Перелом нижней стенки лобной пазухи

Лобная пазуха защищена толстым кортикальный слоем и более устойчива к перелому, чем какая-либо другая кость лицевого скелета (рис. 1). Переломы лобной пазухи составляют всего 5-15% всех переломов верхних отделов лицевого скелета и наиболее часто связаны с автомобильными авариями, спортивными происшествиями и нападениями. Чрезвычайные силы, требующиеся для возникновения перелома передней пластинки лобной пазухи, приводят к тяжелым сопутствующим повреждениям у 75% пациентов. Шестьдесят шесть процентов пациентов имеют сопутствующие переломы костей лицевого скелета. При тяжелых сквозных повреждениях летальность составляет 25%. Изолированные переломы передней пластинки происходят примерно в 33% этих повреждений. Комбинированные переломы передней пластинки, задней пластинки и носолобного кармана составляют примерно 67% повреждений лобной пазухи. Изолированные травмы задней пластинки нечасты.

Сила (в фунтах), требуемая для возникновения перелома различных костей лица (из Nahum AM. The biomechanics of maxillofacial trauma. Clin Plast Surg 1975;2:63. С разрешения).

Рис. 1. Сила (в фунтах), требуемая для возникновения перелома различных костей лица (из Nahum AM. The biomechanics of maxillofacial trauma. Clin Plast Surg 1975;2:63. С разрешения).

Для правильного лечения необходима точная диагностика переломов лобной пазухи и повреждений носолобного кармана. Неправильное лечение может привести к эстетической деформации, хроническому синуситу, пневмоцефалии, мукопиоцеле, менингиту и абсцессу мозга. К сожалению, лечение переломов лобной пазухи остается одной из наиболее противоречивых областей травматологии лица. Осложнения могут развиться через годы после повреждения, а наблюдение в отдаленном периоде часто затруднено.

В результате, хирург может прекрасно владеть определенной хирургической техникой и иметь мало осложнений, о которых становится известно. Однако тот же хирург может иметь длинный список случаев, леченных «где-либо в другом месте», которые, в конечном счете, приводят к образованию мукоцеле. Хирург должен проявить постоянное упорство и придавать особое значение длительному наблюдению после повреждений лобной пазухи.

Патофизиология

Лобная пазуха выстлана псевдомногослойным, реснитчатым призматическим эпителием. При повреждении слизистая лобной пазухи имеет уникальную склонность к образованию мукоцеле. Мукоцеле увеличиваются, разъедают кость и могут прогрессировать в остеомиелит, менингит или абсцесс мозга. При хирургическом лечении переломов облитерацией лобной пазухи, для тщательного удаления всех остатков слизистой нужно использовать алмазные боры. Перед репозицией слизистую нужно также удалить со всех свободных костных фрагментов. Слизистая оболочка, забытая в отверстии Breschet, может привести к образованию мукоцеле спустя годы. Необходимость в длительном наблюдении нельзя переоценить.

Диагностика

После того как пациент стабилизирован, все сопутствующие повреждения диагностированы и проведено их лечение, нужно выполнить тщательное обследование головы и шеи. Пациенты с переломами лобной пазухи часто жалуются на боли и отек в области лба. Разрывы в этой области нужно обследовать в стерильных условиях, чтобы оценить целостность передней пластинки, задней пластинки и твердой мозговой оболочки. Сквозные повреждения лобной пазухи имеют тяжелый прогноз, при их наличии показано немедленное хирургическое вмешательство.

Другие находки, которые могут говорить о повреждении лобной пазухи, включают надблоковую и надглазничную парестезии, носовое кровотечение, двоение в глазах, ссадины и гематома на лбу. Пациента нужно опросить о наличии прозрачных выделений из носа или соленого отделяемого из задней части носа. Жидкость, подозрительную на спинномозговую ринорею, нужно оценить с помощью «теста ореола». Сукровице дают впитаться в фильтровальную бумагу. Если присутствует спинномозговая жидкость (СМЖ), то она впитается быстрее, чем кровь, приводя к образованию ореола вокруг пятна крови. Жидкость можно также послать на обычный биохимический анализ. Повышенное содержание глюкозы говорит о наличии спинномозговой жидкости.

Решающим тестом на спинномозговую жидкость является определение Р2-трансферрина. Наличие Р2-трансферрина очень характерно для спинномозговой жидкости. Кроме этого, Р2-трансферрин обнаруживается только в жидкости стекловидного тела глаза и перилимфе внутреннего уха.

