Перелом наружной внутренней лодыжки заднего края

Эпидемиология

Большинство переломов в голеностопном суставе составляют изолированные переломы лодыжек. Переломы наружной и внутренней лодыжек встречаются у 25% случаев травм голеностопного сустава. Переломы обеих лодыжек с переломом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости встречаются в 5-10% случаев. Открытые переломы лодыжек – относительно редкие повреждения (2%).

Механогенез травмы

Переломы лодыжек относятся к травмам, которые обычно возникают в результате непрямого механизма повреждения с доминированием ротационных смещений сегментов с незначительной ролью осевых нагрузок. Переломы лодыжек относятся к низкоэнергетическим травмам и сопровождаются низкой степенью повреждения покровных мягких тканей.
Традиционно выделяют стабильные и нестабильные повреждения. Эти термины основаны на концепции «кольца», согласно которой большеберцовая, малоберцовая и таранная кости со связующими их связками образуют стабильное кольцо. Разрыв этого кольца в одном месте не приводит к развитию нестабильности. Наличие двух и более участков нарушения целостности кольца ведут к развитию нестабильности.
Данная концепция не может быть универсальной и касается повреждений исключительно в области голеностопного сустава. Так как при переломе Maisonneuve (Мезониева) (перелом внутренней лодыжки с переломом малоберцовой кости в верхней трети) участок перелома малоберцовой кости локализируется не в кольце, а возникшее нестабильное повреждение вызвано продольным разрывом межберцовой мембраны.

Классификация

Анатомическая

однолодыжечные
двухлодыжечные
трехлодыжечные (данная классификация хотя и широко распространена, однако она не полностью описывает все виды повреждения, а терминология является несколько сленговой).

По механизму травмы

супинационные
пронационные
ротационные
сибательные

Классификация по Danis-Weber

Три типа (A, B, C), в зависимости от уровня перелома малоберцовой кости относительно межберцового синдесмоза. Тяжесть повреждения связочного аппарата и тяжесть перелома лодыжек возрастают прогрессивно от перелома типа А к типу В и типу С. Помимо переломов лодыжек и повреждения связок необходимо определить наличие переломов медиального и латерального краев таранной кости. Возможно наличие как больших костно-хрящевых фрагментов, так и переломов с отслойкой хряща.

Тип А
- малоберцовая кость: поперечный отрывной перелом на уровне или ниже уровня голеностопного сустава или разрыв латерального связочного аппарата
- медиальная лодыжка: интактная или перелом от сдвига с более вертикальной плоскостью перелома. Нередко имеет место также локальный компрессионный перелом медиальной суставной поверхности большеберцовой кости
- задний край большеберцовой кости: обычно интактен. В некоторых случаях имеется дорзомедиальный фрагмент, который иногда связан с медиальным лодыжечным фрагментом
- межберцовый связочный аппарат: всегда интактный.
Тип В
- малоберцовая кость: косой или торзионный перелом, начинающийся от уровня голеностопного сустава и идущий в проксимальном направлении. Линия перелома может быть гладкой или изломанной, что зависит от приложенной силы.
- медиальная лодыжка: интактна или отрывной перелом в месте прикрепления связок, реже — разрыв Lig. deltoideum.
- задний край большеберцовой кости: интактен или имеется дорзолатеральный треугольный фрагмент (треугольник Фолькманна) при отрывном переломе задней связки синдесмоза.
- межберцовый связочный аппарат: межкостная мембрана, как правило, интактна. Дорзальный синдесмоз чаще интактен или происходит отрыв вместе с задним краем большеберцовой кости (треугольник Фолькманна).
- передний синдесмоз (lig. tibiofibulare anterius): остается интактным при косом переломе латеральной лодыжки ниже уровня голеностопного сустава. Однако если линия перелома начинается на уровне щели голеностопного сустава, то передний синдесмоз либо надорван, либо полностью разорван. Иногда может наблюдаться отрывной перелом в месте прикрепления связки к большеберцовой кости (бугорок Тилло-Шапута) или к малоберцовой кости. Membrana interossea остается, как правило, интактной.
Тип С
- малоберцовая кость: перелом диафиза в любом месте между синдесмозом и головкой малоберцовой кости
- медиальная лодыжка: отрывной перелом или разрыв Lig. deltoideum
- задний край большеберцовой кости: интактен или оторван в месте прикрепления синдесмоза
- межберцовый связочный аппарат: всегда разорван. Разрыв Membrana interossea проксимальнее голеностопного сустава, распространяющийся, как минимум, до уровня перелома малоберцовой кости
- синдесмоз разорван или оторван вместе с фрагментами кости в месте прикрепления.

