Перелом нижней челюсти этиология патогенез

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ: ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, И ЛЕЧЕНИЕ

Переломы нижней челюсти встречаются чаще других повреждений костей лицевого скелета. Это объясняется особенностями анатомического строения нижней челюсти и ее особым расположением. Нижняя челюсть, являясь единственной подвижной костью лицевого скелета, выступает кпереди и не защищена от внешних повреждений.

Этиология переломов нижней челюсти, статистика.На первом месте стоит бытовая травма: переломы в драках, падение с высоты и др. Удельный вес бытовой травмы среди мужчин достигает – 78,8%, среди женщин – 85,4%. Как правило, бытовая травма возникает в состоянии алкогольного опьянения более чем у 50% пострадавших.

Второе место занимает транспортный травматизм(попадание под машины, трамваи, автодорожные и железнодорожные аварии), он составляет до 10,8 % среди переломов нижней челюсти (данные клиники ЧЛХ). Этот вид травмы характеризуется множественностью и тяжелым характером повреждений.

Третье место в этиологии переломов нижней челюсти занимает производственная травма, удельный вес которой достигает – 9,5%. При анализе причин производственной травмы выясняется, что преобладает прямая травма – удары и падение предметов (удар деталью, инструментом, движущимися предметами — тросом) или падением самого пострадавшего.

Еще меньший процент в этиологии переломов нижней челюсти, по данным различных авторов, занимает спортивная травма – 2,5%.

Переломы огнестрельного происхождения, встречаются главным образом вследствие небрежного обращения с оружием или преднамеренного убийства. По данным клиники ЧЛХ, ОКБ они составили – 0,6 – 1%.

Патогенез переломов нижней челюсти.

На нижней челюсти, как правило, возникают прямые и непрямые переломы.

Под прямым переломом понимают его возникновение на месте приложения силы (например, перелом в области угла челюсти).

Непрямой, или отраженный перелом возникает вследствие отражения силы на участке наибольшего перегиба, где нижнечелюстная кость бывает обычно истончена или ослаблена: это переломы основания шейки мыщелкового отростка, переломы на уровне ментального отверстия или клыка.

Механизм возникновения переломов нижней челюсти это — перегиб, сжатие, сдвиг и огнестрельное ранение. Кроме того, наблюдаются патологические переломы нижней челюсти. Причиной этих переломов является незначительная механическая нагрузка на кость в зоне ее деструкции при одонтогенных остеомиелитах, или одонтогенных кистах челюстей больших размеров.

Классификация переломов нижней челюсти.

1. По локализации.

Наиболее часто переломы нижней челюсти встречаются в области мыщелкового отростка, удельный вес которых достигает 36%; несколько реже наблюдаются переломы в области тела – 21%; угла – 21%; переломы подбородка встречаются в 14% случаев. На долю переломов ветви челюсти и альвеолярного отростка приходится по 3%; реже всего наблюдаются переломы венечного отростка – 2%.

2. По числу переломов выделяют: одиночные переломы, двойные, которые в свою очередь делят на односторонние и двусторонние, а также тройные и (или) множественные. Односторонние переломы составляют 66%, двусторонние – 34%.

2. По характеру смещения отломков могут быть переломы со смещением отломков и без смещения. Переломы нижней челюсти без смещения отломков встречаются реже, чем переломы со смещением.

При смещении отломков интимно связанная с надкостницей слизистая оболочка десны всегда разрывается в месте перелома, и зона повреждения инфицируется за счет содержимого полости рта. Поэтому, переломы нижней челюсти расположенные в пределах зубного ряда всегда считают открытыми.

При переломах нижней челюсти наблюдается смещение отломков в различных направлениях. Смещение отломков находится в прямой зависимости от расположения линии перелома. Различают смещение отломков внутрь и кнаружи по отношению к дуге нижней челюсти, может быть смещение книзу и кзади, кверху и внутрь; при смещении по длине отломки могут заходить один за другой; при двойных и множественных переломах они могут быть повернуты по оси или смещены под углом.

