Перелом номер диагноза
Универсальная классификация переломов (УКП) была разработана группой авторов под руководством Мориса Мюллера. Принципом УКП является определение типа, группы и подгруппы перелома каждого сегмента кости с детализацией повреждения.
На рис. 1 представлено иерархическое разделение переломов, характерных для любого дистального сегмента длинной кости, на три типа и 27 подгрупп.
Рис. 1. Иерархическое разделение переломов
Три типа переломов любого сегмента кости обозначаются прописными буквами А, В и С.
Каждый тип делится на три группы, обозначаемые буквами с арабскими цифрами (A1, А2, A3, B1, В2, В3, C1, С2, С3). Повреждения группы А1 являются самыми простыми с наилучшим прогнозом, а С3 — наиболее тяжелыми переломами с плохим прогнозом.
После точного определения типа и группы перелома необходимо приступить к определению подгруппы и детализации.
Анатомическая локализация
Анатомическую локализацию обозначают двумя цифрами (первая — для кости, вторая — для ее сегмента).
Каждую кость или группу костей обозначают цифрой от 1 до 8 (рис. 2): 1 — плечевая кость; 2 — лучевая и локтевая кости; 3 — бедренная кость; 4 — большеберцовая и малоберцовая кости; 5 — позвоночный столб; 6 — кости таза; 7 — кости кисти; 8 — кости стопы.
Рис. 2. Обозначения костей
Все остальные кости классифицируют под цифрой 9: 91.1 — надколенник; 91.2 — ключица; 91.3 — лопатка; 92 — нижняя челюсть; 93 — кости лица и черепа.
Сегменты длинных костей (рис. 3). Каждая длинная кость имеет три сегмента: проксимальный, диафизарный и дистальный. Лодыжки являются исключением, их классифицируют как 4-й сегмент большеберцовой или малоберцовой кости (44).
Рис. 3. Сегменты длинных костей
Правило «квадратов». Проксимальный и дистальный сегменты длинной кости ограничиваются квадратом, сторона которого равна диаметру наиболее широкой части ее эпифиза.
Исключения: 31 — проксимальный сегмент бедра, ограничивается линией, проходящей поперечно по нижнему краю малого вертела; 44 — переломы лодыжек не включены в сегмент 43-, они выделены в отдельный сегмент.
Распределение переломов по сегментам. Перед тем как отнести перелом к тому или иному сегменту, необходимо определить его центр. Определить центр простого перелома несложно. Центр клиновидного перелома расположен на уровне широкого края клиновидного осколка. Центр сложного перелома можно определить только после репозиции.
Всякий перелом, при котором имеется смещение отломка счастью суставной поверхности, является внутрисуставным. Если перелом без смещения представлен трещиной, достигающей суставной поверхности, то его классифицируют как метафизарный или диафизарный, в зависимости от локализации центра.
Три типа переломов длинных костей. Типы переломов диафизарных сегментов длинных костей идентичны. Это либо простые переломы (тип А), либо оскольчатые. Оскольчатые переломы могут быть либо клиновидными (тип В), либо сложными (тип С), в зависимости от контакта между отломками после репозиции (рис. 4).
Рис. 4. Типы переломов
Три типа переломов дистальных сегментов (13-, 23-, 33-, 43-) и два из четырех проксимальных сегментов (21-, 41-) идентичны. Это либо околосуставные переломы (тип А), либо внутрисуставные переломы, которые могут быть либо неполными (тип В), либо полными (тип С).
Тремя исключениями являются проксимальный сегмент плеча, проксимальный сегмент бедра и лодыжки: 11 — проксимальный сегмент плеча: тип А — околосуставной унифокальный перелом; тип В — околосуставной бифокальный перелом; тип С — внутрисуставной перелом. 31 — проксимальный сегмент бедра: тип А — перелом вертельной зоны; тип В — перелом шейки; тип С — перелом головки. 44 — лодыжки: тип А — повреждение подсиндесмозной зоны; тип В — чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости; тип С — повреждение надсиндесмозной зоны.
