Перелом лонной кости история болезни
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ. Ñîñòîÿíèå îñíîâíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì áîëüíîé. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå. Îáùåêëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå. Ðåàáèëèòàöèîííàÿ òåðàïèÿ. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå: îñòåîñèíòåç øåéêè ëåâîãî áåäðà êîíþëèðîâàííûìè âèíòàìè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Àëòàéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà âîåííî-ïîëåâîé òåðàïèè
Çàâåäóþùàÿ êàôåäðîé: ïðîôåññîð Òþòþííèêîâ Ñ.Â.
Ïðåïîäàâàòåëü: àññèñòåíò Ïàëàæ÷åíêî Í.Ä.
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 462 ãð. Ìèõàíîøèíà Ë.À..
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Áîëüíàÿ:_________
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà: Ç×ÌÒ, óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà. Óøèáëåííàÿ ðàíà ãîëîâû. Çàêðûòûé ïåðåëîì ëîííîé, ñåäàëèùíîé êîñòåé ñëåâà. Çàêðûòûé ñóáêàïèòàëüíûé ïåðåëîì øåéêè ëåâîãî áåäðà. Óøèá ãðóäíîé êëåòêè. Óøèá ïî÷åê. Óøèáû è ññàäèíû ëåâîãî ïëå÷à. Óøèá ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.
Îñëîæíåíèå çàáîëåâàíèÿ: Ïðàâîñòîðîííåé ïíåâìîíèè íèæíåé äîëè.
Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå: Ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñòàäèè, II ñòåïåíè, ãðóïïà î÷åíü âûñîêîãî ðèñêà.
Áàðíàóë-2006
ÃÊÁ ¹1 ã. Áàðíàóë
Îòäåëåíèå ñî÷åòàííîé òðàâìû
Ïàëàòà ¹ 8
Ïàñïîðòíûå äàííûå
Ô.È.Î.:_______
Âîçðàñò: 73 ãîäà.
Ìåñòî æèòåëüñòâà:_______
Ìåñòî ðàáîòû: íå ðàáîòàåò.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: çàìóæåì.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â áîëüíèöó: 19 àïðåëÿ 2006 ãîäà
Âðåìÿ êóðàöèè: ñ 28 àïðåëÿ 2006
Æàëîáû
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ áîëüíàÿ áûëà â áåññîçíàòåëüíîì ñîñòîÿíèè â ñâÿçè ñ òÿæåñòüþ òðàâìû è æàëîá íå ïðåäúÿâëÿëà.
Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà:
— ïîñòîÿííûå áîëè â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, íîþùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè íåçíà÷èòåëüíîì äâèæåíèè, áåç èððàäèàöèè;
— íà áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè è ëåâîì ïëå÷å è ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà: ïîñòîÿííûå, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, íîþùåãî õàðàêòåðà, áåç èððàäèàöèè;
— íåâîçìîæíîñòü àêòèâíûõ äâèæåíèé â ëåâîé êîíå÷íîñòè;
Äîïîëíèòåëüíî æàëîáû íà:
— ïðèñòóïîîáðàçíûé êàøåëü, ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé;
— ÷óâñòâî íåõâàòêè âîçäóõà;
-ãîëîâíóþ áîëü, ðàçëèòóþ, äàâÿùåãî õàðàêòåðà;
— ñíèæåíèå àïïåòèòà.
-ïëîõîé ñîí (áåññîííèöà).
