Перелом медиального надмыщелка локтевого сустава
Среди травм локтевого сустава, перелом мыщелков плечевой кости у взрослых – не самый распространенный, но очень неприятный недуг с такими последствиями, как ограничение движений в локте, полная потеря функций сустава.
Мыщелками называются утолщенные выступы на костях, к которым крепятся сухожилия мышц. Они же придают суставу определенную геометрию, определяющую возможности сгибания, разгибания, вращения. Мыщелки ограничивают объемы этих движений.
На рисунке показано, что в нижней трети плечевая кость заканчивается утолщениями – надмыщелками, ниже которых находятся мыщелки.
Виды
Виды переломов локтевого сустава классифицируются по нескольким признакам:
- есть ли рана в области сустава (открытый или закрытый локтевой перелом);
- перелом локализован внутри суставной сумки или вне её;
- целостность кости нарушена полностью или частично (надлом, перелом оскольчатый, со смещением или без смещения и т.п.)
Особенность анатомического строения плечевой кости, находящейся внутри локтевого сустава – истонченность и повышенная ломкость между мыщелками, что способствует повреждениям и сопутствующим нарушениям функций.
В непосредственной близости от места мыщелковых повреждений в суставе находятся артериальные и венозные сосуды. Они легко травмируются, осложняют ход лечения и ухудшают прогноз полного восстановления функций сустава. Локтевые повреждения нервов происходят в 11% нарушения целостности мыщелков.
Внутрисуставные мыщелковые переломы локтевого сустава заживают долго, поскольку травмируются суставные поверхности. Существуют высокие риски возникновения артроза.
К внутрисуставным локтевым переломам относят:
- чрезмыщелковые переломы;
- повреждения блока;
- нарушения целостности головки мыщелка.
Причина мыщелковых повреждений – падение назад на локоть. Головку мыщелка ломают падая лицом вперед (на вытянутые руки). Перелом блока плечевой кости происходит чаще в результате сочетанной травмы. Падения происходят в быту, во время занятий спортом, в результате автомобильной аварии, удара.
Признаки
Диагностировать открытое повреждение легко: открытая рана, кровотечение, боль.
Мыщелковый перелом локтевого сустава бывает, как правило, закрытым.
В связи с особенностями анатомии (страдают небольшие участки кости), закрытые мыщелковые травмы «маскируются» под тяжелые ушибы и вывихи локтя с отечностью и гематомой. От взгляда опытного врача не ускользнет удлинение или укорочение руки (это помогает ему определить место локализации и характер мыщелковых повреждений).
Пострадавшему больно, заметны и непривычные, приобретенные возможности двигать рукой в направлениях, ранее недоступных. Страдают сосуды, сухожилия и нервы, появляется онемение и снижение чувствительности руки ниже места локтевой травмы, слышится похрустывание. Признак локтевого повреждения сосудов – отек и гематома.
Не дожидайтесь, что боль пройдет сама собой после таблетки анальгина. Обращайтесь в ФАП, травмпункт или в приемное отделение больницы. Там вам окажут необходимую квалифицированную медицинскую помощь.
Диагностика
Для врача диагностировать мыщелковую травму с нарушением целостности мыщелков не составляет большого труда. В этом ему помогает рентгенологическое обследование.
Без рентгена оценить детали травмы и тяжесть локтевых повреждений затруднительно. А неверно поставленный диагноз приводит к выбору ошибочной тактики лечения и осложнениям. Поэтому рентгенограмма делается в двух проекциях: спереди и сбоку. Так можно установить характер разломов кости (прямой, косой, со смещением или без, Т‐ или V‐образный).
При диагностике у ребенка необходимо учитывать ряд особенностей детского организма. В частности, с локтевым переломом на рентгеновском снимке можно спутать хрящ в «зоне роста» кости. В связи с этим проводится сравнительное рентгенологическое исследование здоровой и пострадавшей конечностей.
При диагностике сложных травм могут использоваться УЗИ, компьютерная и магнитно‐резонансная томография.
