Перелом наружной лодыжки степень тяжести

24.02.2014

Классификация повреждений голеностопного сустава

Из-за чего ломаются лодыжки?

Пронационные повреждения. При этом механизме стопа пронируется (насильственно поворачивается кнаружи) и резко натягивается дельтовидная связка. В результате может оторваться внутренняя лодыжка — происходит поперечный перелом ее или эквивалент перелома — разрыв дельтовидной связки. Перелом внутренней лодыжки происходит либо на уровне суставной щели, либо ниже. После перелома внутренней лодыжки или разрыва дельтовидной связки при дальнейшем действии пронационного механизма блок таранной кости давит на наружную лодыжку, которая до определенного момента изгибается, а в дальнейшем в случае устойчивости межберцовой связки происходит косой перелом ее ниже синдесмоза. Если же межберцовое сочленение разрывается, перелом малоберцовой кости происходит в том месте, где повредилась межкостная мембрана.

К легким повреждениям относятся: отрывной перелом внутренней лодыжки или его эквивалент — разрыв дельтовидной связки без смещения блока таранной кости, так как этому препятствует направляющая поверхность неповрежденной малоберцовой кости.

К повреждениям средней степени тяжести относятся: отрывной перелом внутренней лодыжки или его эквивалент, а также косой перелом наружной лодыжки ниже дистального межберцового синдесмоза со смещением и подвывихом блока таранной кости кнаружи или без смещения.

Тяжелые повреждения включают в себя: отрывной перелом внутренней лодыжки или его эквивалент, разрыв дистального межберцового синлесмоза, косой перелом малоберцовой кости на различных уровнях выше разорванного синдесмоза с наличием подвывиха блока таранной кости кнаружи или без него. Вместо разрыва межберцовой связки может произойти отрывной перелом костной пластики большеберцовой или малоберцовой кости в области межберцового сочленения. Тяжесть повреждения в данной ситуации определяется состоянием межберцового сочленения.

Абдукционные повреждения. В этих случаях стопа насильственно поворачивается носком кнаружи по типу наружной ротации (абдукции), при этом напрягаются передние волокна дельтовидной связки, что может привести к ее разрыву или к отрывному перелому внутренней лодыжки со смещением ее кпереди. При дальнейшем действии насилия давление приходится на наружную лодыжку в переднезаднем направлении и происходит косой перелом ее во фронтальной плоскости. Поэтому фронтальная плоскость излома малоберцовой кости может располагаться на уровне суставной щели голеностопного сустава или выше межберцового сочленения. В зависимости от этого различают легкие, средней тяжести и тяжелые абдукционные повреждения. При легкой степени тяжести повреждается только наружная лодыжка или имеется разрыв внутренней боковой связки. Средняя степень характеризуется наличием двух повреждений — отрывного перелома внутренней лодыжки или его эквивалента и косого перелома наружной лодыжки на уровне суставной щели с подвывихом блока таранной кости или без него. При тяжелых повреждениях, наряду с отрывным переломом внутренней лодыжки или разрывом дельтовидной связки, повреждается дистальный межберцовый синдесмоз и выше его ломается малоберцовая кость, создавая условия для отрывного перелома заднего бугорка большеберцовой кости.

В клинике приходится иметь дело чаще с комбинированными абдукционно-пронационными повреждениями.

Аддукционно-супинационные повреждения. При этом механизме может преобладать или компонент супинации, или компонент аддукции. В том или другом случае у наружной лодыжки действуют силы растяжения, а у внутренней — силы сжатия, происходит отрывной перелом наружной лодыжки или его эквивалент(разрыв связки) и перелом внутренней лодыжки с косой плоскостью излома, приближающейся к вертикальной.

Изолированный отрывной перелом наружной лодыжки или его эквивалент-разрыв наружной связки, относится к группе легких повреждений. При повреждениях средней степени тяжести наблюдается отрывной перелом наружной лодыжки в сочетании с косым переломом внутренней лодыжки и подвывихом блока таранной кости внутрь.

Тяжелые повреждения, когда при повреждениях с преобладанием компонента аддукции внутренняя лодыжка отламывается с частью заднего края большеберцовой кости, оторванная наружная лодыжка смещается кпереди.

