Перелом надколенника со смещением вебер
Этапы и техника операции при переломе надколенника
а) Показания для операции при переломе надколенника:
— Абсолютные показания: любой поперечный перелом надколенника со смещением.
— Противопоказания: загрязненная или инфицированная рана. Переломы без смещения (обычно вертикальные). Сильно раздробленные переломы.
— Альтернативная операция: фиксация винтами.
б) Предоперационная подготовка. Подготовка пациента: возможна аспирация суставного выпота при консервативном лечении.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Инфекция
— Несращение
— Послеоперационное кровотечение
— Остеоартроз
— Удаление фиксаторов
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация), эпидуральная или спинальная анестезия.
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Доступ. Поперечный разрез, латеральный парапателлярный разрез.
ж) Этапы операции:
— Разрез кожи
— Очистка места перелома
— Репозиция и удержание отломков
— Фиксация спицами Киршнера
— Проволочная стяжка
— Модификации
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Обязательно восстановите конгруэнтность суставной поверхности надколенника.
— Удалите все нежизнеспособные фрагменты.
— Предпочтительно выполнить дополнительную резекцию поверхности сустава, чем оставить какое-либо несовпадение костных поверхностей.
— Перед репозицией эвакуируйте гематомы путем промывания и осмотрите суставные поверхности на предмет каких-либо вдавлений или трещин.
— Введите спицы Киршнера кпереди от средней линии.
и) Меры при специфических осложнениях:
— При оскольчатых переломах возможно использование нескольких стяжек и фиксация винтами.
— Гнойный артрит: введение проточно-промывного дренажа.
к) Послеоперационный уход после операции при переломе надколенника:
— Медицинский уход: удалите дренаж из сустава на 1-2-й день. Удалите фиксаторы через 1 год.
— Активизация: первоначально без перенесения веса на конечность.
— Физиотерапия: после удаления дренажей, немедленная физиотерапия, возможно использование тренажера для пассивных движений в течение первых 5-7 дней.
— Период нетрудоспособности: около 6 недель.
л) Этапы и техника операции при переломе надколенника:
1. Разрез кожи
2. Очистка места перелома
3. Репозиция и удержание отломков
4. Фиксация спицами Киршнера
5. Проволочная стяжка
6. Модификации
1. Разрез кожи. Классический доступ ведется через латеральный парапателлярный разрез, хотя результаты столь же хороши и при поперечном разрезе. Откидывание медиального кожно-подкожного лоскута с передней поверхности надколенника предоставляет доступ к месту перелома. Открытый коленный сустав тщательно промывается.
Части сухожильного растяжения разгибателя, кровяные сгустки и мелкие свободные фрагменты кости и хряща удаляются щипцами или вымываются из сустава. Периостальное покрытие сдвигается с краев излома на 2 мм для точной адаптации переднего кортикального слоя.
2. Очистка места перелома. После обнажения места перелома проксимальный конец приподнимается маленьким костным крючком, и суставная поверхность дополнительно очищается, а сустав осматривается. Остаточный налет и кровяные сгустки удаляются путем промывания. Весь сустав тщательно очищается.
3. Репозиция и удержание отломков. После репозиции костных фрагментов надколенник захватывается репозиционными щипцами, и его фрагменты плотно сжимаются вместе. Чтобы плотно охватить надколенник, щипцы должны быть наложены как можно дорзальнее.
4. Фиксация спицами Киршнера. Затем через надколенник на расстоянии 2-3 см друг от друга просверливаются проволочные спицы Киршнера толщиной 1,8-2,0 мм. Проволока должна находиться более в передней, чем в задней части надколенника, на 5 мм ниже кортикального слоя. После проведения и выравнивания проволочных спиц репозиция оценивается проведением пальца по суставной поверхности надколенника. В то же время проверяется правильность положения спиц в кости.
5. Проволочная стяжка. Краниальные и каудальные концы спиц сгибаются, чтобы создать безопасный захват для проволочной стяжки. Стяжка формируется из 1,2-1,4-мм проволоки, которая изгибается в виде восьмерки вокруг спиц Киршнера и затягивается путем скручивания концов. Следует соблюдаться осторожность, гарантирующую, что надколенник не был открыт с дорсальной стороны, что достигается правильным размещением проволоки Киршнера.
Проксимальные и дистальные концы проволоки Киршнера погружаются в ткани при помощи молотка и импактора. Дистальные концы необходимо сгибать как можно меньше, чтобы в дальнейшем облегчить их удаление в краниальном направлении. После достижения анатомической репозиции и фиксации перелома вводится внутрисуставной активный дренаж, суставная сумка ушивается, и сухожильные растяжения сопоставляются рассасывающимися швами.
