Перелом надмыщелка плечевой кости фото
Перелом на уровне локтевого сустава. Перелом мыщелков плечевой кости.
Перелом локтевого сустава не медицинский термин, собственно говоря в суставе может произойти вывих, разрыв связок, а ломаются кости, образующие сустав, в случае локтевого сустава это нижний конец плечевой кости или верхние концы лучевой и локтевой кости.
В этой статье мы рассмотрим один из наиболее тяжёлых переломов данной анатомической области – перелом нижней трети плечевой кости, её мыщелков, участвующих в образовании локтевого сустава.
Переломы нижней трети плечевой кости участвующей в образовании локтевого сустава, или переломы мыщелков плечевой кости является тяжёлой травмой, требующей продуманного хирургического подхода и характеризующейся сложным реабилитационным периодом и часто не удовлетворительными результатами лечения.
Переломы дистального отдела плечевой кости крайне тяжёлые, часто распростряняются на суставную поверхность, состоят из большого количества мелких осколков. В подавляющем большинстве случаев они требуют хирургического лечения, в противном случае крайне высок риск несращения, образования ложного сустава, сращения в порочном положении, посттравматического артроза сустава, контрактуры локтевого сустава.
Анатомия локтевого сустава.
Ваш локтевой сустав состоит из 3 костей: плечевой, лучевой, локтевой. В локтевом суставе осуществляется сгибание и разгибание за счёт движения локтевой кости вокруг блока плечевой кости. Также в локтевом суставе осуществляется ротация или вращение головки лучевой кости, сама лучевая кость при этом как бы перекрещивается с локтевой, при этом происходит ротация предплечья.
Собственно локтевой сустав образован нижним концом плечевой кости и верхними концами локтевой и лучевой кости.
Локтевой сустав удерживается в своём физиологическом положении благодаря архитектуре образующих его костей, суставной капсулы, которая как мешок обволакивает их суставные концы, и большого количества связок. Для переломов нижнего конца плечевой кости, включающих суставную поврехность, характерно наличие большого количества мелких фрагментов.
Такие переломы называют оскольчатыми или мультифрагментарными. В большинстве случаев происходит смещение данных фрагментов относительно друг друга.
Причины перелома нижнего конца плечевой кости.
Наиболее часто такие переломы происходят в результате трёх видов травмы: падение на локтевой сустав, прямой удар, например удар бампером через дверь при ДТП, и падение на прямую отведённую руку, при котором локтевая кость вклинивается в нижний отдел плечевой кости.
В случае когда речь идёт о низкоэнергетическом переломе при обыкновенном падении всегда возникают подозрения относительно остеопороза. Снижение костной плотности приводит к тому что для получения тяжёлого перелома требуется значительно меньшая энергия, которая при отсутствии остеопороза могла бы вызвать лишь ушиб.
Симптомы перелома нижнего конца плечевой кости.
Для переломов нижней трети плеча характерен выраженный болевой синдром. Препятствующий движениям в локтевом суставе, отёк, кровоподтёк, боль при касании, ощущение нестабильности, костный хруст, или крепитация костных отломков, а в редких случаях – выстояние костных фрагментов через кожу – открытый перелом.
При переломах мыщелков плеча существует высокий риск повреждения сосудов и нервов. По этой причине при клиническом осмотре крайне важно оценить чувствительность и пульсацию артерий на уровне предплечья и кисти. При возникновении подозрения на повреждение сосудов или нервов необходимо использовать не инвазивные методы диагностики. Такие как УЗИ. Также необходимо оценить наличие признаков возникновения и нарастания компартмент синдрома на уровне предплечья, при необходимости выполнить фасциотомию.
Внешне определяется выраженный отёк на уровне локтевого сустава и нижней трети предплечья, в первые сутки гематома может быть не видна, но она появляется и нарастает позднее, и может распространяться до пальцев кисти.
При поступлении такого пациента после наложения временной иммобилизации необходимо отправить пациента на рентгеновские исследования. В большинстве случаев стандартных рентгенограмм может быть достаточно, иногда выполняют КТ когда рентгенологическая картина недостаточно ясна.
Если при клиническом осмотре также определяется боль на уровне предплечья необходимо также выполнить его рентгенограммы на протяжении для исключения переломов и на этом уровне.