Рентгенография

Осевая и венечная компьютерная томография с шагом 1,5 мм является золотым стандартом для диагностики переломов лобной пазухи. Осевые изображения точно показывают место и тяжесть перелома как передней, так и задней стенки. Грубую оценку целостности твердой мозговой оболочки можно сделать по наличию или отсутствию пневмоцефалии. Венечные срезы дают детальное изображение дна лобной пазухи и крыши глазницы. К сожалению, компактная анатомия носолобного кармана делает точную диагностику перелома в этой области трудной. Переломы по средней линии, дающие трещину по направлению к дну пазухи, для точной диагностики могут потребовать хирургического обнажения.

Лечение

Задачи лечения переломов лобной пазухи включают (в порядке уменьшения важности): защиту содержимого черепа, предотвращение ранних и поздних осложнений, восстановление эстетичного контура лба и возвращение нормальной функции пазухи. Решить все эти задачи удается не всегда. Однако обязательно восстановление «безопасной» пазухи. После того как это сделано, можно приступить к эстетическому и функциональному восстановлению. Конкретные лечебные подходы включают наблюдение, открытую репозицию с внутренней фиксацией, облитерацию пазухи, экзентерацию пазухи (операция Riedel) и краниализицию пазухи.

Классификация переломов

Переломы лобной пазухи можно классифицировать по анатомическому виду, тяжести повреждения и наличию утечки спинномозговой жидкости. Соответствующее решение относительно лечения можно принять, оценив пять анатомических параметров (табл. 1). В клинической ситуации эти параметры лучше всего запоминать, мысленно передвигаясь по пазухе спереди назад. Параметры включают наличие:

(1) перелома передней пластинки,

(2) перелома носолобного кармана,

(3) перелома задней пластинки,

(4) разрыва твердой мозговой оболочки (подтекание спинномозговой жидкости) и

(5) степень смещения/раздробления.

Таблица 1

Оценка перелома лобной пазухи: анатомические параметры

Перелом передней пластинки
Перелом носолобного кармана
Перелом задней пластинки
Разрыв твердой мозговой оболочки (подтекание спинномозговой жидкости)
Смещение отломков/раздробление

G. Е. Bradley Strong и Jonathan М. SykesHolt

Переломы лобной пазухи и носо-глазнично-решетчатого комплекса

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Перелом нижней стенки лобной пазухи Перелом лобной кости относят к категории тяжелых травм, возникающих под воздействием прямого удара или другого механического воздействия. Лобная кость локализуется в области переднего участка черепной коробки и является ее основой. С ее участием образуется свод черепа и передняя черепная ямка. Любые повреждения этого участка головы могут затрагивать жизненно важные участки мозга.

Виды повреждений

Классификация переломов лобной пазухи осуществляется следующим образом:

Вдавленные переломы, при которых поврежденные кости вдавливаются в черепную коробку. Подобная травма может стать причиной повреждения мозговой оболочки.
Травмы, сопровождающиеся образованием большого числа костных отломков. Образовавшиеся осколки могут нарушить целостность мозговых оболочек.
Линейные переломы, при которых повреждение кости схоже с тонкой линией. Костные фрагменты при этом не смещаются. Такая травма может спровоцировать повреждение оболочных артерий с последующим образованием эпидуральной гематомы. Данный вид повреждения считается наименее опасным, однако, как и другие, требует незамедлительно госпитализации пострадавшего и оказания квалифицированной медицинской помощи.
Дырчатые.

Часто травмы лобной пазухи носят скрытый характер и отсутствие своевременной помощи может стать причиной развития серьезных последствий.

Симптомы

Перелом нижней стенки лобной пазухи Общие симптомы могут быть общемозговыми, оболочечными, дислокационными, очаговыми. Среди основных проявлений, указывающих на перелом лобной пазухи выделяют:

Головную боль, которая отличается очаговым или диффузным характером.
Развитие эфиземы (болезненного, избыточного скопления воздуха) в области лба.
Жалобы на головокружение и тошноту, которая не зависит от употребления еды. После рвоты у пострадавшего не наступает облегчение.
Вдавленный перелом лобной кости сопровождается ее видимой деформацией.
Возможны как кратковременные, так и длительные нарушения сознания.
В том случае, если перелом лобной пазухи сопровождается повреждением глазниц возникают жалобы на развитие двоения в глазах, зрение при этом может снижаться.

