Перелом нижней челюсти диф диагноз

Скачать историю болезни [15,0 Кб] Информация о работе

Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова.

Кафедра стоматологии.

История болезни.

Преподаватель:

Москва 2007г

Паспортная часть:

1. ФИО:

2. Пол: мужской

3. Возраст: 01.06.1982 (25 лет)

4. Адрес: г. Москва

5. Профессия:

6. Дата поступления: 1 октября 2007г

7. Кем направлен: поликлиника

8. Клинический диагноз: открытый двусторонний травматический перелом нижней челюсти в области 38, 45 зубов со смещением.

Жалобы :

Жалобы на отечность, боли в области травмы, невозможность полноценно раскрывать рот, нарушение прикуса.

Аnamnesis morbi:

Считает себя больным с 29 октября 2007 года — вечером получил травму в результате драки. Сознание не терял, тошноты и рвоты не отмечает. Через 2 дня после травмы обратился в травмпункт по месту жительства, направлен в ЧЛХ ММА им. И.М.Сеченова, госпитализирован в экстренном порядке.

Anamnesisvitae:

Рос и развивался нормально, в своем физическом развитии не отставал от сверстников. Семейное положение: не женат.

Бытовой анамнез: в настоящее время проживает в 3-х комнатной квартире. Материальное положение в настоящее время удовлетворительное. Питание регулярное, полноценное.

Профессиональный анамнез: Наличие профессиональных вредностей на производстве – отрицает.

Вредные привычки: курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Семейный анамнез, наследственность:не отягощены

Перенесенные заболевания: в детстве — детские инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа, скарлатина). В последующем периодически грипп, ОРВИ. Наличие сахарного диабета, туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает. Эпидемический анамнез не отягощен. Операций, гемотрансфузий не было. Перенесенные травмы: перелом предплечий обеих верхних конечностей (попал в автомобильную аварию), в возрасте 13 лет — сотрясение головного мозга.

Аллергическийанамнез: не отягощен.
Аллергических реакций, непереносимости лекарственных средств – не отмечалось.

Status praesens:

Рост – 175 см

Вес – 72 кг

Температура тела – 36.5 С

Тип телосложения – нормостеник

Положение – активное.

Пропорциональность развития — пропорционально

Общее состояние – удовлетворительное.

Состояние кожи – нормального цвета, нормальной влажности

Подкожная клетчатка (степень развития, отеки) – развита умеренно, отека — нет

Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований.

Сознание – ясное

Поведение – без особенностей, пациент охотно идет на контакт

Лимфатические узлы – периферические не увеличены, при пальпации – подвижные, безболезненные, овальной формы.

Шея (щитовидная железа, сосуды) – пальпируются две равных доли щитовидной железы, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность – ровная.

Череп – деформаций нет

Грудная клетка – нормостенической формы, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки косовосходящего направления, симметричность обеих половин грудной клетки, эпигастральный угол 90 0

Позвоночник – обычной конфигурации.

Суставы (конфигурация, болезненность, хруст, флюктуация) – обычной конфигурации, безболезненны, подвижность достаточная

Ногти – умеренной прозрачности, прочные

Кости (деформация, периоститы и т. д.) – без видимой деформации

Мышечная система (степень развития, тонус, болезненность) – безболезненны, тонус не изменен

Внутренние органы:

Система дыхания:.

1. Форма грудной клетки – обычная.

2. Частота дыхания– 16 движ/мин, равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания – брюшной. Дыхание нормальной глубины, ритмичное.

3. Пальпация грудной клетки: болевые точки не выявлены, эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках – одинаковой силы, не усилено.

4. Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный.

5. Топографическая перкуссия легких: соответствует норме

6. Аускультация легких: при аускультации над легочными полями справа и слева дыхание везикулярное. Дыхание проводится во все отделы легких. Хрипы не выслушиваются. Шум трения плевры, крепитация не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система:

1. Осмотр грудной клетки,сосудов шеи — видимой пульсации нет

Пальпация верхушечного толчка – не пальпируется

2. Перкуссия сердца: границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме.

3. Аускультация сердца:тоны ясные, ритмичные, соотношение сохранено

4. Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен — не обнаружено

5. Пульс:

– на лучевой артерии – ритмичный, частота — 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.

– на тыльных артериях стоп — пульсация сохранена

6. Артериальное кровяное давление: 120/80 мм.рт.ст на правой руке и 120/80 мм.рт.ст на левой руке.

