Перелом нижней челюсти у ребенка симптомы
Переломы нижней челюсти у детей
Переломы нижней челюсти у детей встречаются достаточно часто. Причем большинство из них — это переломы мыщелкового (суставного) отростка — одного или обоих. Предъявляемые жалобы и клиническая картина переломов нижней челюсти зависят от возраста, локализации перелома, наличия с черепно-мозговой травмы, наличия смещения отломков. Типичные жалобы — на боль в челюсти в месте удара, нарушение прикуса, ограничение открывания рта из-за болезненности, трудности с приемом пищи, боль при смыкании зубов.
Клиническая картина
Переломы нижней челюсти без смещения встречаются в 36% случаев. Открывание рта обычно умеренно ограничено болезненностью, нарушения прикуса нет. При переломах по типу «зеленой ветки» надкостница удерживает фрагменты челюсти как в футляре. Такие переломы чаще возникают у детей младшего возраста в результате несильного удара. Также при переломе могут быть различные по степени тяжести травмы зубов и мягких тканей.
Переломы челюсти со смещением возникают при сильном ударе и сопровождаются смещением отломков. Также может отмечаться: наличие гематомы; раны мягких тканей; болезненность при движениях нижней челюсти; кровотечение из под краев десен; отсутствие одного или нескольких зубов; нарушение прикуса, которое зависит от места перелома.
Один из наиболее частых видов переломов нижней челюсти у детей — односторонний перелом мыщелкового отростка, который, как правило, сочетается с переломом самой нижней челюсти с другой стороны (именно этот перелом является первичным, а перелом мыщелкового отростка является «отраженным» — вторичным). Возникает такой перелом чаще при направлении удара косо в подбородок или немного в стороне от него.
Типичная клиническая картина:
ограничение открывания рта;
наличие болезненного отека тканей околоушно-жевательной области;
асимметрия лица за счет смещения челюсти в сторону перелома;
болезненность на стороне перелома при надавливании на подбородок;
смещение средней линии нижней челюсти в больную сторону с нарушением прикуса (перекрестный прикус).
 
Также один из частых видов переломов нижней челюсти у детей — двусторонний перелом мыщелковых отростков. Возникает при прямом направлении удара в подбородок.
Типичная клиническая картина:
ограничение открывания рта;
наличие болезненного отека тканей околоушно-жевательной области с двух сторон;
болезненность на стороне перелома при надавливании на подбородок;
смещение нижней челюсти кзади с нарушением прикуса (открытый или дистальный прикус).
 
Часто у детей до 7 лет смещение отломков клинически малозначимо. У детей же старшего возраста смещение отломков при переломе более выражено.
Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клинического осмотра и рентгеновских снимков.
Диагностика перелома нижней челюсти часто сопровождается определенными трудностями:
дети не всегда могут точно описать и охарактеризовать свои ощущения;
быстрое нарастание отека мягких тканей не позволяет четко пропальпировать («прощупать») место травмы;
беспокойное или негативное поведение ребенка может сильно затруднять осмотр и выполнение качественных рентгеновских снимков.
 
В сложных случаях для постановки окончательного диагноза при отсутствии четких и явных клинических и рентгенологических признаков перелома и при невозможности исключить его полностью на основании этих данных применяется компьютерная томография.
Лечение
Лечение переломов нижней челюсти зависит от возраста, места перелома, наличия смещения отломков, сопутствующих травм тканей челюстно-лицевой области и т. д. Основной принцип лечения переломов — это репозиция (при смещении) и иммобилизация отломков. Иммобилизация может быть выполнена оперативным или консервативным путем, что, как уже было сказано выше, зависит от возраста, объема и характера травмы.