Переломы свода голеностопного сустава. Они возникают при падении на стопу с высоты. В зависимости от положения стопы по отношению к голени наблюдаются различные переломы суставного конца большеберцовой кости. При падении на пятку удар приходится на переднюю часть суставной поверхности большеберцовой кости, при этом отламывается ее передний край. Если падение происходит на носок, то выкалывается задний край суставной поверхности большеберцовой кости. При падении на пронированную стопу откалывается наружный край суставной поверхности этой кости, а при падении на супинированную — внутренний край. При вывихах или подвывихах стопы кпереди или кзади наблюдаются переломы лодыжек или их эквиваленты.

Теги: лодыжки
234567
Начало активности (дата): 24.02.2014 09:50:00
234567
Кем создан (ID): 648
234567

Ключевые слова: 
перелом лодыжек
12354567899

ВЫВОДЫ

1. Использование современного компьютерного оборудования и новейших аппаратно-технических средств клиническими специалистами в области травматологии и ортопедии, лучевой диагностики, восстановительной и спортивной медицины, медико-социальной экспертизы и реабилитации выявило самые широкие возможности исследования целого ряда анатомических, функциональных и трофических изменений у пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата. Широкий спектр клинико-инструментальных методов обследования пострадавших дополняется многочисленными технологиями исследования биомеханики ходьбы, что создаёт благоприятные возможности использования их в решении вопросов судебно-медицинской оценки тяжести вреда здоровью, в случаях травм голеностопного сустава.

2. Результаты проведённого клинико-экспертного исследования пострадавших свидетельствуют о том, что в случаях множественных переломов костей голеностопного сустава с разрывом капсульно-связочного аппарата объективно судить о её характере и тяжести течения травмы можно не ранее чем через 12 месяцев после её получения.

В сложных случаях переломов костей голеностопного сустава судебно-медицинские экспертизы по определению тяжести причинённого вреда здоровью должна проводиться в комиссионном составе с участием специалистов в области травматологии и медико-социальной экспертизы, с обязательным осмотром пострадавшего и выполнением тестирования по разработанной нами схеме, а при необходимости – после обследования пострадавшего с применением современных инструментальных методов исследования в условиях специализированного стационара.

При не определившемся исходе травмы голеностопного сустава или при наличии неблагоприятной динамики диагностических признаков течения травматического процесса судебно-медицинскому эксперту (экспертной комиссии) следует отказаться от установления тяжести причинённого вреда здоровья с рекомендацией повторного осмотра пострадавшего не ранее, чем через 6 месяцев.

3. В случаях переломов костей голеностопного сустава с повреждением капсульно-связочного аппарата сустава выявлены многочисленные организационные, логические, технические и фактические экспертные ошибки, обусловливающие неправильную оценку тяжести вреда здоровья, что отрицательно сказывается на объективности экспертных выводов и их доказательности при расследовании преступлений против здоровья личности. В основе указанных ошибок лежат субъективные и объективные причины, среди которых доминируют недостаточность сведений медицинского характера, низкое качество медицинской документации, рентгенограмм, а также незнание экспертами методики применения МК и методическое несовершенство ряда пунктов МК и таблицы процентов СУОТ (приложения к МК).

4. Применительно к оценке сложных случаев изолированных травм голеностопного сустава, основанной на пограничных значениях традиционной гониометрии, для правильного определения СУОТ, как квалифицирующего признака вреда здоровью, причинённого травмой ГСС, целесообразно использовать в качестве уточняющего критерия величину суммы баллов модифицированной шкалы СОИ (при ЗСУОТ не менее 1/3 эта сумма равна 20–50 баллам; при ЗСУОТ менее 1/3, соответственно 51–80 баллам, при незначительной СУОТ имеет значения от 81 до 90 баллов).

5. Разработанные рекомендации по улучшению судебно-медицинской диагностики изолированных повреждений ГСС и экспертной оценки тяжести вреда здоровью, причинённого при этом виде травмы, могут быть рекомендованы в работе всех ГСЭУ Российской Федерации независимо от их ведомственной подчинённости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке тяжести вреда здоровья вследствие перенесённой изолированной травмы голеностопного сустава во всех случаях важно знать механизм её возникновения, что может быть достигнуто подробным изучением сведений из материалов дела (проверки) об условиях причинения травмы пострадавшему. Полученная информация позволит косвенно судить о направлении воздействия травмирующей силы и месте её приложения, а также установить возможные изменения в костных структурах и капсульносвязочного аппарата сустава.