Дата добавления: 2017-01-21; просмотров: 1260 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Классификация переломов нижней челюсти

Выделяют переломы, полученные на производстве и вне его (производственная и непроизводственная травма). Последнюю подразделяют на бытовую, транспортную, уличную, спортивную и др. Превалирует непроизводственная травма (более 90 %), среди которой ведущее место занимает бытовая травма (более 75 %).

Наиболее употребительной является классификация Б.Д. Кабакова и В.А. Малышева, в соответствии с которой переломы нижней челюсти подразделяют на следующие типы.

По локализации.

— Переломы тела челюсти:

— с наличием зуба в щели перелома;

— с отсутствием зуба в щели перелома.

— Переломы ветви челюсти:
— собственно ветви;
— венечного отростка;
— мыщелкового отростка: основания, шейки, головки.

По характеру перелома.
— без смещения отломков;
— со смещением отломков;
— линейные;
— оскольчатые.

Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия на неё силы, которая превышает пластические возможности костной ткани. Такой перелом называют травматическим. Если челюсть ломается под воздействием усилия, не превышающего физиологического, то перелом определяют как патологический.
Если перелом возникает в месте приложения силы, его называют прямой, если на некотором удалении от места удара — то непрямой или отражённый.
В зависимости от направления щели перелома его подразделяют на продольный, поперечный, косой и зигзагообразный. Кроме того, он может быть крупно- и мелкооскольчатым.
По количеству выделяют одиночные, двойные и множественные переломы. Они могут располагаться с одной стороны челюсти — односторонние или с двух сторон — двусторонние. Одиночные переломы встречаются чаще двойных, множественные — реже, чем одиночные и двойные.

Переломы тела нижней челюсти подразделяют на:

— переломы подбородочного отдела (в пределах от клыка до клыка);
— переломы бокового отдела (в пределах от клыка до второго моляра);
— переломы в области угла (участок межзубного промежутка между вторым и третьим моляром и лункой третьего моляра).

Переломы в пределах тела нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открытые, так как слизистая оболочка альвеолярной части неподвижна и в случае смещения отломков разрывается вместе с надкостницей, при этом щель перелома сообщается с полостью рта. Кроме того, если перелом проходит через лунку зуба, то периодонт его частично или полностью разрывается. В этом случае костная рана всегда сообщается с полостью рта через периодонтальную щель.
Переломы ветви нижней челюсти обычно закрытые. При переломе мыщелкового отростка различают переломы основания, шейки и головки.
В области тела нижняя челюсть ломается в 67 %, ветви — в 33 %, угла — в 37 % и подбородка — в 5 %.

Механизм переломов нижней челюсти

Выделяют четыре механизма перелома нижней челюсти: перегиб, сдвиг, сжатие, отрыв.

Схема механизмов переломов нижней челюсти (по Вассмунду): а) 1 — прямой перелом вследствие перегиба в области тела нижней челюсти; 2 — двойной непрямой перелом вследствие перегиба в области тела нижней челюсти и мыщелкового отростка; 3 — непрямой перелом вследствие перегиба в области подбородка; 4 — двусторонний перелом нижней челюсти вследствие перегиба в области угла слева (прямой) и подбородка справа (непрямой); 5 — двусторонний непрямой перелом нижней челюсти в области мыщелковых отростков; б) 1- перелом ветви нижней челюсти вследствие сдвига; 2 — перелом ветви вследствие сжатия; 3 — перелом венечного отростка вследствие отрыва

Нижняя челюсть при ударе испытывает высокое напряжение в области наиболее изогнутых и тонких участков: мыщелковый отросток, угол челюсти, ментальное отверстие, клык. В этих «слабых» местах она ломается из-за перегиба. При этом прямой перелом нижней челюсти чаще возникает в месте приложения силы на нешироком участке, а непрямой — если сила приложена на значительной площади костной ткани.