Если нарушается целостность кости черепа, в подавляющем большинстве случаев у пациента будут возникать симптомы, свидетельствующие о сотрясении мозга. Это проявляется в виде нарушений сознания и памяти, развития тошноты, рвоты, жлоб на интенсивную головную боль и головокружение. Может наблюдаться развитие мышечной и рефлекторной слабости, появляется шум в ушах и мелькание «мушек» перед глазами. Лицо пострадавшего становится красным, увеличивается потоотделение, может появиться озноб, беспокоят нарушения сна.

Оказание первой помощи

В качестве первой помощи при переломе лобной пазухи рекомендовано наложение кровоостанавливающей повязки на поврежденный участок головы. В процессе транспортировки в травматологическое отделение пострадавший должен находиться на жестких носилках.

Если пациент находится в сознании, то в процессе перемещения он должен находиться строго в горизонтальном положении. При этом стоит избегать от приподнимания головного конца носилок.
Если пострадавший потерял сознание голову следует наклонить на бок. Это позволяет предотвратить возможное попадание рвоты в область дыхательных путей.

Если отсутствуют негативные последствия в виде отека головного мозга в качестве первой помощи дополнительно осуществляют следующие мероприятия:

Санацию бронхов и трахеи для того, чтобы предотвратить аспирационный синдром.
Проводят искусственную вентиляцию легких для нормализации поступления необходимого количества кислорода к области головного мозга.
Используют лекарственные препараты, способствующие нормализации артериального давления, оказанию обезболивающего, антиоксидантного, противовоспалительного действия.

Первая помощь при отеке мозга

Если врач скорой помощи отмечает развитие негативных последствий травмы в виде интенсивного отека головного мозга рекомендовано осуществление ряда экстренных мероприятий:

Проводят искусственную вентиляцию легких.
Корректируют гемодинамические нарушения.
Если наблюдаются значительные потери крови рекомендовано восполнить ее объем. На данном этапе могут быть использованы лекарственные средства из группы диуретиков.
Для устранения психомоторного возбуждения рекомендовано использование медикаментов с выраженным седативным действием.

Лечение

Точную стратегию лечения подбирает врач после сбора анамнеза, очного осмотра пациента и с учетом результатов рентгенографии, компьютерной томографии. Может потребоваться показать пострадавшего нейрохирургу, невропатологу, травматологу. Основными целями лечения являются:

Обеспечить защиту содержимому черепной коробки.
Предотвратить развитие как раннего, так и позднего осложнения.
Восстановить эстетичную форму линии лба.
Нормализовать функционирование лобных пазух.

Перелом нижней стенки лобной пазухи

В процессе терапии могут быть задействованы как консервативные, так и радикальные методы терапии. Может быть рекомендовано проведение открытой репозиции, сопровождающейся внутренней фиксацией, облитерации или краниализации пазух. Оперативное вмешательство может осуществлять только опытный, квалифицированный нейрохирург.

Возможные последствия

Как и любая другая травм головы перелом лобной пазухи может стать причиной развития серьезных, необратимых последствий. Наиболее опасное из них – летальный исход. Сильный удар может спровоцировать сотрясение мозга, развитие внутреннего кровотечения с обширными гематомами, внезапные кровотечения, приступы эпилепсии, развитие судорог.

Изолированные линейные переломы в большинстве случаев не провоцируют развития серьезных осложнений. В остальных случаях возможно развитие энцефалита, менингита, посттравматической гидроцефалии, комы, образования кист и рубцов в области головного мозга.

Источник

Авторы
Файлы

По нашим данным, количество пострадавших с переломами стенок лобных пазух растет, так, если за 1995 год в ЛОР клинику РостГМУ поступило 7 человек с указанной патологией, за 2004 — 45, за 2007 — 38.

При переломах имеется несколько вариантов расположения обломков стенок лобных пазух: 1) свободно лежащие в просвете пазухи; 2) фиксированные на слизистой оболочкенадкостнице и отделенные друг от друга и соседних участков кости; 3) фиксированные на слизистой оболочке, имеющие связь с другими участками кости и при их сопоставлении — составляющие единую структуру кости, разделенную лишь линиями перелома; 4) сочетания указанных вариантов.

