Перелом межфалангового сустава
Перелом фаланги пальца – это нарушение целостности основной, средней или дистальной фаланги пальца ноги или руки в результате травматического воздействия. Перелом фаланги является достаточно распространенным повреждением, которое возникает в результате непрямого или прямого травмирующего воздействия, а именно: резкого выворачивания, падения тяжелого предмета, удара и пр.
В зависимости от локализации наблюдаются следующие характерные переломы фаланг: переломы диафиза основной фаланги, диафизарные переломы средней фаланги, перелом ногтевой фаланги, эпифизарные переломы фаланг, открытые переломы фаланг. Рассмотрим каждый перелом более подробно.
Переломы диафиза основной фаланги
Линия перелома поперечная, косая или спиралевидная. Смещение отломков характеризуется типичным углом, открытым дорсально. Межкостные мышцы благодаря поперечным волокнам сухожильно апоневротического растяжения сгибают проксимальный отломок, а косые волокна этих же мышц и сухожилие разгибателя пальца содействуют разгибанию дистального отломка. Если же это смещение не будет устранено, то сгибание пальца ограничивается до размеров, равных углу между отломками. Сухожилия мышц-сгибателей бывают прижатыми и часто прирастают к выпуклым костным концам. В таких случаях ограничивается не только сгибание, но также активное и пассивное разгибание. Блокирование сухожилий затрудняет отчасти движения остальных пальцев. Вот почему при неправильном лечении перелома основной фаланги возникает значительное нарушение хватательной способности руки.
При косых и спиралевидных переломах нередко наблюдаются смещения по длине. Иногда отломки могут быть смещены и по оси. Если эту деформацию не устранить, то при сгибании направление пальца становится неправильным. Он перекрещивает какой-либо из других пальцев и мешает захватыванию.
Лечение
При переломах без смещения отломков соответствующий палец иммобилизуют в физиологическом положении гипсовой или алюминиевой шиной, прикрепленной к пальцу полосками лейкопластыря. Обезболивания не требуется. Шину снимают через 15 дней. После этого можно разрешить активные движения, не перегружая палец. Таким образом, функция восстанавливается быстро. Когда устанавливается смещение отломков, поступают следующим образом: в место перелома вводят не больше 2-3 мл 1-2% новокаинового раствора.
Смещение отломков устраняют вытягиванием и сгибанием межфалангового сустава до 90° при одновременном умеренном надавливании с ладонной стороны в области перелома. Иммобилизуют лучезапястный сустав и суставы соответствующего пальца в функциональном положении.
Техника иммобилизации заключается в следующем. Прежде всего накладывают гипсовую шину с тыльной стороны, достигающую головок пястных костей. Эту шину фиксируют циркулярным гипсовым бинтом. После этого на ладонную поверхность руки накладывают гипсовую или алюминиевую шину, достигающую конца пальца. Ее моделируют соответствующим образом. Необходимо помнить, что не палец должен прилаживаться к шине, а шина к пальцу, поэтому она должна быть гибкой. Существенным при моделировании шины является ее легкое прижатие к месту перелома, так чтобы она противопоставлялась смещению отломков. При проволочных шинах Белера отсутствует возможность создания солидной опоры основным фалангам с ладонной стороны, вследствие чего их применение ограничивается. Для того чтобы создать устойчивость, продолжают шину с кончика пальца в обратном направлении и фиксируют ее опять к гипсу. Таким образом получается эллипсовидный обруч, придающий большую устойчивость.
Длительность иммобилизации при переломах основной фаланги должна быть не меньше 25-30 дней. Во время иммобилизации необходим специальный уход для избежания отека и затвердения руки. Больному рекомендуют полные движения остальными пальцами и всей рукой.