При небольших смещениях, отсутствии функциональных нарушений (нарушения прикуса и открывания рта) проводится консервативное лечение, которое заключается в иммобилизации фрагментов различными внутриротовыми устройствами и приспособлениями:
1) межчелюстное шинирование:
проволочными назубными лигатурами;
проволочными лигатурами на металлических шинах с зацепными петлями;
шиной-каппой из быстротвердеющей пластмассы;
проволочными лигатурами на альвеолярных винтах;
резиновыми тягами на альвеолярных винтах;
2) шинирование нижней челюсти:
проволочными назубными лигатурами;
проволочными лигатурами на гладкой шине-скобе;
или шиной-каппой из быстротвердеющей пластмассы;
3) применение различных трейнеров (накусочная шина-каппа из силикона), придающих нижней челюсти правильное положение и разгружающей мыщелковые отростки.
При выраженных смещениях отломков показано оперативное лечение под общим обезболиванием. Такое лечение заключается в проведении открытой репозиции и металлоостеосинтезе, т. е. — в обнажении кости в области перелома через разрез на коже или на слизистой в полости рта, сопоставлении и сближении отломков и фиксации их лигатурной проволокой или металлическими пластинами на шурупах.
Показанием для оперативного лечения является выраженное смещение отломков, которое приводит к нарушению прикуса и движениям нижней челюсти, а также переломовывих мыщелкового отростка, даже если прикус не нарушен. Однако тем не менее сохраняются элементы индивидуального подхода к лечению в каждом случае.
Особое внимание необходимо уделять гигиене полости рта в послеоперационном периоде!
При отсутствии лечения при переломе нижней челюсти могут возникать и развиваться воспалительные процессы (абсцессы, флегмоны, остеомиелиты); отставание в росте и деформация челюсти; нарушения прикуса; артроз и анкилоз височно-нижнечелюстного сустава; контрактуры жевательных мышц.
Источник
Лечение перелома нижней челюсти у детей
Лечение детей с переломами нижней челюсти нужно начинать с профилактики столбняка, первичной хирургической обработки с одномоментной фиксацией отломков и назначения курса интенсивной терапии антибиотиками широкого спектра действия.
Выбор способа иммобилизации отломков определяется локализацией и характером перелома (линейный, оскольчатый, множественный со смещением отломков и т. д.), возрастом ребенка, наличием устойчивых зубов на отломках челюсти, общим состоянием пострадавшего и т. д.
У детей в возрасте до 3 лет из-за невозможности применения назубных проволочных шин используют шины-каппы, изготовляемые вне-лабораторным и лабораторным путем. Снимать оттиски нужно не гипсом, а слепочной массой.
При отсутствии зубов на челюсти десневую шину сочетают с пращевидной повязкой. У детей в возрасте до года челюсть срастается через 2.5-3 недели. В этот период ребенок носит шину и питается жидкой пищей.
Если на челюсти есть единичные зубы, их используют в качестве опоры; шину-каппу изготавливают (по методике Р. М. Фригофа) из быс-тротвердеющей пластмассы.
При переломах у детей в возрасте от 3 до 7 лет в ряде случаев для межчелюстного вытяжения или одночелюстной фиксации можно использовать металлические шины из тонкой алюминиевой (по методу С. С. Тигерштедта).
Внеротовую фиксацию аппаратами, как и открытый остеосинтез, у детей следует применять лишь при дефектах тела челюсти или в тех случаях, когда невозможно другим путем вправить и фиксировать отломки челюсти. При этом нужно соблюдать максимальную осторожность, манипулируя лишь в области края тела челюсти, чтобы не повредить зубные зачатки и несформиро-вавшиеся корни прорезавшихся зубов.
На основании опыта нашей клиники можно считать, что при переломах мышелковых отростков с укорочением ветви челюсти более 4-5 см показан непрямой (внеочаговый) остеосинтез с помощью устройств для лечения переломов нижней челюсти, позволяющих осуществить листраюшю и фиксацию отломков.
