Перелом ода
Повреждения опорно-двигательного аппарата.
Общая характеристика повреждений опорно-двигательного аппарата
Травмой, или повреждением, называются анатомические и функциональные нарушения тканей и органов, возникающих в результате действия факторов внешней среды.
Механизмы действия травмирующих агентов. Воздействия могут быть механическими (удар, сдавление, растяжение), физическими (тепло, холод, электричество), химическими (действие кислот, щелочей, ядов), психическими (испуг, страх). Тяжесть повреждения зависит от силы и времени воздействия этих факторов. Наиболее часто повреждения вызываются непосредственным действием механической силы (удар, сдавление, растяжение) на ткани организма. Механические повреждения могут быть закрытыми и открытыми. Закрытыми повреждениями считают такие, при которых нет нарушения целости кожных покровов и слизистых оболочек. К ним относятся ушибы, растяжения, подкожные разрывы органов и мягких тканей (мышц, сухожилий, сосудов, нервов).
Открытые повреждения (травмы) сопровождаются обязательным нарушением целостности кожи или слизистых оболочек (раны, открытые переломы костей). Повреждения, возникающие в результате одномоментного, внезапного, сильного воздействия на ткани организма, называются острой травмой. Повреждения, возникающие от постоянных и многократных воздействий малой силы, неспособных при одноразовом действии нанести травму, называются хронической травмой (профессиональные заболевания). Всякая травма, помимо местных нарушений тканей вызывает те или иные общие изменения в организме: нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, дыхания, обмена веществ.
Травматизм и его виды. Совокупность травм у определенных групп населения, возникающих за ограниченный промежуток времени, называется травматизмом. Различают производственный травматизм, бытовой, спортивный, детский, дорожный и военный. Борьба с травматизмом является одной из основных задач органов здравоохранения и охраны труда.
Ушиб
Ушиб — повреждения тканей или органов без нарушения целости кожи и слизистых. Механизм ушиба — непосредственное действие тупого предмета на тот или иной участок тела. Это может быть как падение, так и удар предметом.
Клиника. Боль, кровоподтек, припухлость, нарушение функции ушибленного органа или области. При действии большой силы по касательной, наблюдается обширная отслойка кожи. При ушибе крупного нерва может развиться шок или паралич области, иннервируемой этим нервом, при ушибе сустава нарушается его функция; ушибы внутренних органов (мозг, печень, легкие, почки, сердце) могут привести к тяжелым нарушениям во всем организме и даже к смерти.
Неотложная помощь. Действие фельдшера при диагнозе ушиба (называется его локализация): прежде всего необходимо создать покой поврежденному органу. На область ушиба необходимо наложить давящую повязку, придать этой области возвышенное положение, что способствует прекращению дальнейшего кровоизлияния в мягкие ткани. Для уменьшения боли и воспаления к месту ушиба прикладывается холод на 2–3 дня, затем — согревающие процедуры (УВЧ, соллюкс, сухое тепло, озокеритовые аппликации). При небольших ушибах мягких тканей, особенно конечностей, как правило, госпитализации не требуется, больной направляется в травмпункт. При обширных ушибах груди, живота, суставов — госпитализация в травматологическое или хирургическое отделения для исключения переломов, вывихов, повреждений внутренних органов. При ушибах конечностей — введение раствора анальгина 50%-ный — 2,0 в/м либо баралгина 5,0, но-шпы 2%-й 1,0 (можно добавить димедрол 1%-ный — 1,0) внутримышечно. При ушибах туловища обезболивающие лучше не вводить, чтобы не смазывать клинику повреждений внутренних органов.
Растяжения и разрывы связок
Растяжения и разрывы связок, возникают, как правило, при резких движениях в суставе, превышающих его физиологический объем. Клиника характеризуются появлением резких болей, быстрым развитием отека в области травмы и значительным нарушением функции сустава.
Неотложная помощь. Первая помощь при растяжениях такая же, как при ушибах. Госпитализации в стационар, как правило, не требуется, больной направляется (транспортируется на машине) в травмпункт.