6. Модификации. При оскольчатых и косых переломах требуется модифицированная техника, которая может включать использование циркулярных проволочных серкляжей, поперечных винтов и множественных проволочных серкляжей или спиц Киршнера, введенных на расстоянии друг от друга.
— Также рекомендуем «Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом»
Оглавление темы «Техника операций при травме»:
- Техника репозиции шейки бедра динамическим бедренным винтом
- Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра штифтом
- Этапы и техника протезирования головки бедренной кости
- Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра пластиной
- Этапы и техника операции при переломе надколенника
- Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом
- Этапы и техника остеосинтеза при переломах костей голени
- Этапы и техника операции при переломе медиальной лодыжки
- Этапы и техника операции при переломе латеральной лодыжки
- Этапы и техника операции при разрыве малоберцовой связки
- Этапы и техника операции при разрыве ахиллова сухожилия
Источник
Удалять или нет?
Сегодня мы поговорим о показаниях и противопоказаниях к удалению металлоконструкций.
В прошлом году, а может быть и ранее, вам или вашему близкому выполнили операцию остеосинтеза при переломе кости, поставили металлоконструкцию и сейчас встал вопрос: «Удалять или нет?» данная статья поможет вам более взвешенно подойти к данному вопросу.
С одной стороны это ещё одна операция, а с другой стороны инородное тело, вызывающее в организме определенные реакции.
Итак, рассмотрим необходимые условия и показания к удалению металлоконструкции:
— Сращение перелома, по поводу которого была выполнена операция.
Если сращение перелома не наступило, разумеется, удалять металлоконструкцию не следует. Поможет ответить на этот вопрос рентгенологическое исследование, которое в обязательном порядке проводится всем перед операцией. Не сращение перелома в течение 6 месяцев и более называется ложным суставом и требует обращения к травматологу-ортопеду. В большинстве случаев формирование ложного сустава требует повторной операции с удалением старой и постановкой новой металлоконструкции.
— Ограничение подвижности сустава, рядом с которым установлена металлоконструкция.
Металлоконструкция может конфликтовать с суставными структурами, ограничивая движения в суставе. Так же интенсивный рубцовый процесс, вызванный первичной травмой, операцией и металлоконструкцией (которая является инородным телом) может вызывать формирование контрактуры сустава. В такой ситуации при удалении металлоконструкции возможно провести мобилизацию (освобождение) мышц, сухожилий, что при правильной последующем реабилитации позволит существенно улучшить функцию сустава.
— Установлена металлоконструкция низкого качества.
Пластина и винты должны быть выполнены из специальных сплавов и иметь одинаковый химический состав, чтобы снизить вероятность металлоза. Этот процесс представляет из себя коррозию металлических фиксаторов. В окружающих тканях возрастает концентрация железа, хрома, никеля, титана. Сочетание различных марок стали в конструкции усиливает процесс металлоза, весьма неблагоприятно сочетание в металлических сплавах хрома и кобальта, ванадия и титана, высоких концентраций никеля в нержавеющей стали.
Установлена зависимость степени коррозии металлических имплантатов в условиях снижения рН-среды, что характерно при гнойно-воспалительных осложнениях, остеомиелите, а также при длительном пребывании в организме. Электрохимическая коррозия в металлических имплантатах возникает из-за наличия в тканевых жидкостях растворенных солей металлов (Fe, Na, К, Сb и др.), являющихся электролитами.
Определить качество импланта помогает справка из лечебного учреждения и паспорт импланта, который выдают при выписке.
— Миграция, перелом импланта или его элементов.
Если при контрольных рентгенограммах выяснилось, что металлоконструкция начала мигрировать или произошел её перелом — обратитесь к врачу, выполнившему вам операцию, для согласования тактики лечения. Такая ситуация возможна при не сращении кости и/или инфекционном процессе.
— Инфекционный процесс в послеоперационном периоде.
Если после операции были проблемы с заживлением раны, свищи и гнойное отделяемое, врач назначал вам дополнительный курс антибактериальной терапии. Не смотря на то, что сейчас вас может ничего не беспокоить — удалите металлоконструкцию в плановом порядке. Рубцы в такой ситуации являются источником хронической инфекции. Снижение иммунного статуса и травма данной области могут спровоцировать воспалительный процесс, что потребует удаления конструкции в экстренном порядке.
— Необходимость косметической коррекции рубца.
Гипертрофический, келойдный рубец может располагаться на участке тела, подверженному механическому воздействию. Постоянная травматизация, вызывает дискомфорт и ограничения. Например, после остеосинтеза ключицы пластиной лямка рюкзака давит на послеоперационный рубец и человек не может заниматься любым хобби — туризмом.