При всех типах повреждения (А, В и С) возможен перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Классификация AO/ASIF

Основана на классификации Danis-Weber, с учетом повреждения медиальных структур (медиальной лодыжки и/или дельтовидной связки). Вы так же можете ознакомиться с общими положениями классификации Мюллера/АО.

тип А — перелом малоберцовой кости ниже уровня дистального межберцового синдесмоза (подсиндесмозное повреждение).
- A1 – изолированный перелом латеральной лодыжки
- А2 – перелом медиальной лодыжки
- А3 – перелом заднего края большеберцовой кости с формированием дорзомедиального фрагмента
Тип В — перелом малоберцовой кости на уровне дистального межберцового синдесмоза (чрессиндесмозное повреждение).
- В1 – изолированный перелом латеральной лодыжки
- В2 – перелом медиальной лодыжки и/или разрыв дельтовидной связки, передней порции межберцового синдесмоза
- В3 + перелом заднего края большеберцовой кости
Тип С — перелом малоберцовой кости выше уровня дистального межберцового синдесмоза (надсиндесмозное повреждение).
- С1 – простой перелом диафиза малоберцовой кости
- С2 – сложный перелом диафиза малоберцовой кости (оскольчатый или раздробленный)
- С3 – перелом проксимальной трети малоберцовой кости

Классификация Lauge-Hansen

Классификация Lauge-Hansen описывает возможные повреждения, в зависимости от механизма повреждения.

Супинация – аддукция (SA)
1. Поперечный отрывной перелом малоберцовой кости ниже уровня суставной щели или разрыв боковых коллатеральных связок.
2. Вертикальный перелом медиальной лодыжки.
Супинация – эверсия (наружная ротация) (SER)
1. Повреждение передней тибио-фибулярной связки.
2. Спиральный или косой перелом дистального отдела малоберцовой кости.
3. Повреждение задней тибио-фибулярной связки или перелом заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.
4. Перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
Пронация – абдукция (PA)
1. Поперечный перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
2. Разрыв связок синдесмоза или отрывные переломы участков их прикрепления.
3. Короткие, горизонтальные, косые переломы малоберцовой кости выше уровня суставной щели.
Пронация – эверсия (наружная ротация) (PER)
1. Поперечный перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
2. Разрыв передней тибио-фибулярной связки.
3. Короткий косой перелом малоберцовой кости выше уровня суставной щели.
4. Разрыв задней тибио-фибулярной связки или отрывной перелом заднелатерального участка дистального эпифиза большеберцовой кости.
Пронация – дорсифлексия (PD)
1. Перелом медиальной лодыжки.
2. Перелом переднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.
3. Надлодыжечный перелом малоберцовой кости.
4. Поперечный перелом заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.

Специфические непрямые повреждений данной локализации

Перелом Maisonneuve (Мезониева)

Первоначально описан как повреждение голеностопного сустава с сопутствующим переломом верхней трети малоберцовой кости. Повреждение происходит при наружно-ротационном механизме. Данное повреждение важно, так как часто пропускается. Последовательность событий следующая: сложное повреждение передней тибио-фибулярной связки и межкостной мембраны, разрыв задней тибио-фибулярной связки синдесмозного комплекса, повреждение капсулы сустава в передневнутреннем отделе, перелом малоберцовой кости в субкапитальной зоне или в области верхней трети, сложное повреждение дельтовидной связки. При отсутствии выявления увеличенного межберцового диастаза и адекватной стабилизации синдесмоза в последующем, диастаз увеличивается и, как результат, в отдаленном периоде развивается остеоартроз голеностопного сустава.

Перелом Bosworth (Босворта)

включает смещение малоберцовой кости кзади по отношению к большеберцовой кости. Развитие повреждений проходит 7 стадий: сложное повреждение передней тибио-фибулярной связки, разрыв задней тибио-фибулярной связки, перерастяжение капсулы сустава в передневнутреннем отделе, частичное повреждение межкостной мембраны, смещение малоберцовой кости кзади по отношению к большеберцовой кости, косой перелом малоберцовой кости на уровне синдесмоза, значительное повреждение дельтовидной связки.

Перелом Curbstone (Кебстауна)

отрывной тип перелома заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Реализуется при скользящем механизме травмы.

Перелом LeForte-Wagstaffe (Ляфорте-Вагстафа)

отрывной перелом места прикрепления передней тибиофибулярной связки от переднего малоберцового бугорка. Механизм травмы – супинационно-эверсионный (SER).

Перелом Tillaux-Chaput (Тилау-Чепут)

отрывной перелом места прикрепления передней тибиофибулярной связки от передней поверхности большеберцовой кости.