При застарелых и запущенных переломах основной фаланги показано оперативное лечение. Делают боковой разрез. Сухожилия сгибателей освобождают от спаек. Производят остеотомию. Отломки сопоставляют и, если необходимо, производят остеосинтез двумя спицами Киршнера или вводят нежный костный трансплантат. После этого сухожилия изолируют от кости пересадкой паратенония, взятого из области трехглавой мышцы плеча. На стороне, противоположной разрезу, паратеноний фиксируют двумя нежными снимаемыми швами через кожу. Накладывают гипсовую или алюминиевую шину. После 12-15 дней позволяют больным делать движения в межфаланговых суставах.
Диафизарные переломы средней фаланги
Линия перелома и смещение отломков такие, как и при переломах основной фаланги. Нередко, однако, угол между отломками открыт в волярную сторону. Смещение отломков зависит от того, как расположена линия перелома: проксимально или дистально от места прикрепления поверхностного сгибателя пальцев. В первом случае под действием этой мышцы дистальный отломок сгибается, а проксимальный разгибается под действием разгибателя. Получается смещение по ширине и под углом, причем угол открыт в волярную сторону. Во втором случае смещение проксимального отломка происходит волярно под действием поверхностного сгибателя, чей тонус преобладает над тонусом разгибателя. Получается угол, открытый в тыльную сторону.
При неправильном сращении функция пальца ограничивается не меньше, чем при переломе основной фаланги, особенно если угол между отломками открыт в волярную сторону. В таком случае оперативной коррекции не требуется.
Лечение
Лечение перелома средней фаланги такое же, как и лечение основной фаланги. Если отломки образуют угол, открытый в волярную сторону, то первый межфаланговый сустав должен быть иммобилизован в более выпрямленном положении (15-20° флексии) для того, чтобы уменьшить действие мышцы-разгибателя на проксимальный отломок. Срок иммобилизации составляет три недели.
Перелом ногтевой фаланги
Прижатие или удар по ногтевой части пальца часто вызывает поперечный перелом или раздробление ногтевой пластинки третьей фаланги. В подногтевом ложе образуется гематома, вызывающая сильные боли. Диагноз уточняют рентгенограммой. Для уменьшения болей и предотвращения инфекции необходима маленькая трепанация ногтя и эвакуация собранной крови.
Лечение
Другого лечения, кроме небольшой перевязки и относительной фиксации полосками липкого пластыря, не требуется. Через 10-15 дней боли исчезают, и больной может работать, несмотря на то что на рентгенограмме долгое время видна линия перелома. Только при тяжелом размозжении конца пальца лучше всего устранить небольшой дистальный фрагмент.
Тяжелые размозжения дистальной части пальца часто приводят к косым, поперечным, продольным и раздробленным переломам в средней или проксимальной трети фаланги. Лечение сводится к иммобилизации пальца в функциональном положении, гипсовой, алюминиевой или пластмассовой шиной. Отломки сопоставляют, насколько это возможно. Прогноз перелома в отдельных случаях зависит главным образом от успешного закрытия раны и от предотвращения инфекции.
Отрыв небольшого треугольного отломка из ногтевой фаланги наблюдается часто при вырывании разгибателя. Значительно реже подобным образом может быть оторван отломок вместе с сухожилием сгибателя. Неотложное оперативное восстановление в этих случаях дает лучшие результаты, чем бескровное лечение иммобилизацией при гиперэкстензии третьей фаланги.
Эпифизарные переломы фаланг
Эти виды переломов обыкновенно бывают внутрисуставными. От основной фаланги чаще всего отламывается волярный или дорсальный треугольный отломок различной величины. Если разрушена значительная часть суставной поверхности, наступает соответствующий неполный вывих фаланги в дорсальном или полярном направлении. В области головки фаланги могут возникать поперечные или косые переломы. В первом случае отломок смещается дорсально вместе со следующей фалангой. Деформация напоминает дорсальный вывих. Во втором случае отделенный от головки фаланги треугольный отломок поворачивается и смещается в проксимальном направлении. Ногтевая фаланга пальца отводится в сторону. Иногда наблюдается неправильный перелом с множеством отломков.