Пищеварительная система:

1. Живот– не увеличен, развитие подкожно-жировой клетчатки — умеренное. При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет, активно участвует в акте дыхания

2. Желудок:

Видимой перистальтики – нет

3. Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании – эластичные, безболезненные, расположены правильно.

4. Поджелудочная железане пальпируется

5. Печень:

Размеры печени по М.Г.Курлову:

– от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9,5см

– от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см

– от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см

6. Желчный пузырь — не пальпируется, что соответствует норме.

Селезенка:

Не пальпируется. Перкуторно размеры длинника селезенки – 12 см, поперечника – 5 см.

Мочеполовая система:

Симптом Пастернацкого (поколачивания) – отрицательный.

Пальпация почек – не пальпируются.

Дизурические явления – не выявлены.

Нервная система и органы чувств:.

Интеллект — не снижен.

Настроение – устойчивое.

Реакция на окружающее — адекватная, без раздражительности.

Головные боли, головокружение — не отмечено.

Сон – глубокий.

Речь — без нарушений.

Координация движений – сохранена.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.

Органы чувств: слух, обоняние – без отклонений, зрение – удовлетворительное.

Эндокринная система:

Щитовидная железа — не увеличена, признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено.

Status localis.

Конфигурация лица изменена за счет посттравматического отека мягких тканей в подчелюстной, язычной области слева. Кожа в области припухлости нормального цвета, в складку собирается. Кожа лица и шеи бледно-розовая, нарушения целостности нет. При пальпации симптом прямой и непрямой нагрузки положителен со стороны ротовой полости. При бимануальной пальпации определяется патологическая подвижность костных отростков в области 38 и 45 зубов. Открывание рта ограниченно болезненное. Со стороны полости рта имеется разрыв слизистой в области травмированного 38 зуба со скудным геморрагическим отделяемым. В остальных отделах слизистая бледно-розовая. Периферический лимфатический узел не пальпируется

Зубная формула:

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования:

Данные общего анализа крови, биохимического анализа крови, анализа мочи без патологий.

Рентгенография: нарушена целостность костной ткани в области угла нижней челюсти слева ( в области 38 зуба) и в области 45 зуба.

Предварительный диагноз:

На основании жалоб, данных осмотра, объективных данных и рентгенографии челюстно-лицевой области можно поставить диагноз: двусторонний перелом нижней челюсти в области угла нижней челюсти слева и в области 45 зуба.

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальную диагностику перелома нижней челюсти следует проводить со следующими заболеваниями:

1. Ушиб.При ушибе нижней челюсти будут боль и отек, но значительнее менее выраженные, чем при переломе нижней челюсти. Не будут смещаться костные отломки, крепитация костных отломков при пальпации, нарушение речеобразования и открывания рта менее выражены, чем при переломе. Ушиб нижней челюсти лечится консервативно (холод, покой, давящая или иммобилизирующая повязка типа пращевидной) за гораздо более короткий срок.

2. Вывихи нижней челюсти, как и переломы, бывают одно- и двусторонним. Обычно наблюдается передний односторонний вывих, при котором подбородок смещается в сторону здорового сустава, нарушается правильное смыкание зубов. Патологической подвижности, крепитации отломков, как при переломе, не наблюдается. Под скуловой дугой пальпируется головка нижней челюсти, значительно смещенная кпереди. Функция жевания резко нарушается. При введении мизинца в наружный слуховой проход контуры вывихнутой головки нижней челюсти не определяются, чего не бывает при переломе. При двустороннем вывихе, наряду с указанным, наблюдается выпячивание головки нижней челюсти под краем скуловой дуги с двух сторон и отсутствие их пальпаторного ощущения по передней стенке наружного слухового прохода. Вследствие несмыкания челюстей рот открыт. Речь, прием пищи невозможны. Выраженный болевой синдром.

3. Подвывих нижней челюсти При подвывихе суставные элементы смещаются либо в верхней части сустава (дискотемпоральный подвывих), либо в нижней (дискокондилярный подвывих). В первом случае головка нижней челюсти смещается вперед вместе с внутрисуставным диском, а во втором — без диска, соскользнув с него. При этом диск вначале перегибается, а затем распрямляется, что сопровождается щелканьем или хрустом. По существу, в этом случае наблюдается хронический повторяющийся подвывих. Причиной подвывиха могут быть ревматическое или подагрическое поражение сустава (вследствие чего глубина поднижнечелюстной ямки постепенно уменьшается), изменение прежней высоты прикуса в связи с потерей или патологической стертостью зубов.