Перелом Десто

перелом внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости, в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости.

Диагностика

Рентгенологическое обследование

Проводится в 2-3 проекциях голеностопного сустава, а также голени на протяжении с захватом коленного сустава.

Анализ результатов рентгенологического исследования в переднезадней проекции проводится по следующим параметрам:

суперпозиция тени большеберцовой и малоберцовой кости (в норме –10 мм),
просвет между берцовыми костями (в норме < 5 мм),
наклон таранной кости – наличие разницы в ширине между внутренней и внешней частью верхней суставной поверхности таранной кости голеностопного сустава – больше 2 мм, свидетельствует о наличии связочного разрыва с медиальной или латеральной сторон,

Признаки повреждения межберцового синдесмоза:

тень суперпозиции берцовых костей меньше 10 мм.
наличие просвета между берцовыми костями больше 5 мм.

Рентгенологическое обследование в боковой проекции

купол таранной кости должен быть центрирован на большеберцовую кость и быть конгруэнтным с ее суставной поверхностью.
состояние заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости.
оценка смещения малоберцовой кости при ее переломе по длине и под углом.
оценка степени повреждения других структур голеностопного сустава и стопы (таранной, пяточной костей).

Трехчетвертная проекция

Выполняется в передне-задней проекции в положении внутренней ротации переднего отдела стопы 20°-30°, для выведения бималеолярной линии лодыжек параллельно плоскости кассеты. Анализ результатов рентгенологического исследования в трехчетвертной проекции проводится по следующим параметрам:

внутреннее свободное пространство между берцовыми костями (в норме не превышает 4-5 мм).
угол голеностопного сустава – угол, образующийся между линией соединяющей верхушки обеих лодыжек и линией, параллельной дистальной суставной поверхности большеберцовой кости. В норме – 8°-15°.
тень суперпозиции берцовых костей (в норме – не больше 10 мм).
смещение таранной кости не больше 1 мм.
«Dime» тест – признак десятицентовика (на снимке – светлый кружок у верхушки наружной лодыжки, демонстрирующий нормальную длину малоберцовой кости).

Источник

Лечение перелома наружной лодыжки

При этой травме важное значение имеет оказание первой помощи. Требуется сразу уложить пострадавшего и постараться зафиксировать поврежденную ногу. После этого необходимо доставить больного в медицинское учреждение. Лечение переломов такого вида в большинстве случаев консервативное. Оно включает в себя:

Иммобилизацию конечности на срок до 4-х недель. На поврежденную ногу накладывается бандаж, который фиксируется бинтом. Важно не очень сильно его затягивать, чтобы не нарушить нормальное кровообращение.
Прием медикаментозных препаратов. Чаще всего они имеют болеутоляющий характер.
Прохождение пациентом рентгенологического исследования после снятия гипса. Врач убеждается в правильном сращении костей.
Реабилитационные мероприятия.

Время, в течение которого носится гипсовая повязка, строго индивидуально. Оно увеличивается с возрастом больного, так как у пожилых людей восстановление протекает медленнее, чем у молодых. В то же время на срок иммобилизации влияют особенности организма пациента, наличие других заболеваний. Для ускорения выздоровления назначается специальная диета с высоким содержанием кальция и других микроэлементов.

Сколько заживает перелом лодыжки без смещения?

Время ношения гипса при этой травме сильно различается от ее тяжести. Кроме этого, большое значение имеет возраст пациента и наличие других болезней. Эти факторы сильно влияют на время сращивания и восстановления. Чем старше больной, тем больше времени потребуется для полного выздоровления, а наличие недугов, особенно хронических, забирает много сил у организма. В общих случаях сроки пребывания в гипсе такие:

при внутреннем переломе лодыжки без смещения — 3-4 недели;
если сломаны обе кости — 25-45 дней;
при неправильном срастании кости ломаются, и лечение повторяется.

Если у пациента был перелом наружной лодыжки без смещения, снятие гипса еще не означает полного выздоровления. Он удаляется после того, как кости зафиксировались в нужном положении. Но требуется длительный реабилитационный период, срок которого во многом зависит от самого пациента.

Это очень важный этап восстановления, поэтому больному необходимо максимально точно выполнять все рекомендации лечащего врача. Их игнорирование может привести к повторным переломам, неправильному срастанию костей. Это потребует проведения нового лечения с самого начала, причем протекать оно будет гораздо сложнее. На протяжении всего курса пациентам рекомендуется исключить нагрузки на поврежденную конечность и соблюдать диету, в которой предпочтение отдается продуктам с высоким содержанием кальция и фосфора.