Удаление металлоконструкции, в отличие от первичной операции, является плановым вмешательством, при котором возможна и полноценная эстетическая коррекция рубца.
— Обязательно проведение этапного удаление металлоконструкции заложенное в лечебную методику.
Наиболее частые ситуации: динамизация перелома костей голени после интрамедуллярного остеосинтеза штифтом с блокированием и удаление позиционного винта после перелома лодыжек. Динамизация перелома позволяет дать необходимую нагрузку на костную мозоль, ускоряя сращение перелома и снижая риск образования ложного сустава. Удаление позиционного винта через 6-8 недель после остеосинтеза перелома лодыжек голени с повреждением дистального межберцового синдесмоза (связки стабилизирующей сустав) позволяет легче восстановить полный объем движений в голеностопном суставе, снизить вероятность развития деформирующего остеоартроза голеностопного сустава и формирования межберцового синостоза (костное сращение большеберцовой малоберцовой костей между собой, нарушающее физиологическую работу сустава).
— Удалите металлоконструкцию если вы занимаетесь спортом или планируете начать это делать.
В особенности это относиться к игровым, контактным и экстремальным видам спорта. При повторной травме выше вероятность перелома по краю пластины и наличие старого импланта будет создавать технические трудности во время операции, особенно если фиксатор установлен более 2-х лет.
— Проконсультируйтесь с травматологом-ортопедом если металлоконструкция находится вблизи сустава.
Любой сустав, получивший травму находится в зоне риска по более раннему развитию деформирующего артроза. Наличие пластины или штифта при операции эндопротезирования (замены сустава на искусственный) будет существенно осложнять оперативное вмешательство, особенно если металлоконструкция установлена 5 лет назад и более.
— Остеопороз (снижение минеральной плотности кости) и наличие фиксатора на нижней конечности.
Пациенты с остеопорозом требуют особенного подхода в выборе металлоконструкций, реабилитации и решении вопроса об удалении фиксатора. Установленная пластина после сращения перелома мешает пластической деформации кости при движении, в процессе которой происходит усиление кровотока в кости. Так же происходит шинирование нагрузки через пластину и создание концентрации напряжения на границе кость-имплант, что также повышает вероятность повторного перелома. Это ситуация требует взвешенного подхода и комплексного обследования пациента.
Теперь давайте разберем противопоказания.
Кроме общих противопоказаний к плановым операциям и анестезиологическому пособию, которые определяются терапевтом, специалистом по вашей профильной патологии (если она есть), анестезиологом следует отметить следующие моменты:
При расположение металлоконструкции в непосредственной близости от сосудисто-нервного пучка, рубцовый процесс вызванный травмой и первичной операцией затрудняет его идентификацию при хирургическом доступе. В такой ситуации возможные риски могут превосходить пользу от удаления металлоконструкции и от оперативного вмешательства стоит воздержаться.
При наличии неврологических нарушений, таких как снижение или исчезновение кожной чувствительности, мышечная слабость или отсутствие активных движений может являтся показанием к невролизу (освобождению нерва от рубцов) и удалению импланта, разумеется при условии сращения перелома. В такой ситуации оптимально проведение операции травматологом-ортопедом совместно с микрохирургом.
Правильно установленный, современный фиксатор, не вызывающий субъективных жалоб и установленный на верхней конечности у пациента с невысокими двигательными запросами в большинстве случаев не требует удаления. В остальных случаях решение об операции удаления пластины, штифта, спиц и других имплантов принимается совместно с врачом травматологом-ортопедом на очной консультации с обязательным проведением рентгенологического обследования.
Если по каким-то причинам у вас нет возможности или желания провести удаление металлоконструкции у врача, выполнившего первичную операцию, предлагаем провести данную операцию в клинике «XXI век».
В большинстве случаев удаление металлоконструкции является менее травматичным вмешательством, чем первичная операция и возможно ее проведение без госпитализации. Центр Амбулаторной Хирургии клиники «XXI век» оснащен необходимым современным оборудованием для безопасного анестезиологического пособия, решения возможных нестандартных ситуаций с имплантами неизвестного происхождения. Возможно проведение операции мультидисциплинарной бригадой совместно с микрохирургом или пластическим хирургом.
Фоторепортаж
с подобной операции, проведенной в нашем Центре Амбулаторной Хирургии.
Записаться на консультацию травматолога можно по телефону круглосуточного колл-центра (812) 380-02-38, или через форму для
on-line записи
.
Стоимость удаления металлоконструкций в нашем центре 12000 руб. + стоимость анестезии от 3500 руб./час в зависимости от вида анестезии.