Кодирование диагноза
Для обозначения диагноза, обеспечения введения его в компьютер и получения обратно была выбрана буквенно-цифровая система кодирования. Для обозначения локализации переломов длинных костей и таза используются две цифры. После них следуют буква и еще две цифры для выражения морфологической характеристики перелома.
Буквенно-цифровое кодирование диагноза переломов длинных костей представлено на рис. 5.
Рис. 5. Буквенно-цифровое кодирование диагноза
Пример кодирования перелома дистального сегмента (рис. 6):
23-С3.2
2 — лучевая и локтевая кости;
3 — дистальный сегмент;
С — полный внутрисуставной перелом;
3 — суставной оскольчатый перелом;
2 — метафизарный оскольчатый перелом.
Рис. 6. Перелом лучевой кости в типичном месте
Диагноз может быть дополнен за счет детализации, выбранной из следующих возможностей:
1) вывих в лучелоктевом сочленении (перелом шиловидного отростка);
2) простой перелом шейки локтевой кости;
3) оскольчатый перелом шейки локтевой кости;
4) перелом головки локтевой кости;
5) перелом головки и шейки локтевой кости;
6) перелом локтевой кости проксимальнее шейки.
Предположим, мы выбрали детализацию — вывих в лучелоктевом сочленении, перелом шиловидного отростка. Тогда код полного диагноза 23—С3.2(1) — лучевая и локтевая кости, дистальный сегмент, полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый, метафизарный оскольчатый, вывих в лучелоктевом сочленении, перелом шиловидного отростка.
Иногда для определения подгруппы необходим сверхвысокий уровень точности. По новой системе хирург просто находит соответствующую детализацию под номером от 1 до 9 и ставит ее в скобках непосредственно после цифры, обозначающей подгруппу.
Цифры детализации от 1 до 6 содержат дополнительную информацию о локализации и распространенности перелома, а вторые цифры (7-9) добавляют описательную информацию. Этими тремя общими дополнительными деталями являются:
7 — дефект кости;
8 — неполный отрыв;
9 — полный отрыв.
Детализация чаще используется при описании подгрупп для того, чтобы сделать диагноз более подробным. Однако ее можно применять и для групп, и даже для типов переломов. Если детализация используется для описания групп переломов, то она классифицирует все подгруппы, входящие в эту группу.
Аналогично используют детализацию для описания типов переломов: она классифицирует все группы и подгруппы данного типа. Например, при переломах дистального сегмента лучевой/локтевой кости для обозначения всех неполных внутрисуставных (тип В) и полных внутрисуставных (тип С) переломов важно указать, имеется ли сочетанное повреждение лучелоктевого сочленения (см. выше).
В типах В и С переломов позвоночника (5-) необходимо определить сочетание передних и задних повреждений. Таким образом, передние повреждения тел позвонков и дисков обозначают строчной буквой a (a1, а2 и т. д.), а все задние повреждения межпозвоночных связок остистых отростков и апофизов суставов — строчной буквой b (b1, b2 и т. д.).
При переломах таза (61-) буква а детализирует основные повреждения заднего полукольца, в то время как буква b определяет сопутствующее контралатеральное повреждение, а буква с — связанное с ними повреждение переднего полукольца.
Переломы вертлужной впадины являются более сложной проблемой, следовательно, вместо двух или трех дополнительных данных в уже известной подгруппе мы имеем семь вариантов определения:
а — обозначает основное повреждение;
b — дает дополнительную детализацию основного повреждения.
Для описания в деталях ассоциированного повреждения сустава, обнаруженного в ходе операции:
с — определяет повреждения суставного хряща;
d — определяет количество осколков суставной поверхности, включая стенки;
е — определяет смещение отломков вертлужной впадины;
f — определяет перелом головки бедренной кости;
g — описывает внутрисуставные осколки, нуждающиеся в оперативном удалении.
Методика использования классификации
Для определения локализации перелома сначала необходимо определить кость или группу костей, а затем сегмент кости. В нашем примере сегмент 23— лучевая и локтевая кости, дистальный сегмент.
После определения сегмента можно начинать устанавливать тип и группу перелома, ответив на 2—4 вопроса.