Клинический диагноз и его обоснование:

На основании жалоб, данных осмотра, объективных и рентгенографических данных челюстно-лицевой области, дифференциального диагноза можно поставить диагноз: Открытый двусторонний травматический перелом нижней челюсти в области 38 и 45 зубов со смещением.

Принципы лечения:

1. Под местной инфильтрационной анестезией удален 38 зуб из линии перелома. Произведено шинирование бимандибулярными шинами с зацепными петлями. Прикус в правильном положении, компонент зафиксирован резиновыми тягами.

2. Линкомицин 2% 3 мл х 3 раза в день в/м.

3. Нистатин по 500 ед. х 4 раза в день.

4. Супрастин по 1 т х 2 раза в день.

5. Поливитамины по 2 драже х 3 раза в день. Стол челюстной, режим стационарный

Прогноз:При выдерживание больным сроков иммобилизации и приема лекарственных препаратов благоприятный.

Скачать историю болезни [15,0 Кб] Информация о работе

Источник

Äàííûå îáúåêòèâíîãî àíàëèçà ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè è øåè. Îöåíêà ðåçóëüòàòîâ ïàðàêëèíè÷åñêèõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Çàáîëåâàíèÿ, êîòîðûå íåîáõîäèìî îòëè÷àòü ïðè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

1. Ïàñïîðòíûå äàííûå

Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 11.09.2002 ã.

Âðåìÿ âûïèñêè: 16.09.2002 ã.

Ïîë: ìóæñêîé.

Âîçðàñò: 19.08.1951 ã. (51 ãîä).

Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: ìîòîðèñò, èíâàëèä II ãðóïïû.

Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: âäîâåö, äåòåé íåò.

Äèàãíîç íàïðàâëåíèÿ: äâóñòîðîííèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà è ñïðàâà.

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: äâóñòîðîííèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè âåòâåé ñëåâà è ñïðàâà.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: äâóñòîðîííèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè âåòâåé ñëåâà è ñïðàâà.

Îñëîæíåíèÿ: íåò.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà.

2. Àíàìíåç äàííîãî çàáîëåâàíèÿ (anamnesis morbi)

1. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè:

Îñíîâíûå æàëîáû:

Áîëè â íèæíåé ÷åëþñòè

Áîëåçíåííàÿ ïðèïóõëîñòü ìÿãêèõ òêàíåé ëèöà

Êðîâîïîäòåêè

Íåâîçìîæíî ïîëíîöåííî ïåðåæåâûâàòü ïèùó

Äîïîëíèòåëüíûå æàëîáû:

Ãîëîâíàÿ áîëü

Íà÷àëî è äàëüíåéøåå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ:

Ñî ñëîâ áîëüíîãî, â ðàéîíå Ñïè÷å÷íîé ôàáðèêè â 20:30 11 ñåíòÿáðÿ èçáèò íåèçâåñòíûìè. Ïîòåðÿë ñîçíàíèå, îáñòîÿòåëüñòâà òðàâìû íå ïîìíèò. Îáðàòèëñÿ â ãîðîäñêóþ áîëüíèöó ¹1, îòòóäà íàïðàâëåí íà ãîñïèòàëèçàöèþ â îòäåëåíèå ÷åëþñòíî-ëèöåâîé õèðóðãèè ãîðîäñêîé áîëüíèöû ¹3.

3. Àíàìíåç æèçíè (anamnesis vitae)

Ïàöèåíò — ðîäèëñÿ â Òîìñêå, ïåðâûé ðåáåíîê ðåáåíîê â ñåìüå, áåðåìåííîñòü è ðîäû ïðîõîäèëè áåç îñëîæíåíèé. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Äåòñêèå áîëåçíè — íå ïîìíèò.

Îêîí÷èë øêîëó â 17 ëåò. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû ïîøåë â àðìèþ. Ïîñëå àðìèè îêîí÷èë òåõíèêóì è ñòàë ðàáîòàòü ìîòîðèñòîì.

