Перелом нижней челюсти судебная медицина
Повреждения челюстно-лицевой области часто являются предметом судебно-медицинских исследований. Это объясняется главным образом распространенностью подобных травм при противоправных посягательствах на здоровье и жизнь граждан, а также в условиях дорожно-транспортных происшествий и производственным травматизмом [1—3]. Правовую актуальность такие травмы могут иметь в связи с их локализацией на лице в случаях принятия судом решения по поводу «обезображивания лица».
По нашему мнению, не до конца исследован ряд проблем, имеющих отношение к судебно-медицинской экспертизе живых лиц при травме челюстно-лицевой области. В частности, это касается ряда методических аспектов судебно-медицинской диагностики повреждений, верификации наличия и выраженности стойких посттравматических функциональных нарушений, доказательного установления давности причинения травмы.
Высокая частота повреждений челюстно-лицевой области в экспертной практике (судебно-медицинская экспертиза живых лиц) выявлена нами при исследовании методом сплошной выборки 2000 заключений эксперта (далее заключение), выполненных в отделе экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц СПб БСМЭ в 2014 г.: в 760 (38%) из них анализировалась травма лица.
Переломы костей лицевого скелета выявили в 188 наблюдениях, что составляет 9,4% от всей выборки и 24,7% от всех случаев повреждений лица. Чаще всего отмечали переломы костей носа — 93, переломы нижней стенки глазницы — 39 случаев. Переломы лобной кости отметили у 34, из них у 16 пострадавших переломы распространялись на свод или основание черепа; у 9 обнаружили перелом верхнего края и/или верхней стенки глазницы, у 9 — перелом передней стенки лобной пазухи. У 30 человек имелись переломы нижней челюсти: у 18 — тела, у 6 — тела и мыщелкового отростка/отростков, у 6 — мыщелкового отростка. Выявили 28 переломов верхней челюсти (кроме нижнего края и нижней стенки глазницы) и 23 перелома скуловой кости (кроме нижнего края и нижней стенки глазницы).
В 75,5% случаев обнаружили перелом одной кости лицевого скелета, в 11,7% — двух, в 12,8% — трех и более костей.
Травмы в области рта зафиксировали в 173 наблюдениях, из них в 58 случаях повреждения зубного органа. Наиболее часто (32) отмечали вывихи зубов (одного или двух — по 16 наблюдений) с повреждением периодонтальных мягких тканей, сопровождавшиеся травматическим периодонтитом. В 54 случаях травма зубов сочеталась с повреждением мягких тканей губ и/или щек.
Мы использовали следующую рабочую классификацию повреждений челюстно-лицевой области:
I. Повреждения мягких тканей:
1) без нарушения целостности кожи и/или слизистых оболочек;
2) с нарушением целостности кожи и/или слизистых оболочек;
3) с повреждением сосудов, нервов, слюнных желез и протоков, слезной железы и носослезного канала.
II. Повреждения твердых тканей (переломы):
1) скулоорбитального комплекса;
2) носа;
3) верхней челюсти;
4) нижней челюсти.
III. Повреждения зубного органа (зуб, пародонт, микроциркуляторное русло, в том числе сосудистые анастомозы).
Диагностика и оценка степени тяжести вреда здоровью повреждений мягких тканей и костей челюстно-лицевой области в большинстве случаев не представляет значительных трудностей. Эти повреждения оценивают преимущественно по длительности расстройства здоровья (пп. 7.1, 8.1 и 9 приложения к Приказу Минздравсоцразвития Р.Ф. № 194н от 24.04.08) [4]. Кроме того, при судебно-медицинской экспертизе таких травм и их последствий следует учитывать возможную необходимость решения вопроса об изгладимости повреждения лица (п. 6.10 приложения к тому же приказу). В статье не рассматриваются случаи осложненного течения травм челюстно-лицевой области. Методология подобных экспертиз обширно представлена в судебно-медицинской литературе, а изложение особенностей определения причинно-следственных связей в конкретных наблюдениях с их систематизацией и обобщением выходит за рамки настоящей публикации.
