов круговой мышцы глаза приводит к ослаблению мышцы, что выражается в провисании нижнего века.
Эктропион — выворот нижнего века ©American Academy of Ophthalmology
Осложнение можно избежать, если выполнять операцию через трансконъюнктивальный доступ — с внутренней стороны нижнего века, через конъюнктиву. В этом случае круговая мышца глаза остаётся нетронутой.
Прорезание титановой сетки или пластины — клетчатка атрофируется в области установки титанового импланта, образуется пролежень. В долгосрочной перспективе это приводит к асимметрии глаз, требующей повторной реконструкции с применением костного трансплантата.
Инфекция — импланты из пористого полиэтилена неустойчивы к инфекции, и если образуется перфорация гайморовой пазухи, то использовать этот материал для реконструкции недопустимо.
Остаточная асимметрия глаз через продолжительное время — возникает по двум причинам:
- Использование титанового импланта;
- Неправильное планирование операции.
Про титановые импланты понятно — они используются как временный вариант, поэтому необходима повторная операция.
Сразу после операции глаз находится в положении выше, чем необходимо. Это называется гиперкоррекция. В течение месяца гиперкоррекция проходит, и положение глаз становится симметричным. При неправильном планировании гиперкоррекция не учитывается, и асимметрия частично возвращается.
Реабилитация после реконструкции нижней стенки орбиты
После операции пациент должен находится в клинике в течение одного-двух дней для профилактики образования гематом внутри орбиты.
На 4-5 сутки снимаются швы с конъюнктивы.
В течение одной-двух недель проходят отёки под глазами.
В редких случаях образуются синяки и покраснение склеры глаза — проходит в течение недели.
Через месяц проходит гиперкоррекция, положение глаз нормализуется.
Через 2 месяца можно оценивать конечный результат операции.
Какие вопросы задать хирургу при планировании операции?
- Какой у вас опыт реконструкции орбиты глаза? — Хирург, самостоятельно выполнивший более 50 успешных реконструкций орбиты считается профессионалом.
- С какими осложнениями вы сталкивались и как их решали? — Хирург, не столкнувшийся с осложнениями, не сделал ни одной операции.
- Через какой доступ вы планируете выполнить операцию? — Трансконъюнктивальный доступ — даёт стабильный результат, хоть и является самым сложным.
- Как вы собираетесь восстановить стенку орбиты? — Самый лучший вариант — костный трансплантат. По показаниям — пористый полиэтилен. Титановая пластина используется только в экстренной хирургии, в дальнейшем должна быть заменена.
Источник
Признаки переломов стенок орбиты. Принципы лечения. Прогноз и последствия для зрения.
Трещины и переломы костных стенок орбиты, как правило, образуются в результате сильных ударов крупным предметом по области глаз, голове, в результате дорожно-транспортных происшествий или падения с высоты.
Виды переломов
По целостности кожных покровов:
- открытые (т.е. имеющие контракт с внешней средой, в том числе с придаточными пазухами носа);
- закрытые (изолированные от внешней среды).
По тяжести поражения:
- со смещением костных отломков;
- без смещения костных отломков;
- неполные (трещины).
По месту удара:
- прямые (перелом в месте приложения силы);
- непрямые (перелом удален от места приложения силы, происходит за счет общей деформации).
В зависимости от силы воздействия может быть перелом одной или нескольких стенок орбиты, нередко сопутствуют переломы костей черепа разной степени тяжести.
Признаки переломов стенок орбиты
Клиническая картина и дальнейший прогноз в большинстве случаев зависят от силы удара и повреждения соседних структур. Например, перелом верхней стенки орбиты нередко связан с повреждением головного мозга. Переломы нижней и внутренней стенок осложняются возможностью попадания инфицированного слизистого отделяемого из придаточных пазух носа в орбиту.
Основные признаки переломов:
- Кровотечение из носа, кровоизлияние под кожу век.