Особенности травмы у ребёнка
В отличие от взрослых, кости детей все еще растут за счет размножения клеток в удаленных, краевых отделах. Костная ткань там хрупкая, склонная к разрушениям, поэтому мыщелковые повреждения затрудняют и замедляют рост костей.
Утверждение, что мыщелковые травмы встречаются редко, справедливо для взрослых, но не для детей. Подвижные игры, детское стремление к лидерству и неспособность адекватно оценивать свои возможности, позволяют причислять мыщелковые повреждения у детей к одной из наиболее часто встречающихся травм. У мальчиков они встречаются чаще, чем у девочек, в 2 раза.
Как и травма лучевой кости, мыщелковые повреждения у детей называют «привычными» – 35% локтевых переломов приходится на мыщелковые переломы. Локтевая травма, как и перелом лучевой кости, происходит в типичном месте.
Ребенок не всегда способен рассказать об обстоятельствах получения локтевой травмы и травмирующем агенте, поэтому необходимо опрашивать свидетелей произошедшего.
Лечение
Лечение всегда начинают с оказания пострадавшему доврачебной помощи. Нужно снять боль, остановить кровотечение и обработать рану (при открытом локтевом повреждении), обездвижить руку подручными средствами, приложить к травмированному месту холод. Если боль не проходит – дать обезболивающие таблетки.
После проведения опроса, диагностических исследований и получения полного представления о картине полученной локтевой травмы, врач определяет тактику лечения, решает, будет лечение консервативным (без проведения операции) или оперативным.
Общий принцип лечения – сопоставление (репозиция) мыщелковых отломков для улучшения условий их сращивания и восстановления строения кости.
Консервативное
Если мыщелковые отломки возможно сопоставить без проведения операции, то проводится консервативное лечение. Репозиция отломков не составляет труда, если не происходит смещения.
Основная задача: после сопоставления отломков костей локтевого сустава провести надежное обездвиживание руки и дать организму самостоятельно завершить работу по восстановлению утраченных в результате локтевой травмы функций.
Консервативное лечение длится 15–20 дней в амбулаторных условиях.
В течение этого времени врач наблюдает больного, контролирует процесс срастания мыщелковых отломков, оценивает состояние костной мозоли и проверяет, не произошло ли смещение, мешающее восстановлению кости в локтевом суставе.
Поскольку успешность репозиции во многом зависит от опыта и искусства врача (отломки соединяют «на ощупь»), и особенностей каждой травмы (степень повреждения сухожилий), она не всегда бывает удачной и вызывает необходимость хирургического вмешательства.
Операция при мыщелковых и чрезмыщелковых переломах
Показания к хирургической операции – открытые травмы и перелом со смещением.
Операцию проводят под местным, но чаще под общим наркозом. Задача, стоящая перед врачом – через операционную рану дойти до травмированной кости и провести внутреннюю фиксацию отломков. Для этого используются различные методики: отломки фиксируются друг к другу спицами, пластинами, соединяются проволокой или винтами.
Фиксация спицами дает лучшие результаты при косой линии разлома.
Иногда надежная репозиция требует скелетного вытяжения (средство выбора при надмыщелковых и чрезмыщелковых переломах), особенно, когда предыдущие попытки ручного совмещения отломков оказались безуспешными, или мыщелковые участки плечевой кости начали по разным причинам срастаться неправильно.
Длительное скелетное вытяжение проводится чаще при чрезмыщелковых, чем при надмыщелковых локтевых повреждениях. Если же не помогает скелетное вытяжение, показано выполнение спицевого остеосинтеза.
У детей операцию проводят в исключительных случаях, при абсолютных показаниях, поскольку репозиция костных отломков в локтевом суставе не представляет больших трудностей.
Для контроля правильности репозиции костных отломков при проведении операции обязательно проводится контрольное рентгенологическое обследование.
В дальнейшем проводится иммобилизация травмированной руки.
Иммобилизация и ее сроки
Для иммобилизации руки при отсутствии смещения (или при минимальном смещении) в результате травмы надмыщелка может использоваться только наложение гипсовой повязки – лангеты или шины (проволочные решетчатые конструкции).