На представленных ниже рентгенограммах локтевого сустава определяется оскольчатый перелом мыщелков левого плеча с 4 большими фрагментами.
Классификация переломов мыщелков плечевой кости.
Существует несколько различных классификаций переломов мыщелков плечевой кости. Их можно подразделить на надмыщелковые переломы, дистальные одномыщелковыепрееломы, для которых отдельную систему классификации предложил Милч, при этом чаще происходит перелом латерального мыщелка.
Дистальные переломы мыщелков плеча можно подразделить в зависимости от того какие фрагменты образовались при переломе согласно классификации Юпитера. 5 основных суставных фрагментов включают: головочку плеча, латеральный отдел блока, латеральный надмыщелок, постеролатеральный надмыщелок, задний отдел блока, медиальный отдел блока, медиальный надмыщелок.
Классификация переломов мыщелков плечевой кости АООТА
Включает три основных типа – внесуставные, частичные внутрисуставные и внутрисуставные переломы и по три основных подгруппы в каждом типе в зависимости от степени фрагментации отломков, смещения, и вовлечённых структур.
Классификация переломов мыщелков плеча Jupiter более подробно рассматривает различные морфологические типы переломов включающих обе колонны дистального отдела плечевой кости. В ней выделяют следующие типы переломов:
Высокий Т-образный (выше или на уровне верхнего края локтевого отростка)
Низкий Т-образный (на уровне ямки, выше блока)
Y-образный ( 2 косые линии перелома проходят через обе колонны и соединяются на блоке в одну линию)
H – образный (многофрагментарный, блок представляет собой отдельный фрагмент, высокий риск аваскулярного некроза)
Медиальный лямбда-тип – перелом блока и медиальной колонны
Латеральный лямбда тип – перелом блока и латеральной колонны
Патофизиология перелома мыщелков плечевой кости.
В зависимости от положения локтевого сустава во время травмы возможны различные типы переломов. При получении травмы в положении сгибания локтевого сустава менее 90 градусов происходит перелом через латеральный или медиальный мыщелки плечевой кости. При получении прямого удара сзади по разогнутой руке возможен перелом локтевого отростка с или без перелома блока плечевой кости. При падении на руку согнутую более 90 градусов может произойти чрезмыщелковый перелом, при этом часто образуются несколько отдельных фрагментов самого блока плечевой кости. Данный тип повреждения может сопровождаться вывихом локтевого сустава, «ужасной триадой» и «плавающим локтевым суставом».
Прогноз при хирургическом лечении хороший, большинство пациентов восстанавливают до 75% амплитуды движения и силы. При амплитуде движения 30-130 градусов сгибания 75 % удовлетворены лечением.
Хирургическое лечение таких переломов считается одной из сложнейших задач в травматологии, так как переломы данной области характеризуется большим количеством мелких фрагментов, низким качеством кости, сложной анатомической структурой, а для адекватной визуализации требуется выполнение травматичного доступа.
Лечение переломов мыщелков плеча.
При первичном осмотре в приёмном отделении ваш доктор наложит гипсовую повязку для иммобилизации локтевого сустава в нейтральной позиции. Также непосредственно после травмы может быть произведена аппликация льда для уменьшения боли и отёка, введение обезболивающих препаратов.
После этого доктор определит показания для проведения оперативного вмешательства. В подавляющем большинстве случаев переломы мыщелков плеча требуют хирургии.
Консервативное лечение возможно в случаях переломов без смещения. Так же оно становится единственным возможным вариантом в случаях множественной тяжёлой сопутствующей патологии, делающей оперативное лечение слишком рискованным мероприятием.
Консервативное лечение сводится к гипсовой иммобилизации в нейтральном положении, после наступления сращения проводится лечебная физкультура направленная на восстановление амплитуды движений в локтевом суставе.
К сожалению при консервативном лечении переломов мыщелков плечевой кости возможно формирование ложного сустава, контрактуры сустава, сопровождающейся стойким нарушением функции сустава.
Хирургическое лечение переломов мыщелков плеча.
При наличии необходимого оснащения операционной и адекватных хирургических навыков переломы мыщелков плеча в большинстве случаев требуют оперативного лечения. Операция может быть проведена в положении пациента на животе, на боку, а также в положении на спине при возможности поворота операционного стола вокруг продольной оси на 20-30 градусов.