- Наличие воздуха под кожей в области глаза (особенно часто при чихании или шмыгании носом после травмы). При этом, при надавливании на кожу, под пальцами ощущаются едва заметные щелчки — лопанье пузырьков воздуха в тканях.
- Ограничение подвижности глаза, двоение.
- Невозможность широко открыть рот.
- Смещение глазного яблока вглубь орбиты (энофтальм), вниз (гипофтальм), редко — выпирание глаза наружу (экзофтальм).
- Снижение чувствительности кожи в области скулы, щеки, верхней губы, нижнего века, верхнего века, лба (на стороне повреждения).
Перелом канала зрительного нерва
При переломе канала зрительного нерва велика вероятность повреждения самого нерва, что ведет к необратимой слепоте.
Канал зрительного нерва — костная структура длиной 5-6 мм, внутри которого от глаза к головному мозгу идет зрительный нерв. При переломе канала зрительного нерва велика вероятность повреждения самого нерва как костными отломками, так и отеком или кровоизлиянием внутри канала. В подобных случаях требуется срочное хирургическое вмешательство, снимающее избыточное давление на нерв (гибель нерва ведет к необратимой слепоте).
Диагностика переломов стенок орбиты
Диагностика проводится с помощью обычной рентгенографии в нескольких проекциях, а также компьютерной томографии.
Принципы лечения
При удовлетворительном состоянии пациента хирургическое восстановление анатомических структур возможно в течение первых 72 часов после травмы. Однако, если состояние пациента тяжелое, на первый план выходит спасение жизни и реконструктивные операции откладываются.
В зависимости от места перелома может потребоваться консультация или даже совместное хирургическое вмешательство с нейрохирургом, оторинолярингологом или челюстно-лицевым хирургом.
При переломах стенок орбиты (особенно внутренней) от резкого втягивания воздуха, чихания и т.д. следует воздержаться на пару недель.
Прогноз и последствия
В каждом конкретном случае прогноз, необходимость и сроки вмешательства, также как и последствия, определяются степенью повреждения. При своевременном лечении прогноз в большинстве случаев благоприятный. Косметические дефекты могут потребовать проведения пластической хирургии в отдаленном периоде.
Источник
В месте расположения глазного яблока имеется углубление черепа, которое называется глазницей или орбитой. Нередко среди травм лица встречается перелом орбиты, представляющий собой повреждение стенок глазницы в результате воздействия силы, превосходящей прочность травмируемой зоны. Получить подобную травму можно при неудачном падении, драке, занятии спортом, либо в ДТП.
Статистические данные
Получение данной травмы характерно для людей в возрасте от 20 до 40 лет. Чаще всего нарушению подвергается нижняя стенка глазницы, перелом которой способен образоваться при ударе по глазному яблоку, либо по краю орбиты. В этой ситуации потребуется лечение в больнице.
Перелому глазницы, как правило, подвержен мужской пол. Обычно происходит изолированный перелом, реже повреждаются 2 стенки. Иногда травмированными оказываются сразу 3 или 4 стенки орбиты. В детском возрасте перелом нижней стенки глазницы наблюдается в 25-70% от всех повреждений в зоне лица.
Признаки
На появление перелома орбитальной кости могут указывать следующие признаки:
- Наличие болевых ощущений в зоне глазницы.
- Жалобы потерпевшего на нечеткое зрение (видимость, как в тумане) из-за шокового состояния.
- Двоение в глазах при попытке рассмотреть близко находящиеся предметы.
- Образование отечности в зоне века.
- Появление значительной гематомы в районе века.
- Вследствие отечности и гематомы у пострадавшего глазная щель сужается.
- Ограничивается подвижность глазного яблока.
- Возникновение экзофтальма, либо энофтальма.
- Для повреждения орбиты глаза характерно опущение внешнего глазного угла.
- Возможно появление подкожной крепитации.
Если полученная травма достаточно тяжелая, то в ране могут присутствовать частички жировой клетчатки, глазные наружные мышцы будут повреждены, а также есть вероятность развития офтальмоплегии.