ЛФК после перелома внутренней и наружной лодыжки

Большое место в реабилитации занимает лечебная физкультура. Если диагностирован перелом наружной лодыжки, некоторые упражнения рекомендуется начинать выполнять в период иммобилизации. Пассивные движения разрешаются спустя 1-2 недели после наложения гипса. При этом, нагрузки очень малы, но под наблюдением врача постепенно увеличиваются. Второй этап реабилитации подразумевает восстановление двигательных функций и укрепление костно-мышечного аппарата. Для этого проводятся такие мероприятия ЛФК:

больному разрешают передвигаться с помощью костылей без использования поврежденной конечности;
постепенно на нее можно опираться, но только с поддержкой;
упражнения лечебной физкультуры направляются на скорейшее выздоровление с помощью выполнения специальных упражнений.

Все этапы выполняются строго под наблюдением лечащего врача. Это исключает возможность неправильного срастания или других осложнений. Упражнения ЛФК назначаются индивидуально каждому пациенту. В большинстве случаев используются:

перекатывания цилиндрических или круглых предметов поврежденной ногой;
занятия на велотренажере с небольшой нагрузкой;
плавные перекатывания с пяток на носки.

Правильное и регулярное выполнение упражнений лечебной физкультуры помогает сократить период реабилитации, даже если наблюдался перелом внутренней лодыжки, и полностью восстановить двигательные функции. При этом, главное — не принимать самостоятельных решений, а строго руководствоваться предписаниями врача.

Источник

Перелом наружной внутренней лодыжки заднего края

ГЛАВА XXV

Переломы лодыжек наблюдаются часто, особенно зимой при гололедице. Возникают они обычно вследствие непрямой травмы. В зависимости от механизма различают пронационноабдукционные, супинационно-аддукционные, ротационные (эверсионные и инверсионные), сгибательные и разгибательные типы переломов лодыжек. Часто встречается сочетанный, или комбинированный, механизм перелома. В области нижнего конца костей голени наблюдаются атипичные и раздробленные переломы.

Пронационно-абдукционные переломы происходят при насильственном и чрезмерном повороте стопы вниз и отведении. В норме линия, по которой передается давление тяжести тела на стопу, проходит через голень на верхнюю поверхность таранной кости. Если стопа при повороте вниз и отведении упирается на свой внутренний край, то линия, по которой передается давление тяжести тела, проходит внутри от таранной кости. Дельтовидная связка три таком положении стопы натягивается. В большинстве случаев сама она не рвется, а отрывает всю внутреннюю лодыжку у основания или только верхушку ее. Далее таранная кость, упираясь под давлением тяжести тела в наружную лодыжку, ломает ее на уровне голеностопного сустава или, чаще, на 5-7 см выше, соответственно наиболее тонкой части малоберцовой кости (перелом Дюпюитрена). При этом может разорваться или оторваться от своего прикрепления с небольшой костной пластинкой (или без нее) более слабая передняя межберцовая связка. Между обеими берцовыми костями образуется небольшой (неполный) диастаз в 1-2 мм. В более тяжелых случаях также развивается или отрывается от заднего края большеберцовой кости более крепкая задняя межберцовая связка. При этом диастаз между берцовыми костями значительнее, а подвывих стопы кнаружи более выражен. Иногда при этом же механизме таранная кость подвертывается несколько боком и ее наружно-верхний край внедряется между бердовыми костями, разрывая не только межберцовые связки, но и межкостную перепонку в нижней половине голени. Расхождение вилки голеностопного сустава и подвывих стопы кнаружи при этом еще более значительны (перелом Мезоннева). В некоторых случаях расхождение вилки голеностопного сустава происходит вследствие того, что таранная кость, упираясь в наружный край большеберцовой кости, откалывает небольшой треугольный отломок.

Супинационно-аддукционные переломы лодыжек происходят при насильственном и чрезмерном повороте вверх и приведении стопы. По своему механизму этот перелом противоположен пронационно-абдукционному. Если стопа при подвертывании упирается на свой наружный край, то линия, по которой передается давление тяжести тела, проходит кнаружи от таранной кости. Пяточно-малоберцовая связка при таком положении стопы натягивается и может разорваться или надломить наружную лодыжку на уровне голеностопного сустава, или оторвать ее верхушку. Далее, при продолжающемся действии силы таранная кость, упираясь в наружную лодыжку, отламывает внутреннюю лодыжку вместе с нижневнутренней частью большеберцовой кости; линия излома имеет вертикальное направление. При продолжающемся действии силы происходит вывих стопы кнутри, а голень на уровне сустава смещается кнаружи.