Èíôåêöèîííûå áîëåçíè (ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ) îòðèöàåò. Îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüñòâàì íå ïîäâåðãàëñÿ. Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé íå íàáëþäàëîñü

Ñîöèàëüíî-áûòîâîé

Ïàöèåíò ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åí ïëîõî, äëèòåëüíîå âðåìÿ ïðîæèâàåò â íåáëàãîóñòðîåííîì æèëüå (óäîáñòâà âî äâîðå). Ïèòàåòñÿ íåðåãóëÿðíî. Âðåäíûå ïðèâû÷êè — çëîóïîòðåáëÿåò àëêîãîëåì, êóðèò.

Òóáåðêóëåç è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.

Ñåìåéíûé.

Ðîäèòåëè óìåðëè â ïîæèëîì âîçðàñòå, ïðè÷èíû íå çíàåò. Íàëè÷èå ó áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ ñàõàðíîãî äèàáåòà, ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé îòðèöàåò.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:

Íå îòÿãîùåí — àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé ó áîëüíîãî è ðîäñòâåííèêîâ íå îòìå÷àëîñü. Âñå ìåäèêàìåíòû ïåðåíîñèò óäîâëåòâîðèòåëüíî.

4. Îáúåêòèâíûå äàííûå (Status praesens)

Ðîñò — 175 ñì.

Âåñ — 72 êã.

Òåìïåðàòóðà òåëà — 36.5 Ñ.

Òèï òåëîñëîæåíèÿ — íîðìîñòåíèê.

Ïîëîæåíèå — àêòèâíîå.

Ïðîïîðöèîíàëüíîñòü ðàçâèòèÿ — ïðîïîðöèîíàëüíî.

Îáùåå ñîñòîÿíèå — óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Ñîñòîÿíèå êîæè — íîðìàëüíîãî öâåòà, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè.

Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà (ñòåïåíü ðàçâèòèÿ, îòåêè) — ðàçâèòà óìåðåííî, îòåêà — íåò.

Ñîñòîÿíèå ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê — ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâûå áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé. Îêðàñêà ñêëåð — ñóáèêòåðè÷íàÿ.

Âîëîñû — íîðìàëüíûå, ñåäûå, íå æèðíûå.

Âûðàæåíèå ëèöà — îáû÷íîå.

Ñîçíàíèå — ÿñíîå.

Ïîâåäåíèå — áåç îñîáåííîñòåé, ïàöèåíò íåîõîòíî èäåò íà êîíòàêò.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû — ïåðèôåðè÷åñêèå íå óâåëè÷åíû, ïðè ïàëüïàöèè — ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, îâàëüíîé ôîðìû.

Øåÿ (ùèòîâèäíàÿ æåëåçà, ñîñóäû) — ïàëüïèðóþòñÿ äâå ðàâíûõ äîëè ùèòîâèäíîé æåëåçû, íå óâåëè÷åíà, äâèæåòñÿ âìåñòå ñ ãîðòàíüþ, ïîâåðõíîñòü — ðîâíàÿ; ïóëüñ ñîñóäîâ øåè íå âûÿâëÿåòñÿ.

×åðåï — äåôîðìàöèé íåò.

Ãðóäíàÿ êëåòêà — íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî âûðàæåíû, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè êîñîâîñõîäÿùåãî íàïðàâëåíèÿ, ñèììåòðè÷íîñòü îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë 90.

Ïîçâîíî÷íèê — îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè.

Ñóñòàâû (êîíôèãóðàöèÿ, áîëåçíåííîñòü, õðóñò, ôëþêòóàöèÿ) — îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííû, ïîäâèæíîñòü äîñòàòî÷íàÿ.

Íîãòè — óìåðåííîé ïðîçðà÷íîñòè, ïðî÷íûå.

Êîñòè (äåôîðìàöèÿ, ïåðèîñòèòû è ò. ä.) — áåç âèäèìîé äåôîðìàöèè.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà (ñòåïåíü ðàçâèòèÿ, òîíóñ, áîëåçíåííîñòü) — áåçáîëåçíåííû, òîíóñ íå èçìåíåí

Âíóòðåííèå îðãàíû.

Ñèñòåìà äûõàíèÿ.

1. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — îáû÷íàÿ.

2. ×àñòîòà äûõàíèÿ — 16 äâèæ/ìèí, îòíîøåíèå âäîõà ê âûäîõó = 4/5, ðàâíîìåðíîå ó÷àñòèå â äûõàíèè îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè, òèï äûõàíèÿ — áðþøíîé. Äûõàíèå íîðìàëüíîé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå.

3. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: áîëåâûå òî÷êè íå âûÿâëåíû, ýëàñòè÷íàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ — îäèíàêîâîé ñèëû, íå óñèëåíî.

4. Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: íàä ïåðåäíèìè, áîêîâûìè, çàäíèìè îòäåëàìè ãðóäíîé êëåòêè â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïåðêóòîðíûé çâóê îäèíàêîâûé, ëåãî÷íûé.

5. Ãàììà çâó÷íîñòè.

— íàä çàäíèìè îòäåëàìè: ñàìûé ÿñíûé, íèçêèé è ïðîäîëæèòåëüíûé çâóê — ïîä ëîïàòêàìè; ìåæäó ëîïàòêàìè, íàä íèìè, ïîä ëîïàòêàìè — çâóê ñòàíîâèòñÿ òèøå, êîðî÷å, âûøå

— íàä ïåðåäíèìè îòäåëàìè: ñàìûé ÿñíûé çâóê — âî II è III ìåæðåáåðüÿõ; â I ìåæðåáåðüå, íàä âåðõóøêàìè — çâóê ñòàíîâèòñÿ êîðî÷å, òèøå, âûøå.

— â ìîðåíãåéìîâñêîé ÿìêå — çâóê íàèáîëåå òèõèé

6. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ñîîòâåòñòâóåò íîðìå

7. Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ:

— ïðè áðîíõîôîíèè íà ïåðèôåðèè ïðîñëóøèâàþòñÿ íåðàçáîð÷èâûå çâóêè, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.

— íàä âñåìè îòäåëàìè ëåãêèõ òèï äûõàíèÿ — æåñòêîå, â áàçàëüíûõ îòäåëàõ íàëè÷èå åäèíè÷íûõ ìåëêîïóçûð÷àòûõ õðèïîâ.

ÑÅÐÄÅ×ÍÎ — ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.

1. Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè, ñîñóäîâ øåè — âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò

Ïàëüïàöèÿ âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà — íå ïàëüïèðóåòñÿ

2. Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:

Òàáë. 1

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè
Ëåâàÿ	V ì/ð ïî ëåâîé ñð.êëþ÷è÷íîé ëèíèè
Ïðàâàÿ	ðåáðî, 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ	3 ðåáðî ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè
Âûñîòà ïðàâîãî àòðèîâàçàëüíîãî óãëà	3 ðåáåðíûé õðÿù ñïðàâà
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà	6 ñì
Äëèííèê	15 ñì
Ïîïåðå÷íèê	14 ñì

3. Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:

À. Òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ñîîòíîøåíèå ñîõðàíåíî

Á. Ñîîòíîøåíèå ñèëû è âûñîòû II òîíà íà àîðòå è ëåãî÷íîé àðòåðèè:

— àêöåíò II òîíà íà àîðòå

Â. Â îáëàñòè âåðõóøêè ñåðäöà — èçîëèðîâàííûé ñèñòîëè÷åñêèé øóì (íå ïðîâîäèòñÿ â ïîäìûøå÷íóþ îáëàñòü), íå èçìåíÿåòñÿ â ïîëîæåíèè ïàöèåíòà ëåæà íà ñïèíå, íà ëåâîì áîêó

Àîðòà è ñîñóäû: âèäèìîé ïóëüñàöèè àîðòû, ðàñøèðåíèÿ âåí — íå îáíàðóæåíî.

Ïóëüñ:

— íà ëó÷åâîé àðòåðèè — ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà — 68 óä/ìèí, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ñòåíêà ñîñóäà ýëàñòè÷íàÿ.

— íà òûëüíûõ àðòåðèÿõ ñòîï — ïóëüñàöèÿ ñîõðàíåíà

6. Àðòåðèàëüíîå êðîâÿíîå äàâëåíèå:

Òàáë. 2

Íà ïðàâîé ðóêå
Ñèñòîëè÷åñêîå	120 ìì.ðò.ñò.
Äèàñòîëè÷åñêîå	70 ìì.ðò.ñò.
Ïóëüñîâîå	80 ìì.ðò.ñò.

ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.

1. Æèâîò — íå óâåëè÷åí, ðàçâèòèå ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè — óìåðåííîå. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íåò, òîíóñ áðþøíûõ ìûøö óìåðåííûé, äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ îáåèõ ïîëîâèí áðþøíîé ñòåíêè ñèììåòðè÷íûå, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò, àêòèâíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ

2. Æåëóäîê:

Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè — íåò.