Краш-синдром
Краш-синдром — очень тяжелая травма, при которой происходит сдавление частей тела (чаще конечностей) с последующим развитием общих расстройств в организме. Такие повреждения возникают во время стихийных бедствий, аварий, обвалов, бомбардировок. Сдавление сопровождается развитием шока, в последующем — отравлением организма продуктами распада сдавленных тканей, в частности, миоглобином, который блокирует почечные канальцы, вызывая острую почечную недостаточность. Такое состояние называют синдромом длительного сдавления (краш-синдром).
Неотложная помощь. Основной задачей при сдавлении является организация мер по немедленному извлечению пострадавшего из-под тяжести. Обкладывают поврежденные конечности пузырями со льдом или тканью, смоченной холодной водой. Обязательна иммобилизация конечностей с помощью шин или других подручных средств (доска, палка). Для профилактики шока вводятся наркотики внутривенно или внутримышечно: промедол 2%-ный — 1–2 мл; омнопон — 1–2 мл, морфин 1%-ный — 1–2 мл; дается обильное питье, если есть возможность, назначается инфузионная терапия: внутривенно — растворы полиглюкина, 400,0 или реополиглюкина, 400,0; 5%-ный глюкозы, 500,0, витамины группы В, С, натрия гидпрокарбонат 7,5%-й — 100 мл. Вообще подходят практически любые растворы для инфузии, главная цель при этом — предупреждение и начало лечения шока. Больной лежа немедленно госпитализируется в хирургический стационар.
Вывих
Вывих — повреждение, при котором происходит смещение соприкасающихся суставных поверхностей, одной по отношению к другой. Вывих может быть полным, когда суставные поверхности перестают соприкасаться друг с другом, и неполным (подвывих), когда между суставными поверхностями имеется частичное соприкосновение. Возникают вывихи в основном под действием непрямой травмы, например, вывих бедра возможен при падении на согнутую ногу с одновременным поворотом ноги внутрь, вывих плеча — при падении на вытянутую руку.
Клиника. Симптомами вывиха является боль в конечности, преимущественно в суставе, резкая деформация в области сустава (как бы западение его), отсутствие активных и невозможность пассивных движений в суставе, при осторожной попытке пассивного движения в суставе он как бы пружинит. Конечность фиксируется в неестественном положении, длина ее изменяется, чаще бывает укорочение.
Неотложная помощь. Помощь фельдшера: для уменьшения болей — холод на область вывиха, внутримышечное введение анальгетиков, при сильных болях и вывихах крупных суставов (плечевой, бедренный) — наркотические препараты. Иммобилизация конечности производится в том положении, которое она приняла после травмы. Верхнюю конечность подвешивают на косынке, нижнюю фиксируют шиной или подручным материалом. Не следует пытаться вправить вывих, т. к. иногда трудно установить, вывих это или перелом, тем более что вывихи часто с ними сочетаются. Вправление вывиха — врачебная процедура, поэтому пострадавшего транспортируют в стационар (отделение травматологии) сидя или лежа, в зависимости от локализации вывиха.
Переломы костей
Нарушение целости кости, вызванное насилием или патологическим процессом (опухоль, воспаление) называется переломом. Основные осложнения переломов:
Повреждение острыми концами отломков крупных сосудов, что ведет к развитию либо наружного кровотечения при открытом переломе, либо внутрисуставного кровоизлияния (при закрытых переломах) с развитием гемартроза (кровь в суставе).
Травма нервных стволов осколком кости, что может вызвать шок или паралич.
Инфицирование перелома и развитие флегмоны, остеомиелита или сепсиса.
Повреждение жизненно важных органов (мозг, печень, легкие, селезенка).
Классифиция переломов:
Травматические и патологические.
По состоянию кожи и слизистых в месте перелома — на открытые и закрытые; со смещением отломков и без смещения (по ширине, под углом, по длине и т. д.).
По локализации — на эпифизарные, метафизарные и диафизарные.
По особенности линии перелома — на поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, вколоченные.
Первичные и вторичные.
