Перелом луча в типичном месте локальный статус

Абсолютные признаки перелома
1). Наличие в ране костных отломков.
2). Патологическая подвижность на протяжении диафиза.
3). Костная крепитация.
4). Укорочение или деформация конечности.

Относительные признаки перелома.
1). Припухлость и кровоизлияние в зоне травмы. 2). Ощущение боли в зоне перелома при нагрузке по оси конечности. 3). Нарушение функции конечности, а при огнестрельном ранении -наличие входного и выходного (при сквозном ранении) отверстия.
Медицинская помощь
1). Остановка кровотечения.
2). Обезболивание (наркотики, анальгин).
3). Асептическая повязка.
4). Транспортная иммобилизация.

Анкилоз сустава.
Неподвижность в суставе как исход патологических изменений в нём. Контрактура сустава. Ограничение подвижности в суставе.
Перелом головки плечевой кости.
Боль и ограничение движений в плечевом суставе, большая гематома и смещение проксимального отдела конечности.
Перелом лучевой кости в типичном месте.
Боль, деформация нижней трети предплечья со смещением периферических отломков в ладонную или тыльную сторону, гиперемия, отёчность в области лучезапястного сустава.
Перелом шейки бедра.
При падении на область большого вертела. Боль в тазобедренном суставе. Нога ротирована кнаружи, укорочение конечности. Б.-й не может поднять вытянутую ногу (с.-м «прилипшей пятки»), пассивные движения в ‘ тазобедренном суставе болезненны и резко ограничены.
Переломы в голеностопном суставе.
М/б перелом внутренней, наружной или обеих лодыжек. Чаще – при подвёртывании ноги. Боль, ограничение подвижности, полная, невозможность пользоваться конечностью. Припухлость и деформация. • Пальпация резко болезненна.
Гемартроз коленного сустава.
Сустав t в объёме, контуры его сглажены, умеренная боль, при надавливании большими пальцами обеих рук на надколенник — зыбление -«баллотирование надколенника»; сгибание в суставе ограничено и < болезненно.
Перелом надколенника.
При падении на коленный сустав. Часто при этом верхний отломок < смещается кверху. Коленный сустав | в объёме, боль в переднем отделе j сустава, там же — гематома и ссадины; Пальпаторно — дефект между отломками надколенника.
Вывих голени.
Ступенеобразная деформация в коленном суставе, м/б гемартроз. Разрыв мениска коленного сустава.
Это — внутрисуставное повреждение. В момент получения травмы -резкая боль в коленном суставе, ограничение пассивных и активных * движений. Об.-но: «баллотирование надколенника» (в коленном суставе выпот).
Перелом верхней челюсти.
Кровоподтёк, боль, смещение зубов, подвижность отломков. Перелом нижней челюсти.
Боль, смещение зубного ряда, нарушение речи и жевания,. слюнотечение, патологическая подвижность и хруст в области перелома.
Вывих нижней челюсти.
Он м/б одно- или двусторонний. Н/челюсть выдвинута вперёд и/или вбок, глотание и речь затруднены, суставная головка челюсти прощупывается кпереди позади суставной головки на уровне козелка ушной раковины. При двустороннем вывихе рот открыт широко, при одностороннем подбородок смещён в здоровую сторону.
Ушиб плечевого сустава.
Боль, кровоизлияние, припухлость, ссадины. Активные движения возможны.
Растяжение связок плечевого сустава.
Резкая боль при движении, конфигурация сохранена, небольшие боли в покое.
Перелом лопатки.
Припухлость, боль в плечевом суставе при движении, костный хруст, деформация в области перелома.
Вывих плеча.
Резкая боль (при попытке опустить руку), невозможность активных движений, вынужденное положение конечности (отведена в сторону с пружинистой фиксацией), деформация (уплощение) плечевого сустава. С.-м «пружинящего сопротивления» при попытке поднять руку. Западение дельтовидной области. М/б гематома, отёчность. Плечо удлинено по сравнению со здоровым. Нарушение функции в/конечности. Надо обратить внимание на чувствительность и движения пальцев.

Отличие ушиба от вывихов и переломов.
При ушибе движения в суставе вначале сохранены, а по мере нарастания отёка и кровоизлияния они становятся невозможными. А при вывихах и переломах активные и пассивные движения становятся невозможными сразу после травмы.