Ànamnesismorbi
Ïðè ïðîõîæäåíèè àâòîäîðîæíîãî ïîëîòíà ïî óëèöå 50 ëåò ÑÑÑÐ 19.04.06.â 17.00. áûëà ñáèòà àâòîìîáèëåì. Îáñòîÿòåëüñòâ àâàðèè íå ïîìíèò, òàê êàê íàõîäèëàñü â áåññîçíàòåëüíîì ñîñòîÿíèè. Ñ ìåñòà ïîëó÷åíèÿ òðàâìû áûëà äîñòàâëåíà Ñêîðîé ïîìîùüþ â ãîðîäñêóþ áîëüíèöó ¹1, â îòäåëåíèå ñî÷åòàííîé òðàâìû. Ãäå áûëà ïðîâåäåíà èììîáèëèçàöèÿ ïåðåëîìîâ è ïðîòèâîøîêîâàÿ òåðàïèÿ, ÏÕÎ ðàçìîçæåííîé ðàíû ãîëîâû. 21.04.06. áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ «Îñòåîñèíòåç øåéêè ëåâîãî áåäðà êîíþëèðîâàííûìè âèíòàìè».  äàííûé ìîìåíò ïîëó÷àåò êóðñ êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.
Ànamnesisvitae
Ðîäèëàñü â Àëòàéñêîì êðàå â 1934 ãîäó â ñ. Ìàëàõîâêà. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî, â óìñòâåííîì, ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà îò ñâåðñòíèêîâ. Èìååò ñðåäíå-ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå. Íà äàííûé ìîìåíò íå ðàáîòàåò. Ìåíñòðóàöèÿ íà÷àëàñü â 12 ëåò, óñòàíîâèëàñü â òå÷åíèè 3 ìåñÿöåâ, ïðîòåêàëà ðåãóëÿðíî, ñ öèêëîì 28 äíåé, óìåðåííî áîëåçíåííà, ïîñëåäíÿÿ ìåíñòðóàöèÿ 15 ëåò íàçàä. Âñåãî áûëî 6 áåðåìåííîñòåé, 2 çàêîí÷èëèñü ðîæäåíèåì çäîðîâûõ äåòåé, 1 çàêîí÷èëàñü ðîæäåíèåì ìåðòâîãî ðåá¸íêà, 3 ìåä. àáîðòà. Èç ïåðåíåñ¸ííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò: ÷àñòî ÎÐÂÈ, ãðèïï, àíãèíà. Ñàõàðíûé äèàáåò ñ 2002 ãîäà, ïîñëåäíåå ïîâûøåíèå ñàõàðà êðîâè äî 6,2 ììîëü/ë. Ïåðèîäè÷åñêîå ïîâûøåíèå À/Ä äî 200/100 ìì.ðò.ñò., ëå÷åíèå è îáñëåäîâàíèå íå ïðîâîäèëîñü.  òå÷åíèå æèçíè òðàâì, îïåðàöèé íå áûëî. Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü. Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ïèùåâûå, ïðîìûøëåííûå, ëåêàðñòâåííûå àëëåðãåíû íå âûÿâëåíî. Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò. Ñîöèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Statuspraesenscommunis
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ïîëîæåíèå â ïîñòåëè âûíóæäåííîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñòðàäàëü÷åñêîå. Ãëàçíûå ñèìïòîìû, íèñòàãìà íåò. Ïîâåäåíèå îáû÷íîå, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ðîñò 165 ñì, âåñ 73 êã.
Êîæíûå ïîêðîâû ñóõèå, áëåäíûå, èìåþòñÿ ãåìàòîìà â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà. Ýëàñòè÷íîñòü è òóðãîð êîæè ñíèæåíû. Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó. Íîãòè îáû÷íîé ôîðìû, áåç àíîìàëèé è ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî ðîçîâîãî öâåòà, áåç èçúÿçâëåíèé.
Ïîäêîæíî æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, íàèáîëüøåå îòëîæåíèå æèðà îòìå÷àåòñÿ íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå, îò¸êîâ íåò.
Äîñòóïíûå ïàëüïàöèè ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå) íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.
Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøö ñðåäíÿÿ, ìûøå÷íûé òîíóñ ñíèæåí, áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, óïëîòíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ.