Н. И. Локтев и соавт. (1996) при переломе мыщелкового отростка с вывихом суставной головки производят вертикальную остеотомию ветви челюсти, извлекают из раны ее задний фрагмент и суставную головку, производят {вне операционной раны) интраоссальное скрепление фрагментов спицей, фиксируют реплантат к ветви 1-2 проволочными швами.
Остеосинтез спицами с помощью аппарата АОЧ-3 показан у детей при недостаточном количестве зубов, в период их смены, при двусторонних переломах нижней челюсти, при переломах с интерпозицией мышц между отломками, а также при оскольчатых и неправильно сросшихся переломах. Осложнений после чрескожного остеосинтеза металлическими спицами вдвое меньше, а пребывание детей в клинике менее длительное (в среднем меньше на 8 дней), чем при лечении консервативными методами. Кроме того, применение спиц не влияет на срастание перелома, зоны роста и развитие зубных зачатков.
Отмечено, что регенерация кости в шели перелома происходит быстрее в тех случаях, когда перелом расположен вдали от зубного зачатка; если же в момент вправления отломков целость его нарушена, зачаток инфицируется, и это может привести к образованию кисты или развитию травматического остеомиелита.
Лечение сочетанных переломов челюстей проводят по тем же принципам, что и у взрослых, однако у детей чаще приходится прибегать к наложению костного шва или штифтованию на нижней челюсти, так как накладывать назубные шины трудно из-за небольших размеров коронок зубов.
Верхнюю челюсть следует фиксировать индивидуальной пластмассовой шиной с внеротовы-ми тонкими спицами-усами и зацепными крючками, которые позволяют произвести межчелюстное вытяжение, используя наложенные на нижнюю челюсть пластмассовые шины с крючками (например, по В. К. Пелипасю).
Исходы и осложнения при лечении детей с травмами лица, зубов и челюстей
Если специализированное лечение начато своевременно (в первые 24-48 ч после травмы), а метод его выбран правильно, выздоровление наступает в обычные сроки (от 2.5 до 8 недель в зависимости от сложности перелома).
При несвоевременном и неправильном лечении возникают ранние или поздние осложнения (остеомиелит, нарушения прикуса, деформации контуров челюстей, тугоподвижность нижней челюсти, анкилозы и т. д.). При этом следует помнить, что у детей до года фиксирующие приспособления (шины) необходимо удерживать 2.5-3 недели, у детей от 1 до 3 лет — 3-4 недели, от 3 до 7 лет — 3-5 недель, от 7 до 14 лет — 4-6 недель, в возрасте старше 14 лет — 6-8 недель.
Срок фиксации определяется характером перелома и обшим состоянием ребенка.
Благоприятный исход лечения в ближайшие после перелома сроки не всегда сохраняется в дальнейшем, так как в процессе развития зубов и нижней челюсти ребенка можно выявить задержку прорезывания отдельных зубов, развития части или всей челюсти из-за повреждения зоны роста в момент травмы, остеосинтеза или наступившего воспалительного осложнения (остеомиелит челюсти, артрит, гайморит, зигоматит, флегмона, анкилоз и т. д.). В области травмы могут развиться грубые рубцы, сдерживающие развитие мягких тканей и костей лица.
Все это приводит к нарушению прикуса и контуров лица, требующих ортодонтического или хирургического лечения в сочетании с ортопедической компенсацией утраченных элементов жевательной системы.
Данные наблюдений многих авторов подтверждают преимущество хирургического лечения переломо-вывихов мыщелкового отростка перед консервативным (ортопедическим).
Перелом нижней челюсти может вызвать у ребенка сильную боль, а у родителя или опекуна крайнее беспокойство. Хотя картина переломов и связанных с ними травм у детей аналогична взрослым, заболеваемость достаточно низкая. Из-за ряда факторов, включая анатомическую сложность развивающейся нижней челюсти у ребенка, лечение таких переломов отличается от лечения у взрослых и может бросить большой вызов детскому стоматологу. Доступны различные методы лечения перелома нижней челюсти, такие как закрытая / открытая каппа с фиксацией вокург нижней челюсти, фиксация дуги и цементировка каппы. В этой статье рассматривается 19 случаев перелома с применением различных методов лечения.