DS: Множественные переломы рёбер.
Состояние тяжёлое, акроцианоз, пальпаторно — припухлость, острая локальная боль, костная крепитация, п/к эмфизема, дыхание поверхностное, | Ps, говорит шёпотом, положение неподвижное (вынужденное), острая боль при дыхании, кашле.
)
Повреждения таза.
1
Боль в области крестца и промежности. Надавливание на область лонного сочленения и гребни подвздошных костей резко болезненно ( с.-м ‘ Вернейля), определяется крепитация. Б.-й не может встать на ноги. На • стороне поражения — с.-м «прилипшей пятки». Движения в суставах ‘, н/конечностей сохранены, но болезненны. Через несколько часов припухлость и кровоизлияние. Резкая болезненность в зонах перелома. X.-рно: наличие дефекта в области лона при разрыве симфиза, определяемого ‘при пальпации; явное смещение кверху какой-либо половины таза; укорочение бедра. При множественных переломах костей таза и разрыве лонного и крестцово-подвздошного сочленений м/б травматический шок, повреждение мочевого пузыря, приапизм.
Необходимо отметить самостоятельное ли мочеиспускание, изменён ли цвет мочи.
МЩ наркотики, анальгин, инфузионная терапия.

DS: Перелом костей таза. Внутрибрюшинный разрыв прямой кишки. Разлитой перитонит. Травматический шок II степени.
Жалобы на сильные боли в области живота и тазовых костей. Об.-но: ноги разведены в тазобедренных суставах, согнуты в коленных, пятки! ротированы кнаружи. АД = 80/50, Ps = 100 в мин. Язык сухой, живот не; участвует в акте дыхания, при пальпации напряжён, болезненный во всех отделах. С.-м Щёткина-Блюмберга «+» во всех отделах, > выражен в паховой ,’ области и над лоном. «+» с.-м «прилипшей пятки». При осмотре промежности из ануса поступает кровь в небольшом количестве.

Гемоторакс.
Излияние крови в плевральную полость при травме. Бледность, холодный пот, | Ps, | АД, нехватка воздуха, одышка, тяжесть в грудной > клетке. Ауск.-но — ослабление дыхание в н/отделах лёгких, перкуторно — ‘. тупость в средних и н/отделах лёгких.
Проникающие ранения грудной клетки.
1). С закрытым пневмотораксом. Кровохарканье; п/к эмфизема; -гемоторакс; острые боли на поражённой стороне, усиливающиеся при ^ дыхании; чувство стеснения в груди. ОДН, головокружение, | Ps, J АД, * нехватка воздуха. Из зияющей раны выделяется пенистая кровь.
2). С открытым пневмотораксом. Появляется парадоксальное ‘, дыхание. Х.-рные признаки: зияние раны грудной клетки; шум воздуха, • проникающего через рану грудной клетки на вдохе и выдохе; проникающее, ранение имеет входное и выходное отверстие; кровохарканье; п/к эмфизема,; пневмо- и гемоторакс.
3). С клапанным пневмотораксом. Эмфизема средостения.
МП: остановка к/течения, наложение окклюзионной повязки, обезболивание (кроме морфина; промедол можно), госпит.-я в полусидячем положении.

DS: Закрытый перелом правой ключицы.
Жалобы на боли в правой надключичной области, болезненность при движениях в правом плечевом суставе. Об.-но: правое надплечье несколько опущено, в средней трети ключицы деформация, кровоизлияние, при пальпации патологическая подвижность в проекции деформации крепитация отломков.Затруднено и болезненно отведение руки, движение в плечевом суставе ограничены, в/конечность ротирована кнутри.

DS: Закрытый перелом III-IV рёбер справа.
Жалобы на боль в правой половине грудной клетке, резко усиливающуюся при движениях, дыхании, кашле. Об.-но: состояние средней тяжести, поражённая половина грудной клетки отстаёт при дыхании, дыхание поверхностное, ЧДД = 22 в мин. Пальпаторно — резкая локальная болезненность и крепитация в проекции III-IV рёбер по заднее-подмышечной линии справа, там же припухлость, кровоподтёк и крепитация отломков.

DS; Закрытый перелом средней трети правого плеча.
Жалобы на сильную боль в средней трети правого плеча, ограничение движений. Об.-но — в области средней трети правого плеча — припухлость, деформация, при пальпации резкая болезненность. и крепитация, патологическая подвижность. Положение конечности — вынужденное.

