Перелом ноги с деформацией

Деформации конечностей

Выделяют следующие причины деформации конечностей:

• Последствия травм костей и суставов. У взрослых причиной деформации конечностей чаще всего становятся диафизарные переломы (голени, бедра, предплечья, плеча), у детей – повреждения эпифизарной зоны, распространяющиеся на хрящевую пластинку роста кости. Кроме того, вероятность развития посттравматической деформации у детей и взрослых достаточно высока при около- и внутрисуставных переломовывихах и переломах со смещением.
• Последствия травм мягких тканей. Деформации конечностей могут возникать после ожогов, а также обширных ран с дефектом мягких тканей и с повреждением нервов.
• Врожденные аномалии: гипоплазии и аплазии костей конечностей, врожденные вывихи и подвывихи суставов, врожденные нарушения функции ростковых зон и т. д. Самой распространенной причиной развития деформаций, обусловленных врожденными пороками развития, является дисплазия тазобедренного сустава.
• Гнойные процессы. У взрослых деформации конечностей чаще формируются вследствие посттравматического остеомиелита, у детей – вследствие гематогенного остеомиелита. Кроме того, причиной развития данной патологии может стать гнойный артрит травматического или нетравматического генеза.
• Доброкачественные и злокачественные опухоли. Деформация конечности может развиться вследствие патологического процесса в хрящевой или костной ткани или стать исходом лечения (например, после резекции участка кости). Кроме того, форма конечности может нарушаться за счет мягкотканного компонента – вследствие слоновости, обусловленной удалением или облучением регионарных лимфатических узлов при всех видах злокачественных опухолей.
• Болезни костно-мышечной системы. Причиной деформации конечностей может стать множественная экзостозная хондродисплазия, болезнь Оллье (энхондроматозная дисплазия), ахондроплазия, болезнь Блаунта, болезнь Педжета (деформирующий остоз), болезнь Турена-Соланта-Голе (генерализованный семейный гиперостоз) и т. д.
• Системные заболевания соединительной ткани: ревматоидный артрит, СКВ, склеродермия, синдром Шегрена, рецидивирующий полихондрит и т. д.
• Специфические инфекции: третичный сифилис (вследствие прогрессивного паралича или гуммозного поражения костей и суставов), врожденный сифилис, костно-суставной туберкулез.
• Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов (первичные и вторичные артрозы). Чаще всего клинически значимые деформации конечностей наблюдаются при гонартрозе и коксартрозе.

Кроме того, деформации конечностей могут развиваться при парезах, параличах, рахите и некоторых эндокринных заболеваниях.

При выявлении деформаций конечностей огромную роль играют данные внешнего осмотра, поэтому данной части обследования уделяют особое внимание. Осмотр производится по определенному алгоритму. При визуальном исследовании конечностей обращают внимание на наличие костных выбуханий, отек мягких тканей, степень развития и симметричность мышц, кровоизлияния и другие изменения на коже, наличие или отсутствие болезненности при пальпации.

Осмотр суставов включает в себя оценку их конфигурации, определение подвижности, выявление контрактур, отека, наличия выпота и т. д. При исследовании дистальных отделов конечностей (стоп и кистей) определяют их отклонение от нормального физиологического положения. При изучении тазобедренного сустава, недоступного прямому визуальному осмотру, опираются на косвенные признаки деформации конечности: контрактуру, ограничение движений, патологическую установку конечности, укорочение и т. д.

Для более точной оценки деформации конечностей используют радиологические методы: рентгенографию, КТ и МРТ. В некоторых случаях необходимы сравнительные исследования аналогичных сегментов, например, сравнительная рентгенография тазобедренных суставов при подозрении на дисплазию. При необходимости, в зависимости от причины развития деформации конечностей, назначают консультации соответствующих специалистов: невролога, нейрохирурга, ревматолога, эндокринолога и т. д.

Укорочение

Укорочение конечностей может быть выраженным, видимым даже при поверхностном визуальном осмотре, или незначительным, определяемым только с использованием специальных методов. Степень функциональных нарушений при укорочении зависит от локализации деформации. Верхняя конечность практически полностью сохраняет свои функции при укорочении до 8 см. Иногда наблюдается некоторая гипертрофия мышц здоровой конечности за счет ее преимущественного использования.

Функция нижней конечности страдает даже при незначительном укорочении (3 и более см), что объясняется затруднениями при опоре и ходьбе. Кроме того, укорочение нижней конечности влечет за собой ряд вторичных деформаций в суставах не только больной, но и здоровой конечности, вынужденной «брать на себя» часть нагрузки. Из-за смещения центра тяжести и нарушения осанки со временем возникают патологические изменения в позвоночнике. Следствием одностороннего укорочения часто становится ранний остеохондроз и тяжелые артрозы суставов обеих нижних конечностей. При использовании трости возможно развитие артроза плечевого сустава.

