Перелом надколенника рентгенограммы
Переломы надколенника. Классификация, диагностика и лечение
Переломы надколенника составляют лишь малый процент повреждений скелета и чаще всего происходят у больных в возрасте 40—50 лет. Существует три основных типа переломов надколенника, самый частый из них — поперечный перелом. Звездчатые переломы (оскольчатые) — вторые по частоте, составляют примерно треть переломов надколенника. Продольные или вертикальные переломы встречаются редко и составляют 10—20% повреждений надколенника.
Кровоснабжение надколенника обеспечивается центральными и дистальными сосудами полюса сети надколенника. При переломах возможен перерыв питающих сосудов с нарушением кровоснабжения, что приводит к развитию аваскулярного некроза.
На основе механизма повреждения различают переломы вследствие прямого удара и обусловленные сокращением четырехглавой мышцы, приводящим к отрыву костного фрагмента соответственно ее прикреплению.
Классификация переломов надколенника:
I. Класс А: переломы от прямого удара:
— I тип (без смещения)
— II тип (оскольчатые)
— III тип (вертикальные)
— IV тип (костно-хрящевые)
II. Класс Б: переломы вследствие отрыва четырехглавой мышцы бедра:
— I тип (поперечные со смещением)
— II тип (переломы верхнего или нижнего полюс)
— III тип (вертикальные или продольные переломы)
Существуют два механизма, приводящие к перелому надколенника. Прямой удар или падение на надколенник может быть причиной перелома без смещения. Последующая тяга четырехглавой мышцы бедра может вызвать расхождение фрагментов. Непрямой механизм — сильное сокращение четырехглавой мышцы, например при падении, может привести к отрывному перелому.
У больного отмечают болезненность и припухлость в области колена. При подозрении на костно-хрящевой перелом следует пропальпировать нижнюю поверхность надколенника. Коленный сустав должен быть проверен на активное разгибание. При отсутствии последнего следует заподозрить требующий хирургического лечения разрыв четырехглавой мышцы.
Для определения этих переломов достаточно снимков в прямой, боковой и аксиальной проекциях. Иногда бывает нелегко отличить от перелома удвоение надколенника. Для дифференциации этих двух состояний необходимо выполнить снимки в сравнительных проекциях. При этом следует учитывать, что линия разделения надколенника пролегает, как правило, через верхнебоковую поверхность. Костно-хрящевые переломы обычно неразличимы на простых рентгенограммах, хотя иногда можно увидеть незначительный характерный дефект на нижней поверхности надколенника.
Прямые переломы надколенника часто сопровождаются травматической хондромаляцией.
Лечение переломов надколенника
Класс А: I тип (без смещения, поперечные). Неотложное лечение этих переломов включает аспирацию крови при гемартрозе и наложение длинной циркулярной гипсовой повязки от паха до лодыжек. Вокруг надколенника гипс хорошо моделируют, коленный сустав устанавливают в положении полного разгибания. Больного для дальнейшего лечения направляют к специалисту и уже через несколько дней начинают упражнения для четырехглавой мышцы бедра. Класс А: II тип (оскольчатые), III тип (вертикальные), IV тип (костно-хрящевые).
Класс Б: I тип (поперечные со смещением), II тип (переломы верхнего или нижнего полюса), III тип (вертикальные, или продольные, переломы). Неотложная помощь при этих переломах включает лед, иммобилизацию нижней конечности в положении разгибания, назначение анальгетиков и госпитализацию для оперативного лечения, если смещение превышает 4 мм. При значительном раздроблении коленной чашечки выполняют пателлэктомию. Этим переломам сопутствует высокая частота дегенеративного артроза (до 39% в одном наблюдении).
Частичная пателлэктомия при оскольчатых переломах дает удовлетворительные результаты, если удается сохранить хотя бы 3/5 надколенника. Полное удаление надколенника иногда неизбежно; тем не менее врач должен стремиться сохранить как можно большую часть для достижения оптимальных результатов.