Популярный способ иммобилизации при мыщелковых травмах в случаях отсутствия смещения костных отломков – бандажная повязка, представляющая собой систему ремней и удерживающих конструкций из эластичного материала.
Ношение гипса с бандажом можно совмещать.
Рука обычно фиксируется в согнутом положении. Длительность иммобилизации определяется характером локтевой травмы и временем, которое требуется для образования костной мозоли и восстановления функций.
Сплошная гипсовая повязка используется редко. Среднее время иммобилизации – три – четыре недели.
Методы восстановления
Реабилитацию при мыщелковых переломах начинают на 2–3 день с момента травмы.
В реабилитационный комплекс входят лечебная физкультура, физиотерапия (УВЧ, магнитотерапия, электрофорез), массаж (только щадящий), лечебные ванны, лечение грязью. Для ускорения образования костной мозоли назначают препараты кальция. Подробнее о методах восстановления локтевого сустава читайте здесь.
Помните, что при вовремя начатом и эффективном лечении, функции локтевого сустава восстанавливаются полностью.
Результаты лечения и восстановления функций сустава зависят также от возраста, образа жизни и состояния здоровья, характера питания во время реабилитации.
Итоги
Осложнения заживления мыщелкового перелома появляются чаще всего в результате дефектов восстановления после консервативного и оперативного лечения.
Типичные осложнения:
- послеоперационные осложнения мыщелковых травм (чаще случаются в случаях загрязненных ран);
- контрактура – ограничение движений;
- замедленное или неправильное срастание костей при мыщелковых переломах;
- артрит (воспаление сустава), или артроз (воспалительное заболевание, сопровождающееся разрушением тканей сустава и потерей его функций);
- повреждения нервов и нервных окончаний, артериальных и венозных сосудов, находящих в непосредственной близости от места травмы.
Чтобы избежать этих осложнений, аккуратно выполняйте назначения врача и при необходимости вновь прочитайте эту статью.
Источник
Перелом медиального надмыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
Переломы надмыщелков плечевой кости обычно встречаются у детей. Медиальный надмыщелок повреждается чаще латерального. Центр окостенения медиального надмыщелка появляется в возрасте 5—7 лет и сливается с дистальным отделом плечевой кости приблизительно в возрасте 20 лет. Смещение медиального надмыщелка как изолированное повреждение нетипично. Чаще наблюдается пальпируемый отрывной перелом в сочетании с задним вывихом предплечья.
Класс Д: I тип — перелом медиального надмыщелка плечевой кости
Существуют три механизма, приводящих к переломам надмыщелка:
1. Наиболее типичный отрывной перелом у детей и подростков сочетается с задними вывихами. В возрасте старше 20 лет этот перелом редко связан с задними вывихами.
2. Сухожилие пронатора прикреплено к центру окостенения внутреннего надмыщелка. Повторное стрессовое напряжение, действующее в вальгусном направлении, может привести к перелому с дистальным смещением фрагмента. Как правило, это повреждение встречается у игроков в бейсбол в подростковом возрасте.
3. Изолированный перелом медиального надмыщелка у взрослых обычно является следствием прямого удара.
Если этот перелом сочетается с задним вывихом, локоть находится в положении сгибания и происходит выступание локтевого отростка. При изолированном переломе отмечается боль над медиальным надмыщелком, усиливающаяся при сгибании локтевого сустава или кисти и при пронации предплечья.
Предостережение: при обследовании больного с переломом этого типа врач должен исследовать и документировать функцию локтевого нерва до начала лечения.
У детей и подростков необходимы снимки в сравнительных проекциях. Сместившиеся фрагменты могут мигрировать в полость сустава. Предостережение: если на рентгенограмме отмечается миграция фрагмента к линии суставной щели, перелом следует рассматривать как внутрисуставной.
Лечение перелома медиального надмыщелка плечевой кости
Класс Д: I тип (вывих). Делают репозицию вывиха и оценивают положение костных фрагментов.
Если надмыщелок переместился в полость сустава, показана открытая репозиция.