Ротационные переломы лодыжек происходят при насильственном и чрезмерном выворачивании стопы, в большинстве случаев кнаружи (эверсионный тип), редко – кнутри (инверсионный тип). При выворачивании стопы кнаружи вначале возникает эверсионный перелом наружной лодыжки, обычно на уровне межберцового соединения или межберцовой кости на ее протяжении, причем могут разорваться или оторваться от большеберцовой кости вместе с костной пластинкой (или без нее) передняя и задняя межберцовые связки. Вилка сустава также может разойтись. Далее, при продолжающемся действии силы происходит перелом внутренней лодыжки.

Перелом наружной внутренней лодыжки заднего края

Если одновременно с описанным механизмом переломов лодыжек стопа оказывается в положении легкого подошвенного сгибания, может отколоться отломок от заднего края большеберцовой кости. Иногда это бывает незначительный участок в виде чешуи кортикального слоя. В ряде случаев от заднего края откалывается значительная часть – треть или более нижней суставной поверхности большеберцовой кости, имеющая обычно форму треугольника с вершиной, обращенной кверху.

Изолированный сгибательный перелом заднего края большеберцовой кости, возникающий при насильственном и чрезмерном сгибании стопы, наблюдается редко. Смещения отломавшегося от заднего края большеберцовой кости треугольного фрагмента при изолированном переломе, как правило, не бывает. Смещение заднего края большеберцовой кости обычно наблюдается при сочетании этого перелома с переломом внутренней и наружной лодыжек.

Изолированный разгибательный перелом переднего края большеберцовой кости возникает при насильственном и чрезмерном разгибании стопы (в дальнейшем вместо «разгибание стопы» будет также применяться получивший широкое распространение термин «тыльное сгибание»), а также иногда при прямой травме в области эпифиза переднего нижнего края большеберцовой кости. Отломок имеет треугольную форму с верхушкой, обращенной кверху, и обычно смещается кверху и кпереди.

Полифокальные (сложные) переломы возникают при одновременном воздействии двух и более типичных механизмов. Наиболее часто встречаются переломы вследствие сочетания пронационно-абдукционного и ротационного механизма, а также сочетания пронационноабдукционного и ротационного механизма со сгибательным, сопровождающиеся отломом заднего «рая большеберцовой кости. Переломы лодыжек, сочетающиеся с переломом заднего или переднего края большеберцовой кости и подвывихом стопы кзади или кпереди, известны под названием перелома Потта (в Англии) и Десто (во Франции). Переломы лодыжек могут сочетаться также с переломом переднего края большеберцовой кости и смещением и подвывихом стопы кпереди.

Наиболее часто встречаются полифокальные переломы, затем пронационно-абдукционные и эверсионные. У детей в нижней части голени встречаются эпифизеолизы, переломы эпифизов и эпифизеолиз в сочетании с переломом метафиза.

В 50-70% случаев одно- и двухлодыжечные переломы не сопровождаются смещением отломков; в остальных случаях они осложняются смещением, расхождением вилки голеностопного сустава, вывихом или подвывихом стопы кнаружи или кнутри. При одновременном переломе заднего края большеберцовой кости под влиянием травмы и сокращения икроножных мышц к смещению стопы кнаружи или кнутри присоединяется смещение или вывих стопы кзади и кверху; оторвавшийся задний отломок при этом также смещается кверху. Таким образом, в этих случаях имеются сочетанные смещения.

Все переломы лодыжек, сопровождающиеся смещением столы, относятся к группе переломовывихов.

С клинической точки зрения, при травме голеностопного сустава наблюдаются изолированные переломы наружной лодыжки (сюда включаются и переломы малоберцовой кости выше уровня голеностопного сустава) или внутренней лодыжки и переломы обеих лодыжек. Эти переломы могут сочетаться с разрывом связок голеностопного сустава, отломом наружного края большеберцовой кости, переломом заднего или переднего края большеберцовой кости. В одних случаях смещения при таких переломах не бывает, в других в связи с этими осложнениями может произойти смещение или вывих стопы кнаружи или кнутри, расхождение вилки голеностопного сустава, вывих стопы кзади или кпереди.

Переломы одной или двух лодыжек могут сопровождаться одним из перечисленных выше осложнений или же сочетаться с двумя или всеми тремя осложнениями: например, перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости с разрывом межберцового соединения, подвывихом стопы кнаружи и кзади.

Кожа при переломах с большим смещением стопы сильно напряжена и может лопнуть; чаще разрыв кожи наблюдается с внутренней стороны при смещении стопы кнаружи.

Источник