В то время как переломы в области лица у детей составляют менее 15% переломов лица у всего населения, переломы нижней челюсти являются одними из наиболее распространенных у маленьких пациентов. Частота переломов нижней челюсти у детей колеблется от 0,6% до 1,2%. Наиболее типичными причинами перелома у детей были падение (64%), дорожно-транспортные происшествия (22%) и несчастные случаи, связанные со спортом (9%). Переломы нижней челюсти, как правило, вызывают травмы зубов (39,3%). Кроме того, широко распространено мнение о том, что рисунки переломов изменяются с возрастом. McGraw и Cole сообщили, что переломы перемещаются из верхней в нижнюю область лица по мере увеличения возраста.
Переломы нижней челюсти могут быть диагностированы клинически, но должны быть подтверждены рентгенографическими методами. Переломы, возникающие у детей, предоставляют проблемы в достижении и поддержании стабильности, в отличии от таковых у взрослых. Таким образом, составляющие лечения отличаются у детей из-за анатомической сложности развивающейся нижней челюсти, наличия зубных зачатков и прорезывания временных и постоянных зубов. Наиболее распространенное лечение включает в себя колпачковые шины с фиксацией вокруг нижней челюсти, цементировка капы на зубную дугу, и фиксацией зубной дуги по Erichу.
Посредством обсуждения серии случаев, в этой статье представлены различные методы лечения переломов нижней челюсти у детей.
Клинические случаи: отбор пациентов
Девятнадцать пациентов в возрасте от 3 до 12 лет с челюстно-лицевыми повреждениями (рис. 1 и рис. 2) были рассмотрены Отделением детской и превентивной стоматологии в K D Dental College and Hospital, Матхура, Индия.
Рис.1
Рис.2
Были собраны подробные истории болезни, проведены клинические и рентгенографические исследования, такие как ортопантомография, окклюзионная рентгенография и внутриротовая периапикальная рентгенография (рисунок 3 — рисунок 8). После тщательной оценки был поставлен диагноз типа перелома и был составлен план лечения для каждого пациента. Информированное согласие было получено от родителя, и в некоторых случаях лечение проводилось под общей анестезией с письменного согласия, полученного от родителя.
Рис.3
Рис.4
Рис.5
Рис.6
Рис.7
Рис.8
Подготовка акриловых шин
Для каждого пациента были сделаны оттиски альгинатом на верхней и нижней челюстей и подготовлены модели. В случаях перелома со смещением была проведена операция на отлитых моделях (рис. 9 и рис. 10). После препарирования на моделях, их установили в измененное положении, и была получена правильная окклюзия с противоположной верхней челюстью. Обе модели были стабилизированы и установлены в артикулятор. Шина была изготовлена с использованием самотвердеющей акриловой смолы с включением губных и щечных выступов (рис. 11).
Рис.9
Рис.10
Рис.11
Для переломов со смещением
У детей, имеющих переломы со смещением, зубная дуга нижней челюсти была вручную уменьшена под общей анестезией с окклюзией в рекомендуемом положении, и была установлена акриловая шина. Пронизывающие надрезы располагались в подчелюстной и субментальной обастях, чтобы облегчить прохождение Kelsey-Fry-шила для нижней челюсти (Kelsey-Fry mandibular bone awl), которое проходила лингвально вдоль тела нижней челюсти через разрез и пронзая слизистую оболочку языка. К шилу подводили 26-калиберную ортодонтическую проволоку. Как только проволока была прикреплена к шилу, она не снималась до тех пор, пока наконечник шила не достиг нижней границы нижней челюсти, а затем проволоку осторожно переместили на щечную борозду вдоль тела нижней челюсти, чтобы предотвратить травму. Проволока был пропущена с каждой стороны, принимая меры предосторожности, чтобы избежать травмы сосудисто-нервного пучка у ментального отверстия. (рис. 12).