Вопрос 1а для сегмента 23-: «Является перелом околосуставным или внутрисуставным?» Если перелом околосуставной, то можно сразу же переходить непосредственно к определению его группы. Если перелом внутрисуставной, как в нашем случае, то необходимо дать ответ на вопрос 1б: «Является перелом неполным внутрисуставным (тип В) или полным внутрисуставным (тип С)?».
Почти аналогично определяется группа перелома типа С.
Второй вопрос: «Является перелом простым или оскольчатым внутрисуставным?». Перелом, изображенный на рис. 6 и выбранный в качестве примера, является полным внутрисуставным оскольчатым (СЗ). Это наиболее тяжелый перелом типа С.
При определении подгруппы необходимо сделать выбор из трех вариантов. Согласно правилу «квадратов», по которому перелом локализуется в дистальном сегменте лучевой или локтевой кости, правильным ответом будет «оскольчатый перелом метафиза».
Для обозначения сопутствующего повреждения дистального лучелоктевого сочленения мы должны обратиться к детализации. На рентгенограмме видны разрыв лучелоктевого синдесмоза и перелом шиловидного отростка локтевой кости.
Код полного диагноза 23—С3.2(1).
23 — лучевая и локтевая кости, дистальный сегмент;
С3 — полный внутрисуставной перелом лучевой кости, суставной оскольчатый;
2 — метафизарный оскольчатый перелом;
(1) — разрыв лучелоктевого синдесмоза с переломом шиловидного отростка.
Травматология и ортопедия. Н.В. Корнилов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Пример диагноза.
Тяжелая сочетанная взрывная травма головы, живота, конечностей.
1. Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Субарахноидальное кровоизлияние. Открытый перелом костей основания черепа. Наружная отоликворея.
2. Закрытая травма живота с повреждением селезенки. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение.
3. Закрытая множественная травма конечностей. Закрытый поперечный перелом правой бедренной кости. Закрытый многооскольчатый перелом обеих костей правой голени в верхней трети с повреждением магистральных артерий голени и малоберцового нерва. Острая некомпенсированная ишемия правой голени.
Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени.
1. Осколочное слепое ранение мягких тканей верхней трети левого бедра.
2. Пулевое сквозное ранение левой голени с переломом обеих костей в средней трети и обширным повреждением мягких тканей (рис. 16.1).
3. Пулевое сквозное ранение правого плеча с переломом плечевой кости в средней трети, повреждением плечевой артерии и лучевого нерва. Компенсированная ишемия правой верхней конечности. Травматический шок I степени.
Рис. 16.1. Пулевое сквозное ранение левой голени с переломом костей
4. Минно-взрывное ранение. Отрыв левой голени в средней трети с обширным разрушением мягких тканей до нижней трети бедра. Травматический шок II степени.
5. Осколочное слепое проникающее ранение правого коленного сустава с незначительным повреждением костей. Гемартроз коленного сустава.
6. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в верхней трети со смещением отломков. Повреждение общего малоберцового нерва.
Единое толкование основных понятий и терминов в военно-полевой хирургии, знание классификаций боевых травм имеют очень большое значение для правильного формулирования диагноза боевой травмы. Всвою очередь, правильный диагноз позволяет принять наиболее рациональное решение при медицинской сортировке раненых, т. е. определить место оказания помощи, очередность и объем. В соответствии с диагнозом выбирается и наиболее рациональный перечень мероприятий того или иного вида медицинской помощи, определяется очередность, способ и сроки эвакуации, а на завершающем этапе лечения -рациональная тактика лечения и реабилитации.
16.1.2. Диагностика и лечение огнестрельных ранений конечностей
Более половины огнестрельных ранений конечностей составляют ранения мягких тканей,которые характеризуются разной степени тяжести повреждением кожи, мышц, фасций и сухожилий. Большей частью они не представляют непосредственной угрозы для жизни и при правильном лечении имеют благоприятный прогноз в плане восстановления боеспособности. При минно-взрывных ранениях могут возникать обширные повреждения мягких тканей, с отслойкой кожи, с размозжением
и дефектами тканей, которые относятся к травмам средней и тяжелой степени и, как правило, нуждаются в длительном лечении. Лечение огнестрельных ранений мягких тканей заключается в первичной хирургической обработке (в показанных случаях) или туалете ран.