Осложнения переломов надколенника
Переломы надколенника могут сопровождаться развитием нескольких серьезных осложнений.
1. Типичен дегенеративный артроз, особенно после оскольчатых или костно-хрящевых переломов.
2. Возможно вторичное смещение фрагментов вследствие неадекватной фиксации или иммобилизации.
3. После поперечного перелома или перелома полюса надколенника может наблюдаться развитие очагового аваскулярного некроза.
— Вернуться в раздел «травматология»
Оглавление темы «Переломы бедра, костей голени»:
- Межвертельный перелом бедра. Диагностика и лечение
- Вертельные и подвертельные переломы бедра. Диагностика и лечение
- Переломы диафиза бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы мыщелков большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом бугристости большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Подмыщелковые и эпифизарные переломы большеберцовой кости. Диагностика и лечение
- Проксимальные переломы малоберцовой кости. Диагностика и лечение
- Переломы надколенника. Классификация, диагностика и лечение
Источник
ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ НАДКОЛЕННИКА, как правило, не представляет особых трудностей. Необходимо всегда стремиться выяснить обстоятельства и механизм травмы. Это очень важно не только для определения наличия и характера перелома, но и для своевременного выявления сопутствующих костных повреждений других локализаций (например, разнообразных повреждений в области тазобедренного сустава при травме «передней панели» и др.).
Как правило, больные жалуются на боли в области коленного сустава и ограничения движений в нём, невозможность нагрузки на травмированную конечность. Нередко больные непосредственно после травмы могут наступать на ногу. Типичными жалобами при этом являются «слабость», «подламывание», «подвертывание» ноги, сопровождающееся не только резким усилением боли, но и повторным падением, в результате чего могут происходить дополнительные повреждения поддерживающих надколенник связок, приводящих к увеличению степени смещения фрагментов.
При осмотре обращают на себя внимание: увеличение объёма коленного сустава (от резко выраженного до лёгкой сглаженности его контуров) за счёт отёчности мягких тканей и гемартроза; повреждения кожных покровов по передней поверхности сустава; кровоподтёки и др.
Очень важно оценить состояние мягких тканей. Подкожное незащищенное положение надколенника обусловливает довольно высокую частоту открытых переломов, а также ушибов, кровоизлияний и осаднений кожи при закрытых переломах. В связи с тем, что состояние кожных покровов, наряду с характером и степенью смещения отломков, является определяющим в выборе лечебной тактики, то осмотр должен быть тщательным, а оценка объективной. Так, при отсутствии повреждений кожи, оперативное вмешательство можно отложить на 2-3 дня. При наличии осаднений кожи по передней поверхности сустава (без признаков инфицирования!) показано раннее оперативное вмешательство (остеосинтез, резекция, пателлэктомия), а тактика в таких случаях не должна отличаться от тактики лечения открытого перелома надколенника.
При переломах надколенника всегда есть гемартроз разной степени выраженности. Его величина индивидуальна и, как правило, чем больше смещение отломков, тем выраженнее гемартроз. Во многом количество крови зависит от времени прошедшего с момента травмы.
При пальпации зоны перелома (с большим диастазом между костными фрагментами, свидетельствующем о разрыве боковых поддерживающих надколенник связок) часто определяется «западение», которое может увеличиваться при малейшей попытке пассивного сгибания сустава, вызывая при этом резкое усиление боли. Диагностическая ошибка может быть допущена при поперечных переломах с большим расхождением фрагментов. При таких переломах палец исследователя легко «проваливается» в зону диастаза. Такого же характера западение может встретиться и при полном отрыве сухожилия четырехглавой мышцы бедра от верхнего полюса надколенника. Надколенник при этом смещается вниз, и при пальпации ощущается такой же диастаз, как при поперечном переломе с большим расхождением фрагментов. Обязательное рентгенологическое исследование в таких случаях уточнит диагноз.