Для того чтобы выявить укорочение, используют следующие методики: визуальное сравнение, измерение с использованием сантиметровой ленты, сравнительный анализ данных рентгенологического исследования, КТ и МРТ. Визуальную оценку осуществляют, укладывая пациента на спину на жесткую кушетку и сравнивая расположение верхних остей подвздошных костей, лодыжек и верхних полюсов надколенника. При несовпадении выявляют сегмент, за счет которого произошло укорочение. Измерение сантиметровой лентой и оценку данных инструментальных исследований также осуществляют, сравнивая расположение аналогичных анатомических образований обеих конечностей.

Укорочение конечности может быть истинным, кажущимся и относительным. Причиной истинного укорочения являются органические изменения одного или нескольких сегментов. Данная патология выявляется при измерении как всей конечности, так и ее отдельных сегментов. Кажущееся укорочение возникает вследствие вынужденного сгибания, как правило, обусловленного патологическим процессом в суставе. При этом измерение конечности в целом свидетельствует об изменении длины по сравнению с другой ногой, а измерение по сегментам показывает нормальные результаты. Относительное укорочение обусловлено нарушением взаимного расположения соседних сегментов конечности. Возникает при вывихах, переломовывихах и внутрисуставных переломах. Для определения суммарного изменения длины конечности используют все три показателя: истинное, относительное и кажущееся укорочение.

Устранение деформации конечностей – процедура, необходимая не только по косметическим соображениям. Важнейшей задачей при выравнивании длины конечностей является предупреждение вторичных изменений в суставах и позвоночнике. Показанием к выравниванию нижних конечностей является укорочение на 3 и более сантиметра. Наиболее эффективен компрессионно-дистракционный метод. Удлинение нижней конечности может быть выполнено как за счет голени, так и за счет бедра. В некоторых случаях удлиняют оба сегмента. Удлинение голени аппаратом Илизарова позволяет «добавить» 5-6 см, удлинение бедра – до 9-10 см.

Следует учитывать, что данный метод устранения деформации конечностей предполагает длительное ношение аппарата – обычно в течение нескольких месяцев. Операции по медицинским показаниям чаще осуществляют у пациентов с односторонним врожденным или приобретенным укорочением одной конечности. Хирургические вмешательства с косметической целью производят у пациентов с симметричным укорочением (например, при ахондроплазии). В косметических целях обычно удлиняют голени, поскольку наложение аппарата на этот сегмент влечет за собой меньший риск послеоперационных осложнений и легче переносится больными.

Операция проводится в условиях травматологического или ортопедического отделения. Конструкция аппарата определяется врачом индивидуально, с учетом особенностей патологии. Аппарат накладывают под общим наркозом или спинномозговой анестезией. Вначале проводят спицы в верхней и нижней части сегмента, монтируют нижнее и верхнее кольца. Затем осуществляют остеотомию (рассечение кости), проводят оставшиеся спицы и фиксируют их в средних кольцах. Рану ушивают, дренируют полутрубкой или резиновым выпускником и накладывают повязку. Область выхода каждой спицы закрывают стерильной салфеткой, смоченной полуспиртовым раствором.

В последующем кольца «раздвигают» на 1 мм в день, закручивая гайки на расположенных между ними вертикальных стержнях. Такое медленное увеличение длины обеспечивает постепенное нарастание кости между рассеченными фрагментами. После завершения растяжения аппарат оставляют до полноценного сращения. Сразу после операции, в послеоперационном периоде и перед снятием аппарата выполняют контрольные рентгенограммы. Во время ношения аппарата и после его снятия проводят физиотерапевтические процедуры, массаж и ЛФК.

Искривление

Искривление может развиваться как одновременно с укорочением, так и отдельно, быть одно- или двухсторонним. Причиной односторонней деформации конечности чаще всего становится отсутствие репозиции, недостаточная репозиция или вторичное смещение отломков при переломах с угловым смещением. Кроме того, одностороннее искривление наблюдается при аномалиях развития одной конечности. Двустороннее искривление возникает при врожденных пороках развития и ряде заболеваний, в том числе рахите (вальгусное искривление голеней) и позднем врожденном сифилисе (саблевидные голени).

Оценка выраженности одностороннего искривления производится путем сравнения со здоровой конечностью. При двухсторонней деформации конечностей ориентируются на нормальные физиологические показатели. Следует учитывать, что норма в этом случае – весьма вариабельное понятие, зависящее от пола и возраста и подверженное индивидуальным колебаниям. Поэтому в каждом случае необходим комплексный подход, включающий в себя оценку функции конечности, наличия и степени негативного влияния искривления на суставы и осанку, значимость косметического дефекта и другие показатели.

Тактика лечения зависит от причины и степени деформации конечностей. При посттравматическом искривлении показано оперативное лечение – корригирующая остеотомия. При врожденных дефектах (особенно нерезко выраженных) на начальном этапе может применяться консервативная терапия: ношение специальной обуви и ортезов, ЛФК, фиксирующие и корригирующие аппараты, гипсовые повязки и т. д. При неэффективности консервативных мероприятий проводятся хирургические операции.