Перелом лонной кости и дна вертлужной впадины

Трудность лечения больных, получивших перелом вертлужной впадины, обуславливается ее сложным строением и травмированием близлежащих органов малого таза. Чтобы последствия лечения были удовлетворительными, необходима точная анатомическая реконструкция и надежное фиксирование фрагментов перелома.

Что это и где находится?

Вместе с головкой бедренной кости вертлужная впадина составляет тазобедренный сустав, обеспечивающий опору и движение конечности.

Она представляет собой лунку шаровидной формы, дно которой выстлано хрящевой тканью. Впадина расположена между лонной (лобковой), седалищной и подвздошной костями и окружена связками и мышцами. До подросткового возраста соединение костей впадины имеет хрящевую основу, но по мере взросления организма происходит окостенение хряща, и границы между костями сливаются, образуя общую (безымянную) кость. Анатомически вертлужная впадина устроена следующим образом:

• Передняя колонна. Сформирована из лонной и подвздошной кости.
• Задняя. Состоит из подвздошной и седалищной кости.
• Крыша вертлужной впадины. Находится в месте соединения колонн.

Причины повреждения

Перелом правой или левой вертлужной впадины — очень тяжкое повреждение, которое получается вследствие сильного удара в тазобедренную часть тела, когда головка бедренной кости сильно вжимается в чашеобразное углубление. Обычно такие травмы случаются после автодорожных аварий или при падении с высоты, когда происходит сдавливание таза во фронтальном или сагиттальном направлении. В пожилом и старческом возрасте вертлужная впадина тазовой кости может сломаться из-за слабости костей при заболевании остеопорозом.

Вернуться к оглавлению

Виды переломов

Характер травмы определяет метод и период лечения.

Выделяют травмы:

• Простые, когда перелом произошел в одной кости, например:
  • поперечный;
  • в задней или передней стенке;
  • в одной из колонн.
• Сложные, когда разрушена целостность нескольких костей:
  • Т-образный;
  • двусторонний;
  • совместный перелом стенки и колонны;
  • перелом обеих стенок или колонн и др.
• Со смещением, когда кость выходит за пределы сустава, например, перелом заднего края с вывихом бедра и задним смещением бедренной кости.
• Без смещения.
• Сочетанные, если вместе с переломом вертлужной впадины произошло травмирование органов малого таза, крупных артерий или нервов.

Вернуться к оглавлению

Симптоматика

Среди жалоб:

• Боли в тазобедренной области с распространением в паховую или поясничную зону.
• Нарушение двигательной функции нижней конечности.
• Онемение, покалывание в ногах при повреждении седалищного нерва.
• Усиливающаяся боль при постукивании по пяточной кости.
• Нога находится в неестественном положении, выглядит короче или вывернута наружу.

Вернуться к оглавлению

Диагностика перелома вертлужной впадины

Самый доступный и распространенный метод диагностики переломов.

Перелом вертлужной впадины хорошо видно на обычных рентгеновских снимках. Но они не позволяют правильно оценить тяжесть полученной травмы, поэтому рекомендуется сделать рентгеновские снимки в разных проекциях. Для этого выполняется полипроекционная рентгенография, которая позволяет рассмотреть все отделы таза, выявить характер разрывов вертлужной впадины, избежать диагностических ошибок, а также отследить динамику сращивания костей и вовремя выявить развитие осложнений. Кроме рентгенографии, для диагностики применяются:

• КТ;
• ультразвук;
• МРТ.

Вернуться к оглавлению

Лечение травмы

Тактика лечения пациента подбирается в зависимости от следующих факторов:

• вид и тяжесть повреждения;
• присутствие сопутствующих травм;
• возраст пациента и общее состояние костей.

При сложном переломе с вывихом тазобедренного сустава выполняется экстренное вправление. Для сращивания костей необходима полная неподвижность конечности, которую обеспечивают методом скелетного вытяжения сроком до 12 недель под постоянным рентгенологическим контролем. Пострадавшему назначаются лекарства для облегчения боли, антикоагулянты, чтобы уменьшить риск образования тромбов в венах. Эффективность срастания костей зависит от степени тяжести травмы и в каком участке произошел перелом, например, однофрагментарные и крупнооскольчатые переломы задней стенки сращиваются быстрее, нежели многооскольчатые переломы дна вертлужной впадины. Если после скелетного вытяжения положение отломков кости стабильное, то переходят к реабилитации пациента.

Филигранна работа при сборке осколков костей.

При неудовлетворительном результате или при очень сложных травмах решается вопрос о хирургическом вмешательстве. Поскольку при нарушении целостности вертлужной впадины повреждается хрящевая поверхность кости, важной задачей хирургии является восстановление гладкости скольжения, реконструкция и стабилизация фрагментов костей, укрепление бедренной головки в тазобедренном суставе.

Вернуться к оглавлению

Реабилитация

Восстановительный период включает разнообразные лечебно-оздоровительные мероприятия, целью которых является улучшение гемодинамики в поврежденной области, укрепление поддерживающих сустав мышц, восстановление двигательной способности у конечности. Реабилитация пациентов включает:

• лекарственные препараты;
• физиотерапию;
• различные варианты массажа;
• лечебную гимнастику.

Вернуться к оглавлению

Последствия

Из-за серьезного характера переломов вертлужной впадины, а также вероятности развития долговременных осложнений, многим пациентам сложно вернуться к такому же уровню активности, который был до травмы.