DS; Закрытый перелом нижней челюсти.
В анамнезе: со слов жены б.-ного, час назад ему был нанесён удар кулаком пр н/челюсти. Жалобы на боль в области н/челюсти. Об.-но: н/челюсть деформирована, рот полуоткрыт и зафиксирован в этом положении. В области подбородка — кровоподтёк. Пальпация подбородочной области болезненна, в области углов н/челюсти болезненность больше. Определяется отёк и крепитация костных отломков. Речь и глотание. нарушены. Изо рта подтекает слюна с примесью крови.

DS: Огнестрельное ранение правого плеча.
Жалобы на боли в правом плече. Об.-но: состояние средней тяжести, k сознание ясное, на передней поверхности середины правого плеча — . умеренно кровоточащая рана неправильной округлой формы размером 2,5 на; 4 см, на задней поверхности — рана с неровными краями размером 3 на 5 см.

DS: Резаная рана средней трети левого предплечья.
Находясь в А.О., порезал себе левое предплечье лезвием. Жалоб не -предъявляет. Об.-но: в области средней трети левого предплечья — резаная + рана с ровными краями размером 0,2 на 2 см, умеренно кровоточит.

DS; Травматическая ампутация II пальца правой кисти.
DS; Травматическая ампутация правой кисти от 7.09.04г. Фантомные боли.
В анамнезе: с 7.09.04г по 22.09.04г находился на стац. лечении в травм. } отд. БСМП с DS: травматическая ампутация праврй кисти. Жалобы на < ощущение боли в отсутствующей конечности. Об.-но: при осмотре;
в/конечности — культя зажила первичным натяжением, отека и гиперемии нет, область шва — без мацерации, местная и общая t° в N.

DS: Множественные раны грудной клетки, спины, в/конечностей. Проникающее ранение грудной клетки. Гемоторакс. Геморрагический шок II степени.
Со слов б.-ного, на него напали и избили неизвестные во дворе дома №39 по ул. Тульской около 19:00. Жалобы на нехватку воздуха, боли в спине, к/течение из ран. Об.-но: сознание ясное, кожа бледная, влажная. В левом лёгком дыхание не выслушивается, границы лёгкого расширены, в правом лёгком дыхание с единичными сухими хрипами. Cor тоны ясные, ритмичные, Ps нитевидный. Живот мягкий, б/бол. Status lokalis: на в/конечностях, спине, грудной клетке — множественные раны до 2 см в диаметре, из ран — к/течение, края ран ровные. П/к эмфизема слева.

Ожоги. Определение площади ожога (правило «девятки»):
Голова + шея — 9%;
В/конечности — 18% (каждая — по 9%);
Н/конечности — 36% (каждая — по 18%);
Передняя поверхность туловища- 18%;
Задняя поверхность туловища — 18%;
Промежность — 1 %;
Ладонь и пальцы — 1%.

Химический ожог полости рта.
/). Кислотой. Будет коагуляционный некроз: на слизистой оболочке -плотная некротическая плёнка (от серной к.-ты — серая, от азотной — жёлтая, др.- бело-серая); плёнка — на фоне гиперемии и отёка, она плотно спаяна с тканями.
2). Щёлочью. Колликвационный некроз: плёнки нет: некротические участки имеют студенистую консистенцию; здесь глубина поражения больше.

DS: Термический ожог 11 степени обеих голеней и стоп.
Жалобы на жгучие боли в обеих ногах. Об.-но: в области передних
поверхностей обеих голеней и стоп — пузыри с прозрачным содержимым.
Между пузырями — небольшие участки гиперемированной кожи.
Ожог дыхательных путей.
Наличие ожога лица, шеи; обгоревшие волосы в носу; налёт копоти на языке и нёбе; белесоватые пятна некроза на слизистой оболочке полости рта; отёк задней стенки носоглотки; осиплость голоса до афонии; боль в горле при глотании; сухой кашель.
Здесь госпит.-я обязательна!