2. Подлинные медицинские документы (после анализа их содержания) не должны вызывать сомнений о фактически наступившем исходе травмы голеностопного сустава. Сведения из медицинских карт стационарного больного, амбулаторных карт, историй болезни, заключений специалистов, выписных эпикризов и др. должны излагаться экспертом (организатором) ГСЭУ с подробным описанием общей симптоматики и местного (локального) статуса. При этом особое внимание необходимо уделять полноте описания рентгенологических изменений повреждённого голеностопного сустава и, соответственно, количеству и качеству приложенных к материалам дела (проверки) рентгеновских снимков.

В случаях отсутствия рентгенограмм, либо их низком качестве или при неправильной установке (ракурса) съёмки сустава, а также при плохом и малоинформативном описании рентгенограмм специалистом рентгенологом, эксперт (организатор) ГСЭУ, в соответствии со ст. 57 УПК РФ, ходатайствует о предоставлении ему дополнительных материалов (рентгенограмм, КТ и др.) необходимых для ответов на поставленные вопросы. Одновременно с этим, по ходатайству эксперта (организатора), в соответствие с вопросами, поставленными перед экспертом (экспертной комиссией), руководителем ГСЭУ в соответствие со ст. 15 ФЗ №731, решается вопрос о привлечении к производству экспертизы (исследования) других экспертов (специалистов) в области рентгенологии, травматологии, медико-социальной экспертизы и др.

В таких случаях руководитель ГСЭУ ходатайствует перед судебно-следственными органами о вынесении в адрес ГСЭУ повторного постановления (определения) с указанием в нём конкретных медицинских учреждений и должностей и фамилий специалистов клинического профиля, планируемых к участию в производстве комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

Таким образом, в случаях изолированных травм голеностопного сустава, особенно сопровождающихся переломами лодыжек и дистального эпифиза большеберцовой кости (пилона), производство экспертиз должно предусматривать обязательное участие в них клинических специалистов (врачей травматологов-ортопедов, рентгенологов, специалистов МСЭ и др.).

В исключительных случаях, связанных с утратой рентгенограмм, экспертной комиссией согласовывается вопрос о повторном рентгенологическом обследовании пострадавшего, а также о возможности проведения целого ряда лабораторных и клинико-инструментальных методов обследования пациента, непосредственно в ходе производства экспертизы, в т.ч. и в условиях специализированного стационара (НИИ, лаборатории, кафедры и др.).

3. С учётом того, что объективная симптоматика в отдалённом посттравматическом периоде может маскироваться другими состояниями, обусловленными сопутствующей патологией, экспертная комиссия должна обязательно учитывать результаты не только первичного осмотра, но и последующих наблюдений в их динамике. В обязательном порядке должны исследоваться и запрашиваться амбулаторные карты с целью изучения анамнестических сведений и оценки наличия и характера сопутствующей патологии и возможного влияния её на сущность и течение травматического процесса.

4. Для исключения возможных экспертных ошибок, окончательный клинический диагноз, указанный в медицинских документах, а также установленные сроки госпитализации и временной нетрудоспособности пострадавшего, должны подвергаться тщательному и критическому анализу на предмет их достоверности и обоснованности качественными результатами лучевой диагностики.

5. При наличии доказанного объективными методами выраженного болевого синдрома в области голеностопного сустава, не имеющего тенденции к регрессу, экспертная комиссия должна обосновать причину отказа от определения тяжести причинённого вреда здоровья и предложить повторно осматривать пострадавшего не ранее, чем через 6 месяцев.

6. Очный осмотр пострадавшего членами экспертной комиссии должен предусматривать обязательное исследование результатов биомеханики ходьбы (5 функциональных признаков), а также содержать оценку выраженности анатомических, сосудистых, трофических и неврологических нарушений (15 признаков, по модифицированной шкале СОИ). Для исключения ошибок и недостоверных результатов целесообразно использовать данные усовершенствованной гониометрии с определением только объёма (амплитуды) движения в голеностопного сустава (в сагиттальной плоскости). При этом нормальный объём движений в голеностопном суставе превышает 60°; умеренно выраженная контрактура: от 35 до 60°; значительно выраженная контрактура: от 10 до 34°; резко выраженная контрактура – менее 10°.