Êîñòíî-ñóñòàâíîé àïïàðàò
Îñìîòð: äåôîðìàöèè, äåôèãóðàöèè ñóñòàâîâ è èñêðèâëåíèé êîñòåé íåò. Îòìå÷àåòñÿ ïðèïóõëîñòü â îáëàñòè ëåâîãî ïëå÷åâîãî ñóñòàâà, ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà è ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà. Èçìåðåíèå îêðóæíîñòè ñóñòàâîâ: ëåâàÿ âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü: ïëå÷î — 36 ñì, ïðåäïëå÷üå — 32 ñì, ïðàâàÿ âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü: ïëå÷î — 35 ñì, ïðåäïëå÷üå — 32, ïðàâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü: áåäðî — 67 ñì, ãîëåíü — 44 ñì, ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ — 25 ñì, ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü: áåäðî — 66 ñì, ãîëåíü — 44 ñì, ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ — 25 ñì. Îòìå÷àåòñÿ ãåìàòîìà â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà.
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ: òåìïåðàòóðà íàä ïîâåðõíîñòüþ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, îáú¸ì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé âî âñåõ ïëîñêîñòÿõ â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå ðåçêî îãðàíè÷åí. Ñóñòàâíûõ øóìîâ íåò.
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ: îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ëåâîãî ïëå÷åâîãî ñóñòàâà, ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà è ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà. Ñòàòè÷åñêàÿ è äèíàìè÷åñêàÿ ñèëà, ìûøå÷íûé òîíóñ ðåçêî ñíèæåíû â ëåâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè.
Ïåðêóññèÿ: ïðè ïîêîëà÷èâàíèè îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè êîñòåé òàçà ñëåâà.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
×àñòîòà äûõàíèÿ 16 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó, äûõàíèå ðèòìè÷íîå. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. Ãîëîñ íå ïðèãëóøåí. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò íå îäèíàêîâî ( îòñòàâàíèå ïðàâîé ïîëîâèíû ).
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè òåìïåðàòóðà êîæè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâàÿ, áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè. Ðåçèñòåíòíîñòü íå ïîâûøåíà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåíî ñïðàâà.
Ïåðêóññèÿ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä IÕ ñåãìåíòîì ñïðàâà. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ íå ïðîâîäèëàñü â ñâÿçè ñ òÿæåñòüþ ñîñòîÿíèÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ: íàä ëåãî÷íûìè ïîëÿìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, îñëàáëåííîå ñïðàâà (â íèæíåé äîëå çíà÷èòåëüíî). Áðîíõèàëüíîå äûõàíèå âûñëóøèâàåòñÿ íàä ãîðòàíüþ, òðàõååé è êðóïíûìè áðîíõàìè. Áðîíõîâåçèêóëÿðíîå äûõàíèå íå âûñëóøèâàåòñÿ. Èìåþòñÿ åäèíè÷íûå, ñóõèå õðèïû, âûñëóøèâàåìûå íàä îáëàñòüþ ïðîåêöèè íèæíåé äîëè ïðàâîãî ëåãêîãî è ìåæëîïàòî÷íîé îáëàñòè. Óñèëåíèÿ áðîíõîôîíèè íåò.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Îñìîòð: ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ, ãðóäíàÿ êëåòêà â ìåñòå ïðîåêöèè ñåðäöà íå èçìåíåíà, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ, ñèñòîëè÷åñêîãî âòÿæåíèÿ ìåæðåáåðíîé îáëàñòè íà ìåñòå âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà íåò, ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé íåò.
Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ íà 0,5 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå áåç ïàòîëîãèé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ, ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» îòñóòñòâóåò.
Ïåðêóññèÿ: Ãðàíèöà ñåðäöà îïðåäåëÿåòñÿ:
ïðàâàÿ — ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè â IV ìåæðåáåðüå ñïðàâà,
âåðõíÿÿ — III ðåáðî,
ëåâàÿ — 0,5 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå.
Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ïðèãëóøåíû, àêöåíò II òîíà íàä àîðòîé. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 76 óä./ìèí. À/Ä 135/80 ìì. ðò. ñò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ:
Îñìîòð: cëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà è ãëîòêè ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò èç-çà íåáíûõ äóæåê, ëàêóíû íå ãëóáîêèå, áåç îòäåëÿåìîãî èç íèõ. Ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ñèììåòðè÷íà, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïàëüïàöèè: íàïðÿæåííîñòè è áîëåçíåííîñòè ìûøö íåò, áðþøíîé ïðåññ ðàçâèò óìåðåííî, ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà îòñóòñòâóåò, ïóïî÷íîå êîëüöî íå óâåëè÷åíî, ñèìïòîì ôëþêòóàöèè îòñóòñòâóåò.
Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Îïðåäåëÿåòñÿ âûñîêèé òèìïàíè÷åñêèé çâóê. Ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòñóòñòâóåò. Ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü èëè ãàç â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Âûáóõàíèÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè îòñóòñòâóþò, ðàñøèðåíèÿ êîæíûõ âåí è àíàñòîìîçîâ, òåëåàíãèîýêòàçèè îòñóòñòâóþò. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåííûé, ðîâíûé, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè
Ïåðêóññèÿ: Âåðõíÿÿ ãðàíèöà îïðåäåëÿåòñÿ ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé, ñðåäíåêëþ÷è÷íîé, ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè íà óðîâíå VI ðåáðà. Íèæíèé êðàé ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïî ïåðåäíåé ñåðåäèííîé ëèíèè íà 6 ñì âûøå ïóïêà. Ðàçìåðû ïå÷åíè 10 õ 8 õ 7 ñì.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íà ïðàâîå ïîäðåáåðüå â ôàçå âäîõà âûïÿ÷èâàíèÿ è ôèêñàöèè ýòîé îáëàñòè íå îáíàðóæåíî. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ñèìïòîì Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûé. Ïàëüïàòîðíî ñåëåçåíêà â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå è íà ïðàâîì áîêó íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû íà óðîâíå Õ ðåáðà 4 * 6 ñì.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïðèïóõëîñòè è îòåêîâ íå îáíàðóæåíî. Ïðè áèìàíóàëüíîé ïàëüïàöèè â ãîðèçîíòàëüíîì è âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè ïî÷êè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî, áåçáîëåçíåííî, 3-4 ðàçà â ñóòêè. Ñèìïòîì «ïîêîëà÷èâàíèÿ» îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Íåðâíàÿ è ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìû
Ñîçíàíèå áîëüíîé ÿñíîå. Íàâÿç÷èâûõ èäåé, àôôåêòîâ, îñîáåííîñòåé ïîâåäåíèÿ íåò. Ïîëíîñòüþ îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå è âî âðåìåíè, îáùèòåëüíà, ðå÷ü ïðàâèëüíàÿ. Íà âíåøíèå ðàçäðàæèòåëè ðåàãèðóåò àäåêâàòíî. Ñëóõîâûå, çðèòåëüíûå, îáîíÿòåëüíûå, âêóñîâûå ôóíêöèè íå íàðóøåíû. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïîëó è âîçðàñòó. ßçûê, íîñ, ÷åëþñòè, óøíûå ðàêîâèíû, êèñòè ðóê è ñòîïû íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ. Ãèãàíòèçìà, êðåòèíèçìà, ãèïîãîíàäèçìà íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, óçëîâ íåò, áåçáîëåçíåííà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé íà ïîñòîÿííûå áîëè â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, íîþùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè íåçíà÷èòåëüíîì äâèæåíèè, áåç èððàäèàöèè; íà áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè è ëåâîì ïëå÷å è ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà: ïîñòîÿííûå, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, íîþùåãî õàðàêòåðà, áåç èððàäèàöèè; íåâîçìîæíîñòü àêòèâíûõ äâèæåíèé â ëåâîé êîíå÷íîñòè ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî èìååòñÿ òðàâìà êîñòåé òàçà, òðàâìà ëåâîé âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòè, òðàâìà ãðóäíîé êëåòêè è ïî÷åê. Èç àíàìíåçà áîëåçíè âûÿâëåíî, ÷òî ïîâðåæäåíèÿ ïîëó÷åíû îäíîâðåìåííî. Íà îñíîâàíèè äîïîëíèòåëüíûõ æàëîá íà ãîëîâíóþ áîëü, ðàçëèòóþ, äàâÿùåãî õàðàêòåðà è íàëè÷èå ïîòåðè ñîçíàíèÿ, è íàëè÷èå óøèáëåííîé ðàíû ãîëîâû âî âðåìÿ òðàâìû, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî èìååòñÿ Ç×ÌÒ, óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà. Íà îñíîâàíèè äîïîëíèòåëüíûõ æàëîá íà ïðèñòóïîîáðàçíûé êàøåëü, ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé è ÷óâñòâî íåõâàòêè âîçäóõà, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî èìååòñÿ ïàòîëîãèÿ ñèñòåìû îðãàíîâ äûõàíèÿ. Íà îñíîâàíèè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ êîñòåé òàçà, ïðîâåäåííîãî ñðàçó ïîñëå òðàâìû 19.04.2006 ãîäà, âûÿâëåí ïåðåëîì ëîííîé è ñåäàëèùíîé êîñòåé ñëåâà è ñóáêàïèòàëüíûé ïåðåëîì øåéêè ëåâîãî áåäðà, íà ôîíå àðòðîçà òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâ — ýòè äàííûå ïîäòâåðæäàþò íàëè÷èå ïðåäïîëàãàåìîé òðàâìû è îáúÿñíÿþò âûøåèçëîæåííûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ. Íà îñíîâàíèè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ãðóäíîé êëåòêè, ïðîâåäåííîãî 24.04.2006 ãîäà, âûÿâëåíî: ñïðàâà äèàôðàãìà ïðèïîäíÿòà, ëåãî÷íîé ðèñóíîê óñèëåí, áîëüøå â íèæíåìåäèàëüíîì îòäåëå. Ýëåìåíòû ñ íå÷¸òêèìè êîíòóðàìè, ñëèâàþòñÿ ìåæäó ñîáîé. Ñëåâà ïàòîëîãè÷åñêèõ òåíåé íåò. Òàê æå ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè îðãàíîâ äûõàíèÿ ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåíî ñïðàâà, ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä IÕ ñåãìåíòîì ñïðàâà. Àóñêóëüòàòèâíî íàä ëåãî÷íûìè ïîëÿìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, îñëàáëåííîå ñïðàâà (â íèæíåé äîëå çíà÷èòåëüíî). Èìåþòñÿ åäèíè÷íûå, ñóõèå õðèïû, âûñëóøèâàåìûå íàä îáëàñòüþ ïðîåêöèè íèæíåé äîëè ïðàâîãî ëåãêîãî è ìåæëîïàòî÷íîé îáëàñòè. Ýòè äàííûå ïîäòâåðæäàþò íàëè÷èå ïðåäïîëàãàåìîé ïðàâîñòîðîííåé ïíåâìîíèè íèæíåé äîëè è îáúÿñíÿþò âûøåèçëîæåííûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ.
Îñíîâûâàÿñü íà âûøåèçëîæåííûõ äàííûõ ìîæíî ïîñòàâèòü ñëåäóþùèé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà: Ç×ÌÒ, óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà. Óøèáëåííàÿ ðàíà ãîëîâû. Çàêðûòûé ïåðåëîì ëîííîé, ñåäàëèùíîé êîñòåé ñëåâà. Çàêðûòûé ñóáêàïèòàëüíûé ïåðåëîì øåéêè ëåâîãî áåäðà. Óøèá ãðóäíîé êëåòêè. Óøèá ïî÷åê. Óøèáû è ññàäèíû ëåâîãî ïëå÷à. Óøèá ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà. Îñëîæíåíèå çàáîëåâàíèÿ: Ïðàâîñòîðîííåé ïíåâìîíèè íèæíåé äîëè. Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå: Ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñòàäèè, II ñòåïåíè, ãðóïïà î÷åíü âûñîêîãî ðèñêà.