Диагностика
Кликните на изображение для увеличения
Поставить верный диагноз возможно на основе жалоб пострадавшего, внешнего осмотра, а также сделав рентгеновский снимок, КТ и МРТ. Предположить, что произошел перелом нижней стенки орбиты можно в том случае, если потерпевший жалуется на двоение глаз при вертикальных движениях. Данный диагноз наблюдается у 58% больных.
Важно знать, что в 30% случаях глазная травма происходит наряду с нейротравмой. Очень часто ее определяют во время лечения больного в нейрохирургическом отделении. Поэтому необходимо вовремя обращаться за помощью в стационар, иначе есть риск образования посттравматической деформации.
Классификация
Классифицируют глазничные переломы в основном по анатомическим признакам. Однако для медиков большое значение играет не только место, где располагается поврежденный участок, но и насколько сильно произошло нарушение целостности костной ткани, что представляется возможным определить по степени энергетического воздействия.
Исходя из целостности поверхности кожи, различают:
- Открытые, которые контактируют с внешней средой и с придаточными пазухами носа.
- Закрытые, которые не имеют контакта с внешней средой.
Исходя из тяжести повреждения:
- Имеющие смещение отломков кости.
- Не имеющие смещения отломков кости.
- Неполные в виде трещины.
В зависимости от локализации удара:
- Прямые, для которых характерен перелом в месте воздействия силы.
- Непрямые, когда перелом расположен далеко от места воздействия силы. Образуется вследствие деформации.
В зависимости от степени энергетического воздействия:
- Низкоэнергетические – незавершенные переломы, когда наблюдается незначительное смещение отломков. В этом случае хирургическое вмешательство не требуется.
- Среднеэнергетические – переломы, для которых характерен умеренный сдвиг отломков. Для них свойственно открытое вправление и жесткая фиксация отломков кости. Является наиболее часто встречающимся разновидностью перелома.
- Высокоэнергетические – переломы, имеющие самую большую степень смещения, при которой отломки кости лишены стабильности. Также характеризуется нарушением архитектоники лица. Данная разновидность перелома возникает в редких случаях.
Исходя из вида полученного повреждения, в каждом отдельном случае пострадавшему назначается индивидуальное лечение.
Лечение
При получении перелома нижней стенки глазницы следует оказать первую медицинскую помощь: обработать раны дезинфицирующим раствором и наложить асептическую повязку.
Лечение направлено на восстановление целостности кости орбиты. Если нарушено положение глазного яблока, его необходимо исправить. Также результатом лечения должно быть возобновление всех двигательных глазных функций, устранение диплопии и косоглазия.
В случае получения легкого повреждения, например, линейного перелома, можно обойтись консервативным лечением. Курс такого лечения обычно составляет две недели. При более тяжелых травмах, скорее всего, потребуется оперативное вмешательство.
Чтобы предотвратить избыточное давление на глазное яблоко, врачи могут отложить проведение операции. Тем не менее, следует знать, если произойдет большое кровоизлияние за глазным яблоком, это приведет к увеличению давления на зрительный нерв. В этом случае зрение способно ухудшиться, либо появиться слепота. Для предотвращения подобной ситуации используют дренаж и останавливают кровотечение из орбиты. Если нарушены слезоотводящие пути, то прибегают к имплантации трубки, либо дакриоцисториностомии.
При консервативном лечении дыхательные пути нельзя подвергать повышенным нагрузкам и давлению. Не рекомендуется даже сморкаться, так как при этом воздух в глазнице сжимается, что чревато образованием отека в области глаза, из-за чего он может полностью закрыться.
Если вовремя не начать лечение, после двух-трёх недель с момента получения травмы между отломками костей орбиты появляются фиброзные и костные срастания. При этом костные обломки нижней стенки глазницы, смещение которых произошло при переломе, начинают разрушаться. Вместо этого образуется грубая рубцовая структура, которая не сможет справиться с функцией костного каркаса.