Обращаем внимание на отдельные случаи с наличием стойких морфофункциональных посттравматических нарушений, в которых экспертная оценка дается с применением критерия «стойкая утрата общей трудоспособности», размеры которой могут варьировать от «незначительной» до «значительной стойкой … не менее чем на 1/3». Наиболее часто это повреждения лицевого нерва, слезовыводящих путей, посттравматическое нарушение носового дыхания, нарушение акта жевания в результате перелома скуловой кости, верхней или нижней челюсти, вывихе нижней челюсти и ряд других проблем, отраженных в «Таблице стойкой утраты общей трудоспособности, вследствие различных травм…» [5].
Рассмотрим общие принципы возможной экспертной оценки травмы челюстно-лицевой области с применением критерия «стойкая утрата общей трудоспособности» на примере перелома костей носа со смещением отломков. В таких случаях часто отмечаются жалобы и/или наблюдаются объективные признаки нарушения носового дыхания (по нашим данным, у 33,3% из 126 пациентов в ЛОР-клинике и в 29% из 100 при экспертизах. Только в 2 из 100 случаев при экспертизе было установлено стойкое посттравматическое нарушение носового дыхания, обусловленное обтурацией полости носа вследствие нарушения положения его костно-хрящевого скелета.
Представляется актуальной дифференциальная диагностика посттравматического нарушения носового дыхания с острыми или хроническими состояниями, вызывающими затруднение воздухопроведения в полости носа (в том числе риниты различного генеза, нетравматическое искривление носовой перегородки, последствия бывшей в прошлом травмы носа) [6].
Определение процента стойкой утраты общей трудоспособности возможно только при доказательном обнаружении прямой причинно-следственной связи с конкретной травмой анатомически обусловленного (смещение отломков) и поэтому устойчивого во времени (стойкого) функционального дефекта в виде нарушения носового дыхания. Разумеется, основанием для установления степени тяжести вреда здоровью не являются жалобы на ухудшение носового дыхания и/или обусловленное отеком временное нарушение дыхательной функции носа в остром периоде травмы. В связи с этим осмотр пострадавшего в ближайшие дни после травмы не дает оснований для трактовки выявленного нарушения носового дыхания как стойкого функционального дефекта.
При затруднении носового дыхания экспертную оценку данной функции следует производить не ранее 30 дней с момента травмы (с учетом выполнявшихся клинических исследований). В отдельных случаях неопределенности исхода конкретной травмы этот срок может быть продлен до 120 дней (п. 19 приложения к Приказу Минздравсоцразвития Р.Ф. № 194н от 24.04.08). Эксперту следует применять доступные ему объективные методики качественной или полуколичественной оценки функции носового дыхания: проба Воячека, проба Преображенского, риногигрометрия. Модифицированная методика — импрессиориногигрометрия позволяет получить непосредственно в процессе опыта устойчивый красочный отпечаток носового дыхания, пригодный для дальнейшего изучения и приобщения к заключению эксперта [7].
Приводим наблюдение из собственной экспертной практики.
Гр. К., 21 год, получил закрытый перелом костей носа со смещением отломков (удары кулаком по лицу). С места происшествия был доставлен в одну из городских больниц, где ему была проведена репозиция костей носа. Далее пострадавший лечился в ЛОР-отделении другого стационара, затем амбулаторно у ЛОР-врача поликлиники. На этапах оказания медицинской помощи у гр. К. отмечалось нарушение носового дыхания. При производстве экспертизы через 2 мес с момента травмы выявили резкое левостороннее нарушение носового дыхания. Проба Воячека: ватная «пушинка» у левой ноздри неподвижна. Риногигрометрия: пятно запотевания от правой половины носа нормальных размеров и интенсивности, от левой половины носа резко уменьшено, хорошей интенсивности; соотношение площадей пятен запотевания на пластинке прибора справа: слева 8:1. Интраназальная инстилляция 0,1% раствора нафтизина по 2 капли в каждую половину носа после 2-минутной экспозиции фармакологического препарата дала незначительный положительный эффект: соотношение площадей пятен запотевания 6:1;
Из анамнеза известно, что гр. К. систематически принимает интраназально сосудосуживающие препараты в связи с «постоянным насморком, постоянной заложенностью носа слева». В амбулаторной карте записано, что до получения травмы у гр. К. ЛОР-патологии не было. В день проведения экспертизы пострадавшего консультировал оториноларинголог: картина острого ринита с гиперемией и отеком слизистой оболочки, умеренными серозными выделениями, искривление перегородки носа влево, что расценено ЛОР-врачом как «посттравматическое искривление перегородки носа с нарушением носового дыхания».