Для адекватной визуализации чаще всего используется доступ с остеотомией локтевого отростка, так как он обеспечивает максимально хорошую визуализацию как мыщелков плеча так и всего блока плечевой кости. При этом доступе производится шевронная остеотомия локтевого отростка, который после выполнения остеосинтеза мыщелков плеча фиксируется спицами и проволочной петлёй по Веберу.
После выполнения остеотомии и бережной сепарации сухожилия трицепса, необходимо выделить локтевой нерв и взять его на держалку, для профилактики его повреждения при выполнении остеосинтеза.
После мобилизации всех отломков становится понятно произошло ли смятие кости, и есть ли возможность адекватного восстановления суставной поврехности, при наличии значительного дефекта кости может потребоваться костная пластика, в случае если этот дефект включает в себя большую часть блока плечевой кости как альтернативный вариант может расматриваться первичное эндопротезирование локтевого сустава.
Мыщелки плеча представляют собой треугольник, стороны которого образованы двумя колоннами и суставной поверхностью, с отверстием для локтевого отростка в центре. При остеосинтезе перелома мыщелков плеча необходимо восстановить все 3 стороны этого треугольника.
В первую очередь восстанавливается суставная поверхность. При отсутсвии сминания кости, или утерянных фрагментов, блок и головчатое возвышение могут быть соединены 2 компрессирующими винтами. Сначала фрагменты временно фиксируются спицами киршнера и костными цапками, так называемая прелиминарная фиксация.
После достижения удовлетворительной репозиции через блок параллельно его длинной оси проводится 1-2 компрессирующих винта.
Следующим этапом уже «собранный» блок фиксируется к медиальной и латеральной колоннам спицами, а потом уже вся эта конструкция при помощи пластин фиксируется к диафизу плечевой кости.
В том случае, когда вы имеете дело с оскольчатым переломом мыщелков плеча, хочется иметь максимально крепкие и надёжные импланты, которые обеспечат максимальную стабильность конструкции даже в условиях остеопорозной, рыхлой кости. Премоделированные анатомичные пластины фирмы Synthes отлично подходят для этой цели.
После установки винтов спицы удаляются, так как они уже выполнили свою функцию. Перелом мыщелков плеча надёжно фиксирован винтами и двумя пластинами с угловой стабильностью.
Последним этапом выполняется остеосинтез остеотомированного локтевого отростка спицами и проволочной петлёй по Веберу и послойное ушивание раны.
Такой остеосинтез достаточно надёжен для того, чтобы начать реабилитационные мероприятия уже на следующий день после операции. Ранняя мобилизация локтевого сустава препятствует образованию спаек и позволяет восстановить максимально возможную амплитуду движений в локтевом суставе, что и является целью лечения.
Ещё один клинический пример остеосинтеза тяжёлого перелома мыщелков плеча с использованием пластин с угловой стабильностью Synthes.
Пациентка Х, 54 лет, получила внутрисуставной Y-образный перелом мыщелков плеча. Смещение костных отломков настолько значительно, что диафиз плечевой кости близок к тому чтобы перфорировать кожу.
В случае настолько грубого смещения при первичном осмотре целесообразно выполнить анестезию перелома и устранить смещение с фиксацией конечности в задней гипсовой лонгтеной повязке. После обследования и предоперационной подготовки пациентка взята в операционную. Выполнен остеосинтез при помощи пластин с угловой стабильностью Synthes.
Послеоперационные рентгенограммы показывают, что смещение отломков полностью устранено, нормальные взаимоотношения костей верхней конечности восстановлены.
В ходе операции необходимо оценивать стабильность остеосинтеза к движениям в суставе, так как послеоперационный протокол предполагает раннюю нагрузку уже через 1-2 дня после операции. Ранние движения в суставе препятствуют образованию грубых рубцов и спаек, которые в противном случае могут вызвать стойкое ограничение движений в суставе.
Видео с оценкой движений и стабильности после проведенной операции остеосинтеза.
Возможные осложнения хирургического лечения.
Любая операция имеет риски. При остеосинтезе также существует небольшой риск инфекционных осложнений (менее 1%).