Степени ожога.
I.Повреждение эпителиального слоя (отёк, гиперемия, умеренная болезненность).
II.Повреждение дермы (гиперемия и отёк кожи с отслоением эпидермиса и образованием пузырей со слегка желтоватой прозрачной жидкостью, выраженная болезненность).
III-A. Сохранены сосочковый и ростковый слои, отслойка эпидермиса (белесовато-серый оттенок кожи, | болевой чувствительности).
III-B. Повреждение всех слоев кожи (образование струпа — он плотный, тёмно-красный, коричневый или бурый; болевая чувствительность abs; содержимое пузырей геморрагическое).
IV. Обугливание до кости. Некроз кожи, мышц.

Ожоговая болезнь.
Периоды:
I). Ожоговый шок. 1-3 суток после травмы. 2). Острая ожоговая токсемия. 3-9 сутки.
3). Септикотоксемия. С 9-х суток до восстановления целостности кожи и • ликвидации инфекционных осложнений. 4). Реконвалесценция.

1). Прекратить действие термического агента.
2). Обезболивание (наркотики, анальгин, димедрол).
3). 02.
4). Асептическая повязка.
5). При ожоговом шоке — инфузионная терапия, дексаметазон.
6). Госпит.-я на носилках.

Клиническая картина переломов костей носа

Классификация заболевания по МКБ 10 – S02. 2

Характер и степень выраженности клинической картины напрямую зависит от силы удара, направленности, основного места воздействия и формы предмета, которым была нанесена травма. Крупные, заметно выступающие вперед носы травмируются сильнее.

В детском возрасте из-за того, что костная ткань еще недостаточно твердая, перелом костей носа может произойти даже от незначительного повреждения.

Виды травмы и возможные осложнения

Перелом костей носа может быть открытым и закрытым, со смещением костных отломков и без смещения. Закрытый перелом по МКБ 10 – S02.20. Открытый перелом по МКБ 10 — S02.21.

Травма со смещением деформирует пирамиду. Признаки: искривленная носовая перегородка, хорошо заметна ассимметрия. Спинку уводит в сторону или вдавливает внутрь. Пальпация определяет неровность, крепитанцию и патологическую подвижность костных отломков.

Перелом костей носа с боковым смещением чаще всего встречается в правую сторону. Такая травма характерна от бокового удара, нанесенного правой рукой. Перелом носа сочетается с переломом, трещиной и смещением хряща. Кость в момент нанесения травмы увлекает за собой хрящевую ткань. Но когда врач проводит процедуру вправления кости, ткани хряща сами становятся на место.

Перелом носа без смещения врач может определить косвенно.  Основные симптомы:

• форма не изменяется;
• болезненность;
• затрудненное дыхание;
• отечность;
• гематома.

Во время пальпации врач определяет в точке повреждения патологическую подвижность костей.

Кровоподтеки под глазами – признаки не только травмы носа, но и возможного повреждения костей основания черепа. Это важный момент, от которого зависит лечебная тактика, и по которому определяется степень тяжести вреда здоровью пострадавшего.

Открытый перелом определить визуально не составляет труда. При этой травме нарушаются кожные покровы, из просвета которых видны осколки костной ткани, рана плохо заживает.

Как и другие травмы, перелом костей носа чреват осложнениями:

1. Искривлением (деформацией) носовой перегородки. Кроме косметического изъяна, искривление нарушает правильное дыхание. Последствия перелома носа: синуситы, риниты, фронтиты, сухость слизистой, нарушение обоняния. Пациент начинает страдать храпом, сильным сопением во сне. Повышается склонность к аллергическим заболеваниям дыхательных органов, развиваются невротические состояния с хроническими головными болями. Возможно негативное влияние на сердечно-сосудистую и мочеполовую систему.
2. Переломом хряща. Плохо заживает.Носовая перегородка может смещаться в ту или иную сторону.
3. Гематомой носовой перегородки.Скопившаяся под слизистой носа кровь мешает пострадавшему нормально дышать. Гематома – показание к хирургическому вмешательству.

Симптомы и признаки перелома костей носа

Носовое кровотечение при травме лица может указывать на перелом носовых костей.

Другие симптомы и признаки включают очевидную и скрытую деформацию носа, отек, болезненность при дотрагивании, крепитацию и нестабильность. Также могут иметь место разрывы, кровоподтеки (в области носа и периорбитально), отклонения носовой перегородки и нарушение проходимости носовых ходов.

Гематома носовой перегородки проявляется ее припухлостью фиолетового оттенка. Носовая ликворея может вытекать в чистом виде, а может содержать примесь крови, что усложняет ее идентификацию.