Спустя почти 3 мес от момента травмы потерпевший вновь осмотрен экспертом: ватная «пушинка» при пробе Воячека имела заметные колебания у левой ноздри, при риногигрометрии (без фармпробы) пятно запотевания от левой половины носа практически нормальное (справа:слева 8:7). Таким образом, выполненные при экспертизе исследования обнаружили отсутствие нарушения носового дыхания до травмы.
При обнаружении нарушения носового дыхания целесообразно привлечение в состав экспертной комиссии опытного оториноларинголога, выполнение риноскопии, приборного функционального исследования (компьютерная риноспирометрия и др.). Дифференциальная диагностика посттравматической патологии и заболеваний, аномалий развития, иных не относящихся к конкретной травме ЛОР-проблем производится при анализе медицинских фактов, выявленных в посттравматическом периоде и сведений о ЛОР-статусе до причиненной травмы (записи в амбулаторной карте, результаты прошлых медицинских осмотров, рентгенологических обследований). Само по себе указание в клиническом диагнозе на какой-либо «посттравматический» дефект не во всех случаях может считаться достаточным основанием для экспертного вывода о наличии стойкой утраты общей трудоспособности: диагноз должен быть верифицирован зафиксированными объективными медицинскими данными.
Часто затруднения при экспертизах травм челюстно-лицевой области объясняются повреждением зубов, пародонта и слизистой оболочки рта. При анализе 106 заключений обнаружили, что нередко встречаются ситуации, когда повреждение зубного органа не имеет достаточного отражения в медицинской документации (50,1%), иногда оно вовсе не указано (8,5%), но предъявляется пострадавшим при экспертном обследовании.
Травмы зубов проявляются в виде сколов эмали, дентина, переломов коронок зубов на различных уровнях (частичные без вскрытия пульпы: повреждение эмали, отлом угла зуба или его режущего края и т. д.; полные — со вскрытием полости зуба), повреждения десен с травматическим периодонтитом, вывиха зуба (неполный или вколоченный), травматической экстракции одного или нескольких зубов.
Во время экспертной оценки повреждений зубов обычно используют такие критерии, как продолжительность расстройства здоровья и стойкая утрата общей трудоспособности. При определении степени тяжести вреда здоровью следует исходить из характера (без утраты или с утратой зуба) и количества повреждений, степени выраженности функционального дефекта (нарушение речи, расстройство жевательной функции).
В основе экспертной оценки тяжести вреда здоровью при повреждении зубов лежит детальное исследование стоматологического статуса. Следует учитывать примечания к п. 48 «Таблицы процентов стойкой утраты общей трудоспособности, в результате различных травм…»: при травме зубов у пострадавших с предшествующими заболеваниями (пародонтоз, кариес и др.) такие зубы не рассматриваются как «полноценно функционирующий объект повреждения». Потеря неполноценного зуба или даже нескольких зубов, стоящих вне зубного ряда, разрушенных кариесом до основания коронки или резко подвижных вследствие патологического процесса, не причиняет ущерба пострадавшему, поэтому не отождествляется с потерей интактного зуба. К потере неполноценных зубов относятся случаи экстракции после травмы при наличии пародонтопатии или дефектах зубных рядов, а также зубов, подвергнутых ранее трепанации и пломбировке пульпарной камеры.
В судебно-медицинской практике нередко приходится встречаться с аггравацией или симуляцией травмы. Объективной основой для этого могут быть клинические проявления и последствия заболеваний зубочелюстной системы, в какой-то степени сходные с повреждениями зубов. Как результат травматического вывиха могут быть представлены подвижность и смещение зубов, обусловленные пародонтопатией. В таких случаях правильно оценить изменения зубов (как следствие предшествующих заболеваний) позволяют клинические симптомы пародонтопатии, а также рентгенологическое исследование (резорбция костной ткани). Давняя (травматическая или нетравматическая) потеря зуба может выдаваться за свежую травму. Подтвердить факт симуляции в этом случае позволит сопоставление срока причинения травмы с состоянием тканей в области отсутствующего зуба. Дефектами зубов, возникающими на почве кариозного процесса, симулируются травматические переломы и т. п. В основе дифференциальной диагностики подобных состояний лежит оценка дефекта коронки. При симуляции травмы зубов достаточным экспертным критерием может служить несоответствие объективной картины состояния зубочелюстной системы указанному потерпевшим сроку травмы.