Клиника переломов. Для перелома характерны: резкая боль, усиливающаяся при любом движении и нагрузке на конечность, изменение положения и формы конечности, нарушение ее функции, отек в месте перелома, укорочение конечности, патологическая (ненормальная) подвижность кости. При пальпации области перелома — резкая боль, нередко костная крепитация (хруст сломанных костей). Проводить пальпацию конечности следует очень осторожно, двумя руками, стараясь не причинить лишнюю боль, и особенно не вызвать осложнений (повреждение отломками сосудов, мышц, кожи, нервов).
При открытом переломе в ране видны отломки костей, нередко один или несколько их выступает наружу. В этом случае проводить пальпацию запрещается. Правильная и своевременная первая помощь является одним из важнейших моментов в лечении переломов.
Неотложная помощь. Основные мероприятия первой помощи при переломах костей:
Создание неподвижности костей в области перелома — иммобилизация.
Проведение мер, направленных на борьбу с шоком или на его предупреждение.
Организация быстрейшей доставки пострадавшего в лечебные учреждения.
Иммобилизация конечности при переломе уменьшает боль и является одним из главных моментов в предупреждении шока, смещении отломков, ранении сосудов, нервов, мышц. Иммобилизация достигается наложением стандартных шин (Крамера, Дитрихса, Аболиной) или с помощью импровизированных шин из подручных материалов (доски, лыжи, палки, картон, ружье, прутья).
Наложение шины следует производить непосредственно на месте происшествия и только после этого транспортировать больного. Какие-либо исправления, сопоставления отломков проводить не рекомендуется. Переносить больного нужно осторожно, конечность и туловище следует поднимать одновременно, все время удерживая на одном уровне.
При открытом переломе перед иммобилизацией кожу вокруг раны необходимо обработать спиртовым раствором йода или другими антисептиками и наложить асептическую повязку. Для прочной иммобилизации конечностей необходимо иметь не менее двух шин, которые прикладывают к конечностям с двух противоположных сторон. При отсутствии шин и подсобного материала иммобилизацию следует произвести прибинтовыванием поврежденной конечности к здоровой части тела: верхней конечности — к туловищу при помощи бинта или косынки, нижней — к здоровой ноге.
Правила при проведении транспортной иммобилизации:
Шины должны быть надежно закреплены и хорошо фиксировать область перелома;
Шину нельзя накладывать непосредственно на обнаженную конечность; шину, конечность надо обложить ватой, обмотать бинтом;
Обязательна фиксация шиной двух суставов: выше и ниже перелома, а при переломах бедра следует фиксировать все суставы нижней конечности.
При тяжелых, осложненных переломах необходимо обезболить пострадавшего, внутривенным введением растворов промедола (2%-ным — 1—2 мл); морфина (1%-ным — 1–2 мл в растворе глюкозы 40%-ной — 10 мл) или изотонического раствора натрия хлорида (0,9%-ным — 10 мл). При простых переломах можно ограничиться внутримышечным введением растворов анальгина с димедролом. Если нет повреждений органов брюшной полости, то следует давать обильное питье. При тяжелых переломах назначают в/в полиглюкин 400 мл или реополиглюкин 400,0, что является началом лечения развивающегося травматического шока.
Транспортировка при переломах костей нижних конечностей, таза, позвоночника — лежа; верхних конечностей — сидя, либо в стационар с травматологическим отделением, либо в травмпункт.
Множественные и сочетанные повреждения (травмы)
Сочетанные и множественные травмы относятся к числу наиболее тяжелых повреждений с высокой смертностью как на догоспитальном этапе, так и в стационаре. Сочетанными называют такие травмы, при которых наряду с повреждением органов брюшной или грудной полостей, головного мозга имеются повреждения опорно-двигательного аппарата. Множественными называют такие травмы, когда имеется два и более повреждений в пределах одной системы органов и тканей (множественные переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечности). Подобные травмы возникают при приложении травмирующей силы большой площади, веса или двигающейся с большой скоростью (падение с большой высоты, авто- и авиакатастрофы, стихийные бедствия, землетрясения, наводнения).