Ïëàí âåäåíèÿ
1. Îáùåêëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå.
2. Ïðè ïåðåëîìå øåéêè áåäðà:
— Ìåòîä ðàííåé ìîáèëèçàöèè. Ïîñëå àíåñòåçèè îáëàñòè ïåðåëîìà íà ïåðèîä îñòðûõ áîëåé (5-10 ñóòîê) íàêëàäûâàþò ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà áóãðèñòîñòü áîëüøåáåðöîâîé êîñòè.
— Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå. Îñòåîñèíòåç øåéêè ëåâîãî áåäðà êîíþëèðîâàííûìè âèíòàìè.
— Ðåàáèëèòàöèîííàÿ òåðàïèÿ, íàïðàâëåííàÿ íà âîññòàíîâëåíèå äâèæåíèé â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå â òå÷åíèå 1,5 — 2 ìåñÿöåâ.
— ÓÂ× ¹ 8 — 10, ýëåêòðîôîðåç ñ íîâîêàèíîì ¹ 10 — 12, ìàññàæ, ËÔÊ.
— Ðåíòãåíîêîíòðîëü.
— Ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.
3. Ïðè ïåðåëîìå êîñòåé òàçà:
— Ðåïîçèöèÿ îòëîìêîâ ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé èëè íàðêîçîì.
— Ïåðâè÷íûé ðåíòãåíîêîíòðîëü ñ îöåíêîé ïîëîæåíèÿ îòëîìêîâ (óäîâëåòâîðèòåëüíîå, íåóäîâëåòâîðèòåëüíîå).
— Èììîáèëèçàöèÿ.
— ÓÂ× ¹ 5 — 7 äëÿ ñíÿòèÿ îòå÷íîñòè, àíàëãåòèêè, ËÔÊ.
4. Ïðè óøèáå ãîëîâíîãî ìîçãà:
— ïîêîé.
— íîîòðîïû.
5. Ïðè óøèáå è ññàäèíàõ ëåâîãî ïëå÷à, óøèá ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà:
— â ïåðâûå ñóòêè äàâÿùàÿ ïîâÿçêà.
— íà 2-3 ñóòêè ñîãðåâàþùèé êîìïðåññ, ÓÂ× ¹ 8.
Ïðîãíîç
1. Äëÿ æèçíè — îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé, òàê êàê óñëîâèÿ äëÿ ñðàùåíèÿ, îñîáåííî ïðè ñóáêàïèòàëüíûõ ïåðåëîìàõ íåáëàãîïðèÿòíûå â ñâÿçè ñ ìåñòíûìè àíàòîìè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè è òðóäíîñòüþ èììîáèëèçàöèè.
2. Äëÿ çäîðîâüÿ — íå áëàãîïðèÿòíûé, ò.ê. äëèòåëüíûé ïîñòåëüíûé ðåæèì ó ïîæèëûõ ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ çàñòîéíîé ïíåâìîíèè, ïðîëåæíåé.
Источник
Ф.И.О. x
Возраст: 16 лет
Профессия
Место работы —
Дата поступления
Место жительства:
Жалобы при поступлении:
на боли паховой области слева.
Обстоятельства травмы: упал в подъезде на ступеньки лестницы. Упал на ягодицы, также ударился головой о стену. После падения не смог подняться на ноги, дополз до квартиры и потерял сознание на несколько секунд. Была тошнота и однократная рвота, головная боль. По скорой помощи поступил в областную клиническую больницу в отделение травматологии и ортопедии.
Анамнез жизни.
Родился городе Ленинграде в 1981 году. Окончил 8 классов средней школы. Не работает.