Рис.12
Для переломов без смещения
У детей с переломами без смещения подготовленную акриловую шину помещали на дугу нижней челюсти, и проверяли окклюзию. После достижения надлежащей окклюзии шина была цементирована непосредственно на зубной дуге с использованием стеклоиномерного цемента. (Ketac ™ Cem, 3M ESPE, www.3MESPE.com) (рисунок 13).
Рис.13
Фиксация дуги
Перед постановкой дуги, окклюзия была проверена, чтобы подтвердить полное смещение зубов при их обычном контакте. Заводская дуга была осторожно отрегулирована по форме и длине, чтобы избежать повреждений тканей десны. Дуга была адаптирована вплотную к зубной дуге и помещена между экватором зуба и десной. Дуга была вытянута до последнего зуба с обеих сторон в полости рта. Скобы были расположены симметрично на верхней и нижней челюстях для достижения расчетных (надежных) сил натяжения на обоих дугах для функциональной тренировки с помощью эластичных материалов. Чтобы зафиксировать дугу, на каждой стороне была подготовлена лигатура в области премоляров. Зубная дуга была установлена и закреплена с помощью проволочного твистера. Провод был разрезан фрезой, а концы были отвернуты от десны, чтобы предотвратить их повреждение. Фиксация челюстно-лицевой области выполнялась с помощью эластиков (эластичных тяг) для интраоперационного управления окклюзией (рис. 14).
Рис.14
Каждому пациенту были даны послеоперационные инструкции с последующей мягкой и жидкой диетой и использования антибиотикопрофилактики.
Результаты
У всех пациентов шины и дуги были удалены через 2-4 недели. Послеоперационные рентгенограммы были получены для подтверждения заживления места перелома перед удалением шины (рис. 5 и рис. 8), и все пациенты наблюдались в течение 12 месяцев. Ни у одного из пациентов не было осложнений в послеоперационном периоде, и беспрецедентное заживление и объединение сегментов перелома имели место у всех пациентов. У одного пациента время заживления было увеличено из-за смещения шины, которая была повторно цементирована. Наблюдалось небольшое расхождение в окклюзии у нескольких пациентов, которое было исправлено самостоятельно с течением времени.
Челюстно-лицевые травмы у детей
Челюстно-лицевые травмы у детей необычны. Распространенность различных участков перелома нижней челюсти, включает мыщелок, альвеолу, тело, симфиз, парасимфиз, угол, ветвь и венечный отросток, по данным Haug и Foss. Из 19 случаев, представленных в этой статье, восемь — это переломы в области симфиза / парасимфиза, четыре в области тела нижней челюсти, четыре в области парасимфиза, и были едининчые случаи с переломом тела и мыщелка, тела и парасимфиза, ветви и симфиза (таблица 1). В данной серии случаев наиболее распространенной этиологией было падение, на долю которого приходилось 80% всех детей. Большинство детей были моложе 6 лет (12 детей), соотношение между мужчинами и женщинами составляло 4: 1.
Лечение переломов нижней челюсти у детей несколько отличается от такового у взрослых, включая анатомические изменения, скорость заживления, степень сотрудничества с пациентом и потенциал изменений в развитии нижней челюсти. Способ лечения переломов у детей на нижней челюсти зависит от возраста и стадии развития зубов. Минимально смещенные переломы можно лечить с помощью мягкой диеты, применения обезболивающих препаратов и профилактики антибиотиков. Однако у очень маленьких детей заживление может быть продлено из-за недостаточного сотрудничества в последующих постоперационных назначениях. В таких случаях для преодоления этих препятствий можно использовать изготовление шины и ее цементировку на зубную дугу.