7. Применительно к оценке сложных случаев изолированных травм голеностопного сустава, основанных на пограничных значениях «традиционной» гониометрии, для правильного определения величины процентов СУОТ как квалифицирующего признака вреда здоровья целесообразно использовать в качестве уточняющего критерия значение суммы баллов модифицированной шкалы СОИ. При этом результаты клинико-инструментального обследования пострадавшего, соответствующие определённым (от 1 до 5) балльным значениям, вносятся в разработочную таблицу с указанием даты проведённого исследования.

8. В исключительных случаях судебно-медицинская экспертиза тяжести причинённого вреда здоровья пострадавшим с травмами голеностопного сустава может проводиться по медицинским документам без осмотра пострадавшего только при условии наличия достоверного и достаточного объёма содержащейся в них информации, когда имеются клинические признаки наступившего исхода травмы.

Таким образом, критериями экспертной оценки тяжести вреда здоровья, в случаях изолированных травм голеностопного сустава, являются:

а) для тяжкого вреда здоровья:

• – значение суммы баллов модифицированной шкалы СОИ – от 20 до 50 баллов (наступивший исход должен быть подтверждён отсутствием отрицательной динамики интегральной балльной оценки на протяжении 6 месяцев после окончания стационарного лечения).

б) для вреда здоровья средней тяжести:

• – п. 7.1. МК – длительное расстройство здоровья;
• – п. 7.2 МК – ЗСОУТ от 10 до 30 процентов включительно (или значение суммы баллов модифицированной шкалы СОИ – от 51 до 80 баллов);
• – п. 124 (а) Приложения к МК – анкилоз в функционально выгодном положении (для мужчин 90°, для женщин до 100°) – 30% ЗСУОТ;
• – п. 125 (а) Приложения к МК – умеренно выраженная контрактура (объём движений в ГСС от 35 до 60°) – 15% ЗСУОТ;
• – п. 125 (б) Приложения к МК – значительно выраженная контрактура (объём движений в ГСС от 10 до 34°) – 20% ЗСУОТ;
• – п. 125 (в) Приложения к МК – резко выраженная контрактура (объём движений в ГСС менее 10°) – 25% ЗСУОТ;

в) для лёгкого вреда здоровья:

• – п. 8.1. МК – кратковременное расстройство здоровья;
• – п. 8.2 МК – незначительная СУОТ менее 10% (или значение суммы баллов модифицированной шкалы СОИ – от 81 до 90 баллов).

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хабова, З.С. О судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью в случаях травм голеностопного сустава / З.С.Хабова, В.А.Фетисов // Судмед эксперт 2012; 4: 14-18. (из перечня ВАК) – 0,53 п.л. (лично автором – 0,31 п.л.).

2. Хабова, З.С. Возможности современных методов клинической диагностики в судебно-медицинской оценке нарушений функции голеностопного сустава при его повреждениях / З.С.Хабова, В.А.Фетисов // Суд-мед эксперт 2012; 5: 10-14. (из перечня ВАК) – 0,55 п.л. (лично автором – 0,28 п.л.).

3. Хабова, З.С. Перспективы использования параметров ходьбы пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата в экспертной практике / З.С.Хабова, В.А.Фетисов, О.А.Панфиленко, Ю.Д. Гурочкин // Суд-мед эксперт 2013; 1: 47-49. (из перечня ВАК) – 0,55 п.л. (лично автором – 0,17 п.л.).

4. Хабова, З.С. Диагностические методы обследования пострадавших с травмами голеностопного сустава (в клинической и экспертной практике) / З.С.Хабова, В.А.Фетисов, Т.А.Пирожкова // Медицинская экспертиза и право 2012 5: 10-14. (из перечня ВАК) – 0,62 п.л. (лично автором – 0,24 п.л.).

5. Хабова, З.С. Судебно-медицинские и медико-социальные аспекты оценки ограничения жизнедеятельности пострадавших с нарушениями органов опоры и движения / З.С.Хабова, В.А.Фетисов, О.А.Панфиленко // Медицинская экспертиза и право 2012 6: 11-13. (из перечня ВАК) – 0,37 п.л. (лично автором – 0,12 п.л.).

6. Хабова, З.С. Использование клинико-функциональных методов обследования пострадавших с травмами голеностопного сустава в судебномедицинской практике / З.С.Хабова // Материалы YI Всероссийской научнопрактической конференции молодых учёных, — Нальчик: Издательство «Принт-Центр», 2012, 102-104. – 0,39 п.л. (лично автором – 0,39 п.л.).