Симптомы перелома костей носа

Диагностика перелома костей носа

Прежде всего, врач опрашивает пациента о механизме получения травмы. После этого он осматривает его нос.

При ощупывании может ощущаться незначительный хруст. Кроме того, при ощупывании носа пациент отмечает боль. Далее проводится риноскопия – осмотр полости носа для уточнения диагноза.

Перед ее проведением обычно проводится анестезия – обезболивание полости носа, например, опрыскиванием 10% раствором лидокаина. Другим методом исследования полости носа является эндоскопия.

При этом в полость носа вводится тонкая гибкая трубочка, на конце которой имеется лампочка и объектив видеокамеры. Для уточнения характера перелома производится рентгенограмма костей носа в боковой проекции.

В первую очередь, если пациент находится в сознании, врач подробно расспросит его о том, как именно была получена травма. Затем проводится осмотр и ощупывание носа, а также осмотр носовой полости (риноскопия).

Так как прикосновение к месту повреждения вызывает у пострадавшего сильную боль, то перед проведением осмотра, как правило, делается анестезия. Для уточнения диагноза и оценки повреждений могут также применяться эндоскопические и рентгенологические методы исследования.

Сразу после получения травмы желательно приложить лед в область носа, это поможет предотвратить появление сильного отека, а также быстрее остановить носовое кровотечение.

Одна из распространенных ошибок – запрокидывание головы назад при кровотечении из носа. Делать этого ни в коем случае нельзя, особенно человеку, находящемуся без сознания, поскольку кровь может попасть в дыхательные пути. Следует, наоборот, наклонить голову немного на бок и вниз.

При смещении костей носа вследствие их перелома врач под местной анестезией выполняет их репозицию (если с момента получения травмы прошло не более недели). Врач может установить костные отломки на место либо вручную, либо, если имеется западание костей, при помощи инструментов. Для фиксации костных отломков в полость носа вводятся тампоны.

Через некоторое время после заживления перелома может обнаружиться, что у пациента произошло искривление носовой перегородки, а также изменилась форма носа. В таких случаях проводятся операции, направленные на устранение этих дефектов (септопластика, ринопластика).

Диагностика основывается на клиническом осмотре. При неосложненных переломах носа стандартная рентгенография неинформативна, поскольку она обладает низкой чувствительностью и специфичностью.

Лечение

• Симптоматическое лечение.
• При деформациях — отсроченная репозиция.
• При гематомах носовой перегородки — безотлагательное дренирование.

Безотлагательное лечение включает контроль симптомов с прикладыванием льда и обезболиванием. Репозицию проводят только при переломах, вызывающих видимую деформацию или закупорку носовых дыхательных путей.

Основанием для завершения репозиции служат клиническое состояние пациента и восстановление проходимости носовых дыхательных путей. Обычно репозицию откладывают на 3-5 сут после травмы до уменьшения отека, но не более чем 2-3 нед, чтобы не успела сформироваться костная мозоль.

Репозицию переломов носа у взрослых можно проводить под местной анестезией; у детей необходима общая анестезия. Элеватор с тупым кончиком вводят в ноздри и располагают под вдавленной носовой костью, которую приподнимают кпереди и в бок, одновременно надавливая на другую сторону носа, чтобы расположить спинку носа по средней линии.

Нос можно стабилизировать посредством внутренних тампонов (пропитанные антибиотиками марлевые полоски), поместив их высоко в преддверие носа, а также с помощью наружного шинирования. Необходимо назначать антибиотикопрофилактику против стафилококков на весь период внутреннего тампонтрования носовой полости, что позволит снизить риск синдрома токсического шока.

Повреждения хряща часто не требуют репозиции. В редких случаях, когда после спадения отека деформация сохраняется, обычно достаточно провести репозицию и наложить шину под местной анестезией.

Приложение на пораженную область в первые сутки льда, это помогает снять отечность и остановить кровотечение.

Что делать и как оказать первую медицинскую помощь при переломах носа читаем здесь.

Если отсутствуют тяжелые осложнения и смещение кости, прибегают к таким действиям:

1. Введение в носовую полость ватных тампонов.
2. Больному дают успокаивающие и обезболивающие препараты.
3. Вводят противостолбнячную сыворотку для предупреждения заноса инфекции и развития опасного заболевания.
4. Назначают антибактериальные средства.
5. Применяют назальные капли и спреи для облегчения дыхания.
6. Медицинским специалистом назначается физиолечение для ускоренной реабилитации.