Диастаз между костными фрагментами при поперечном переломе надколенника.Переломы надколенника с расхождением костных фрагментов всегда сопровождаются выпадением или нарушением активной функции разгибательного аппарата. Пострадавшие, как правило, не могут активно разогнуть голень, а так же поднять и удержать разогнутую ногу (если она была поднята исследователем). В то же время, при редких переломах с незначительным смещением отломков на 1-2 мм, активное разгибание может сохраняться, и осуществляться за счет уцелевших поддерживающих надколенник связок. Кроме того, неповреждённые боковые отделы разгибательного аппарата препятствуют вторичному смещению отломков.
Рентгенологическая диагностика. Для определения характера перелома и степени расхождения костных фрагментов необходимо выполнение рентгенограмм в двух стандартных проекциях. Так, по величине диастаза между основными костными фрагментами на боковых рентгенограммах можно судить и о степени повреждения боковых отделов разгибательного аппарата. Рентгеновские снимки, выполненные в прямой проекции, позволяют определить наличие мелких осколков (что очень важно для выбора метода операции). Нередко рентгенологическая картина, свидетельствующая о поперечном характере перелома обманчива, а во время операции хирург сталкивается с оскольчатым переломом, что существенно может изменить оперативную тактику, к которой хирург не всегда оказывается готов.
Для уточнения характера повреждения боковых поддерживающих надколенник связок, необходимо выполнить рентгеновские снимки при согнутом на 90 коленном суставе. На их целостность указывает отсутствие и увеличение степени расхождения отломков. Очень важно определить наличие “ступеньки” по суставной поверхности. Если она определяется на боковой рентгенограмме, то у больных молодого возраста считаем показанным операцию вне зависимости от наличия (отсутствия) нарушений функции разгибания голени.
С целью дифференциальной диагностики крайне редкого краевого вертикального перелома и дольчатого надколенника показано выполнение аксиальных рентгенограмм. Хотим остановиться на возможности диагностической ошибки при дольчатом надколеннике (bipartite, tripartite). Этот вариант развития представляет отнюдь не казуистическую редкость. Чаще разделение надколенника встречается в верхней его части, и при наличии признаков травмы (анамнез, осаднения кожи, болезненность, гемартроз) можно ошибочно подумать о переломе верхнего полюса.
Аксиальная рентгенограмма. Определяется вертикальный перелом надколенника.В тех случаях, когда по рентгенограммам трудно поставить правильный диагноз, всем больным необходимо выполнять компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Эти исследования позволяют исключить диагностические ошибки и определиться с правильной лечебной тактикой.
Источник
28.12.2019
Атлас укладок при рентгенологических исследованиях (Кишковский А.Н.) — Глава 5 Часть 7
УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ БЕДРА
СНИМОК БЕДРА В ПРЯМОЙ ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ
Назначение снимка.
Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на спине.
Ноги вытянуты вдоль стола. Сагиттальная плоскость стопы перпендикулярна плоскости стола. Ось бедра снимаемой конечности соответствует средней линии деки. Кассету размером 24 х 30 см или половину кассеты размером 30X40 см располагают в плоскости стола с таким расчетом, чтобы на снимке получили отображение либо оба, либо хотя бы один метаэпифиз бедренной кости, что необходимо для правильной ориентации концов снятого участка бедра (рис. 406). Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на центр кассеты.
При большом объеме мягких тканей бедра снимок целесообразно выполнять с отсеивающей решеткой.
Информативность снимка. На снимке выявляются внутренняя и наружная поверхности бедренной кости, мозговая полость, ограниченная корковым веществом (рис. 407, а, б)..png)
Критерием правильности укладки является отображение обоих или одного из метаэпифизов бедренной кости.
СНИМОК БЕДРА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ
Назначение снимка. При исследовании бедренной кости наряду со снимком бедра в прямой проекции обязательно выполняют и снимок бедра в боковой проекции.
Укладка больного для выполнения снимка. Больного укладывают на бок на исследуемую сторону. Ногу сгибают в коленном суставе и максимально выводят кпереди. Противоположную конечность и туловище отклоняют кзади. Линия надмыщелков бедра (в области коленного сустава) перпендикулярна плоскости стола.