Обязательным элементом лечения считаем хирургическую ревизию поврежденной лобной пазухи (Волков А.Г., Гюсан А.О., 2006, 2007) с последующей пластикой костных дефектов. Это вмешательство может быть отсрочено на 3-8 дней в зависимости от тяжести состояния пострадавшего и наличия сочетанных травм.

Мы провели анализ историй болезни 92 пострадавших, оперированных и пролеченных нами за 1995-2008гг. Всегда, при переломах стенок лобных пазух, мы стараемся оперировать больных доступом через лицевую стенку поврежденной (или более поврежденной — при двустороннем процессе) лобной пазухи (Portmann G., 1951), что позволяет иметь более широкий обзор операционного поля и устья лобно-носового канала, уменьшать степень повреждения тканей и создавать хорошие предпосылки для пластики костного дефекта и формирования благоприятного косметического эффекта. Только в случаях открытых переломов стенок лобных пазух (7,6%) мы приспосабливали форму мягкотканного доступа в просвет поврежденной лобной пазухи к форме имеющихся повреждений тканей. Практически всегда (у 90 из 92 больных — 97,8%) в просвете пазухи имелся гемосинус в виде свежей крови, обнаруживаемой во время ранней ревизии пазухи или кровяные сгустки различного срока давности — при отсроченном вмешательстве. После удаление мелких, свободно лежащих отломков, тщательно промывали просвет пазухи, исследовали степень проходимости лобно-носового канала и приступали к закрытию костного дефекта. Способы фиксации во многом зависят от вариантов расположения, фиксации и величины обломков. Иногда крупные обломки фиксируем различными способами к краям неизмененных стенок пазух или костным образованиям за их пределами. В случаях, когда крупные обломки расположены вблизи друг друга, проводим их скрепление проволокой или никелида титана, возможно — викрилом после формирования каналов в их краевых отделах с помощью фрез или специальных пробойников. В некоторых случаях фиксацию обломков проводим с использованием фигурных фрагментов из деминерализованных костных трансплантатов (ДКТ) в виде «грибков». Чаще всего такой способ фиксации используется при переломах задней стенки пазухи.

Такие варианты фиксации невозможны при мелкооскольчатых переломах и в таких случаях мы проводим двухэтапное вмешательство — во время первого этапа сопоставляем и скрепляем (или фиксируем обломки без скрепления) фрагменты собственной кости больного с ДКТ, затем проводим тугую фиксирующую тампонаду полости пазухи куриным яичным белком (нативным или в пропорции 1:4 с теплым физиологическим раствором) (Волков А.Г., 1989, 2000). После значительного уменьшения подвижности обломков проводим второй этап пластики — закрытие костного дефекта пластиной из ДКТ и наложение послойного шва на мягкие ткани.

Если не удается провести закрытие костного дефекта одним фрагментом ДКТ, используем несколько вариантов пластики — «черепицей», укладываемыми послойно несколькими фрагментами или «разнорядным строем».

Вся группа больных наблюдалась после операций в пределах 10 лет. За это время каких-либо осложнений в виде острых или хронических воспалительных процессов не отмечено. Смещения трансплантатов в раннем послеоперационном периоде не отмечалось, аутоостеогенез развивался адекватно возрастным категориям. В отдаленном послеоперационном периоде ни у одного больного не отмечалось косметической деформации оперированного региона в соответствии, что укладывается в принципы воздействия индуцированного белка имплантированных ДКТ на близлежащие ткани, и позволяет считать космитические и функциональные последствия наших вмешательств положительными.

Библиографическая ссылка

Волков А.Г. ПЕРЕЛОМЫ СТЕНОК ЛОБНЫХ ПАЗУХ, ОСОБЕННОСТИ ИХ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВИЗИИ И ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ПЛАСТИКИ // Успехи современного естествознания. – 2008. – № 5. – С. 85-86;
URL: https://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=10007 (дата обращения: 31.05.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник

Переломы стенок глазницы

Переломы носовой и решетчатой костей обычно затрагивают медиальную стенку глазницы и могут сопровождаться повреждением медиальной связки века. Крайне важно вовремя диагностировать это повреждение, поскольку устранить его впоследствии чрезвычайно трудно. Медиальная связка века поддерживает миндалевидную форму глазной шели, играет важную роль в обеспечении симметрии лица, формы век и функции слезного аппарата.