Механизм сдвига. Вследствие сдвига происходит продольный перелом ветви нижней челюсти. При этом сила удара приложена снизу вверх в области основания нижней челюсти, кпереди от угла на узком участке в проекции венечного отростка, т.е. на участке кости, не имеющем опоры. Этот участок при переломе сдвигается относительно другого участка этой кости, имеющего опору.
Механизм сжатия может проявиться, если действующая и противодействующая силы направлены навстречу друг другу. При нанесении удара снизу вверх по основанию тела нижней челюсти в области угла на широкой площади ветвь нижней челюсти, фиксированная в суставной впадине, подвергается сжатию, вследствие чего она ломается в поперечном направлении — чаще в среднем отделе.
Механизм отрыва может проявиться, когда сила удара направлена сверху вниз на область подбородка и при этом зубы плотно сжаты. В этом случае происходит рефлекторное сокращение всех жевательных мышц. Мощная височная мышца, будучи прикреплённой к тонкому венечному отростку, может оторвать его от ветви челюсти. Не все авторы признают реальность осуществления такого механизма перелома венечного отростка.

Причины смещения отломков

Смещение отломков нижней челюсти происходит вследствие:

— сокращения прикреплённых к отломкам жевательных мышц (определяющий фактор);
— продолжающегося действия приложенной силы;
— собственной тяжести отломка.

Нижняя челюсть находится под воздействием двух групп мышц. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее мышц, поднимающих её.
Нижняя челюсть объединяет поднимающие и опускающие мышцы в единую систему. Синхронность в её работе исчезает, когда целостность нижнечелюстной дуги нарушена и образуются два неодинаковых по размерам отломка. Жевательные мышцы каждой стороны (задняя группа) воздействуют на неравные по величине отломки разрозненно. В то же время мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя группа), практически не разъединены. Они преодолевают сопротивление жевательных мышц, прикреплённых к большому отломку, и смещают его конец вниз. Смещение отломков тем значительнее, чем больше площадь прикрепления мышц на каждом из отломков.

Таким образом, смещение отломков нижней челюсти может происходить вверх, вниз, кнутри и кнаружи.

Клиническая картина переломов нижней челюсти

При переломах нижней челюсти жалобы больных разнообразны и во многом определяются локализацией перелома и его характером.
Больных беспокоят припухлость в околочелюстных тканях, боль в нижней челюсти, которая усиливается при открывании и закрывании рта, неправильное смыкание зубов. Откусывание и пережёвывание пищи резко болезненно, иногда — невозможно. У некоторых больных отмечается онемение кожи в области подбородка и нижней губы. При наличии сотрясения головного мозга может быть головокружение, головная боль, тошнота и рвота.
Собирая анамнез, врач должен выяснить, когда, где и при каких обстоятельствах получена травма. По клиническим признакам (сохранение сознания, контактность, характер дыхания, пульса, уровень АД) оценивается общее состояние больного. Необходимо исключить повреждение других анатомических областей.
При обследовании определяется нарушение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону от средней линии. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны.

Гематома в области подбородка у больного с переломом нижней челюсти в этой области

При пальпации нижней челюсти выявляется костный выступ, дефект кости или болезненная точка, чаще в области наиболее выраженной припухлости мягких тканей или гематомы.
Важный диагностический критерий — положительный симптом нагрузки (болевой симптом): при надавливании на заведомо неповреждённый участок нижней челюсти в области перелома появляется резкая боль за счёт смещения отломков и раздражения повреждённой надкостницы.

Варианты надавливания на нижнюю челюсть пальцем руки для определения локализации перелома — «симптом нагрузки»

Если в результате повреждения челюсти и смещения отломков происходит разрыв или травма нижнего альвеолярного нерва, то на стороне перелома в области кожи нижней губы и подбородка будет отсутствовать болевая реакция, что устанавливается с помощью острой иглы.