Значительную часть раненых этой группы составляют легкораненые (см. раздел 16.1.6).
Огнестрельные ранения с переломами костей конечностейвстречаются примерно в половине случаев огнестрельных ранений конечностей (30-35% в структуре всей боевой хирургической травмы). Огнестрельные переломы делятся на две группы:
1) неполные(дырчатые, краевые);
2) полные:поперечные, продольные, косые, оскольчатые (крупнооскольчатые, мелкооскольчатые, раздробленные)
При оскольчатых переломах, наиболее типичных для огнестрельных ранений, могут наблюдаться первичные дефекты костной ткани. Зоны поражения костного мозга в виде сплошной геморрагической инфильтрации, сливных и точечных кровоизлияний и отдельных жировых некрозов, в зависимости от вида и скорости ранящего снаряда, могут распространяться на значительном протяжении в обе стороны от очага непосредственного повреждения. Сложный ход раневого канала при огнестрельных переломах, дополнительные повреждения, наносимые свободными костными фрагментами как вторичными ранящими снарядами, создают благоприятные условия для развития раневой инфекции.
В диагностике огнестрельных переломов следует ориентироваться на наличие типичных клинических признаков перелома (деформация, укорочение конечности, патологическая подвижность, костная крепитация, болезненность при осевой нагрузке), иногда в ране видны костные отломки. Рентгенологическое исследование позволяет получить точное представление о виде перелома, характере смещения отломков, наличии инородных тел (рис. 16.2).
Лечение огнестрельных ранений конечностей с переломами костей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) и последующей лечебной иммобилизации. Эти два компонента лечения тесно взаимосвязаны, а методика их реализации определяется медико-тактической обстановкой.
Стандартная «классическая» первичная хирургическая обработка стно-мышечной раны включает в себя широкое рассечение и иссече поврежденных тканей с удалением всех свободно лежащих (не связанн мягкими тканями) костных отломков. Рана оставляется зияющей обеспечения хорошего оттока отделяемого. Эта техника первичной рургической обработки огнестрельных переломов сложилась в годы ровых войн при поздней эвакуации раненых и высоком риске анаэр ной инфекции, с учетом возможностей применявшихся тогда мето лечебной иммобилизации — скелетного вытяжения и гипсовой по ки. Функциональные результаты такого лечения зачастую были неу летворительными. Замедленная консолидация и несращение пере мов, значительное укорочение конечности, тугоподвижность суста остеомиелит встречались у многих раненых. Высокой была и час первичных ампутаций конечностей, особенно при огнестрельных дробленных переломах (до 40-50%).
При значительном изменении условий оказания помощи ранен во время локальной войны в Афганистане 1979-1989 гг. (антибиоти профилактика, ранняя авиамедицинская эвакуация в многопрофильн госпиталь, при необходимости — возможность наблюдения раненог определившегося исхода) ряд травматологов выдвинули концепцию « регательной» первичной хирургической обработки огнестрельных пере мов (В С. Дедушкин, А. А. Артемьев). Основные положения этой к цепции, направленной на улучшение функциональных результатов чения переломов, ориентированы только на специализированную поми сводятся к следующему:
1. Не показана первичная хирургическая обработка огнестрель
переломов без значительного смещения отломков, с точечными
1 см) ранами мягких тканей, без кровотечения и напряженных гема
Альтернативой ей является иммобилизация перелома аппаратом Ил рова с приточно-отливным дренированием в послеоперационном пе оде.
2. В ходе первичной хирургической обработки при огнестрель переломах максимально сохраняется костная ткань, удаляются тол мелкие свободно лежащие костные осколки.
3. При сберегательной хирургической обработке оскольчатых п ломов с обширным повреждением мягких тканей осуществляется бильный чрескостный внеочаговый остеосинтез по Илизарову как ее вершающий этап. Операция выполняется подготовленным травмато гом с использованием специальных приспособлений для репози перелома (ортопедический стол или репонирующие приставки).