Памятка для пациентов «Подготовка к анестезии» —
для детей
,
для взрослых
. Вы можете распечатать и заполнить дома или предварительно ознакомиться с вопросами и заполнить в клинике перед операцией.
Подготовка к анестезиологическому пособию и противопоказания
ВАЖНО! Задавая вопрос в этой теме, пожалуйста, напишите:
— Возраст пациента
— Дату травмы и/или операции
— Какой диагноз стоит в выписке
— Какое лечение получали
Источник
Надколенник (коленная чашечка)-это самая большая сесамовидная кость, она участвует в разгибании в коленном суставе. Надколенник находится впереди коленного сустава, поверхностно, поэтому часто травмируется. Частота перелома надколенника составляет 1 % от числа всех переломов, как правило, возникает в молодом и активном возрасте.
Анатомия коленного сустава
Надколенник располагается впереди коленного сустава.
Надколенник имеет две поверхности — переднюю, которая непосредственно может быть прощупана через кожу; заднюю или суставную, которая скользит по бедренной кости.
На рисунке изображен надколенник — слева его передняя поверхность, которая пальпируется через кожу; справа — суставная поверхность, которая учавствует в образовании коленного сустава.
Надколенник располагается в толще сухожилия четырёхглавой мышцы бедра. Четырёхглавая мышца бедра прикрепляется к его верхнему полюсу, охватывает надколенник со всех сторон, от нижнего полюса идёт мощный тяж, который крепится к бугристости большеберцовой кости. Его называют собственной связкой надколенника. Подробнее об разрывах связки надколенника можно прочитать здесь.
Причины перелома надколенника
Перелом надколенника случается либо при прямой травме, то есть непосредственно ударом колена о какой-либо предмет; и при мощном сокращении четырёхглавой мышцы.
По характеру перелома все переломы надколенника абсолютно разные – линия перелома может проходить ближе к верхнему полюсу, к нижнему полюсу, посередине, вертикально и другие варианты. Кроме того, может быть многооскольчатый перелом, как правило при массивной травме.
Симптомы перелома коленной чашечки
При переломе коленной чашечки наблюдаются следующие симптомы:
- Боль – как правило, очень сильная, усиливается при движении в коленном суставе.
- Отёк – надколенник участвует в образовании коленного сустава, поэтому любые его переломы относится к внутрисуставным повреждениям. При переломе надколенника, как правило, имеет место выраженный отёк мягких тканей области коленного сустава и гемартроз, то есть скопление крови в коленном суставе.
- Невозможность движения – поскольку надколенник участвует в разгибании голени, любое сокращение мышц бедра усиливает боль, нога становится не опороспособной.
При пальпации можно определить западение в месте перелома наколенника.
Первая помощь при переломе надколенника.
Первый помощью при переломе надколенника является обеспечение покоя ноги, холод, обезболивающие препараты. Необходимо обеспечить покой ноге, это можно сделать гипсом или любым подручным средством.
Для подтверждения диагноза необходимо выполнить рентгеновские снимки в двух проекциях, иногда требуется выполнение аксиальной проекции, особенно при вертикальных переломах. Обычно, перелом надколенника хорошо виден на рентгеновских снимках.
На рентгенограмме показан перелом тела надколенника без смещения.
На рентгенограмме продемонстрирован перелом нижнего полюса надколенника.
Перелом надколенника слева со смещением отломков. Необходима операция.
Краевой перелом надколенника, хорошо видимый на аксиальной рентгенограмме.
Лечение переломов
Лечение перелома надколенника зависит от смещения отломков. При переломе без смещения возможно лечение гипсовой повязкой, при малейшем смещении — необходима операция на коленной чашечке. Смещение отломков составной поверхности надколенника должно быть обязательно устранено на операции, поскольку именно суставная поверхность надколенника скользит по мыщелкам бедренной кости при разгибании ноги в коленном суставе. При наличии смещения либо будет вообще отсутствовать разгибание, либо будет формироваться артроз бедренно-надколенникового сочленения. Отломки при переломе надколенника можно фиксировать винтами, спицами, проволокой.
Фиксация перелома надколенника винтами.
Наиболее распространённый способ фиксации – это остеосинтез по Веберу, хирургу, который придумал эту операцию. При этой операции для фиксации используются спицы и проволока (продемонстрировано на схеме ниже).
Рентгенограммы после остеосинтеза надколенника по Веберу.
После операции на надколеннике коленный сустав обездвиживают гипсом или ортезом.
Если имеются симптомы перелома надколенника, то ногу должен обязательно посмотреть врач, причём как можно быстрее. Необходим диагноз, выяснение смещения отломков для определения дальнейшей тактики.
Источник