Лечение
Когда нет значительных смещений отломков, палец фиксируют на 10-12 дней в функциональном положении. После этого разрешают нерезкие активные движения. При боковом отведении без значительного смещения отломков производят иммобилизацию на 15 дней с определенной гиперкоррекцией деформации. Дорсально смещенную головку фаланги вправляют способом, напоминающим вправление межфаланговых вывихов. При значительном смещении отломков и неуспешной репозиции требуется оперативное лечение. В отдельных случаях при переломах с несколькими отломками можно добиться удовлетворительного сопоставления способом прямого вытяжения через головку следующей фаланги.
Прогноз внутрисуставных переломов фаланг сомнителен в отношении функции пальца. Чаще всего развивается тугоподвижность сустава. Иногда наблюдаются затянувшиеся болезненные отеки, мешающие функции всей руки, деформации пальцев.
Открытые переломы фаланг
Они встречаются часто и составляют примерно 50% всех переломов в этой области. Особенно часты открытые переломы фаланг и больше всего ногтевых фаланг первых трех пальцев.
Зачастую, однако, речь идет о тяжелых ранениях вследствие промышленных и других травм. При них переломы, как правило, множественные, с большим смешением отломков. Смешение отломков может быть в самые различные направления, что зависит от направления действующей силы. Нередко мягкие ткани размозжены, а кожа в области перелома неправильно разорвана или вырвана. Все это требует специальных условий при лечении.
Лечение
Прежде всего больные должны быть стационированы. Сразу же необходимо начать лечение антибиотиками. Обработка ран, которая состоит в тщательном механическом очищении и устранении некротических тканей, проводится хирургом в стерильной операционной. Костные отломки сопоставляют и иммобилизуют. Часто в этих случаях показан остеосинтез с перекрещивающимися спицами Киршнера. После этого основной проблемой остается зашивание раны. Если имеется дефект кожи, то можно применить различные способы кожной пластики.
Легкие случаи без обширных поражений мягких тканей не создают затруднений при лечении. После соответствующей первичной хирургической обработки рану зашивают и дальнейшее лечение проводят, как и при закрытых переломах, добавляя в течение нескольких дней антибиотики.
После операции необходимо уделять особенное внимание предотвращению нарушения кровоснабжения, отеку тканей. Положение руки должно быть непременно высоким. С первых же дней после травмы больным рекомендуют не прекращать активные движения неиммобилизованными пальцами, плечевым и локтевым суставами, а движения ранеными пальцами начинать как можно раньше.
Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении на перелом фаланги пальца, обязательно проконсультируйтесь с врачом!
Источник
Внутрисуставные переломы средней фаланги кисти. Диагностика и лечение
Класс Б: Внутрисуставные переломы средней фаланги I,II и III типа. По анатомическим особенностям и применяемому лечению эти переломы можно разделить на 4 типа. Переломы I типа — это переломы эпифизов без смещения, в то время как переломы II типа включают переломы эпифизов со смещением. К переломам III типа относят оскольчатые переломы средней фаланги. Тип IV включает отрывные переломы, которые и отличаются от всех остальных принципами лечения. Переломы IV типа будут рассмотрены отдельно.
К внутрисуставным переломам средних фаланг обычно приводят два механизма. Прямая травма редко вызывает подобные переломы, наиболее часто они обусловлены вторичным механизмом, при котором продольно направленная сила передается с дистальной фаланги.
Над поврежденным суставом отмечается веретенообразной формы болезненная припухлость.
При выявлении переломов этого типа информативны снимки в прямой, боковой и косой проекциях. Сопутствующие повреждения обычно не встречаются.
Лечение внутрисуставных переломов средней трети I, II, III типов кисти
Класс Б: I тип (перелом мыщелка без смещения). Рекомендуемый способ лечения — динамическая иммобилизация с ранним началом движений.