Класс Д: I тип (без смещения). Фрагменты, смещенные менее чем на 4 мм, что определяется измерением расстояния между фрагментом и костью, могут быть иммобилизованы длинной задней лонгетой. Локтевой и лучезапястный суставы фиксируют в согнутом положении, предплечье — в положении пронации. Лонгету накладывают на 7—10 дней.
Осложнения перелома медиального надмыщелка плечевой кости
Переломам медиального надмыщелка класса Д сопутствуют два основных осложнения.
1. Сдавление локтевого нерва вследствие продолжающегося смещения.
2. Осложнения характерные для вывиха в локтевом суставе (осложнения при переломовывихах).
Класс Д: II тип — перелом наружного надмыщелка плечевой кости чрезвычайно редкое осложнение, обычно являющееся результатом прямого удара. Гораздо чаще встречаются переломы не надмыщелков, а мыщелков. Большинство переломов не имеют смещения и могут лечиться так же, как и переломы наружных мыщелков.
— Также рекомендуем «Перелом диафиза плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы плечевой кости»:
- Чрезмыщелковый перелом плечевой кости Посадаса. Диагностика и лечение
- Межмыщелковые переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом латерального мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом медиального мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом головки мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом медиального надмыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом диафиза плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы проксимального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы хирургической шейки плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом анатомической шейки плечевой кости. Диагностика и лечение
Источник
Переломы нижней трети плечевой кости, по данным различных исследований, встречаются в 1-3% от числа переломов костей скелета, а среди переломов плечевой кости их количество колеблется от 14 до 19%. При правильном лечении срастание места повреждения происходит в 94-99% случаев. Чем ближе повреждение к локтевому суставу, тем частота несращений выше.
Переломы плечевой кости
рис.1
Все переломы плечевой кости делятся на перелом верхней трети, тела и нижней трети плечевой кости (рис. 1). Последние, в свою очередь, подразделяются на надмыщелковые и внутрисуставные повреждения.
Переломы надмыщелков относятся к повреждениям в месте образования локтевого сустава.
Согласно анатомическому строению, в дистальном отделе плечевой кости различают мыщелок (он один!) и два надмыщелка (рис. 2).
Медиальной называется структура, которая располагается ближе к телу. Латеральной — то образование, которое находится дальше от тела (рис. 3).
По МКБ-10 переломы надмыщелков называются переломами дистального отдела плечевой кости, их код — S42.4.
Необходимо различать дистальный и проксимальный отделы плечевой кости.
Дистальный — это дальний, тот, что находится дальше от головы человека. Соответственно, у плечевой кости это место образования локтевого сустава.
Проксимальный, напротив, ближний, то есть в случае с плечевой костью это место образования плечевого сустава.
Перелом медиального надмыщелка плечевой кости
рис. 2
Переломы медиального надмыщелка плечевой кости составляют примерно 12-20% от всех внутрисуставных переломов локтевого отдела и распространены у детей в возрасте от 9 до 14 лет. Эти переломы в четыре раза чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек.
Повреждение со смещением костных отломков относительно друг друга отмечается у 50% детей, а отрыв фрагмента в локтевом суставе происходит у 15-18% (рис. 4).
Такая распространенность связана не только с повышенной активностью детей указанной возрастной группы, но и с некоторыми особенностями развития. В процессе внутриутробного роста в костях закладываются так называемые точки окостенения.
Из этих точек происходит замена мягкой соединительной ткани на плотную, костную. К моменту рождения дистальный отдел плечевой кости не успевает полностью окостенеть, так как центр оссификации здесь формируется только в 5-7 лет.
рис. 3
Заканчивается процесс окостенения в 15-20 лет. Из-за этого при чрезмерной нагрузке возможно образование микротрещин и разрывов костной ткани в местах ее наименьшей плотности.
На концах трубчатых костей в период взросления сформированы так называемые зоны активного роста кости в длину. Эти отделы богаты органическими волокнами и клеточными элементами с относительным дефицитом минеральных веществ. Эта особенность также становится причиной возникновения подобных повреждений у младшего поколения.