Перенесенные заболевания — перенесенных детских инфекций не помнит. В 1996 году резаная рана правого плеча (амбулаторно наложены швы).
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, сыпной и брюшной тифы, гепатит отрицает.
Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.
Привычные интоксикации: курит по 10-15 сигарет в день с 15 лет. Алкоголем не злоупотребляет.
Объективное исследование:
Сердечно-сосудистая система.
Пульс 64 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, неувеличенной протяженности .
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
граница местонахождение
правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis
левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая левого края грудины в 4 межреберье
верхняя у левого края грудины на 4 ребре
левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье
Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов дыхания.
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро —
l.medioclavicularis 6 ребро —
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких:
слева справа
спереди 5 см 5 см
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр передней брюшной стенки: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Осмотр стула: стул оформленный, без патологических примесей.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Мочевыделительная система.
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.
Нервная система.
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Отмечает головные боли в висках и затылке появляющиеся к вечеру.
Опорно-двигательная система.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.
Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объеме за исключением левого тазобедренного.
Измерение конечностей: длина окружности симметричных сегментов верхних и нижних конечностей одинаковая.
Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей:
Сегмент Относительная длина Абсолютная длина
Справа Слева Справа Слева
Плечо 34 см 34см
Предплечье 28 см 28 см
Вся конечность 67 см 67 см 62 см 62 см
Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностей
Сегмент Относительная длина Абсолютная длина
Справа Слева Справа Слева
Бедро 46 см 46 см
Голень 44 см 44 см
Вся конечность 94 см 94 см 90 см 90 см
Измерение амплитуды движений.
Активные движения в суставах верхней конечности в полном объеме. Пассивные движения:
Плечевой сустав: сгибание вперед 100
отведение 110
разгибание 15
вращение 90
Локтевой сустав в полном разгибании 180
сгибание 40
Лучезапястный разгибание 70
сгибание 80
лучевое отведение 20
локтевое отведение 30
Тазобедренный сустав:
сгибание до 20
разгибание 20
отведение 30
ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12
ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 80
Коленный сустав
в положении полного разгибания 180
сгибание 50
Голеностопный
подошвенное сгибание 90
разгибание 40
супинация 30
пронация 20
Status localis
В паховой области слева, по ходу паховой связки определяется гематома. Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в тазобедренном суставе уменьшена, движения болезненны.
Предварительный диагноз.
Закрытый перелом костей таза. Сотрясение головного мозга.
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Клинический анализ крови.
Эритроциты- 3,9х10^12/л
Hb- 140 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 4,5х10^9/л
палочкоядерные- 0%
сегментоядерные- 53,3%
Лимфоцитов- 43%
Моноцитов- 2%
CОЭ- 9 мм/ч
Биохимический анализ крови.
Общ. белок 81 г/л
Тимоловая проба 10 ВСЕ
АСТ 0,39 ммоль/л
АЛТ 0,92 ммоль/л
L-амилаза 27 г/л/ч
Билирубин общ. 13 мкмоль/л
Сахар 17,7 ммоль/л (после еды!)
Мочевина 6,3 ммоль/л
К+ 4,8 ммоль/л
Са++ 2,45 ммоль/л
Хлориды 95 ммоль/л
Анализ мочи.
Цвет светло-желтый Белок 0 г/л
Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,015 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 0-2 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения
Рентгенография от 8.04.97. На рентгенограмме костей таза определяется разрыв симфиза, перелом верхней ветви седалищной кости слева со смещением отломков до 0.5 см вверх и оскольчатый перелом вертлужной впадины без смещения отломков.
Клинический диагноз и его обоснование.