Намного чаще встречается в той или иной степени выраженная контрактура сустава. При амплитуде движений в локтевом суставе более 130-60 градусов результат лечения считается удовлетворительным. Дефицит разгибаниясгибания в 10 градусов обычно вообще не ощущается пациентами в повседневной жизни и может быть расценен как отличный функциональный результат.
Намного реже происходит ятрогенное повреждение сосудов и нервов во время операции. Именно поэтому необходимо всегда выделять локтевой нерв. Так как он непосредственно прилежит к кости и легко может быть травмирован при использовании гоменов, прочих ретракторов и костных цапок.
При недостаточной стабильности конструкции и избыточном скелетировании кости, а так же в случае сопутсвующей сосудистой патологии, курении и наличии других факторов риска возможно «несращение» перелома, лизис блока плечевой кости, формирование ложного сустава. В таких тяжёлых случаях может возникнуть необходимость проведения эндопротезирования локтевого сустава.
Реабилитация после хирургического лечения переломов мыщелков плеча.
Для обезболивания непосредственно после операции целесообразно проведение блока плечевого сплетения с использованием долгоиграющих анестетиков, таких как наропин. Это позволяет полностью нивелировать болевой синдром на последующие 10-15 часов после операции.
В первые 2-3 суток боль может быть довольно интенсивной и потребовать использования наркотических и ненаркотических анальгетиков. По этой причине лучше задержаться в стационаре на это время, а выписываться после того как боль пойдёт на спад. Крайне важно использование льда по 30 минут каждые 3 часа, эта мера эффективна в борьбе с болью и отёком на протяжении последующих недель и даже месяцев после травмы.
Лечебная физкультура под контролем специалиста – реабилитолога начинается уже через день после операции. На протяжении первых 3 недель проводится постепенное восстановление пассивной амплитуды движений. С 4 недели возможно подключение активных движений в локтевом суставе. При благоприятном течении раневого процесса к концу 6 недели удаётся добиться сращения перелома и восстановления практически полной амплитуды.
Окончательное сращение и ремоделирование плечевой кости длится 1-2 года, после полного сращения в том случае если металлоконструкции доставляют дискомфорт они могут быть удалены. В большинстве случаев достаточно удалить только спицы и проволоку из локтевого отростка, так как они находятся непосредственно под кожей и могут её сильно раздражать.
Источник
Надмыщелки плечевой кости, являясь апофизами, расположены внесуставно. Их повреждения, носящие по механогенезу преимущественно отрывной характер, проявляются в четырех вариантах.
- При первом варианте значительного смещения фрагмента не возникает, плоскость излома в сустав не проникает.
- При втором варианте отрыв надмыщелка сопровождается смещением фрагмента и разрывом капсулы сустава.
- К третьему варианту относятся случаи ущемления костного фрагмента между суставными поверхностями плечевой кости и костей предплечья. Сама по себе возможность внедрения фрагмента в сустав и ущемления имеет свои биомеханические обоснования. Для этого требуется, чтобы оторвавшийся фрагмент опустился до уровня суставной щели, которая при этом должна зиять. То и другое создается при резком отклонении предплечья кнаружи соответствующей силовой травмы. Внутрисуставное ущемление может произойти и — редко — во время травмы, как непредвиденное осложнение при вправлении вывиха костей предплечья.
- Четвертый, наиболее тяжелый, вариант имеет место тогда, когда величина травмирующей силы приводит не только к отрыву надмыщелка, но и вызывает вывих костей предплечья. Механизм травмы при падении на руку способствует отрыву прежде всего медиального надмыщелка. В преобладающем большинстве вывихи костей предплечья бывают заднелатеральными.
Статистика
В наших наблюдениях повреждения медиального надмыщелка наблюдались у 5585 детей, что составляет 16,0 %. С повреждениями первого варианта, т. е. без смещения или с незначительным смещением было 956 больных, что составляет 17,2 %, второго — со значительным смещением фрагмента — 45,6 %. Повреждения третьего варианта — с внутрисуставным ущемлением надмыщелка отмечены у 14,7 % наших больных и четвертого — с наличием вывиха или подвывиха костей предплечья — у 22,5 % больных. Изолированные переломы латерального надмыщелка, как самостоятельные повреждения, нам не встречались.