В настоящей серии клинических случаев шесть пациентов сообщили о неравномерном переломе симфиза / парасимфиза, которые устраняли с помощью акриловых шин, закрепленные на зубной дуге в среднем на 2 недели. Все 19 пациентов показали удовлетворительное заживление в течение 2 — 3 недель без осложнений. Кроме того, уменьшение ротовой щели было одним из общих черт у детей после перелома нижней челюсти, которое со временем улучшалось (рис. 15 и рис. 16). Смещенные переломы должны быть уменьшены и иммобилизованы. Дети демонстрируют больший остеогенный потенциал и более высокие показатели заживления, чем взрослые. Поэтому анатомическое смещение у детей должно быть выполнено раньше, а время иммобилизации должно быть короче (2 недели).
Рис.15
Рис.16
В настоящей серии клинических случаев семь переломов со смещением были уменьшены и иммобилизованы с использованием шин с проводкой вокруг нижней челюсти, два случая были устранены фиксацией дуги (проволоки), а в одном случае была прикреплена шина к зубной дуге. Случай, когда шина была цементирована, показала задержку заживления из-за смещения шины, которая произошла вследствие растворения цемента. Предыдущие исследования показали, что использование фиксации дуги ограничивает нормальное потребление пищи у детей, что приводит к значительному снижению веса. Здесь, в настоящей серии случаев, фиксация челюстно-лицевой области проводилась с использованием эластиков, чтобы можно было начать активную программу упражнений, как только ребенок сможет сотрудничать. Длительные периоды челюстно-лицевой фиксации могут приводить к анкилозу у детей, и их следует избегать. В случаях мышечных переломов неоперационная реабилитация пользуется огромной популярностью, поскольку возникают минимальные осложнения, а результаты хорошие как у взрослых, так и у детей. Кроме того, у детей старшего возраста кость обладает меньшей способностью адаптироваться и реконструироваться, а высота ветви не может быть восстановлена.
В этой серии клинических случаев, перелом мыщелка был ассоциирован с симфизом / парасимфизом, ветвью или телом нижней челюсти. В таких случаях было рекомендовано экстренное применение цилиндрической повязки вместе с мягкой и жидкой диетой, пока челюсть не была иммобилизована шиной. Мышцы показали ремоделирование с течением времени. Открытое смещение с жесткой внутренней фиксацией редко применяетсяя для переломов мыщелка, если только смещенный фрагмент не создает механическое препятствие. Переломы мыщелка чаще встречаются у детей, чем у взрослых (50% переломов нижней челюсти против 30%), потому что обильно васкуляризированый мыщелок и тонкая шея ребенка плохо сопротивляются воздействию ударных сил, возникающих при падениях. У детей моложе 6 лет переломы мыщелка чаще всего внутрикапсулярные, чем экстракапсулярные. У детей старше 6 лет большинство переломов мыщелка обычно возникают из-за травм в области шеи. Хотя консервативный подход предпочтительнее у детей, иногда требуется открытая редукция, а внутренняя фиксация необходима в случаях переломов костей, связанных с переломом симфиза / парасимфиза, для обеспечения стабилизации области симфиза / парасимфиза и для облегчения заживления. Болезненность, обнаруженная сразу после травмы у детей с переломом мыщелка, вызвана мышечным спазмом, который устраняется через 3 — 4 дня без использования челюстно-лицевой фиксации.
Исправление переломов нижней челюсти
Исправление переломов нижней челюсти у детей является проблемой, учитывая возраст и анатомические изменения у ребенка. В этом клиническом случае наиболее часто встречались переломы симфиза / парасимфиза (42%) среди других областей переломов нижней челюсти. Роль детского стоматолога имеет жизненно важное значение для реабилитации детей с такими переломами. Если соблюдаются надлежащие принципы, то можно ожидать у детей удовлетворительные результаты с минимальным дискомфортом.
Источник