По механизму перелом медиального надмыщелка возникает при прямом воздействии повреждающего фактора (например, удар, падение на отведенную руку и др.).
Возможно также возникновение отрывного перелома. Это происходит из-за сильного перенапряжения мышц, которые крепятся к медиальному надмыщелку.
Справка. К внутреннему надмыщелку крепятся сухожилия поверхностных мышц — сгибателей предплечья, сгибателей кисти и пальцев.
В результате избыточной тяги происходит надрыв тканей надмыщелка. Как правило, такой перелом возникает внутри капсулы локтевого сустава, что определяет клиническую картину. Однако в более старшем возрасте (18-20 лет), когда процесс окостенения плечевой кости почти завершен, отрыв может проходить по самому краю надмыщелка. Тогда повреждение не затрагивает локтевой сустав, что создает определенные трудности в диагностике.
Перелом латерального надмыщелка
рис. 4
Этот вид травмы встречается реже, чем предыдущий, что напрямую связано с механизмом его возникновения.
Так же, как перелом медиального надмыщелка, перелом латерального надмыщелка формируется из-за прямого удара, при падении на локоть или на приведенную к телу руку.
Возможно формирование отрывного перелома. Он возникает за счет перенапряжения мышц, сухожилия которых крепятся к этому костному образованию.
Перелом латерального надмыщелка происходит во время ДТП, падения на прижатую к телу руку, при выполнении спортивных упражнений с тяжелым весом. Поэтому ограничение физических нагрузок в спортивных залах и при занятиях профессиональным спортом у детей и подростков не случайно.
Молодая костная ткань обладает сниженной плотностью и большей пластичностью. Это способствует не только переломам, но и образованию микротрещин и микроповреждений в костной ткани, которые тяжело диагностировать.
Справка. К латеральному надмыщелку крепятся мышцы — разгибатели предплечья, кисти и пальцев.
Симптомы
При переломах надмыщелков беспокоит боль в месте травмы. Появляются припухлость и кровоподтек (синяк). При надавливании на место травмы возникают болезненность, избыточная подвижность, а также крепитация (хруст) костных отломков.
Этот вид переломов относится к внутрисуставным и происходит внутри капсулы локтевого сустава. Поэтому, кроме перечисленных жалоб, пострадавшего беспокоит боль при попытке согнуть или разогнуть поврежденную руку в локтевом суставе.
Необходимо помнить, что при травме самого крайнего участка надмыщелка зона перелома может не затронуть капсулу локтевого сустава. В этом случае болезненности при движениях в нем не будет. Однако боль может возникнуть при попытке совершения движений в лучезапястном суставе, при сгибании и разгибании пальцев кисти.
Чтобы однозначно поставить диагноз, необходимо выполнить рентгенографию соединения плечевой, локтевой и лучевой костей в прямой и боковой проекциях.
Лечение
Лечение переломов латерального и медиального надмыщелков бывает хирургическим и консервативным.
Консервативное лечение имеет место в том случае, когда перелом произошел без смещения костного отломка, а также если отломок смещен незначительно и есть возможность выполнения репозиции (возвращения костного фрагмента на место).
Важно! Постановка диагноза и лечение пациентов с переломами проводится только квалифицированными специалистами. Не занимайтесь самолечением и своевременно обращайтесь за медицинской помощью.
В травматологическом отделении после выполнения рентгенографии врач поставит диагноз и примет решение об объеме необходимого лечения.
рис. 5
Консервативное лечение перелома без смещения предполагает фиксацию конечности гипсовой лангетой от верхней трети плеча до пальцев кисти. Лангета отличается от гипса. Она покрывает конечность гипсовым составом с трех сторон, а еще с одной стороны ее прикрывает только мягкий бинт. При этом гипс охватывает конечность циркулярно по кругу.
Руку при переломах надмыщелков фиксируют в строго определенном положении (рис. 5). Это позволяет избежать ряда осложнений, которые могут возникнуть в ходе длительной фиксации. Повязку снимают через три недели после выполнения повторной рентгенографии и оценки степени консолидации (сращения) костных отломков.