Отрывы латерального надмыщелка наблюдались в сочетании с вывихами обеих костей предплечья. Чаще этот надмыщелок отделялся в едином блоке с поврежденной головочкой мыщелка плечевой кости или вместе с медиальным надмыщелком. При повреждениях медиального надмыщелка нередко встречаются нарушения функции локтевого нерва, возникающие как во время травмы, так и в ближайшие и отдаленные сроки после нее. Причиной служит травматизация нерва несопоставленным надмыщелком или перерастяжение нерва, способствующие развитию в последующем вторичной варусной деформации конечности на уровне локтевого сустава.
Симптомы при переломе надмыщелка плечевой кости
Клиническая и рентгенологическая симптоматология и диагностика. Преимущественно средний и старший школьный возраст мальчиков и механизм травмы, чаще всего связанный с неудачным выполнением силовых спортивных упражнений, уже ориентируют на возможность повреждения надмыщелков. Клиническая симптоматология определяется тяжестью травмы.
- При переломах надмыщелков без вывиха костей предплечья и без разрыва капсулы сустава отмечается умеренная припухлость по соответствующей боковой поверхности локтевого сустава, локализованные боли при пальпации и умеренное болезненное ограничение активных движений в суставе.
- Пассивные движения в суставе обычно бывают мало нарушены.
- Явления выраженного гемартроза в локтевом суставе, значительная припухлость с синюшными пятнами на стороне одного или обоих поврежденных надмыщелков, резкое ограничение как активных, так и пассивных движений в суставе свойственны внутрисуставным повреждениям надмыщелков, сопровождающимся разрывом капсулы и многокомпонентным
смещением фрагментов. - Несмотря на обширную геморрагическую инфильтрацию тканей, при методичной бережной пальпации локализацию смещенного фрагмента можно установить.
- В анамнезе большинства этих пострадавших имеются указания на перенесенный вывих, устраненный на месте происшествия тренером, медработником или другим лицом.
При третьем варианте повреждения надмыщелков обычно имеет место та же клиническая симптоматология, только более отягощенная острыми болями в суставе при попытках активных и пассивных движений, что расценивается как блокада сустава, обусловленная внутрисуставным ущемлением фрагмента.
При четвертом варианте повреждения к описанным клиническим симптомам присоединяются фиксированное умеренно разогнутое положение предплечья и нарушения конфигурации области локтевого сустава, характерные для заднелатерального вывиха костей предплечья.
Диагностика
При внешнем осмотре и с помощью пальпации по латеральной и задней поверхностям сустава обнаруживаются избыточно выступающие контуры головки лучевой кости и верхушки локтевого отростка с идущим от него кверху натянутым сухожилием трехглавой мышцы плеча. При этом активные движения в суставе невозможны, резко ограничено пассивное сгибание предплечья при избыточной его боковой подвижности.
Решающая роль в установлении диагноза и определении разновидности повреждения принадлежит рентгенологическим данным, расшифровка которых представляет не всегда простую задачу. При первом варианте повреждения, когда от небольшой прямой или непрямой травмы надмыщелок отделяется без разрыва капсулы сустава, значительных его смещений не бывает. При сохранении правильного противопоставления надмыщелок верхним и нижним своими полюсами находится на одинаковом расстоянии от материнского ложа. В этих случаях пространственное его взаиморасположение, как и в норме, определяется только по переднезадней рентгенограмме. В боковой — его тень наслаивается на контуры дистального суставного конца плечевой кости и линия перелома не видна.
В связи с тем, что медиальный надмыщелок прикрепляется к плечевой кости не строго сбоку, а несколько кзади, его тень как в норме, так и при повреждениях, особенно при неполном профильном снимке, отклоненном медиальным контуром кзади, лучше бывает видна не в переднезадней проекции, а в боковой.
Это очень важное в диагностическом отношении явление необходимо учитывать, расшифровывая рентгенограммы при подозрении на явления внутрисуставного ущемления. Затруднения в правильной диагностике таких случаев могут составить два момента. Первый заключается в том, что передний край материнского ложа медиального надмыщелка на переднезадней рентгенограмме выступает кнутри значительно больше, чем задний, он иногда ошибочно принимается за контур отсутствующего на своем месте медиального надмыщелка, ущемленного в таких случаях.