В случае закрытого перелома носа со смещением, прибегают к хирургическому вмешательству. Пациенту проводят вправление костной ткани под действием местного наркоза. Лучше всего данную процедуру делать в первый день перелома.

Если имеет место быть вдавленным переломам, вправление осуществляют при помощи пальцев, после чего в носовую полость вводят ватные тампоны, которые поддерживают форму и помогают при кровотечении.

Риносептопластика также может быть показана в таком случае, в основном к ней прибегают при застарелых переломах. Она проводится в зависимости от показаний, закрытым или открытым методом под общим наркозом. Помогает устранить деформации и улучшает носовое дыхание.

При серьезных закрытых переломах, когда задействуется перегородка или кость раздроблена, применяют операцию под общим наркозом. Форму носа и кости фиксируют с помощью гипса.

В период реабилитации, пациент должен соблюдать врачебные рекомендации, а именно принимать необходимые средства, в первые дни назначаются обезболивающие, следует воздержаться от физических упражнений, ношения очков, а также посещении бани и сауны.

Оптимальный срок репозиции костей носа составляет первые 5 ч после травмы или 5 сут спустя после неё — когда исчезнет отёк мягких тканей, затрудняющий определение правильности их стояния после репозиции.

Вправление отломков следует проводить в лежачем положении больного. Репозицию отломков проводят с помощью давления большого пальца на выступающий участок кости в направлении, противоположном смещению отломка.

При западении спинки носа или смещении его боковых отделов внутрь репозицию проводят с помощью специального металлического элеватора или зажима Кохера с надетой на его бранши резиновой трубкой. Инструмент вводят в общий носовой ход и его концом приподнимают сместившиеся внутрь фрагменты, при этом контролируют пальцами правильность их сопоставления.

Если имеется боковое смещение и западение, то необходимо сначала эндоназальным доступом приподнять сместившиеся внутрь отломки, а затем переместить спинку носа к средней линии. После репозиции отломков в нижний носовой ход вводят хлорвиниловую трубку, обёрнутую слоем йодоформной марли для обеспечения вентиляции носоглотки.

Общий носовой ход тампонируют на 7-8 дней турундами, пропитанными йодоформной смесью. Снаружи, в области боковых скатов носа укладывают тугие марлевые валики и фиксируют их полосками липкого пластыря.

По показаниям применяют специальные пеллоты для фиксации отломков в правильном положении. Кровотечение является наиболее частым осложнением при переломе носовых костей.

Нередко его удаётся остановить передней тампонадой носа. Её проводят в положении больного сидя.

Тампон длиной 40-50 см врач удерживает пинцетом, отступя на 4-5 см от его края. В последующем этот участок будет выходить из ноздри больного.

Тампон укладывают петлями, прижимая одну к другой, от дна носа. Его удаляют через 48 ч.

Если передняя тампонада окажется неэффективной, следует выполнить заднюю тампонаду. Сначала изготавливают тампон в виде подушечки размером, равным двум ногтевым фалангам больших пальцев кисти больного.

Прочными нитями перетягивают его. Две нити должны быть фиксированы с одной стороны, а одна — с другой стороны тампона.

Длина нитей составляет не менее 20 см каждая. По нижнему носовому ходу половины носа проводят тонкий резиновый катетер до тех пор, пока он не покажется за мягким нёбом.

Пинцетом катетер через рот выводят наружу и к его концу привязывают две нити от тампона. Затем через нос вытягивают катетер вместе с нитями наружу.

Потягивая за эти нити, тампон правой рукой заводят в носовую часть глотки, указательным пальцем прижимают его к хоанам. Две нити, выступающие из носа, завязывают на марлевом валике.

Перед этим можно дополнительно выполнить переднюю тампонаду. Третью нить выводят изо рта и фиксируют полоской липкого пластыря к щеке.

Удерживать тампон в носовой части глотки можно не более 48 ч во избежание развития среднего отита. Для удаления тампона срезают нити перед входом в нос и вытягивают его из носовой части глотки с помощью третьей нити, которая была выведена изо рта наружу.

Профилактика