Класс Б: II тип (перелом мыщелка со смещением). Экстренная помощь включает иммобилизацию, лед, приподнятое положение конечности и направление к ортопеду для чрескожной фиксации проволокой. Класс Б: III тип (оскольчатые переломы основания пальца). Экстренная помощь включает иммобилизацию, лед, приподнятое положение конечности и направление к ортопеду для наложения лонгеты для вытяжения.
Из осложнений наиболее часто встречаются ригидность поврежденного сустава и деформирующий артроз, которые могут развиться даже при адекватном лечении.
Класс Б: Внутрисуставные переломы средней фаланги кисти IV типа
Отрывные переломы средней фаланги обычно называют повреждениями типа бутоньерки. На основании анатомических особенностей и методов лечения их разделяют на три группы. Повреждения группы А являются вторичными отрыву центральной порции разгибателя и, если их не лечат, приводят к деформации типа бутоньерки. Повреждения группы Б возникают в результате отрыва ладонной пластинки. Повреждения группы В представляют собой отрыв коллатеральной связки.
Каждой группе переломов IV типа соответствует свой механизм повреждения. При повреждениях типа IVA насильственное сгибание пальца, находящегося в положении активного разгибания, может привести к разрыву или отрыву сухожилия. При типе IVB чрезмерное переразгибание в проксимальном межфаланговом суставе приведет к отрыву ладонной пластинки и нередко к сопутствующему подвывиху или вывиху средней фаланги в дорсальную сторону. При типе IVB чрезмерное смещение пальца кнутри или кнаружи приведет к отрыву коллатеральных связок.
Этот перелом сложен для ранней диагностики. Сначала будет определяться болезненная точка без припухлости или деформации в проксимальном межфаланговом суставе. Позже появятся веретенообразной формы припухлость и болезненность в области сустава. Ранний диагноз можно поставить, если палец обезболить и провести определение объема движений и пробу на стабильность сустава. При дорсальных отрывных переломах невозможно полное разгибание, в то время как повреждения коллатеральных связок сопровождаются разболтанностью проксимального межфалангового сустава.
Обычно достаточно снимков в прямой и боковой проекциях.
Повреждения, сопутствующие этим видам переломов, включают тип IVA, при котором может наблюдаться полный отрыв центрального участка сухожилия разгибателя без отрыва костного фрагмента. Большая часть переломов типа IVB сочетается с подвывихом или вывихом проксимального межфалангового сустава. Они могут быть трудны для диагностики на основании клинических признаков из-за боли и опухания. Переломы типа IVB обычно сочетаются с боковой нестабильностью сустава.
Лечение внутрисуставных переломов средней фаланги кисти IV типа
Переломы IV типа должны быть иммобилизованы на максимально короткий срок, чтобы уменьшить вероятность контрактуры сустава. Кроме того, для контроля правильности положения отломков показана повторная рентгенография.
Класс Б: тип IVA (отрывной перелом разгибательной поверхности). Отрывные поверхностные переломы требуют внутренней фиксации, следовательно, необходимо срочное направление к ортопеду. Отрывы сухожилий могут быть излечены шинированием проксимального межфалангового сустава в положении полного разгибания на 5—6 нед. Дистальный межфаланговый сустав иммобилизовывать не следует, в это время он должен получить полный комплекс упражнений на пассивные и активные движения.
Класс Б: тип IVB (перелом Уилсона). Если фрагмент составляет менее 15% суставной поверхности, рекомендуется закрытое лечение. Сустав иммобилизуют лонгетой в положении 45—50° сгибания на 4 нед после устранения подвывиха или вывиха. Этот способ лечения является спорным, поскольку некоторые хирурги предпочитают внутреннюю фиксацию при всех переломах этого типа, полагая, что это способствует заживлению ладонной пластинки. В связи с этим показана ранняя консультация для выбора надлежащего метода лечения.
Хирургическое вмешательство показано, если фрагмент составляет более 15% суставной поверхности.