Для установления перелома мыщелкового отростка изучают объём движения головки в суставной впадине. Для этого врач вводит пальцы в наружный слуховой проход больного с обеих сторон и прижимает их к передней стенке последнего. Головки пальпируют во время движения челюсти, при этом наличие или отсутствие синхронного движения головок, недостаточность его амплитуды будет свидетельствовать в пользу перелома мыщелкового отростка.

Во время открывания и закрывания рта определяется уменьшение амплитуды движения нижней челюсти, боль и смещение подбородка в сторону от средней линии (в сторону перелома).

Прикус бывает нарушен из-за смещения отломков за счёт неравномерной тяги жевательных мышц. При этом зубы малого отломка будут контактировать с антагонистами, а на большем отломке контакт зубов с антагонистами будет отсутствовать почти на всём протяжении, кроме моляров.

Варианты смещения отломков нижней челюсти (схема): 1 — перелом нижней челюсти в области клыка слева: малый отломок смещается вверх и внутрь, большой — вниз и в сторону перелома; 2 — перелом нижней челюсти в области угла справа: малый отломок смещается вверх и внутрь, большой — вниз и кнаружи; 3 — двусторонний перелом нижней челюсти в области углов: обе ветви нижней челюсти смещаются внутрь и вверх, большой отломок — вниз и кзади; 4 — двусторонний перелом в области подбородка: малый отломок смещается вниз и кзади; оба больших отломка смещаются внутрь, кверху (дистальный отдел) и частично — вниз (передний отдел)

Нарушение прикуса (контакт моляров на стороне перелома) у больного с переломом нижней челюсти в области моляров

Перкуссия зуба, находящегося в щели перелома, может быть болезненной.
Особый диагностический признак перелома тела нижней челюсти — образование гематомы не только в преддверии рта, но и с язычной стороны альвеолярной части. При ушибе мягких тканей она определяется только с вестибулярной стороны.
Иногда в полости рта обнаруживается рваная рана слизистой оболочки альвеолярной части, которая распространяется в межзубной промежуток, где проходит щель перелома.
Абсолютно достоверным признаком перелома является симптом подвижности отломков челюсти. Врач фиксирует предполагаемые отломки пальцами обеих рук в области основания челюсти и со стороны зубов. Далее осторожно производит покачивание отломков «на излом», при этом происходит нарушение целостности зубной дуги вследствие смещения отломков.

Определение подвижности отломков нижней челюсти с помощью пальцев двух рук (симптом подвижности отломков)

В случае перелома в области угла удобнее фиксировать меньший отломок в области ветви нижней челюсти, расположив первый палец левой руки со стороны полости рта на её переднем крае, а остальные пальцы (снаружи) — на заднем её крае. Пальцами правой руки захватывают большой отломок и смещают его так, как изложено выше.
Данные клинической картины необходимо подтвердить результатами рентгенологического исследования. Рентгенограммы позволяют уточнить топическую диагностику перелома, выраженность смещения отломков, наличие костных осколков, отношение корней зубов к щели перелома. Обычно делают два рентгеновских снимка: в прямой и боковой проекциях, или ортопантомограмму. При переломах мыщелкового отростка дополнительную информацию дают специальные укладки для ВНЧС.

Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции при её переломе в области угла: незначительное смещение отломка вследствие наличия зуба мудрости на меньшем отломке

Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции при её переломе в области угла и отсутствии зубов на меньшем отломке: значительное смещение меньшего отломка вверх до соприкосновения альвеолярной части с коронкой зуба мудрости

Рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции. Перелом мыщелкового отростка со смещением кнаружи

Варианты расположения плоскостей при переломе нижней челюсти

При множественных переломах нижней челюсти смещение отломков кажется хаотическим. На самом деле оно имеет свои закономерности и зависит от тяги прикреплённых к ним мышц, веса отломка, направления повреждающей силы, локализации щели перелома и скоса плоскости перелома. Средние отломки могут поворачиваться внутрь, заходить друг за друга, подтягиваться кверху или смещаться вниз. Это может сопровождаться разрывом слизистой оболочки альвеолярной части, выраженным нарушением прикуса. Могут быть сопутствующие переломы и вывихи зубов. Нередко отломки свободно смещаются из-за разрыва мышц. При таких переломах часто возникают существенные повреждения мягких тканей и сочетанная черепно-мозговая травма.

Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010

Возможно заинтересует:

Советуем прочитать:

Источник

Этиология и патогенез ПЕРЕЛОМЫ ЧЕЛЮСТИ (FRACTURAE)

Причины перелома челюсти: удар, огнестрельное ранение или патологический процесс (кариес кости, фиброзный остит, кистомы, злокачественные опухоли).

Перелом нижней челюсти.

Обычно происходит в месте наибольшего сгибания челюстной дуги (средняя линия, область клыка). Наиболее часто встречающейся локализацией переломов является область расположения клыка. За исключением переломов беззубых челюстей и редко встречающихся поднадкостничных переломов, переломы тела челюсти сопровождаются разрывом слизистой оболочки десны. Переломы на протяжении альвеолярного отростка обычно также сопровождаются ранением десневых покровов; они чаще всего наблюдаются в области передних зубов. Прочие виды переломов нижней челюсти неогнестрельного характера (вертикальной ветви и ее отростков) обычно не сопровождаются разрывом мягких тканей. Огнестрельные переломы челюстей почти без исключения сопровождаются ранением мягких тканей лица и рта и протекают как открытые сложные переломы. Наиболее часто встречающиеся виды огнестрельных переломов нижней челюсти — центральные и боковые переломы; нередко наблюдаются оскольчатые и множественные переломы. Часто огнестрельные переломы сопровождаются образованием дефекта костной ткани, так как разрушающая сила ранящего осколка снаряда или пули уносит или уничтожает участок челюсти.

Перелом верхней челюсти.

Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти носит приблизительно тот же характер, что и нижней челюсти. Переломы тела челюсти дают весьма сложные очертании Основные линии перелома верхней челюсти:

линия, идущая от грушевидного отверстия поперек в обе стороны через собачьи ямки к крылонебной ямке;
линия, идущая поперек через носовую кость к нижнеглазничной щели и опускающаяся вниз в продольном направлении через скуловую дугу;
линия, идущая, как и предыдущая, через носовую кость и нижнеглазничную щель, но продолжающаяся поперек скуловой кости.

Симптомы и течение ПЕРЕЛОМЫ ЧЕЛЮСТИ (FRACTURAE)

Симптомы и распознавание. Диагностика переломов челюстей в большинстве свежих случаев не представляет значительнее затруднений. Смещение отломков челюсти меняет контуры мягких тканей лица, особенно при переломах нижней челюсти. В более поздних случаях отек мягких тканей мешает наружному осмотру. При осмотре преддверия рта необходимо обследовать целость слизистых покровов. Особое внимание должно быть уделено осмотру зубного ряда, соотношению верхних и нижних зубов и положению отдельных групп зубов. Для перелома характерно смещение отдельных отрезков зубной дуги и нарушение линии прикуса на отдельных участках. Особенно характерно смещение на нижней челюсти, так как к ней прикрепляются мышцы с разносторонней тягой — поднимающие и опускающие нижнюю челюсть.

При центральном переломе нижней челюсти отломки смещены к средней линии; часто один отломок поднимается вверх, вследствие чего зубная дуга приобретает ступенчатый характер.