Согласно нашим исследованиям, динамика морфологии рубцов слизистой оболочки полости рта имеет существенные различия с рубцами кожи. Рубцы слизистой оболочки, как правило, не имеют синюшного оттенка. До полугода они могут сохранять багровый или темно-красный цвет. Спустя полгода эти рубцы бледнеют и примерно через год и позже по цвету становятся практически неотличимы от окружающей неизмененной слизистой оболочки. По истечении года с момента получения раны рубец на слизистой оболочке можно обнаружить при натяжении мягких тканей или при надавливании на него: в отличие от окружающих тканей он будет выглядеть белесоватым. Кроме того, внешний вид рубца зависит от характера травматического воздействия и глубины ранения мягких тканей. В случаях глубоких повреждений, затрагивающих мышечный слой и малые слюнные железы слизистой оболочки, при оценке давности рубца следует учитывать не только его цвет, но и степень плотности, уровень расположения в сравнении с окружающими тканями. При указанных анатомических повреждениях рубец, как правило, плотный в основании раны, болезненный первый месяц и чаще имеет нелинейный характер. В то же время при наличии ранее существовавшей поверхностной линейной раны будет наблюдаться нитевидный рубец без уплотнения мягких тканей. Размер такого рубца на слизистой оболочке, как правило, не совпадает с размерами бывшей раны, а оказывается меньше, что обусловлено более высокими репаративными свойствами слизистой оболочки рта в сравнении с кожей.
Достаточно сложно установить срок повреждения зубов. Наиболее достоверно высказаться о сроке перелома зуба, по нашему мнению, можно только в первые месяцы после травмы. Для свежего повреждения коронки интактного зуба характерен белесоватый цвет с шероховатой поверхностью отломка зуба; если линия перелома на уровне пульпарной камеры, то поверхность может иметь красноватый оттенок, возможны боли при зондировании. Для раннего перелома коронки (до 6 мес) характерно наличие острых краев плоскости перелома оставшейся части зуба, при повреждении на уровне пульповой камеры — появление болевого синдрома. При давних переломах (около 1 года и более) коронковой части зуба края твердых тканей имеют тенденцию к сглаживанию, цвет дентина и эмали меняется от серого до коричневого и коричнево-серого. Световая гамма и характер цвета более разнообразны при табакокурении.
1. Клинико-морфологическое разнообразие повреждений челюстно-лицевой области представлено многообразными травмами мягких и/или твердых тканей этой области, их анатомо-функциональных комплексов.
2. При травмах челюстно-лицевой области основными квалифицирующими признаками степени тяжести вреда здоровью являются: длительность расстройства здоровья, стойкая утрата общей трудоспособности, а также изгладимость повреждения лица.
3. Во многих экспертизах при травмах челюстно-лицевой области особое значение имеют вопросы дифференциальной диагностики травмы и нетравматической патологии, оценки последствий травмы и определение давности повреждения.
4. Судебно-медицинский диагноз должен быть верифицирован зафиксированными объективными медицинскими данными, включающими результаты исследования морфологии и функции поврежденных органов и тканей, динамики посттравматических процессов, с соотнесением исхода повреждения и предшествовавшего травме статуса.
5. При оценке давности повреждений челюстно-лицевой области следует учитывать, что динамика морфологии рубцов слизистой оболочки рта существенно отличается от таковой рубцов кожи; давность перелома коронковой части зуба можно определить в пределах 1 года с момента травмы.
Конфликт интересов отсутствует.