Если не было оказано лечение в течение 3 месяцев, деформацию принято считать сформированной. В данном случае происходят необратимые патологические процессы, характеризующиеся эстетическими и функциональными повреждениями.
В данные момент есть разнообразные способы исправления кости орбиты. При операции делают маленькие разрезы, которые потом не видно. Поэтому в будущем после травмы явных шрамов на лице вовсе не заметно. Также операцию могут провести с внутренней стороны века, при которой приходится открывать участок перелома и прибегать к протезированию.
Своевременное оказание квалифицированной медицинской помощи поможет избежать неприятных последствий. По возможности лучше следить за своим здоровьем и не допускать возникновение подобных травм.
Источник
Дроздова Е.А., Бухарина Е.С., Сироткина И.А.
Перелом медиальной стенки орбиты при тупой травме может привести к диплопии вследствие дисфункции внутренней прямой мышцы и дислокации глазного яблока, также к посттравматическому дакриоциститу при деформации и изменении топографии слезного мешка. Типичным местом повреждения внутренней стенки орбиты является перелом слезной кости и/или бумажной пластинки решетчатой кости, лобного отростка верхней челюсти. Наибольшие трудности вызывает выявление клинических и лучевых признаков перелома медиальной стенки орбиты.
Цель — изучить особенности перелома медиальной стенки орбиты при тупой травме.
Материал и методы. С 2005-2011 гг. на стационарном лечении в офтальмологическом отделении МБУЗ ОКБ № 3, г. Челябинска находились 38 (6,8 %) пациентов с повреждением медиальной стенки орбиты из 562 пациентов с травмой орбиты. Всего: мужчин — 29 (76,3 %), женщин — 7 (18,4 %), детей — 2 (5,3 %); средний возраст 31,8 ± 6,91 лет. Срок от момента травмы до обнаружения перелома составил от 1 суток до 6 месяцев. В исследование не были включены пациенты с сочетанным повреждением глазного яблока и потерей зрения, что предотвратило наличие диплопии.
У всех пациентов изучен анамнез, выполнено стандартное офтальмологическое обследование, лучевые методы исследования орбит и черепа: рентгенография (ROOM-200 M), ультразвуковое исследование — УЗИ (A/B SCAN-HUMPREY-837). Спиральная компьютерная томография — СКТ (Light Speed 16GE) проведена 26 пациентам, магнитно-резонансная томография — МРТ (Signa Excite 1,5t GE) орбит, придаточных пазух носа — 3, также дакриоцистография (ДЦГ) и СКТ с контрастированием слезно-носовых путей (СНП) — 16. Статистическая обработка данных проведена с помощью программы «Statistica 6.0» в среде Windows.
Результаты и обсуждение. При изучении анамнеза установлены обстоятельства травмы: избиение — 23 пациентов (удар в область спинки носа и орбиты кулаком, ногой, локтем, камнем), самостоятельное падение — 15 (удар лицом в области орбиты о землю при падении с высоты, во время катания на санках, ДТП).
По срокам выявления перелома медиальной стенки орбиты выделены 3 группы пациентов.
В 1-й группе (14 пациентов), обратившихся в 1-3 сутки после травмы, на вероятный перелом медиальной стенки орбиты указывали клинические симптомы: смещение или западение спинки носа — 6 (43 %), сужение глазной щели — 8 (57 %), носовое кровотечение — 9 (64 %), эмфизема век с крепитацией при пальпации кожи век и пузырьками воздуха под конъюнктивой — 12 (86 %), экзофтальм (3 мм и более) после чихания, опорожнения носа — 10 (71 %), ограничение подвижности глазного яблока кнаружи с развитием диплопии — 14 (100 %), назальная ликворея — 2 (14 %). При рентгенографии выявлен косвенный признак перелома медиальной стенки орбиты — затемнение клеток решетчатого лабиринта у 13 (93 %) пациентов, воздух под крышей орбиты — у 11 (79 %). Методом СКТ во фронтальной плоскости, при сравнении расстояния от середины корня носа до носового лимба на стороне повреждения и на контралатеральной стороне, выявлена латеральная дистопия, что подтвердило перелом медиальной стенки орбиты. При СКТ определено повреждение внутренней стенки орбиты у 11 (79 %) пациентов: лобного отростка верхней челюсти, бумажной пластинки решетчатой кости, слезной косточки. Через отверстие перелома в решетчатую пазуху проникала орбитальная клетчатка и часть или все брюшко внутренней прямой мышцы и было фиксировано в зоне перелома у 4 (29 %), увеличение ширины внутренней прямой мышцы при кровоизлиянии определено у 8 (57 %) пациентов, гемосинус решетчатой пазухи — 13 (93 %).