Кассету размером 24 х 30 см или половину кассеты размером 30 х 40 см располагают в плоскости стола с таким расчетом, чтобы на снимке был захвачен дистальный метаэпифиз бедренной кости. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно через внутреннюю поверхность бедра на середину кассеты (рис. 408, а, 6).
.png)
При большом массиве мягких тканей целесообразно применение отсеивающей решетки. Фокусное расстояние—100 см.
При травмах рентгенография бедра в боковой проекции может быть выполнена в щадящем режиме в положении больного на спине.
При этом кассету размером 24 х 30 см или 30 х 40 см располагают в вертикальном положении вплотную к внутренней поверхности бедра.
Пучок рентгеновского излучения направляют в горизонтальной плоскости через наружную поверхность бедра, учитывая то, что бедренная кость располагается к кожным покровам передней поверхности бедра значительно ближе, чем к задней (рис. 409).
Информативность снимка. На снимке бедра в боковой проекции определяются передняя и задняя поверхности диафиза бедренной кости, ее дистальный метаэпифиз (рис. 410)..png)
Критерием правильности укладки является отображение дистального метаэпифиза бедренной кости.
УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
СНИМКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ
Назначение снимка. Рентгенографию коленного сустава производят во всех случаях заболеваний сустава и при травмах.
Укладки больного для выполнения снимков. Существует несколько вариантов укладки для выполнения этого снимка:
1. Чаще всего рентгенографию коленного сустава производят в прямой задней проекции. При этом больной лежит на спине, обе ноги вытянуты, сагиттальная плоскость стоп расположена перпендикулярно к плоскости стола. Кассету размером 18 х 24 см располагают в продольном положении. Проекция суставной щели, находящаяся при вытянутой ноге на 1,5—2 см ниже нижнего полюса надколенника, легко прощупываемого под кожей, соответствует средней линии кассеты. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на центр кассеты (рис. 411).
2. В практической работе часто выполняют одномоментные снимки обоих коленных суставов в прямой задней проекции. При этом больной лежит на спине, обе ноги вытянуты, сомкнуты, уложены симметрично на кассете. Пучок рентгеновского излучения направляют в центр кассеты, который находится на уровне проекции суставных щелей коленных суставов (рис. 412).
3. В отдельных редких случаях рентгенографию коленного сустава выполняют в прямой передней проекции. Обычно к этой укладке прибегают для изучения структуры надколенника. Больной лежит на животе.
Ноги вытянуты. Стопы находятся в положении подошвенного сгибания.
Кассету размером 18×24 см подкладывают под переднюю поверхность коленного сустава с таким расчетом, чтобы центр подколенной ямки соответствовал центру кассеты. Туда и направляют пучок рентгеновского излучения (рис. 413)..png)
4. Снимки коленного сустава в прямой передней проекции выполняют при сгибательных контрактурах коленного сустава. При этом больной лежит на животе. Стопа находится в положении подошвенного сгибания, носок ее максимально вытянут, или же обе стопы свешиваются с края стола. Голень передней поверхностью плотно прилежит к столу, а бедро располагается к плоскости стола под углом, величина которого зависит от выраженности контрактуры. Для фиксации больного в таком положении под живот подкладывают валики или специальный ящичек с подушкой.
Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на центр подколенной ямки (рис. 414). Снимки коленного сустава в прямой проекции при сгибательной контрактуре могут быть выполнены и при других вариантах укладки (см. рис. 414, а, б, в).