Справка. Если гипс наложен неверно, то конечность может быть зафиксирована в нефизиологическом положении. Это не только приводит к неправильному сращению места перелома, но и вызывает такие осложнения, как нарушение кровообращения в конечности, отек, образование пролежней, гангрена.
Если перелом произошел со смещением костных отломков, то после местного обезболивания врач приступает к закрытой репозиции.
После восстановления нормального расположения костных фрагментов накладывают гипсовую повязку на том же уровне, что и лангета. Через три недели гипсовую повязку снимают и на одну-две недели накладывают съемную повязку.
Хирургическое лечение перелома надмыщелка требуется лишь в том случае, когда вместе с переломом произошел вывих локтевого сустава и костный отломок надмыщелка защемился в поврежденном суставе. Тогда под общим обезболиванием проводят вскрытие капсулы сустава, аккуратно вытаскивают оторванный надмыщелок с прикрепленными к нему сухожилиями. Затем оторвавшийся участок кости прикрепляют на место металлической спицей или шурупом.
Если подобная ситуация произошла в раннем возрасте (до 7-10 лет), когда костная ткань более мягкая и эластичная, оторванный отломок фиксируют путем наложения капроновых узловых швов непосредственно на костную ткань (рис. 6).
рис.6
Отзывы
Отзывы после лечения отрыва надмыщелка плечевой кости у детей, как правило, положительные. Консолидация костных фрагментов происходит быстро и без осложнений.
«Я мама 4-летнего мальчика. Во время прогулки в детском саду мой ребенок упал с горки и сильно ударился локтем. В травмпункте нам поставили диагноз «перелом медиального надмыщелка плечевой кости без смещения». Три недели в гипсовой повязке были просто адом для моего ребенка. Он постоянно пытался снять гипс, потому что кожа под ним чесалась. Двигаться с повязкой неудобно, плавать нельзя. После того как повязку сняли, рука очень плохо двигалась, ему было сложно ей управлять, он постоянно обо все ей задевал. Я боялась, что он опять ее сломает. Полностью подвижность восстановилась только через две недели. Сейчас моего сына ничего не беспокоит».
«Моему сыну 16. Этой зимой на катке он поскользнулся и сильно упал. Ударился локтем. Был большой синяк, локоть болел, но в движениях скованности не было. Сын жаловался, что локоть болит, но в течение недели ходил в школу. Через неделю боль все не прекращалась, и мы решили сходить в травмпункт. На рентгене нашли перелом латерального надмыщелка. Если бы не рентген, я бы в жизни не подумала, что мой сын что-то сломал. Сколько мы в молодости падали, приходили с синяками, но ничего никогда не ломали. Гипс он снял сам через две недели. Сейчас ничего не беспокоит, не болит, рука нормально работает».
Основная сложность в лечении детей с подобным диагнозом — обеспечение надежной фиксации костных фрагментов. Ребенку очень трудно оставаться без движения в течение длительного срока. Поэтому от мамы требуется повышенное внимание и наблюдательность.
Следите, чтобы ребенок не снимал повязку, не разматывал бинты. Каждый вечер проверяйте целостность бинтов и при их загрязнении самостоятельно заменяйте на новые. Обращайте внимание, не болтается ли поврежденная конечность в гипсовой повязке. При необходимости обратитесь за повторным наложением гипса.
Важно понимать, что подвижность в зоне перелома может не только привести к удлинению сроков иммобилизации конечности, но и способствовать образованию так называемого ложного сустава. Это пространство в кости на месте перелома, где концы обломков обросли хрящевой тканью. Такое осложнение опасно тем, что в месте образования хрящевой ткани костная ткань уже не появится и перелом уже не срастется.
Заключение
Переломы надмыщелков — довольно часто встречающийся вид травм в детском и подростковом возрасте. Их сложно идентифицировать из-за большого разнообразия клинических проявлений. Поздняя диагностика подобной травмы приводит к серьезным осложнениям и стойкой потере нормального функционирования конечности.
При своевременном обращении за медицинской помощью и корректной иммобилизации эти переломы быстро срастаются и не оставляют ограничений для повседневной жизни.
Источник