Класс Б: тип IIВ (отрыв коллатеральной связки). Большинство хирургов рекомендуют хирургическую фиксацию. Для выбора адекватного лечения показана ранняя консультация специалиста.
Осложнения внутрисуставных переломов средней фаланги кисти IV типа
Переломам класса Б, IV типа могут сопутствовать следующие осложнения, нарушающие функцию кисти:
1. Нарушение стабильности сустава вследствие повреждения связочного аппарата.
2. Развитие хронического дегенеративного артроза.
3. Нарушение функции сухожилия разгибателя вследствие несращения отломков.
4. Деформация типа бутоньерки, если перелом не диагностирован или лечен неправильно.
— Также рекомендуем «Переломы головок пястных костей. Диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы костей кисти»:
- Внесуставные переломы проксимальных фаланг кисти. Диагностика и лечение
- Внесуставные переломы диафиза средней фаланги кисти. Диагностика и лечение
- Внутрисуставные переломы проксимальной фаланги кисти. Диагностика и лечение
- Внутрисуставные переломы средней фаланги кисти. Диагностика и лечение
- Переломы головок пястных костей. Диагностика и лечение
- Переломы шейки II-V пястных костей. Диагностика и лечение
- Переломы диафиза II-V пястных костей. Диагностика и лечение
- Переломы основания II-V пястных костей. Диагностика и лечение
- Переломы I пястной кости. Диагностика и лечение
- Переломы костей запястья. Классификация, диагностика
Источник
Внесуставные переломы проксимальных фаланг кисти. Диагностика и лечение
Класс А: Внесуставные переломы диафиза проксимальной фаланги. Два механизма могут вызывать внесуставные переломы проксимальной фаланги. Прямой удар может привести к перелому I или II типа. Непрямой удар, при котором развивается сила скручивания, прилагаемая к длинной оси фаланги пальца, часто приводит к спиральным переломам III типа.
Над местом перелома отмечают болезненность и опухание. Давление по оси пальца вызывает боль в месте перелома. Переломы проксимальных фаланг обычно сопровождаются ротационным смещением. Необходимо клиническое выявление ротации, так как даже незначительное ротационное смещение недопустимо.
Необходимо сделать снимки пальцев в прямой, косой и боковой проекциях. Как упоминалось ранее, ротационное смещение следует предполагать, когда имеется разница диаметров фрагментов фаланги.
Переломы проксимальных фаланг могут сопровождаться ушибом или разрывом нерва. Открытым или закрытым переломам могут сопутствовать повреждения артерий, обычно не требующие лечения. Нередки при этих типах переломов и повреждения сухожилий. Они могут проявиться остро — в виде полного разрыва сухожилия или под-остро — в виде разрыва частичного, с последующим ограничением движений вследствие развития спаечного процесса.
Лечение внесуставного перелома диафиза проксимальной фаланги
Существует тенденция недооценивать потенциальную опасность переломов проксимальных фаланг, могущих привести к нарушению функциональной способности кисти. Тщательное обследование с последующей коррекцией углового и ротационного смещения и иммобилизацией в большинстве случаев приводит к полному восстановлению функции. Ротационное смещение не всегда легко выявить клинически. Здесь применим любой из следующих трех тестов:
1. Тест на схождение линий, проведенных по длинным осям фаланг к ладьевидному бугорку.
2. Сравнение линий ногтевых пластинок.
3. Сравнение диаметров костных фрагментов на рентгенограмме.
Класс А: тип IA (перелом по типу «зеленой ветки»). Это стабильный перелом без тенденции к смещению или углообра-зованию, поскольку надкостница остается интактной. Перелом следует лечить динамическим шинированием с ранним началом движений. Через 7—10 дней для исключения вторичного смещения или ротационной деформации следует провести контрольную рентгенографию.