7. Хабова, З.С. К вопросу об ограничении жизнедеятельности пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата / З.С. Хабова, В.А. Фетисов // Сборник Актуальные проблемы судебно-медицинской экспертизы. Тезисы научно-практической конференции с международным участием (17-18 мая 2012 года, г.Москва). Под редакцией член-корр. РАМН, проф. Ю.И.Пиголкина, д.м.н. А.В.Ковалёва. – М., 2012, 333-336. – 0,25 п.л. (лично автором – 0,13 п.л.).

8. Хабова, З.С. Вопросы оценки исходов травм голеностопного сустава и их последствий / З.С.Хабова, В.А.Фетисов, С.А.Смиренин // Сборник Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. Вып. 12. ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития России, Хабар. отд-ние Всерос. О-ва судеб. медиков, Краев. о-во патологоанатомов Хабар. Края; под ред. А.И. Авдеева, А.Н.Евсеева, И.В.Власюка. – Хабаровск: Ред.-изд. центр ИПКСЗ, 2012. – 152154. – 0,25 п.л. (лично автором – 0,09 п.л.).

9. Хабова, З.С. Экспертные возможности использования анатомофункциональной оценки исходов травм голеностопного сустава и их последствий / З.С.Хабова // Сборник Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. Вып. 12. ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития России, Хабар. отд-ние Всерос. О-ва судеб. медиков, Краев. о-во патологоанатомов Хабар. Края; под ред. А.И. Авдеева, А.Н.Евсеева, И.В.Власюка. – Хабаровск: Ред.-изд. центр ИПКСЗ, 2012.- 154-157. – 0,25 п.л. (лично автором – 0,25 п.л.).

10. Хабова, З.С. Особенности сроков обследования пострадавших с травмами голеностопного сустава при производстве экспертиз живых лиц / З.С.Хабова // Сборник Актуальные проблемы судебно-медицинской экспертизы / Сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием (17-18 мая 2012 года, г.Москва). Под редакцией член-корр. РАМН, проф. Ю.И.Пиголкина, д.м.н. А.В.Ковалёва. – М., 2012, 336-338. – 0,18 п.л. (лично автором – 0,18 п.л.).

11. Хабова, З.С. К вопросу о методических трудностях при определении вреда здоровью в случаях травм голеностопного сустава / З.С.Хабова, В.А.Фетисов // Сборник Актуальные проблемы судебно-медицинской экспертизы / Сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием (17-18 мая 2012 года, г. Москва). Под редакцией член-корр. РАМН, проф. Ю.И.Пиголкина, д.м.н. А.В.Ковалёва. – М., 2012, 331-333. – 0,18 п.л. (лично автором – 0,09 п.л.).

12. Хабова, З.С. Проблемы лечения пострадавших с травмами голеностопного и подтаранного суставов и их судебно-медицинской оценки / З.С.Хабова // Сборник Актуальные проблемы судебной медицины и медицинского права: материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. – М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2012, 192-197. – 0,37 п.л. (лично автором – 0,37 п.л.).

13. Хабова, З.С. Исторические аспекты судебно-медицинской оценки тяжести травм голеностопного сустава / З.С.Хабова, В.А.Фетисов // Сборник Актуальные проблемы судебной медицины и медицинского права: материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. – М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2012, 180-187. – 0,5 п.л. (лично автором – 0,29 п.л.).

14. Хабова, З.С. Проблемные вопросы экспертной оценки тяжести повреждений области голеностопного сустава / З.С.Хабова // Сборник Актуальные проблемы судебной медицины и медицинского права: материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. – М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2012, 188-191. – 0,25 п.л. (лично автором – 0,25 п.л.).

15. Хабова, З.С. Дефекты оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами голеностопного сустава / З.С.Хабова // Сборник Судебно-медицинская наука и практика: Материалы научно-практической конференции молодых учёных и специалистов. Выпуск 7. – М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2012, 231-235. – 0,31 п.л. (лично автором – 0,31 п.л.).

16. Хабова, З.С. Дефекты диагностики и лечения при оказании медицинской помощи пострадавшим с травмами голеностопного сустава / З.С.Хабова // Сборник Проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи (экспертно-правовые вопросы): Материалы научно-практической конференции с международным участием. – М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2012, 123-126. – 0,25 п.л. (лично автором – 0,25 п.л.).

1 Федеральный Закон Российской Федерации от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»