Другой причиной, затрудняющей правильную расшифровку рентгенограммы, может служить то обстоятельство, что ущемившийся в медиальной половине суставной щели фрагмент надмыщелка принимается за тень формирующегося из нескольких ядер окостенения блока. Способствует этому и возраст детей от 9 до 14 лет, в котором совпадают наибольшая частота повреждений надмыщелков и время оссификации блока. Типичным рентгенологическим признаком внутрисуставного ущемления медиального надмыщелка является зияние суставной щели, определяемое на переднезадней рентгенограмме в виде клиновидного ее расширения с медиальной стороны, и наличие тени ущемленного фрагмента на фоне просветления возникшего пространства между суставными поверхностями блока и локтевого отростка.
Существенным подспорьем в диагностике внутрисуставного ущемления медиального надмыщелка является избыточное вальгусное отклонение предплечья по отношению к плечу. С диагностической точки зрения важно также учитывать, что ядро окостенения медиального надмыщелка появляется в возрасте 5—7 лет, а латерального — с 12—13 лет. Вывихам костей предплечья иногда сопутствуют отрывы обоих надмыщелков, а на рентгенограмме в определенном возрасте виден только медиальный, ввиду хрящевой природы латерального. Последствия перенесенного повреждения латерального надмыщелка, окостеневающего в более позднее время, проявляются только в процессе дальнейшего наблюдения за этими пациентами.
Лечебная тактика
При отрывах надмыщелков без боковых и осевых смещений, когда при небольшом отстоянии фрагмент остается в положении правильного противопоставления материнскому ложу, надмыщелок прижимается ватно-марлевым пелртом к своему основанию и на согнутую под прямым углом конечность накладывается гипсовая шина от плечевого пояса до основания пальцев на 12—14 дней.
При большей величине диастаза, особенно через несколько дней после повреждения, фиксацию фрагмента к материнскому ложу следует попытаться осуществить по типу чрезкожного прикалывания с помощью спицы Киршнера. Для этой цели заостренный конец спицы длиной 6—8 см откусывается и вводится скушенным краем в отверстие рукоятки с боковым зажимом. Это всегда предпочтительнее делать вручную, а не электродрелью, так как, вводя вращательными движениями спицу в надмыщелок и материнское ложе хирург должен ощущать одинаковое сопротивление костной ткани давлению его руки, что является хорошим показателем правильного центрированного направления спицы.
Если ощущается слабое сопротивление при введении спицы в оба фрагмента или в один из них, введение следует повторить или ввести рядом другую спицу, избрав более правильное ее направление. Периферический конец спицы, отступив на 1,5 см, изгибается над кожей под
прямым углом (для удобства последующего удаления вращательными движениями) и закрывается стерильной повязкой и задней гипсовой шиной на 1,5—2 недели.
Оставление смещенного фрагмента свободным, без фиксации к его основанию, всегда чревато опасностью несращения. Ф. Р. Богданов отмечал, что свободный фрагмент эпифиза или апофиза всегда подвержен воздействию рефлекторного сокращения прикрепляющихся к нему мышц. Будучи первоначально смещенным в небольшой степени, в последующем он может отдалиться от своего основания. В случаях более значительного смещения надмыщелка, с наличием ротационного компонента, при несвежих повреждениях и внутрисуставных ущемлениях, а также при оставшихся смещениях надмыщелка после вправления вывиха предплечья показана открытая репозиция и фиксация фрагмента.
В преобладающем большинстве случаев все эти разновидности повреждений относятся к внутрисуставным, так как сопровождаются разрывом капсулы локтевого сустава. При операциях в области латерального надмыщелка положение больного на операционном столе обычное — на спине при согнутом под прямым углом предплечье.
Оперативные вмешательства в области медиального надмыщелка удобнее производить в положении больного на животе с полуповоротом на сторону здоровой конечности и слегка отведенной.и ротированной внутрь поврежденной конечностью. При этом освобождаются руки одного ассистента, вынужденного при положении больного на спине во время всей операции максимально ротировать конечность пациента кнаружи, чтобы область манипуляций — репозиции и фиксации медиального надмыщелка к материнскому ложу — была доступна для хирурга. Поза отведенной, умеренно согнутой конечности с внутренней ротацией и пронацией предплечья обеспечивает удобный доступ, расслабление мышц, что облегчает сопоставление и фиксацию смещенного надмыщелка (Ормантаев К. С., Марков Р. Ф., 1978).