Источник
Большинство авторов образование переломов нижней челюсти главным образом связывают с бытовыми травмами (Паши- нян Г. А. и др., 2001). Так, по данным М. А. Казымова и А. Б. Ша- дымова (2000), переломы нижней челюсти, причиненные руками и ногами человека, а также иными тупыми (экспертно недифференцированными) предметами,, встретились в 35,4 %, причем в 2/3 наблюдений были сочетанными и в 1/3 — изолированными. Г. Ф. Пучков с соавт. (2001) образование переломов нижней челюсти от ударов кулаком в область лица отметил в 78,6 % (из 102 случаев повреждений лицевого скелета). А. Р. Григорян (2003) отмечал возникновение переломов нижней челюсти при бытовой травме в 85,7 % случаев (табл. 4.3).
Таблица 4.3
Обстоятельства причинения переломов нижней челюсти (сводные данные, включая данные Григоряна А. Р., 2003)
Обстоятельства травмы | Частота встречаемости, % |
Бытовая травма: | 35,4—85,7 |
— удар невооруженной рукой; | 34,3—78,6 |
— удар вооруженной рукой; | 5,4—25,5 |
— удар обутой ногой; | 4,8—14 |
— падение на плоскости; | 3,2—3,8 |
— падение с высоты | 1,6—28 |
Транспортная травма | 2,5—32 |
Производственная травма | 0,9—1,1 |
Спортивная травма | 1,4—3,3 |
При других обстоятельствах переломы нижней челюсти встречаются значительно реже (Пашинян Г. А. и др., 2001; Пучков Г. Ф. и др., 2001) при автомобильной травме переломы нижней челюсти среди повреждений челюстно-лицевых костей отмечены в 12,3 % наблюдений (15 случаев из 122), причем имело место почти равное соотношение изолированных и сочетанных повреждений. В случаях мотоциклетной травмы перелом нижней челюсти выявлен в 2,5 % случаев (3 наблюдения из 122). В двух случаях повреждения нижней челюсти сочетались с переломами других костей лица.
По данным М. А. Казымова и А. Б. Шадымова (2000) повреждения нижней челюсти при падении с высоты были отмечены всего в двух наблюдениях (из 122 случаев повреждений челюстно-лицевых костей). В одном случае перелом нижней челюсти был изолированным, в другом сочетался с переломом других костей лицевого скелета.
Несколько иные данные о частоте повреждений нижней челюсти приводит В. И. Витер с соавт. (2001). При дорожно-транспортных происшествиях авторы выявили переломы нижней челюсти в 32 %, при падении с высоты — в 28 %. Р. Н. Ахсанов (2001) приводит 20 наблюдений пострадавших военнослужащих с переломами нижней челюсти (что составило 0,9 % в общей структуре травм челюстно-лицевой области), когда травму они получили при эксплуатации автомобильной техники в результате удара заводной ручкой при запуске двигателя автомашины. По данным А. Р. Григоряна (2003), переломы нижней челюсти при производственной травме были отмечены в 1,1 % наблюдений.
Как известно, механизмы образования и морфологические особенности переломов костей зависят не только от вида внешнего воздействия (направления силы), но и от вида и формы повреждаемых костей. С этих позиций особенности образования переломов нижней челюсти находятся в непосредственной зависимости от формы нижнечелюстной кости как анатомической структуры.
Нижняя челюсть составляет до 1/6 объемной части черепа, занимая таким образом значительное место в формировании его очертаний. В ней различают тело и две ветви. Тело нижней челюсти изогнуто под индивидуально различным углом, образуя базальную дугу. Ветви челюсти отходят от ее тела вверх и кзади под углом, величина которого меняется на протяжении жизни человека. При исследовании формы нижней челюсти обращают внимание на форму базальной дуги, толщину тела челюсти, форму поперечного сечения ее тела, угол подбородка, угол нижней челюсти, степень развернутости ее ветвей и другие признаки (Даллакян В. Ф., 2002).
Форма поперечного сечения тела челюсти в различных отделах неодинакова в связи с разным количеством и положением корней зубов. В одних участках приближается к форме удлиненного овала, но на большем протяжении имеет вид треугольника с закругленными краями, при этом в области передних зубов с основанием, обращенным вниз; в области больших коренных зубов с основанием, обращенным вверх. Это придает ей достаточную жесткость и биологическую прочность при выполнении основной биологической функции — акта жевания (Крюков В. Н. и др., 2000).