Клиника. Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависят как от локализации повреждений, так и от наличия травматического шока, кровопотери, черепно-мозговых расстройств, острой дыхательной недостаточности, почти всегда осложняющих течение сочетанной травмы. Клиническую картину определяет ведущее повреждение, которое представляет наибольшую угрозу жизни пострадавшего. Ведущих повреждений может быть несколько, и в соответствии с ними сочетанную травму классифицируют следующим образом:
а) сочетанная травма черепа; б) сочетанная травма опорно-двигательного аппарата.
При сочетанной травме черепа имеется травма черепа средней или тяжелой степени, которую сопровождают переломы костей конечностей, таза, позвоночника, переломы ребер. Здесь клинически на первый план выступают мозговые расстройства в виде сопора, комы. К мозговым расстройствам добавляются расстройства кровообращения, дыхания, сопровождающие шок, который при сочетанной травме имеется всегда.
Сочетанная травма с повреждением живота может сопровождаться симптомами внутреннего кровотечения или повреждением внутренних органов.
Травма опорно-двигательного аппарата может быть ведущей только при массивных повреждениях таза, переломах позвоночника с повреждением спинного мозга, отрывах конечностей.
При травме необходимо выявить ведущие повреждения, а также наличие угрожающих жизни состояний — шок, острая кровопотеря, острая дыхательная недостаточность. Обследование проводят одновременно с началом лечебных мероприятий, быстро, внимательно, без суеты. Оценивая состояние, фельдшер прежде всего должен опираться на следующие параметры: сознание (оглушение, сопор, кома), кровообращение (пульс, АД), дыхание (число дыхательных движений, наличие патологических типов дыхания, инородных тел ротовой полости, глотки, затрудняющих или прекращающих дыхание).
Неотложная помощь. Пострадавшего укладывают на носилки (желательно жесткие). Нарушения дыхания могут происходить вследствие закупорки дыхательных путей рвотными массами, кровью, зубным протезом, а также при западении нижней челюсти и языка. Полость рта и глотки очищают либо отсосом, либо марлевыми салфетками на зажиме, либо — обмотав салфеткой палец. При необходимости рот открывают роторасширителем. Затем начинают искусственное дыхание либо аппаратами (типа КИ-ЗМ), либо «рот в рот» (при отсутствии самостоятельного дыхания). При правильно проведенных вышеуказанных мероприятиях восстанавливается самостоятельное дыхание, нередко вслед за этим пострадавший приходит в сознание.
Одновременно с искусственным дыханием начинают струйное введение полиглюкина (400 мл внутривенно или 400 мл рополиглюкина), преднизолона (от 60 до 300 мл), гидрокортизона (125–250 мг); при ранении крупных артерий накладывают жгут. Если состояние остается крайне тяжелым, пульс и АД на низком уровне, пунктируют вторую вену и переливают 100 мл 40%-ной глюкозы с 10 ед. инсулина, продолжая также струйное введение полиглюкина с гормонами. При некоторой стабилизации АД на уровне 70–80 мм. рт. столба и появлении пульса на периферии (лучевая артерия) приступают к иммобилизации переломов бедра, голени, плеча, предплечья, а также внутрисуставных повреждений коленного, голеностопного, локтевого и лучезапястного суставов. Тратить время на шинирование переломов мелких костей не стоит.
На обширные раны накладывают стерильные повязки, укрепляя их сетчатыми бинтами, на мелкие раны — стерильные салфетки, укрепляя их лейкопластырем. При отсутствии травмы органов брюшной полости внутривенно вводят промедол 2%-ный, 1–2 мл; омнопон и морфин противопоказаны при черепно-мозговой травме, т. к. вызывают угнетение дыхания. В таком случае следует вводить анальгин 50%-ный — 2-4 мл; баралгин, 5 мл; максигам, 3–5 мл; триган, 3–5 мл, внутривенно. Если при сочетанной травме имеются абсолютные признаки повреждения органов брюшной полости (выпадение в рану петли кишки, сальника, истечение мочи, желчи и т. д.) наркотики вводить можно и нужно. Госпитализацию пострадавших с множественными и сочетанными травмами осуществляют в реанимационное отделение. Во время транспортировки продолжают внутривенное вливание кровозаменителей. При отсутствии или нарушениях дыхания — ИВЛ через маску. Если есть возможность, фельдшер вызывает на себя специализированную реанимационную бригаду скорой помощи.