Техника операции
Из медиального доступа длиной 5—6 см после рассечения кожи, клетчатки и поверхностной фасции освобождается гематема со сгустками крови, широким элеватором отводится кзади расположенный в ране локтевой нерв. Обнажается материнское ложе, с помощью остроконечного шила или однозубого крючка подводится и фиксируется к нему спицей смещенный надмыщелок, накладываются 2—3 шва на края разорванной капсулы. Ушивается поверхностная фасция с клетчаткой и кожа. Загнутый периферический конец спицы оставляется поверх кожи.
Операционная рана закрывается вместе со спицей стерильной повязкой, на согнутую под прямым углом конечность накладывается гипсовая шина на 12—14 дней. По истечении этого срока снимаются швы, извлекается спица-фиксатор, шина превращается в съемную и начинается физиофункциональный период лечения.
Следует заметить, что в случаях, когда закрытая ручная репозиция надмыщелка, в том числе после устранения вывиха костей предплечья, производится без чрезкожной фиксации фрагмента спицей и на контрольной рентгенограмме определяется достаточный контакт между фрагментами, у большинства больных, как по литературным данным, так и согласно нашим наблюдениям, надмыщелок не прирастает.
Из 1686 неоперированных больных с отрывами надмыщелков при различных вариантах его повреждения у 72 из проанализированных в отдаленные сроки надмыщелок не прирос и остался свободным в тканях. Когда фрагмент смещался до уровня суставной щели, наблюдались боли и стойкие ограничения функции конечности. У 14 таких пациентов, у которых к тому же со временем появились явления вторичного неврита локтевого нерва, неприросшие надмыщелки были удалены с благоприятными результатами.
Практика повторения вывиха в локтевом суставе при внутрисуставном ущемлении надмыщелка как лечебный прием репозиции, рекомендуемая некоторыми авторами, на наш взгляд, ничем не оправдана.
- Во-первых, это наносит дополнительную травматизацию уже поврежденным внутри- и околосуставным тканям, что неизбежно сказывается на их последующем заживлении.
- Во-вторых, никогда не существует гарантии, что при повторном вправлении вывиха надмыщелков снова не ущемляется, и в-третьих, что самое главное, даже после удачного вправления вывиха костей предплечья сопоставление надмыщелка, как правило, не достигает той степени контакта, которая обеспечивает его сращение.
Все эти больные, по признанию тех же авторов, через несколько дней оперируются. По нашему мнению, при обнаружении внутрисуставного ущемления в срочном порядке показано оперативное вмешательство, направленное на бережное извлечение фрагмента из сустава и фиксацию его к своему основанию. Лечебная тактика при вывихах костей предплечья с сопутствующим отрывом одного или обоих надмыщелков заключается в следующем.
Стремление одновременно устранить вывих и сопоставить фрагменты приемами одномоментного закрытого ручного вправления не оправдывается. Первоначально следует устранить вывих и произвести контрольную рентгенографию. Неправильное положение надмыщелка требует открытой его репозиции и фиксации.
Внутрисуставных ущемлений латерального надмыщелка при вывихах предплечья не наблюдалось. Этот надмыщелок если и бывает смещенным, то в небольшой степени, так как предплечье во время вывиха после отрыва медиального надмыщелка обычно одновременно смещается кнаружи и ротируется внутрь, что наносит значительно меньшую травму в области латерального надмыщелка. После вправления вывиха латеральный надмыщелок обычно хорошо сопоставляется и оперативное вмешательство, как правило, не требуется. Как после консервативного, так и оперативного лечения, когда надмыщелки прирастают, прогноз бывает благоприятным, функция конечности полностью восстанавливается.
Во всех случаях несращения в отдаленные сроки наблюдения отмечается умеренная атрофия мышц, берущих начало от верхушки смещенного надмыщелка, а также некоторое снижение силы предплечья и кисти по сравнению со здоровой рукой. У многих бывших пациентов нами наблюдались локализованные боли от прикосновения к области надмыщелка или по ходу локтевого нерва, неполное разгибание предплечья.
В 27 случаях в различные сроки после травмы возникали явления неврита локтевого нерва, требующие иногда удаления смещенного надмыщелка. Нейролиз в таких случаях как самостоятельная операция без сопоставления или удаления надмыщелка себя не оправдывает.
Источник