.png)
Информативность снимка. На снимке коленного сустава в прямой задней проекции определяются дистальный метаэпифиз бедренной кости, медиальный и латеральный мыщелки бедра, между которыми располагается межмыщелковая ямка. Выше мыщелков определяются медиаль-ный и латеральный надмыщелки. На фоне дистального метаэпифиза бедренной кости виден надколенник. Проксимальный эпифиз большеберцовой кости представлен медиальным и латеральным мыщелками, между
которыми определяются медиальный и латеральный межмыщелковые бугорки. На латеральный отдел метаэпифиза большеберцовой кости частично накладывается головка малоберцовой кости. Между мыщелками бедренной и большеберцовой костей выявляется рентгеновская суставная щель коленного сустава в виде неравномерно изогнутой полосы просветления (рис. 415)..png)
Информативность снимков коленного сустава как в задней прямой, так и в передней прямой проекциях одинаковая. В передней прямой проекции несколько лучше видна структура надколенника. Информативность одномоментных снимков коленных суставов в прямой задней проекции ниже, так как каждый из суставов при этом подвергается проекционным искажениям.
СНИМКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ
Назначение снимка. Снимок в боковой проекции наряду со снимком в прямой проекции производят во всех случаях рентгенологического исследования коленного сустава,
Укладка больного для выполнения снимков. Больной лежит на боку.
Исследуемая конечность слегка согнута в коленном суставе, наружной поверхностью прилежит к плоскости стола.
Противоположная конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу либо разогнута и отведена кзади. Кассета размером 1 8 х 24 см располагается в продольном положении таким образом, чтобы проекция суставной щели, находящаяся на 2 см ниже верхушки надколенника, соответствовала средней линии кассеты. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно, на внутреннюю поверхность коленного сустава в центр кассеты (рис. 416). Рентгенография коленного сустава в боковой проекции может быть произведена в щадящем режиме в положении больного на спине горизонтально направленным пучком рентгеновского излучения (рис. 417).
.png)
Информативность снимка. На рентгенограмме коленного сустава в боковой проекции определяются дистальный отдел бедренной кости, надколенник, проксимальные отделы большеберцовой и малоберцовой костей, рентгеновская суставная щель коленного сустава. Видны медиальный и латеральный мыщелки бедренной кости, изображения которых наслаиваются друг на друга, дно межмыщелковой ямки в виде четкой изогнутой линии. Кпереди от мыщелков бедра выявляется надколенник.
Изображения мыщелков большеберцовой кости суммируются и поэтому каждый из них неразличим. Медиальный и латеральный межмыщелковые бугорки также накладываются друг на друга и представляются в виде одного небольшого выступа, обращенного верхушкой вверх. По переднему контуру метаэпифиза большеберцовой кости определяется бугристость.
На задний отдел метаэпифиза большеберцовой кости частично наслаивается изображение головки малоберцовой кости.
Рентгеновская суставная щель коленного сустава выявляется между мыщелками бедренной и большеберцовой костей (рис. 418).
.png)
СНИМКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА В КОСЫХ ПРОЕКЦИЯХ
Назначение снимков. Снимки предназначены для раздельного изучения мыщелков бедренной кости.
Укладки больного для выполнения снимков. Больного укладывают на живот и в этом положении производят два снимка. Для получения изображения наружного мыщелка бедренной кости бедро ротируют внутрь таким образом, чтобы фронтальная плоскость бедра установилась к плоскости кассеты под углом 45° (рис. 419, а); для получения изображения внутреннего мыщелка бедро ротируют кнаружи также с таким расчетом, чтобы фронтальная плоскость его была под углом 45° к кассете (рис. 419, 6).
При съемке используют кассету размером 18X24 см, устанавливая ее в продольном положении. Средняя линия кассеты — на 2 см ниже верхушки надколенника. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно в центр кассеты.
Информативность снимков. На снимках хорошо прослеживаются перед небоковые и заднебоковые поверхности соответствующих мыщелков бедренной кости (рис. 420, а, б). Снимки несут важную информацию при диагностике главным образом воспалительных изменений коленного сустава, так как позволяют выявить небольшие по протяженности краевые деструкции, неразличимые на снимках сустава в стандартных проекциях. Выполнение снимков в данной укладке целесообразно также при травмах.
.png)
СНИМКИ НАДКОЛЕННИКА
Назначение снимков. Снимки надколенника выполняют главным образом при травмах с целью выявления перелома и установления его характера.