Источник
Перелом — полное нарушение целости кости, вызванное внешним насилием. Патологические переломы возникают на месте измененной болезненным процессом костной ткани (опухоли, остеомиелиты и т.д.), причем достаточно незначительной травмы.
В зависимости от локализации различают диафизарные, метафизарные, эпифизарные переломы. По характеру повреждения мягких тканей переломы могут быть закрытыми и открытыми.
Закрытые переломы не сопровождаются повреждением кожных покровов.
Открытые переломы сопровождаются повреждением кожных покровов, которые возникают как в результате внешней травмы, так и при повреждении кожи отломками сломанной кости. Если рана и перелом возникли вследствие ранения огнестрельным оружием, то перелом называется огнестрельным. При повреждении одной кости перелом называют изолированным; при повреждении двух костей и более — множественным. Если переломы конечностей, таза или позвоночника сочетаются с повреждением внутреннего органа (или органов) или черепа, то перелом называется сочетанным: например, перелом бедра и сотрясения головного мозга. В таком случае ставят диагноз: «сочетанный перелом бедра и черепа». Комбинированными переломами называются переломы, сопровождающиеся повреждениями, вызванными химическими, термическими и радиационнными факторами.
Переломы костей конечностей. По характеру линии излома различают поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, раздробленные переломы (рис. 48).
Переломы с внедрением одного костного отломка в другой называются вколоченными. Это наблюдается обычно при эпиметафизарных переломах.
Рис. 48. Различные виды переломов трубчатых костей: а — поперечный; б — косой; в — продольный; г — винтообразный, д — перелом с выколом треугольного фрагмента; е — многооскольчатый.
При переломе эпиметафизарной части кости, кроме перечисленных, возможны также У-, Т-образные и компрессионные переломы.
Диагноз перелома ставится из совокупности признаков, а именно: факт травмы, ощущение самим больным характерного хруста в месте повреждения, сопровождающего момент травмы, сильная боль, нарушение функции конечности и деформация в виде припухлости, искривление или укорочение, если имеется смещение костных отломков.
Переломы костей таза. Такие переломы могут быть разделены на две группы: 1) изолированные повреждения костей без нарушения целости тазового кольца (рис. 49); 2) переломы с нарушением целости тазового кольца (рис. 50).
Рис. 49. Изолированный перелом таза без нарушения целости тазового кольца. Отрыв крыла подвздошной кости (схема).
Рис. 50. Перелом горизонтальной ветви лобковой кости, перелом седалищной кости. Нарушение целости тазового кольца (схема).
При переломе костей таза внешний осмотр пострадавшего не позволяет обнаружить изменения конфигурации тела. Это заметно только при больших смещениях тазовых костей. Пальпация с целью определения болезненности является главным диагностическим признаком перелома на до-госпитальном этапе. Проводить ее надо последовательно, ощупывая лобковое сочленение, лобковые и седалищные кости, гребни и крылья подвздошных костей, крестец. При сдавлении руками таза в поперечном направленнии пострадавший отмечает локализацию болей, что является важным диагностическим признаком перелома таза.
При центральном вывихе бедра, когда происходит и перелом дна вертлужной впадины, при пальпации большого вертела он не определяется, так как происходит его погружение вместе с головкой и шейкой бедра в глубину мышечного слоя (рис. 51).
Рис. 51. Центральный вывих бедра с переломом дна вертлужной впадины.
В случае травмы костей таза любой локализации пострадавший не может поднять самостоятельно вытянутую ногу на стороне перелома. При обширных переломах невозможно поднять обе ноги. Следовательно, главным диагностическим признаком перелома таза на догоспитальном этапе является боль при пальпации и невозможность активно поднять и удерживать на весу выпрямленную ногу.
Перелом позвоночного столба. Различают переломы тел позвонков, поперечных отростков, остистых отростков, переломовывихи позвонков.