Условия функциональной нагрузки нижней челюсти определяют ее структурные особенности. Она в большей части состоит из компактного вещества пластинчатой и остеонной структуры. Губчатое вещество больше представлено в области альвеолярной части. Если компактное вещество тела нижней челюсти составляет около 50 % объема кости, то в ветви — 70—75 %.
Толщина компактного и губчатого веществ изменяется на протяжении нижнечелюстной кости. В области больших коренных зубов наружная компактная пластинка почти наполовину толще внутренней, в области малых коренных зубов они примерно одинаковой толщины, а начиная от клыка наблюдается утолщение внутренней компактной пластинки и истончение наружной. Толщина компактной пластинки нижнего края тела челюсти постепенно увеличивается в направлении к передним зубам. Наиболее тонкие пластинки компактной кости имеют стенки лунок зубов. Наружная компактная пластинка ветви нижней челюсти толще внутренней на всем протяжении.
Губчатое вещество кости представлено в виде костных балок, расположение которых зависит от выполняемой нижней челюстью нагрузки при акте жевания, наибольшее скопление их отмечается в местах максимальных нагрузок (так называемые траектории прочности) : в области лунок зубов, угла челюсти и суставного отростка.
Анализ биомеханических свойств нижней челюсти представляет определенные трудности, тем более что повреждения лицевого скелета нередко сочетаются с переломами мозгового отдела черепа. Детальное изучение этих переломов свидетельствует о том, что им предшествует единый процесс деформации (Янковский В. Э. и др., 2000). При этом физико-механические свойства нижней челюсти связаны с фенотипом человека, а своеобразие в строении костей лицевого скелета способствует распределению внешних нагрузок и амортизации, что определяет развитие локальных деформаций. В случаях воздействия в область ребер жесткость нагрузки с одних участков может распространяться на отдаленные.
Сложная конфигурация нижней челюсти определяет большое разнообразие ее переломов. По своему архитектурному строению нижняя челюсть представляет собой совокупность трех основных арок, образованных двумя сросшимися ветвями Функционально ее можно рассматривать как рычаг первого рода.
Сагиттальное уплощение кости обуславливает ее прочность при нагрузке в поперечно-заднем направлении, а подковообразная форма передней части (при ударе спереди) ведет к разложению силы на две составляющие, вследствие чего суставные отростки каждый в отдельности воспринимают почти вдвое меньшее усилие. Также способствуют уменьшению нагрузки на кость два боковых вертикальных дуговых изгиба, действующих как своеобразные амортизаторы. В то же время при боковых направлениях воздействия кость оказывается менее устойчивой, что способствует более частому образованию как локальных, так и отдаленных (конструкционных) переломов (Крюков В. Н. и др., 2000).
Вместе с тем на нижней челюсти так же, как и на других костях лицевого отдела черепа, имеются так называемые места наименьшего сопротивления, повреждающиеся чаще остальных отделов (рис. 4.13). В области расположения зубов таким местом является область клыков, которые своими толстыми и длинными корнями ослабляют тело нижней челюсти. Также к местам наименьшего сопротивления относятся шейка суставного отростка, ретроденталь- ная область угла нижней челюсти и приблизительно средняя часть подбородка. Подбородочное отверстие не является предрасполагающим местом перелома, так как его края утолщены валиком компактного вещества.
Под воздействием внешних сил кость подвергается деформации с развитием трех видов напряжений: растяжения, сжатия и касательных напряжений. Эти напряжения обусловливают разрушение кости. При проведении аналогии с механикой разрушения материалов в переломе следует выделить три зоны: начало формирования перелома, где возникает магистральная трещина и образуется первоначальное разъединение кости (зона разрыва); противоположная часть перелома — зона долома, и промежуточная — зона распространения (Янковский В. Э., Саркисян Б. А., 2000).