Во 2-й группе (8 пациентов) жалобы на двоение и ограничение подвижности глазного яблока отмечены через 1,5-2 недели после рассасывания гематомы век и возможности открыть глазную щель. У 7 пациентов при рентгенографии не выявлено симптомов перелома орбиты, двоение при горизонтальных движениях глаз и ограничение подвижности глазного яблока офтальмолог и невролог определили как парез прямых мышц глаза и/или контузию головного мозга. Методом СКТ определено ограниченное — 3 (38 %), распространенное — 5 (62 %) повреждение медиальной стенки орбиты.
У 3 пациентов на фоне противовоспалительного и рассасывающего лечения положительного эффекта не отмечено: сохранялись жалобы на двоение при отсутствии движений глазного яблока кнаружи. При МРТ определен полный разрыв внутренней прямой мышцы в виде прерывания сигнала по наружному контуру у 2 пациентов в Т2 режиме. Кроме того, выявлен газ (воздух) в виде округлых образований с четкими контурами в орбитальной клетчатке со сниженной интенсивностью сигнала, сравнимой с сигналом полости придаточных пазух носа в Т1 и Т2 режимах. У 1 пациента на 7-е сутки в задних клетках решетчатого лабиринта обнаружены гиперинтенсивные очаги (Т1) — кровь, оказывающие компрессионное воздействие на зрительный нерв у вершины орбиты.
В 3-й группе 16 пациентов обратились за медицинской помощью через 2-6 месяцев после травмы с жалобами на слезотечение и гнойное отделяемое из нижней слезной точки. При рентгенографии выявлен косвенный признак перелома медиальной стенки орбиты — затемнение клеток решетчатого лабиринта у 2 пациентов. Методом ДЦГ у 8 из 16 пациентов определена эктазия слезного мешка — 5 (46 %), неравномерное контрастирование носослезного канала (НСК) — 3 (40 %). У 10 (73 %) из 16 больных не удалось оценить состояние НСК дистальнее места облитерации из-за проекционного наслоения деформированных костных структур орбиты.
При СКТ выявлен перелом лобного отростка верхней челюсти и слезной кости, которые были утолщены (гиперостоз) — 11 (69 %), разрушение клеток решетчатого лабиринта с дефектом кости — 5 (31 %), экссудат в передних клетках решетчатого лабиринта — 2 (13 %). Методом СКТ с контрастированием СНП выявлена деформация, эктазия слезного мешка — 6 (38 %), рубцовые изменения слезного мешка — 4 (25 %); дистопия слезного мешка — 3 (19 %); сужение НСК в проксимальном — 2 (13 %), дистальном участках — 1 (6 %), на всем протяжении — 3 (19 %); блокада устья НСК гипертрофированной нижней носовой раковиной — 2 (13 %), рубцовая деформация средней (1) и/или нижней носовых раковин (1).
Выводы. Клиническими методами и при рентгенографии перелом медиальной стенки орбиты диагностирован у 63 % пациентов. СКТ — исследование позволило определить область и распространенность перелома медиальной стенки орбиты у 96 % пациентов. Полученные данные подчеркивают значимость совместной и своевременной работы офтальмологов, неврологов и челюстно-лицевых хирургов при подозрении на перелом медиальной стенки орбиты.
Источник