На основании жалоб пациента на боли в паховой области, обстоятельств травмы (падение на ягодицы, удар головою о стену), объективного исследования: В паховой области слева,по ходу паховой связки определяется гематома. Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в тазобедренном суставе уменьшена, пассивные и активные движения в тазобедренном суставе в уменьшенном объеме, движения болезненны; а также на основании данных рентгенологического исследования: на рентгенограмме костей таза определяется разрыв симфиза, перелом верхней ветви седалищной кости слева со смещением отломков до 0.5 см вверх и оскольчатый перелом вертлужной впадины без смещения отломков, можно поставить диагноз закрытый перелом костей таза, разрыв симфиза, перелом верхней ветви седалищной кости слева со смещением отломков до 0.5 см вверх и оскольчатый перелом вертлужной впадины без смещения отломков.
Лечение.
При переломах переднего полукольца без смещения больного укладывают на щит в положении по Волковичу. С конца 1-й недели начинают занятия ЛФК, проводят физиотерапевтические процедуры. Срок постельного режима 5-6 недель. Двусторонний перелом типа «бабочки” (перелом лобковых и седалищных костей с обеих сторон) со смещением лечат в положении больного по Волковичу. При смещении Х-образного фрагмента вверх необходимо также добиться расслабления прямых живота, прикрепляющихся к лобковым костям. С этой целью под верхнюю половину туловища подкладывают дополнительные подуши, чтобы согнуть позвоночник и сблизить точки прикрепления прямых мышц живота. Если не удается низвести фрагменты сломанных костей, проводят дополнительно скелетное вытяжение по оси бедра с грузом 4-5 кг на каждую ногу.
При разрыве симфиза наиболее распространен метод лечения на гамаке, концы которого перебрасывают через рамы и на них подвешивают грузы. При этом сближение половин таза может осуществляться двояко: либо концы гамака перекрещиваются впереди больного так, чтобы тяга была направлена в противоположные стороны, либо рамы устанавливают так, чтобы ширина между ними была меньше расстояния между крыльями подвздошных костей. Груз на концах гамака подбирают с таким расчетом, чтобы обеспечить сближение половин таза.
Хирургическое лечение разрыва симфиза чаще проводят в поздние сроки после травмы, когда имеются статические нарушения в виде «утиной походки”. Во время операции обнажают обе лонные кости. После сближения суставных концов сочленения сопоставляют лобковые кости. Достигнутое положение фиксируют циркулярным проволочным швом, проведенным по внутреннему углу запирательных отверстий, или металлической пластиной. Рану зашивают послойно наглухо. В послеоперационном периоде проводят лечение на гамаке с перекрестной тягой в течение 6 недель.
Дневник курации.
Дата Текст дневника Назначения
20.04.97. 36,8 36,6 Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин АД 120/80 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые влажные чистые. Язык влажный чистый. Тоны сердца ритмичные, ясные . Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Физиологические отправления в норме.
Режим 1.
Диета №9.
21.04.97. 36,4 36,6 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Дыхание жесткое, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме. Назначения те же.
22.04.97. 36,7 36,6 Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Дыхание жесткое, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме.
Назначения те же.
Эпикриз.
x поступил в травматологическое отделение областной клинической больницы 8.04.97 с жалобами на боли в паховой области, боли в тазобедренном суставе при движении, затруднения при ходьбе.
На основании жалоб, объективного исследования, данных рентгенографии был поставлен диагноз: закрытый перелом костей таза, разрыв симфиза, перелом верхней ветви седалищной кости слева со смещением отломков до 0.5 см вверх и оскольчатый перелом вертлужной впадины без смещения отломков.
Проводилось консервативное лечение. В настоящее время состояние улучшилось: боли уменьшились, болезненности при движении в тазобедренных суставах нет.
Пациенту показано дальнейшее лечение в условиях стационара.
Список использованной литературы.
Учебник по травматологии и ортопедии по ред. Г.С. Юмашева. М, Медицина 1990.
Учебник по военно-полевой хирургии, под редакцией проф. Э.А. Нечаева, Санкт-Петербург, ВМА имени Кирова, 1994.
Лекции по травматологии, военно-полевой хирургии, 1996-1997.
Данную историю болезни по травматологии вы можете скачать здесь
Источник