Рис. 4.13. Наиболее частое направление линий перелома нижней челюсти (по Галмошу Ю., 1975)
Переломы костей лицевого скелета большей частью оказываются локального происхождения, поэтому при переломах нижней челюсти большое значение в механизмах повреждений имеет взаиморасположение ее с верхней челюстью (Пашинян Г. А. и др., 2000). При сомкнутых челюстях зубные ряды фиксируют их, препятствуя боковому смещению нижней челюсти. Ударная нагрузка приходится на сторону приложения, где обычно и обнаруживаются повреждения. В точке приложения силы можно обнаружить смятие и взаимное наслоение костных структур, или выкрошение компактного вещества кости. В противном случае, когда челюсти разомкнуты, при ударе в челюсть в боковом направлении кость оказывается фиксированной только в области суставных отростков, а ударная нагрузка распространяется на всю челюсть. В силу этого наблюдается перелом шейки суставного отростка на противоположной стороне, не исключающий возникновение перелома в зоне удара (при достаточной силе). Такой механизм перелома нижней челюсти возможен и при сомкнутом положении челюстей, но при условии отсутствия зубов.
Не противопоставляясь классическим взглядам, различающим переломы нижней челюсти от перегиба, сжатия, сдвига и разрыва,
Г. А. Пашинян с соавт. (2001) отмечает, что все многообразие механизмов повреждений нижней челюсти может быть объединено в две группы: сгибательные и разгибательные переломы. В основе сгибательных переломов (сгибательный механизм, как правило, наблюдается при непрямых переломах) лежит увеличение выпуклости нижнечелюстной дуги. В этом случае наружная костная пластинка испытывает растяжение, а внутренняя — сжатие. Линия перелома на наружной пластинке ровная, иногда волнистая; в области тела челюсти (иногда и ветви) может раздваиваться, образуя клиновидный отломок, основанием обращенный к нижнему или заднему краю челюсти. В этой же зоне наблюдаются макро- и микроскопические трещины, которые веерообразно расходятся от линии перелома, образуя с ней острый угол. Вершина этого угла при переломе тела направлена кверху, а при переломе ветви челюсти — кпереди или кзади. На внутренней костной пластинке, где возникают силы сжатия, линия перелома оказывается зубчатой, от нее отходят трещины, а края отломков могут накладываться друг на друга.
Разгибательные переломы связаны с уменьшением выпуклости нижнечелюстной дуги, когда силы растяжения возникают на внутренней костной пластинке, а сжатия — на наружной. Такие переломы могут быть как прямыми, так и непрямыми.
Перелом от перегиба возникает в результате симметричного сдавления нижней челюсти с боков (действие силы на условно замкнутую систему изогнутой дуги нижней челюсти снаружи внутрь). На месте наибольшего перегиба — в подбородочной части, как правило, формируется отдаленный (непрямой) перелом почти по средней линии (рис. 4.14а). Растяжение наружной костной пластинки и сжатие внутренней приводят к «выкрашиванию» линии перелома внутренней стороны и образованию здесь костного осколка. Данный механизм также формирует повреждения нижней челюсти в области клыков, углов челюсти, шейки суставных отростков. Такие переломы могут быть как прямыми, так и непрямыми.
При несимметричном действии сил, например в области подбородка с правой стороны и угла челюсти с левой, наблюдается перелом (отдаленный) в области клыка с левой стороны, иногда с одновременным переломом (непрямым) шейки суставного отростка правой стороны (рис. 4.146). При неравномерном приложении нагрузки, например при ударе в область левого утла и широком противодействии на боковой поверхности челюсти с правой стороны, может возникать местный перелом с левой стороны на месте приложения силы и отдаленный перелом в области клыка с правой стороны (рис. 4.14в).
Удар в область подбородка спереди может спровоцировать перелом в точке приложения силы. Действие тупого предмета с широкой ударяющей поверхностью в том же направлении со значительной силой может привести к оскольчатому перелому в области подбородка с формированием костного фрагмента. Костный фрагмент обычно формируются соответственно проекциям линий клыков. Такие переломы, как правило, сочетаются с переломами в области шейки суставного отростка, иногда одновременно обоих отростков (рис. 4.15а).
Рис. 4.14. Механизмы переломов нижней челюсти при двустороннем воздействии:
а — непрямой перелом от перегиба по средней линии подбородка; б — непрямой перелом от перегиба в области клыка и шейки суставного отростка; в — прямой перелом в области угла и непрямой перелом в области клыка
При ударе сбоку при условии действия силы на широкую поверхность челюсти в горизонтальном направлении обычно образуются непрямые переломы на противоположной стороне в области клыка и малых коренных зубов, а также в области шейки (рис. 4.156). Если травмирующий предмет действовал на ограниченном участке, возникает перелом на месте приложения силы, а также может произойти надлом шейки с противоположной стороны (рис. 4.15е).
