Перелом нижней челюсти механизм

Переломы нижней челюсти в практике встречаются не так уж и редко, а следствие и экспертизы по этим поводам воспринимаются как рутина, предоставляясь большинству совсем несложными и очевидными.
Обстоятельства происшествия, которые излагаются перед экспертом, обычно сводятся к краткому изложению: «гр. N ударил кулаком по лицу гр. A»
Вопросы, которые ставятся на разрешение судебно-медицинскому эксперту тоже, как правило, рутины:
— Механизм образования?
— Давность?
— Вред здоровью?
— Возможность образования повреждения в условиях, указанных в обстоятельствах дела?
Так же, как правило, стандартны и экспертные выводы:
— Перелом образовался от удара твердым тупым предметом, возможно кулаком,
— Имеет квалифицирующие признаки средней тяжести вреда здоровью,
— Повреждение могло образоваться при условиях, указанных в обстоятельствах дела.

Но так ли все просто в подобных случаях, как кажется на первый взгляд?

Чтобы ответить на этот вопрос, вначале рассмотрим основные виды переломов нижней челюсти и условия их образования.

Выделяют четыре механизма перелома нижней челюсти: перегиб, сдвиг, сжатие, отрыв.

Схема механизмов переломов нижней челюсти (по Wassmund):

А) 1 — прямой перелом вследствие перегиба в области тела нижней челюсти;
А) 2 — двойной непрямой перелом вследствие перегиба в области тела нижней челюсти и мыщелкового отростка;
А) 3 — непрямой перелом вследствие перегиба в области подбородка;
А) 4 — двусторонний перелом нижней челюсти вследствие перегиба в области угла  (прямой) и мыщелкового отростка (непрямой);
А) 5 — двусторонний непрямой перелом нижней челюсти в области мыщелковых отростков;

Б) 1- перелом ветви нижней челюсти вследствие сдвига;
Б) 2 — перелом ветви вследствие сжатия;
Б) 3 — перелом венечного отростка вследствие отрыва

Нижняя челюсть при ударе испытывает высокое напряжение в области наиболее изогнутых и тонких участков: мыщелковый отросток, угол челюсти, ментальное отверстие, клык. В этих «слабых» местах она ломается из-за перегиба. При этом прямой перелом нижней челюсти чаще возникает в месте приложения силы на нешироком участке, а непрямой — если сила приложена на значительной площади костной ткани.

Механизм сдвига. Вследствие сдвига происходит продольный перелом ветви нижней челюсти. При этом сила удара приложена снизу вверх в области основания нижней челюсти, кпереди от угла на узком участке в проекции венечного отростка, т.е. на участке кости, не имеющем опоры. Этот участок при переломе сдвигается относительно другого участка этой кости, имеющего опору.

Механизм сжатияможет проявиться, если действующая и противодействующая силы направлены навстречу друг другу. При нанесении удара снизу вверх по основанию тела нижней челюсти в области угла на широкой площади ветвь нижней челюсти, фиксированная в суставной впадине, подвергается сжатию, вследствие чего она ломается в поперечном направлении — чаще в среднем отделе.

Механизм отрыва может проявиться, когда сила удара направлена сверху вниз на область подбородка и при этом зубы плотно сжаты. В этом случае происходит рефлекторное сокращение всех жевательных мышц. Мощная височная мышца, будучи прикреплённой к тонкому венечному отростку, может оторвать его от ветви челюсти. Не все авторы признают реальность осуществления такого механизма перелома венечного отростка.

/ Афанасьев В.В. Травматология челюстно-лицевой области – М., ГЭОТАР-МЕДИЦИНА ,2009 /

Несмотря на то, что рассмотренные механизмы образования переломов нижней челюсти имеют большое судебно-медицинское значение, их рассмотрение, к сожалению, в большинстве случаев остается за пределами судебно-медицинской экспертизы.
А зря.
Рассмотрим это на реальном случае из практики.

Однажды вечером компания тинэйджеров решила совместно распить спиртное.
Лучшего места для этого они не нашли, как на детской площадке одного из городских дворов.
Детей с площадки они разогнали быстро, но вышло одно неудобство – один из малышей заупрямился и не захотел уходить – рядом, на скамейке перед подъездом сидел его отец и малыш чувствовал в нем свою силу.
Чтобы убедить малыша побыстрей уйти с детской площадки, вожак тинэйджеров (парень вполне приличной комплекции, высокий, на вид вполне совершеннолетний) ущипнул его за ухо. Малыш сразу же взревел и стал звать на помощь отца.
Отец, увидев такое дело, был рядом с сыном уже через мгновение.
Дальше, понятно дело, у него состоялся разговор на повышенных тонах с вожаком тинэйджеров.
Вожак тинов  стал угрожать отцу. Остальные тины для убедительности сгруппировались вокруг отца мальчика.
Тогда отец, оценив угрозу как вполне реальную, не долго думая, ударил один раз вожака кулаком по лицу, и, воспользовавшись замешательством, схватил сына в охапку и побыстрее ушел домой.
После всего произошедшего тот дворик тинам стал непривлекательным, и они пошли дальше в поисках более гостеприимного места.
Казалось, на этом все закончилось.