Укладки больного для выполнения снимков. Рентгенографию надколенника производят в прямой, боковой и аксиальной проекциях.
Чаще всего для изучения надколенника в прямой и боковой проекциях используют соответствующие снимки коленного сустава.
Но иногда делают и специальные прицельные снимки надколенника в этих двух проекциях. При этом снимок надколенника в прямой проекции выполняют при той же укладке, как передний прямой снимок коленного сустава (в положении больного на животе), максимально диафрагмируя пучок рентгеновского излучения и направляя его отвесно соответственно центру надколенника.
В случаях выполнения снимка надколенника в боковой проекции используют ту же укладку, что и для снимка коленного сустава в боковой проекции, однако пучок рентгеновского излучения направляют на середину надколенника и максимально суживают поле снимка (рис. 421).
Для рентгенографии надколенника в аксиальной проекции предложена специальная укладка. Больной лежит на животе.
Исследуемую конечность максимально сгибают в коленном суставе, притягивая заднюю поверхность голени к задней поверхности бедра с помощью бинта, перекинутого через стопу. Концы бинта удерживает сам больной. Кассету размером 13 х 18 см располагают в поперечном положении, центру ее соответствует передняя поверхность надколенника.
Пучок рентгеновского излучения направляют на верхушку надколенника (рис. 422).
При резком ограничении движений в коленном суставе уложить больного описанным выше способом не удается. В таком случае его усаживают на снимочном столе. Исследуемую конечность, сколько возможно, сгибают в коленном суставе. Кассету размером 13 х 18 см устанавливают вертикально с опорой длинным ее ребром о переднюю поверхность нижнего отдела бедра.
Передняя поверхность надколенника соответствует центру кассеты.
Рентгеновскую трубку поворачивают, и пучок рентгеновского излучения направляют в горизонтальной плоскости на верхушку надколенника (рис. 423)..png)
Информативность снимков. На снимке в прямой проекции надколенник имеет форму округлого образования, наслаивающегося на изображение дистального метаэпифиза бедренной кости. Структура его видна неотчетливо. На снимке в боковой проекции (рис. 424) хорошо видны основание и верхушка надколенника, передняя и задняя его поверхности, при переломе его определяется расхождение отломков {рис. 425). На снимке в аксиальной проекции (рис. 426) надколенник имеет форму, приближающуюся к треугольной; передняя его поверхность выпуклая, контур ее четкий и неровный..png)
Задняя поверхность имеет две суставные площадки, расположенные под углом друг к другу.
На снимке хорошо видны суставные поверхности мыщелков бедра и рентгеновская суставная щель между надколенником и мыщелками бедренной кости.
БОЛЬШЕБЕРЦОВО-МАЛОБЕРЦОВОГО СУСТАВА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ
Назначение снимка. Снимок предназначен для выявления рентгеновской суставной щели между латеральным мыщелком большеберцовой кости и суставной поверхностью головки малоберцовой кости с целью выявления смещения головки при подвывихах в этом суставе.
Укладка больного для выполнения снимка такая же, как для рентгенографии коленного сустава в боковой проекции. Однако в данном случае с целью ротации голени пятку исследуемой конечности значительно приподнимают вверх, подкладывая под нее мешочки с песком. При этом суставная щель между головкой малоберцовой кости и латеральным мыщелком большеберцовой кости устанавливается перпендикулярно к кассете.
Пучок рентгеновского излучения направляют на головку малоберцовой кости, которую легко прощупать под кожей (рис. 427).
Информативность снимка. На прицельном снимке большеберцово-малоберцового сустава хорошо видна головка малоберцовой кости без наслоения изображения метаэпифиза большеберцовой кости, а также суставная щель между ней и латеральным мыщелком большеберцовой кости (рис. 428).
.png)
Теги: колено
234567
Описание для анонса:
234567
Начало активности (дата): 28.12.2019 22:07:00
234567
Кем создан (ID): 989
234567
Ключевые слова:
колено, надколенник, бедро, рентген, сустав
12354567899
Источник