При внешнем осмотре позвоночника иногда можно заметить припухлость в области переломанного позвонка, развившуюся вследствие кровоизлияния. Характерным диагностическим признаком на догоспитальном этапе является локальная болезненность при пальпации остистых отростков. Резкая болезненность при пальпации остистого отростка и его патологическая подвижность указывают на перелом. При отсутствии подвижности остистого отростка подразумеваю перелом тела позвонка. Болезненность при пальпации в проекции поперечных отростков (на 2 см по обе стороны от остистого отростка) свидетельствует об их переломе. При движении корпусом или головой пострадавший ощущает боль в области повреждения позвоночника. Этот прием характерен для любых повреждений костей и связочного аппарата позвоночника.
Для травмы шейного отдела позвоночного столба характерно вынужденное положение больного: голова фиксирована в согнутом или разогнутом положении. В анамнезе у лиц с подобным повреждением можно отметить удар головой при нырянии в воду, падение тяжести на голову и переразгибание шейного отдела. Последнее часто возникает пои автоавариях в момент резкого торможения.
Переломы позвоночника могут сопровождаться повреждением спинного мозга. В этом случае отсутствуют болевая чувствительность и движения соответственно уровню повреждения. Для диагностики повреждения спинного мозга на догоспитальном этапе достаточно определить примерный уровень повреждения. При повреждении спинного мозга в шейном отделе наступает паралич всех четырех конечностей и отсутствует чувствительность всего тела, кроме шеи и лица. Если поврежден спинной мозг на уровне грудных позвонков, не определяется чувствительность примерно от середины туловища и наступает паралич ног. Повреждения в поясничном отделе позвоночного столба вызывают потерю чувствительности и движения в нижних конечностях.
Неотложная помощь. Первая помощь при переломах опорно-двигательного аппарата нередко имеет решающее значение для предупреждения осложнений. Неправильное оказание помощи может привести к дальнейшему смещению костных отломков, повреждению мягких тканей, возникновению болей и, следовательно, к развитию шока. Оказание первой помощи начинают с обезболивания места перелома крупных трубчатых костей, которое может быть произведено на догоспитальном этапе. Для этого в область перелома вводят 15-20 мл 2%.раствора новокаина. Доказательством того, что игла шприца находится именно между костными отломками является поступление в шприц при подтягивании поршня струйки крови.
Рис. 52.. Фиксация плеча проволочной шиной.
В случае открытого перелома на рану накладывают асептическую повязку (запрещается вправление в рану торчащих костных отломков или удаление отломков). Все больные с переломами костей опорно-двигательного аппарата подлежат направлению в стационар Исключение составляют закрытые переломы фаланг паль-цев ноги при повреждении которых больного можно направить в травматологический пункт. Для транспортировки пострадавшего в стационар с целью создания покоя поврежденной конечности накладывают транспортные шины: Дитерихса, проволочные, пластмассовые, фанерные, лубочные, надувные и из подсобного материала (доски, палки и т. д.).
Рис. 53. Фиксация бедра шиной Дитерихса. а — внутренняя часть шины; б — наружная часть шины; в – подстопник; г — крепление шины при помощи лямок; д — натягивание закруткой подстопника; е — крепление шины бинтом.
Правила наложения шин: шина должна быть прочной чтобы обеспечить неподвижность в области перелома транспортные шины любых видов накладывают на одежду. Саму шину необходимо обернуть ватой или бинтами; перед наложением на поврежденную конечность шину надо отмоделировать по здоровой конечности; нижняя Конечность должна быть фиксирована в выпрямленном положении, верхняя — в положении приведения пле ча к туловищу и согнутой в локтевом суставе под прямым углом (рис. 52, 53). Фиксация конечности должна быть обеспечена не только в области повреждения, но и в двух соседних суставах. Так, при переломе бедра необходимо фиксировать три сустава: тазобедренный, коленный, голеностопный (рис. 54, 55).
В случае открытого перелома рану нужно перевязать, после чего наложить шину.
Рис. 54. Фиксация нижней конечности лестничными шинами при повреждении бедра, а — сборка шин; б — наложение шин.
Рис. 55. Фиксация лестничными шинами при переломах голени, а — подготовка шин; б — наложение шин.
Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985
Источник