Класс А: тип IB (оскольчатый перелом диафиза без смещения и искривления) и тип IБ (поперечный перелом диафиза без смещения и искривления). При переломах этого типа надкостница может оставаться интактной. Следовательно, эти переломы потенциально нестабильны. В зависимости от степени стабильности их можно лечить одним из следующих способов:
1. Динамическое шинирование с ранним началом движений и рентгенологическим контролем за стабильностью стояния отломков каждые 5—7 дней, которое является наиболее простым методом лечения.
2. Авторы рекомендуют накладывать желобоватую лонгету на 10— 14 дней. Затем делают контрольную рентгенографию и, если стояние фрагментов удовлетворительное, продолжают лечение динамическим шинированием.
Класс А: тип IIА (поперечный перелом диафиза со смещением), тип IIБ (поперечный перелом диафиза с угловой деформацией и смещением), тип IIВ (перелом шейки с угловым смещением). Эти переломы с самого начала нестабильны и после репозиции имеют тенденцию ко вторичному смещению. Лечебная тактика в центре неотложной помощи включает иммобилизацию, лед, приподнятое положение и направление к ортопеду. Если эта тактика неприемлема, перелом может быть репонирован врачом центра неотложной помощи. Метод репозиции переломов типа ИБ следующий:
1. Обезболивание путем запястной или пястной блокады.
2. Пястно-фаланговые суставы сгибают под углом 90°, чтобы натянуть коллатеральные связки и уменьшить смещающую силу межкостных мышц. В этом положении делают продольную тракцию за поврежденный палец.
3. Продолжая тракцию, сгибают под углом 90° проксимальный межфаланговый сустав. В этом положении должна наступить репозиция перелома. Если при легком разгибании проксимального межфалангового сустава репозиция нарушается, перелом следует считать нестабильным и требующим внутренней фиксации. Если этим методом репонировать перелом не удается, следует подозревать интерпозицию тканей.
4. Если перелом стабилен, палец иммобилизуют желобоватой лонгетой на 3—4 нед. Кисть должна быть иммобилизована в функционально выгодном положении для уменьшения скованности суставов и предотвращения контрактур. Для документации стояния отломков рекомендуется сделать контрольную рентгенографию.
5. В последующем необходимо направление к ортопеду.
Класс А: III тип (спиральный перелом). В центре неотложной помощи при этих переломах осуществляют иммобилизацию, назначают лед, приподнятое положение конечности и направляют больного к ортопеду. В большинстве случаев показана та или иная форма внутренней фиксации.
Осложнения внесуставных переломов проксимальных фаланг
Осложнения переломов проксимальных фаланг могут привести к стойкой инвалидности. Они заключаются в следующем:
1. Ротационное смещение, приводящее к стойкому нарушению функции кисти. Надлежит устранить сразу же или при последующих контрольных обследованиях.
2. Сухожилие разгибателя находится в непосредственной близости от надкостницы и после его повреждения могут образоваться спайки. Это осложнение типично для переломов II и III типов и приводит к потере движений, что может потребовать хирургического вмешательства.
3. После иммобилизации могут образоваться сращения между глубоким сгибателем и поверхностными сухожилиями. Это инвалидизирующее осложнение требует хирургического лечения для восстановления функции.
4. Несращение перелома встречается редко, за исключением неадекватной иммобилизации или открытых переломов.
— Также рекомендуем «Внесуставные переломы диафиза средней фаланги кисти. Диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы костей кисти»:
- Внесуставные переломы проксимальных фаланг кисти. Диагностика и лечение
- Внесуставные переломы диафиза средней фаланги кисти. Диагностика и лечение
- Внутрисуставные переломы проксимальной фаланги кисти. Диагностика и лечение
- Внутрисуставные переломы средней фаланги кисти. Диагностика и лечение
- Переломы головок пястных костей. Диагностика и лечение
- Переломы шейки II-V пястных костей. Диагностика и лечение
- Переломы диафиза II-V пястных костей. Диагностика и лечение
- Переломы основания II-V пястных костей. Диагностика и лечение
- Переломы I пястной кости. Диагностика и лечение
- Переломы костей запястья. Классификация, диагностика
Источник