А на утро к отцу ребенка пришла мама вождя тинов и заявила примерно следующее: «у моего несовершеннолетнего сына после твоего избиения двусторонний перелом нижней челюсти. Это статья. Если хочешь остаться на свободе и без судимости – гони деньги».
Мужчина платить отказался.
И тут все заверте … ©

Было возбуждено уголовное дело, проведена судебно-медицинская экспертиза, мужчина дал признательные показания о том, что он бил, потерпевший дал показания что его били, свидетели всё подтверждали
Вскоре дело было передано в суд.
Казалось, все предельно ясно, всё сходится.
Но, черт, как известно, сидит в деталях.
И адвоката что то в этих деталях смущало.
С этим он и пришел на консультацию.

Согласно представленным на консультацию документам, потерпевший обратился за медицинской помощью следующим утром после происшествия. Жалобы на боль в нижней челюсти. 
В ходе медицинского обследования в стационаре у него были диагностированы:
двойной перелом нижней челюсти (перелом тела нижней челюсти в области 4-го зуба справа и мыщелкового отростка слева) и алкогольное опьянение.
В ходе судебно-медицинской экспертизы было установлено:
перелом мог образоваться в сроки, указанные в обстоятельствах дела, образовался от удара твердым тупым предметом, возможно кулаком, имеет квалифицирующие признаки средней тяжести вреда здоровью, повреждение могло образоваться при условиях, указанных в обстоятельствах дела: при ударе кулаком по лицу».

Вроде все правильно.
Все сходится.
Но у специалиста был вопрос: «Ваш доверитель правша или левша?»
Чтобы ответить на этот вопрос адвокату пришлось позвонить своему доверителю.
Ответ был однозначный: «Левша с рождения»
Столь же однозначным был ответ и на второй вопрос: «а какой рукой вы били по лицу?» — «конечно же левой, правой я владею плохо».

В чем был смысл таких вопросов специалиста?
А в том, что при ударе левой рукой, с направлением удара по отношению к пострадавшему справа налево и несколько снизу вверх (пострадавший тин был ростом выше отца мальчика) такой перелом не формируется.
Но о том, левша подсудимый или правша, какой рукой он бил, ни в ходе следствия, ни в суде, никто не интересовался.
Всех устраивал сам факт его показаний о том, что он нанес удар кулаком.

Дальнейшее уже для адвоката было делом техники (его личного мастерства, навыков и умений, связей и влияния, считайте как хотите).
Вооружившись Заключением специалиста он добился назначения дополнительной судебно-медицинской экспертизы, на которую был поставлен один вопрос:
— возможно ли формирование указанных переломов нижней челюсти при условии, что потерпевший и подсудимый стояли лицом друг к другу, в результате удара кулаком левой руки в направлении для потерпевшего справа налево и несколько снизу вверх?
Более того, по совету специалиста адвокату удалось добиться того, чтобы для ответа на данный вопрос был дополнительно привлечен специалист в области челюстно-лицевой хирургии.
Ответ был вполне прогнозируемым: «При указанных обстоятельствах перелом тела нижней челюсти в области 4-го зуба справа и мыщелкового отростка слева не образуется».

И если на суде подсудимый четко показывал, что он бил левой рукой, иначе он бить и не может, то, что свидетели, что потерпевший, в своих показаниях сильно путались, ссылаясь на плохую память, а потом и вовсе проговорились, что после того, как они выпили в другом дворе спиртное, они до утра бродили по ночному городу, успев при этом еще два (два!) раза подраться с неизвестными.
Все это, а также другие моменты работы адвоката привели к тому, что то дело он выиграл «всухую».

Резюмируя все вышеизложенное (как теоретическую часть, так и пример из практики), можно сделать следующие выводы:
— При постановке вопросов на судебно-медицинскую экспертизу надо указывать не общие, а конкретные обстоятельства происшествия – взаимное положение потерпевшего и пострадавшего и направление удара.
— В ряде случаев, по виду перелома нижней челюсти вполне можно определить направление травмирующего воздействия и оценить, согласуется ли  механизм травмы челюсти с обстоятельствами, указанными в материалах дела.
Врач судебно-медицинский эксперт, доцент кафедры судебной медицины Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрва России, кандидат мед. наук, доцент Туманов Э.В.