Если медиальная связка века оторвана от слезных гребней или соединена со свободно смещающимся костным отломком, показана ревизия медиальной стенки глазницы. Для этого обычно применяют коронарный доступ. Можно использовать также имеющиеся кожные дефекты в области надпереносья или выполнить разрез кожи боковых отделов носа.

Оторванную медиальную связку века фиксируют проволочными швами (трансназальная кантопексия). В редких случаях связка остается фиксированной к достаточно большому костному отломку, который удается зафиксировать. В результате репозиции и последующей фиксации этого отломка медиальная связка века занимает нормальное анатомическое положение.

Переломы костей средней трети лице могут быть вдавленными. В таких случаях костные отломки смешаются к основанию черепа. Восстановление нормальной формы лицевого черепа при таких переломах требует значительных усилий и применения специальных инструментов (например, типцов Роу—Килли). Затем проводят межчелюстную фиксацию для восстановления прикуса. После этого выполняют окончательную репозицию и фиксацию отдельных костных отломков.

Непосредственное воздействие на глазное яблоко может привести к перелому дна глазницы, поскольку содержимое глазницы, смешаясь назад, пробивает тонкую нижнюю стенку, граничащую с воздухоносной верхнечелюстной пазухой. Значительные повреждения нижней стенки глазницы ведут к увеличению ее объема и, как следствие, к энофтальму и смешению глазного яблока. Возможна диплопия. Меньшие повреждения или переломы, при которых костный фрагмент смешается, но остается фиксированным, могут вызвать ущемление глазничной клетчатки, нижней прямой и косой мышц. Ущемление мышц проявляется ограничением подвижности глазного яблока и требует хирургического вмешательства.

Для доступа к дну глазницы используют субцилиарный или транс-конъюнктивальный доступы. Для закрытия дефекта применяют титановую сетку, проводят ауто- или алл отранспл антацию кости.

Переломы альвеолярного отростка верхней челюсти и костей, образующих твердое небо

Отломки альвеолярного отростка с зубами после репозиции фиксируют за зубы проволокой. Затем накладывают акриловую или назуб-ную ленточную шину. В зависимости от размера отломка иногда целесообразно фиксировать его минипластинами. Переломы альвеолярного отростка верхней челюсти могут сочетаться с переломом костей, образующих твердое небо. Для репозиции и фиксации костных отломков используют внутриротовой доступ. Дополнительно твердое небо можно укрепить поперечной пластиной через грушевидную апертуру. Проводят реплантацию зубов, их фиксируют назубными ленточными шинами.

Переломы нижней челюсти

Переломы нижней челюсти чаще всего возникают при воздействии повреждающего объекта, обладающего средней или низкой энергией. При воздействии повреждающего объекта, обладающего низкой энергией, обычно достаточно межчелюстной фиксации с помощью назубных ленточных шин и фиксации костных отломков внутриротовым доступом с помощью минипластин. В послеоперационном периоде межчелюстную фиксацию можно не проводить. При воздействии повреждающего объекта, обладающего более высокой энергией, возникают, как правило, оскольчатые переломы, локализующиеся в области подбородочного симфиза. Доступ к костным отломкам при таких переломах обычно требует множественных разрезов слизистой полости рта, а для фиксации отломков используют более массивные пластины. Для репозиции костных отломков при переломах ветви или мыщелкового отростка нижней челюсти применяют преаурикулярный доступ. При оскольчатых переломах нижней челюсти обычно проводят межчелюстную фиксацию.

Раньше при переломах нижней челюсти проводили закрытую репозицию костных отломков и межчелюстную фиксацию в течении 6 нед. Сейчас вместо этого проводят открытую репозицию с последующей жесткой (с помощью пластин) или полужесткой (с помощью минипластин) фиксацией. По возможности всегда используют внугриротовой доступ. Кожные разрезы применяют при тяжелых оскольчатых переломах и инфекционных осложнениях, особенно при переломах в области угла нижней челюсти.

Повреждение стенок лобной пазухи

При переломах, нарушающих проходимость решетчатой воронки, или при раздроблении передней стенки лобной пазухи для профилактики рецидивирующего гнойного фронтита может потребоваться удаление слизистой лобной пазухи. Доступ осуществляют через переднюю стенку пазухи. После тщательного выскабливания стенок лобной пазухи закрывают ее сообщение с решетчатой воронкой фрагментом кости, жировой клетчатки или кожи. Затем восстанавливают дефект передней стенки лобной пазухи. Костные фрагменты можно укрепить микропластинами.

Источник