Îïðåäåëåíèå íèæíåé ãðàíèöû:

— ïåðêóòîðíî — 3 ñì âûøå ïóïêà.

— ïàëüïàöèÿ áîëüøîé êðèâèçíû — ðàñïîëîæåíà íà 3 ñì âûøå ïóïêà, ðîâíàÿ, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíîñòü îêîëî 2 ñì, áåçáîëåçíåííà.

4. Êèøå÷íèê: âñå îáëàñòè êèøå÷íèêà, äîñòóïíûå ïàëüïàöèè (ñëåïàÿ êèøêà; âîñõîäÿùèé, ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íûé è íèñõîäÿùèé îòäåëû òîëñòîãî êèøå÷íèêà, ñèãìîâèäíàÿ êèøêà) ïðè èññëåäîâàíèè — ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå, ðàñïîëîæåíû ïðàâèëüíî.

5. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

6. Ïå÷åíü:

— íèæíèé êðàé ïå÷åíè ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè ñîâïàäàåò ñ êðàåì ðåáåðíîé äóãè.

— ïðè ïàëüïàöèè — íèæíèé êðàé îñòðûé, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.

— ãðàíèöû ïå÷åíè:

1. âåðõíÿÿ ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè ãëóáîêîé ïåðêóññèåé IV ðåáðî, ïîâåðõíîñòíîé ïåðêóññèåé — V ðåáðî.

2. íèæíÿÿ ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè — ñîâïàäàåò ñ êðàåì ðåáåðíîé äóãè.

3. ïî ñðåäèííîé ëèíèè — ìåæäó âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòÿìè îò ïóïêà äî ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà.

4. ëåâàÿ — ñîâïàäàåò ñ ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèåé

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Ì.Ã.Êóðëîâó:

— îò âåðõíåé ãðàíèöû ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè äî íèæíåé 9,5ñì

— îò îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà äî íèæíåé ãðàíèöû ïî ñðåäèííîé ëèíèè 9 ñì.

— îò îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà äî ëåâîé ãðàíèöû 8 ñì.

7. Æåë÷íûé ïóçûðü — íå ïàëüïèðóåòñÿ, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.

8. Ñåëåçåíêà:

— âåðõíÿÿ ãðàíèöà — IX ðåáðî (ïî ñðåäíåé ëîïàòî÷íîé ëèíèè).

— íèæíÿÿ ãðàíèöà — XI ðåáðî (ïî ñðåäíåé ëîïàòî÷íîé ëèíèè).

— çàäíèé âåðõíèé ïîëþñ — ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè.

— ïåðåäíèé íèæíèé ïîëþñ — 1 ñì îò öåíòðà ïîïåðå÷íèêà ñåëåçåíêè ïî íàïðàâëåíèþ ê ïóïêó.

ïîïåðå÷íèê (âåðõíÿÿ — íèæíÿÿ ãðàíèöà) — 8 ñì.

äëèííèê (çàäíèé âåðõíèé — ïåðåäíèé íèæíèé ïîëþñ) — 10 ñì.

ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.

Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî (ïîêîëà÷èâàíèÿ) — îòðèöàòåëüíûé.

Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê — íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Äèçóðè÷åñêèå ÿâëåíèÿ — íå âûÿâëåíû.

ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ È ÎÐÃÀÍÛ ×ÓÂÑÒÂ.

Èíòåëëåêò — íå ñíèæåí.

Íàñòðîåíèå — óñòîé÷èâîå.

Ðåàêöèÿ íà îêðóæàþùåå — àäåêâàòíàÿ, áåç ðàçäðàæèòåëüíîñòè.

Ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå — íå îòìå÷åíî.

Ñîí — ãëóáîêèé.

Ðå÷ü — áåç íàðóøåíèé.

Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé — ñîõðàíåíà.

Îðãàíû ÷óâñòâ: ñëóõ, îáîíÿíèå — áåç îòêëîíåíèé, çðåíèå — óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà — íå óâåëè÷åíà, ïðèçíàêîâ òèðåîòîêñèêîçà èëè ãèïîòèðåîçà íå âûÿâëåíî.

5. Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè è øåè (Status localis)

Íàðóæíûé îñìîòð

Àñèììåòðèÿ ëèöà, ïðèïóõëîñòü â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè çà ñ÷åò ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî îòåêà ìÿãêèõ òêàíåé ëèöà. Êðîâîïîäòåêè ïîäãëàçíè÷íîé îáëàñòè ñïðàâà è ñëåâà. Êîæà ñèíþøíîãî îòòåíêà. Ñèìïòîì íàãðóçêè ðåçêî ïîëîæèòåëåí â îáëàñòè âåòâè ñïðàâà è ñëåâà. Ïðèïóõëîñòü ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííà. Ðóáöîâ íåò.

Ïàëüïàòîðíî: êîæà ñ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé ïîäâèæíû. Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû óâåëè÷åíû. Îòêðûâàíèå ðòà íåâîçìîæíî èç-çà íàëîæåíèÿ øèíû Òèãåðøòåòòà.

Èññëåäîâàíèå ïîëîñòè ðòà:

Ãóáû: ðîçîâûé, ñóõèå, èçúÿçâëåíèé è òðåùèí íåò.

ßçûê: íåäîñòóïåí äëÿ îñìîòðà.

Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà: ðîçîâûé, äåôåêòîâ ñëèçèñòîé íå îáíàðóæåíî.

Äåñíû: ðîçîâûå, íîðìàëüíîé ïëîòíîñòè.

Ñëþííûå æåëåçû: íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ, áåçáîëåçíåííû.

Çóáû: ïðèêóñ íàðóøåí (ïðîãíàòèÿ)

Çåâ: íå äîñòóïåí äëÿ èññëåäîâàíèÿ.

Ðå÷ü: îáû÷íàÿ.

6. Ðåçóëüòàòû ïàðàêëèíè÷åñêèõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ

Òàáë. 3. Îáùèé àíàëèç êðîâè

11.09.2002	Íîðìà
Ãåìîãëîáèí	140	130 — 160 ã/ë
Ýðèòðîöèòû	4,58	4,0 — 5,1*1012/ë
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü	0,9	0,86 — 1,05
Ëåéêîöèòû	6,4	4,0 — 8,8*109/ë
ÑÎÝ	42	1 — 10 ìì/÷
Ëåéêîöèòàðí.ô-ëà:
Íåéòðîôèëû:
ïàëî÷êî-ÿäåðíûå	1 — 6%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå	81	47 — 72%
Áàçîôèëû	0 — 1%
Ýîçèíîôèëû	2	0 — 5%
Ëèìôîöèòû	11	18 — 40%
Ìîíîöèòû	6	2 -9%
Ïëàçìîöèòû	Îòñóòñòâóþò

Çàêëþ÷åíèå: ÑÎÝ óâåëè÷åíà, ïîâûøåííîå êîëè÷åñòâî ñ/ÿ íåéòðîôèëîâ, ÷òî ñâÿçàíî ñ ïàòîëîãè÷åêèì ïðîöåññîì.

Òàáë. 4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è: (11.09.2002)

11.09.2002	Íîðìà
Öâåò	Ñîëîìåííî-æåëòûé	Ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü	Ïðîçðà÷íàÿ	Ïðîçðà÷íàÿ
Óäåëüíûé âåñ	1025	1008 — 1026
Áåëêè	Îòð	Îòð
Ìèêðîñêîïèÿ:
ëåéêîöèòû	Åäèíè÷íûå	0 — 3
ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè	Åäèíè÷íûå, ïëîñêèå	Íåçíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî

Çàêëþ÷åíèå: ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.

Ïðîáà ïî Ðàïïîïîðòó — îòðèöàòåëüíàÿ

Ðåíòãåíîãðàôèÿ: íà ðåíòãåíîãðàììå íèæíåé ÷åëþñòè îïðåäåëÿåòñÿ ôðàêòóðà ñîáñòâåííîé âåòâè íèæíåé ÷åëþñòè ñïðàâà è ñëåâà.

7. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá, äàííûõ âíåøíåãî îñìîòðà, îáúåêòèâíûõ äàííûõ äàííûõ ðåíòãåíîãðàôèè ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: äâóñòîðîííèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè âåòâåé ñëåâà è ñïðàâà.

8. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñî ñëåäóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè:

1. Óøèá. Ïðè óøèáå íèæíåé ÷åëþñòè áóäóò áîëü è îòåê, íî çíà÷èòåëüíåå ìåíåå âûðàæåííûå, ÷åì ïðè ïåðåëîìå íèæíåé ÷åëþñòè. Íå áóäóò ñìåùàòüñÿ êîñòíûå îòëîìêè, êðåïèòàöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ ïðè ïàëüïàöèè, íàðóøåíèå ðå÷åîáðàçîâàíèÿ è îòêðûâàíèÿ ðòà ìåíåå âûðàæåíû, ÷åì ïðè ïåðåëîìå. Óøèá íèæíåé ÷åëþñòè ëå÷èòñÿ êîíñåðâàòèâíî (õîëîä, ïîêîé, äàâÿùàÿ èëè èììîáèëèçèðóþùàÿ ïîâÿçêà òèïà ïðàùåâèäíîé) çà ãîðàçäî áîëåå êîðîòêèé ñðîê.

2. Âûâèõè íèæíåé ÷åëþñòè, êàê è ïåðåëîìû, áûâàþò îäíî- è äâóñòîðîííèì. Îáû÷íî íàáëþäàåòñÿ ïåðåäíèé îäíîñòîðîííèé âûâèõ, ïðè êîòîðîì ïîäáîðîäîê ñìåùàåòñÿ â ñòîðîíó çäîðîâîãî ñóñòàâà, íàðóøàåòñÿ ïðàâèëüíîå ñìûêàíèå çóáîâ. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè, êðåïèòàöèè îòëîìêîâ, êàê ïðè ïåðåëîìå, íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîä ñêóëîâîé äóãîé ïàëüïèðóåòñÿ ãîëîâêà íèæíåé ÷åëþñòè, çíà÷èòåëüíî ñìåùåííàÿ êïåðåäè. Ôóíêöèÿ æåâàíèÿ ðåçêî íàðóøàåòñÿ. Ïðè ââåäåíèè ìèçèíöà â íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä êîíòóðû âûâèõíóòîé ãîëîâêè íèæíåé ÷åëþñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ, ÷åãî íå áûâàåò ïðè ïåðåëîìå. Ïðè äâóñòîðîííåì âûâèõå, íàðÿäó ñ óêàçàííûì, íàáëþäàåòñÿ âûïÿ÷èâàíèå ãîëîâêè íèæíåé ÷åëþñòè ïîä êðàåì ñêóëîâîé äóãè ñ äâóõ ñòîðîí è îòñóòñòâèå èõ ïàëüïàòîðíîãî îùóùåíèÿ ïî ïåðåäíåé ñòåíêå íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà. Âñëåäñòâèå íåñìûêàíèÿ ÷åëþñòåé ðîò îòêðûò. Ðå÷ü, ïðèåì ïèùè íåâîçìîæíû. Âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì.

9. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå

Íà îñíîâàíèè æàëîá, äàííûõ âíåøíåãî îñìîòðà, îáúåêòèâíûõ è ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèõ äàííûõ ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè, äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: äâóñòîðîííèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè âåòâåé ñëåâà è ñïðàâà.

10. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ

Ïåðåëîìû íèæíåé ÷åëþñòè âñòðå÷àþòñÿ ÷àùå, ÷åì ïåðåëîìû äðóãèõ êîñòåé ëèöåâîãî ñêåëåòà. Ýòîìó ñïîñîáñòâóåò àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè êîñòåé íèæíåé ÷åëþñòè. Ðàñïîëîæåíèå íèæíåé ÷åëþñòè â íèæíåì îòäåëå ëèöà äåëàåò åå áîëåå óÿçâèìîé äëÿ ìåõàíè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé. Ïðè÷èíîé äâóñòîðîííåãî ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè ïîñëóæèëî åå ìåõàíè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå âñëåäñòâèå íàíåñåííûõ òåëåñíûõ ïîâðåæäåíèé.

11. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ

ïàðàêëèíè÷åñêèé ïåðåëîì ÷åëþñòíîé äèàãíîç

Ïëàí ëå÷åíèÿ:

1. Ñòîë ÷åëþñòíîé, ðåæèì ñòàöèîíàðíûé

2. Øèíèðîâàòü

3. Àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ, äåñåíñèáèëèçàöèÿ, îáùåóêðåïëÿþùàÿ òåðàïèÿ

4. ÎÀÊ, ÎÀÌ, RW, t-êðèâàÿ

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå:

12.09.2002 ã. îïåðàöèÿ: ìåæ÷åëþñòíîå ëèãàòóðíîå ñêðó÷èâàíèå. Çóáû ñîìêíóòû ïî ïðèêóñó.

Ìåñòíàÿ àíåñòåçèÿ — ðàñòâîð íîâîêàèíà 2% — 40 ml.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…

Источник