4. Обязательным элементом хирургической обработки является ф циотомия. Осуществляется местное воздействие на область раны (п вульнарные и внутрикостные новокаиновые блокады с антибиотик длительные внутриартериальные инфузии и др.).
5. Рана после выполнения первичной хирургической обработки у вается первичным швом с налаживанием приливно-отливного дрени вания.
Даже по краткому описанию методики «сберегательной» первич хирургической обработки очевидны значительные требования к усло
Рис. 16.3. Лечебно-транспортная иммобилизация перелома правой бедренной кости аппаратом КСТ-]
ям ее реализации, возможные только при организации оказания ранней специализированной хирургической помощи.
В случае необходимости выполнения первичной хирургической обработки при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи, показания и методика операции должны быть стандартными, а обработанная рана оставляется открытой.В завершение вмешательства целесообразно осуществлять лечебно-транспортную иммобилизацию.
Под лечебно-транспортной иммобилизациейпереломов длинных костей понимают временную иммобилизацию костных отломков в фиксационном режиме (т. е. без тщательной репозиции) стержневыми аппаратами внешней фиксации (рис. 16.3) либо спицевыми аппаратами упрощенной конструкции. Основное предназначение лечебно-транспортной иммобилизации в военно-полевой хирургии — обеспечение безопасной транспортировки раненого на следующий этап эвакуации, предупреждение развития травматического шока, профилактика раневой инфекции исоздание благоприятных условий для заживления раны. Вторым показанием к лечебно-транспортной иммобилизации являются тяжелые сочетанные ранения и травмы, когда временная жесткая и нетравматичная иммобилизация переломов позволяет сделать раненого мобильным, предупреждает развитие жизнеугрожающих осложнений травм (респираторного дистресс-синдрома, жировой эмболии и др.).
Среди методов лечебной иммобилизации огнестрельных переломов костей конечностей основным остается гипсовая повязка (может использоваться у 70-80% раненых с переломами).
Внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации является методом выбора при оскольчатых переломах длинных трубчатых костей (бедро, голень, плечо), особенно с обширным повреждением мягких тканей. Для внеочагового остеосинтеза применяют —
Рис. 16.4. Остеосинтез аппаратом Г. А. Илизарова
ся как спицевые аппараты Илизарова (рис. 16.4), так и стержневые одно- или двухплоскостные аппараты разных систем, а также их комбинации. Спицевые аппараты имеют больше функциональных возможностей и используются до завершения лечения. Стержневые аппараты более просты в использовании, не требуют дополнительных приспособлений для их наложения, а продолжительность остеосинтеза не превышает 15-20 мин; слабой их стороной является недостаточная жесткость фиксации, что требует дополнительной иммобилизации при нагрузке на конечность.
В настоящее время военно-медицинской службой ВС РФ принят на снабжение, начиная с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, комплект универсальных стержневых аппаратов и хирургических устройств — «КСТ-1»1. Стержневые аппараты комплекта КСТ-1 позволяют произвести лечебно-транспортную иммобилизацию любых переломов длинных трубчатых костей и костей таза (рис. 16.5).
Скелетное вытяжение при огнестрельных переломах применяется в настоящее время только как временный метод обездвижения отломков. После подготовки (заживление раны, устранение осложнений, образование фиброзной мозоли в зоне перелома, улучшение общего состояния и др.) его заменяют методами окончательной лечебной иммобилизации. Все виды внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах строго противопоказаны из-за угрозы инфекционных осложнений. Внутрикостный или накостный остеосинтез с применением конструкций из табельного набора «Остеосинтез» применяется при неогнестрельных переломах костей и у отдельных раненых с огнестрельными переломами
1 Комплект КСТ-1 «Комплект для сочетанных травм» разработан в 1994 году коллективом авторов (Е. К. Гуманенко, Н. Г. Бобровский, Б. А. Плахотников и др.) на кафедре военно-полевой хирургии ВМедА
после неосложненного заживления раны и на фоне удовлетворительн го общего состояния.
Огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов(плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного) могут быть проникающими и непроникающими в полость сустава.