Рис. 4.15. Механизмы переломов нижней челюсти при одностороннем воздействии:
а — непрямой двусторонний перелом шейки суставного отростка от перегиба и прямой перелом по средней линии подбородка; б — непрямой перелом шейки суставного отростка и в области клыка с одной стороны; в — прямой перелом ветви челюсти и непрямой перелом шейки
Редким является вертикальный перелом угла и ветви нижней челюсти. Действие внешнего насилия в направлении снизу происходит обычно в условиях, когда голова отклонена кзади, что, в свою очередь, приводит к полуразомкнутому состоянию челюстей. В таком положении резкий удар в область угла нижней челюсти снизу вверх способен иногда сформировать продольный перелом восходящей ветви нижней челюсти (перелом от сдвига). Такой перелом возникает в результате действия перпендикулярных сил на переднюю половину восходящей ветви. В то время как задняя половина имеет упор у основания черепа в суставной ямке, передняя, соответствующая венечном отростку, остается свободной и при ударе снизу скользит параллельно заднему отломку кверху вместе со всей передней частью челюсти (рис. 4.16а). Возникновению такого перелома способствуют также ширина и длина канала нижней челюсти в восходящей ветви (Пашинян Г. А. и др., 2001).
Удар в область подбородка снизу вверх при полностью отклоненной кзади голове может вызвать резкий перегиб кости в области перехода тела в ветвь, и тогда возникает надлом (или косой перелом) угла нижней челюсти от перегиба в сочетании с односторонним или двусторонним переломом шейки суставного отростка (рис. 4.166). При действии силы в продольном направлении от угла челюсти к суставной ямке может формироваться поперечный перелом ветви нижней челюсти от сжатия (рис. 4.16е).
Рис. 4.16. Механизмы переломов нижней челюсти от сдвига, перегиба и сжатия:
а — перелом от сдвига; 6 — перелом шейки суставного отростка и надлом угла от перегиба по углу челюсти; в — прямой от сжатия по восходящей ветви
Следует иметь в виду, что резкий удар в область подбородка, совпадающий по направлению с продольными осями мыщелковых отростков челюсти, также способен формировать изолированные повреждения основания черепа. Эти повреждения представляют собой трещины в средней черепной ямке, идущие по задней или передней поверхности пирамиды височной кости. Протяженность и направленность этих трещин различные в зависимости от особенностей формы черепа. Иногда могут обнаруживаться трещины на дне суставной ямки при отсутствии повреждений со стороны полости черепа (Мищенко Ж. Д., 2001).
Образование данных повреждений определяется особенностями строения переднего отдела основания черепа. Более прочные его отделы формируют систему продольных балок («контрфорсы»), которые сходятся к телу клиновидной кости и скрепляются перекладинами, находящимися на границах между черепными ямками. Слабые места локализуются в углублениях черепных ямок. Вся костная структура лица и переднего отдела основания черепа напоминает решетку (Янковский В. Э. и др., 2000).
Анализ морфологических особенностей перелома, его краев и поверхности в сочетании с изучением свойств, расположения и направления макро- и микротрещин позволяет судебно-медицинскому эксперту на основе изучения моделей разрушений по хрупкому и пластическому типам решать вопросы о виде и направлении внешнего воздействия. Часть микротрещин располагается на границе наружных генеральных пластинок и остеонных структур, другие проходят косо или поперечно через систему вставочных пластинок, циркулярно окружают костную ткань, образующую ложе для корня зуба, или радиально пересекают его. Микротрещины обнаруживаются также и в губчатом веществе кости, но в меньшем количестве. Количественная оценка показывает, что большее число микротрещин и большая их распространенность наблюдается на стороне воздействия твердого тупого предмета.
Детальная характеристика клинико-инструментальных особенностей переломов нижней челюсти приводится в работах Г. А. Па- шиняна и его учеников и сводится к следующим основным положениям. Анализ 565 случаев переломов нижней челюсти (по данным отдела экспертизы живых лиц Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы за несколько лет) с учетом данных комплекса современного клинико-инструментального обследования пациентов позволил предлож