При боковом переломе меньшай часть нижней челюсти оттягивается кверху, оставшаяся, большая часть челюстной дуги отходит назад; кроме того, обе части смещаются к средней линии. Если боковой перелом произошел на обеих сторонах челюсти, то челюсть оттягивается кзади и книзу. В противоположном направлении, т. е. вперед, челюсть смещается, если двусторонний перелом произошел позади прикрепления жевательных мышц, т. е. если произошел перелом обеих восходящих ветвей челюсти. При одностороннем переломе восходящей ветви челюсть смещается в обратную сторону. Перелом суставного отростка влечет смещение подбородка в сторону повреждения; иногда возможно появление открытого прикуса, когда артикулируют лишь последние моляры. При переломе суставного отростка ощущается крепитация при введении пальца в наружный слуховой проход. При огнестрельных ранениях нередко размеры повреждения мягких тканей бывают более значительны, чем костные поражения; поэтому на основании внешних впечатлений, подчас очень тягостных, нельзя судить о размерах костных разрушений. Решающее значение имеет ощупывание. Основным симптомом является подвижность отломков, отдельных зубов, целых групп зубов, подвижность альвеолярного отростка, тела челюсти и ее ветвей. При сопоставлении той или иной находки с данными осмотра и нарушениями функции может быть поставлен диференциальный диагноз перелома челюсти. Рентгенограмма уточняет данные клинического исследования.

При переломе верхней челюсти смещение отломков выражено не столь резко. Вследствие разъединения между черепными и лицевыми костями и верхней челюстью отломки свисают. В результате получается характерное выражение лица: лицо несколько удлиняется, рот полуоткрыт, вокруг глаз кровоподтеки (симптом очков). С появлением отеков лицо приобретает маскообразный вид. Исследование кожной чувствительности устанавливает анестезию в области, иннервируемой первой, второй, третьй ветвью тройничного нерва. Перелом тела верхней челюсти часто сопровождается кровотечениями из носа вследствие разрыва слизистой оболочки гайморовой полости и носа.

Предсказания ПЕРЕЛОМЫ ЧЕЛЮСТИ (FRACTURAE)

Переломы альвеолярного отломка относятся к легким повреждениям; переломы тела челюсти, односторонние боковые переломы нижней челюсти — к повреждениям средней тяжести; переломы околоорбитальные на верхней челюсти и двусторонние центральные на нижней челюсти — к тяжелым. Тяжесть последней группы определяется следующим. При прохождении линии перелома в области глазницы обычно наблюдаются тяжелые явления со стороны мозга. Центральные двусторонние переломы нижней челюсти опасны из-за возможности наступления асфиксии (удушения), вследствие смещения языка и надгортанника, из-за возможности осложнений со стороны легких, вследствие затрудненного дыхания.

Лечение ПЕРЕЛОМЫ ЧЕЛЮСТИ (FRACTURAE)

Первая помощь при переломе челюсти сводится к следующему:

остановка кровотечения и туалет раны, если имеется повреждение мягких тканей;
восстановление нормального дыхания, если имеются явления удушения;
установление нормального положения челюстных отломков.

Перевязка кровоточащего сосуда, обшивание, тампонада. При оказании первой помощи (доврачебной и врачебной) следует ограничиться тампонадой под давлением. Восстановление неподвижности костных отломков с помощью фиксирующей наружной повязки также способствует остановке кровотечения. Туалет раны проводится по общим правилам. Полость рта должна быть очищена от свободно лежащих инородных тел, мягкие ткани — от сгустков крови. При этом необходимо крайне бережно относиться к зубам и костным осколкам, не потерявшим связи с мягкими тканями. Сильно расшатанные зубы, висящие на лоскутке десны, необходимо удалить; не следует удалять части альвеолярного отростка и челюсти, прикрепленные к мягким тканям, но потерявшие связь с основной костной массой. Все эти части необходимо осторожно поставить в нормальное положение и зафиксировать, так как возможно их приживление.

Наложение швов на кожу при загрязненных открытых переломах следует производить с очень большой осторожностью. Основным мероприятием при оказании первой помощи в таких случаях должно быть восстановление правильного расположения лоскутов мягких тканей и сближение их краев. Это достигается с помощью наложения фиксирующих ситуационных швов.

Автор: 2711Проф. И.Г. Лукомский

Источник