Диагностика проникающего ранения не представляет трудностей при наличии большой раны в области сустава с истечением из нее синовиальной жидкости и обнаружении в ране суставных концов кости. В остальных случаях следует учитывать такие клинические признаки повреждения сустава, как сглаженность его контуров и увеличение в объеме, болезненность при пальпации и движениях, флюктуация при гемартрозе, деформация при тяжелых костных повреждениях и вывихах. Часто решающая роль в диагностике ранений суставов принадлежит рентгенологическому исследованию.
По степени повреждения мягких тканей и костей огнестрельные ранения с повреждением крупных суставов делятся на три группы, что и определяет методику хирургического лечения:
1) точечные внутрисуставные ранения мягких тканей без повреждения кости, не требующие хирургической обработки (этим раненым производится только пункция сустава);
2) внутрисуставные ранения мягких тканей с незначительным повреждением кости, требующие хирургической обработки (выполняется артротомия, хирургическая обработка раны);
3) ранения суставов с обширным дефектом мягких тканей со значительным повреждением костей (производится артротомия и резекция сустава).
Конечности при повреждениях крупных суставов обездвиживаются гипсовыми повязками (торакобрахиальной, тазобедренной) или шарнирно-дистракционными аппаратами чрескостной фиксации.
Огнестрельные ранения конечностей с повреждением кисти.Повреждения кисти представляют особую группу по причине своей многочисленности (достигают 15-20% среди боевых травм конечностей), сложности анатомического строения и функциональной значимости как органа.
Огнестрельные ранения с повреждением кисти, по классификации Е. В. Усольцевой, делятся на 3 группы:
1) ограниченные, с повреждением части пальцев, или области тенара либо гипотенара;
2) обширные, захватывающие целый отдел (пальцы, пясть, запястье) или часть двух отделов кисти с сохранением лишь простейших видов захвата;
3) разрушения кисти, при которых она утрачивает свое значение как орган.
Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран кисти сводится к остановке кровотечения, отсечению только явно некротизированных тканей, декомпрессии кисти путем пересечения карпальной связки, инфильтрации окружности раны раствором антибиотиков. Благодаря хорошему кровоснабжению кисти, выживают даже на вид значительно поврежденные ткани. Операцию следует начинать и завершать обильным промыванием раны антисептиками, что позволяет удалить инородные тела, обрывки тканей, свертки крови. Сухожилия восстанавливаются или во время первичной хирургической обработки раны кисти, или во время одной из повторных первичных хирургических обработок перед наложением отсроченного первичного шва. Рана дренируется резиновыми выпускниками и пластиковыми трубками. Для предупреждения раневой инфекции накладывают повязку с сорбентами или антисептическим раствором. Обеспечивается качественная иммобилизация: лучшим способом является аппаратная внешняя фиксация. Образовавшиеся участки некроза иссекаются во время повторной хирургической обработки с элементами реконструктивной хирургии кисти.
Огнестрельные ранения конечностей с повреждением стопы.По тяжести повреждения выделяются ограниченные, обширные ранения и разрушения (отрывы) стопы. Наиболее тяжелые ранения стоп возникают при воздействии противопехотных мин.
При первичной хирургической обработке ранений стопы очень важна тщательная механическая очистка тканей с промыванием антисептиками, выполнение полной декомпрессии тканей стопы с обязательным рассечением фасций стопы и сухожильного растяжения в нижней трети голени. Первичный шов ран стопы категорически запрещен. Лучшие функциональные результаты лечения тяжелых огнестрельных и взрывных ранений стопы при завершении хирургической обработки достигаются наложением аппарата Илизарова. Учитывая важность анатомических образований стопы для сохранения опорной функции, целесообразно применять двухэтапную хирургическую обработку ран (как при ранениях кисти). Поскольку стопа имеет плохое кровоснабжение в отличие от кисти, важное значение в лечении имеют: жесткая иммобилизация стопы аппаратом внешней фиксации и регионарные (внутрикостные, лучше — внутриартериальные) инфузии средств, улучшающих кровообращение, антибиотиков, ингибиторов ферментов, глюкокортикоидных гормонов.
Источник