При относительно несложном переломе повреждается хрящевая поверхность сустава, что делает более вероятным появление и прогрессирование артрита, даже спустя годы после травмы. В течение года с момента повреждения существует большая вероятность развития аваскулярного некроза. Выздоровление пациента может осложниться из-за повреждения седалищного нерва, проходящего около задней части тазобедренного сустава. Редкой, но серьезной проблемой после операции является гетеротопическая оссификация, при которой кость срастается там, где не положено — в мышцах, сухожилиях и связках.

Одним из самых тяжелых повреждений таза считается перелом вертлужной впадины. Неправильно оказанная помощь или проведенное лечение могут стать причиной инвалидности пострадавшего. По статистике от 15 до 20% всех повреждений таза приходится именно на вертлужную впадину. После повреждения помощь нередко вынужден оказывать человек, несвязанный с медициной, что требует максимальной ответственности. В чем особенность этой части таза поможет узнать анатомия.

Строение вертлужной впадины

В переводе с латыни вертлужная впадина переводится как уксусница и имеет форму полусферы с углублением внутрь. Поверхность выслана хрящом и напоминает полумесяц, за что и получила одноименное название. Поскольку впадина участвует в образовании тазобедренного сустава, для увеличения ее поверхности есть суставная губа. Образуется эта часть таза телами лобковой, подвздошной и седалищной костей, которые срастаются у человека к 16 годам.

Выделяют переднюю и заднюю стенки, а также одноименные колонны и свод. Вместе с головкой впадина образует тазобедренный сустав, покрытый капсулой, выделяющей синовиальную жидкость. За счет колонн сустав приобретает дополнительную прочность.

Причины повреждения

Факторы, в результате которых возникает перелом вертлужной кости, могут быть самыми разнообразными. На скелет человека должно быть оказано сильное механическое воздействие, в результате чего кость ломается. Воздействие может быть прямым при непосредственном или боковом ударе в область тазобедренного сустава. Головка бедренной кости с силой ударяется по кости, вызывая ее повреждение. Прямое воздействие возникает в результате:

• автокатастрофы;
• падения с высоты;
• несчастных случаев на работе;
• падения тяжелых предметов на таз.

Выделяют также непрямой механизм получения повреждения, встречается он нечасто. Причиной является нарушение правил техники безопасности при занятиях тяжелыми видами спорта. Отдельно стоит выделить вывих головки бедра, когда во время смещения происходит перелом.

Классификация

При переломе вертлужной впадины используется классификация АО, которая предусматривает буквенно-числовые обозначения. Простыми являются переломы типа «А», более тяжелыми «В» и наиболее сложные повреждения обозначают «С».

Также повреждения можно разделить на следующие группы:

1. При простых переломах нарушается целостность одной части вертлужной впадины. Например, перелом передней колонны или части заднего свода.
2. Сложные переломы характеризуются повреждением нескольких участков. К примеру, перелом передней и задней колонны, часто есть нарушение целостности шейки бедра, вывих. Отломки могут смещаться за пределы сустава.
3. При поперечных переломах отломки смещаются, что означает дополнительные осложнения.
4. Опасным считается поперечный перелом задней колонны со смещением отломков, которые способны повредить крупные нервы, что ведет к нарушению подвижности в дальнейшем.

Отдельно стоит выделить центральный вывих бедра, при котором повреждается дно впадины и в полость таза проникает суставная головка. На рентгеновском снимке видна головка бедренной кости глубоко в вертлужной впадине.

Симптоматика повреждения

Сразу после получения травмы перелом свода вертлужной впадины или любого ее участка заподозрить бывает сложно. Натолкнуть на правильную мысль помогут симптомы:

• боль в области паха или тазобедренного сустава;
• ограничение подвижности нижней конечности;
• боль становится сильнее при попытке подвигать ногой;
• пострадавший не в состоянии ходить, то же наблюдается, если есть вывих.

Характерным является внешний вид пострадавшего.

1. На стороне повреждения нижняя конечность немного короче здоровой, и несколько повернута кнаружи. Наблюдается подобное, когда перелом вертлужной впадины со смещением.
2. Активные и пассивные движения резко ограничены и приносят боль.
3. Человек не способен оторвать ногу от горизонтальной поверхности.
4. При центральном вывихе движения резко ограничены, болезненны и носят пружинящий характер.

Ранние осложнения повреждения

Клиническая картина может дополняться симптомами повреждений других костей или органов. В подобной ситуации у пострадавшего падает артериальное давление и развивается шок. После удара или падения, аварии наблюдается:

• нарушение целостности органов малого таза (разрыв кишечника или мочевого пузыря);
• развивается внешнее или внутреннее кровотечение;
• разрывы или ущемления нервов (седалищного, верхнего ягодичного или бедренного);
• перелом или вывих бедренной кости.

Подобные повреждения только утяжеляют состояние пострадавшего, усиливают болевой шок.

Что делать до приезда врачей

Травмы таза могут стать угрозой жизни, в связи с этим важно оказать первую помощь правильно, с минимальным количеством лишних движений пострадавшего. Пока не приехали медики, помочь может оказать тот, кто находится максимально рядом к месту происшествия. Первое что стоит сделать – позвонить в службу скорой помощи, ведь пострадавший должен быть доставлен в лечебное учреждение. Сделать это можно и самостоятельно, соблюдая некоторые правила.

Пострадавшего необходимо немедленно уложить на твердую поверхность, на которой будет удобно транспортировать, подобное делается и при переломе головки бедра. Уложить человека нужно на спину и под ноги, согнутые в коленях, поместить подушки, свернутое одеяло или матрац. Под голову помещается небольшая подушка или сверток одежды.

Стоит постоянно помнить, что любое движение может стать причиной сильного кровотечения, которое при повреждении таза может достигать 3 литров. Особенно опасен в этом плане перелом вертлужной впадины со смещением отломков.

Когда имеется рана, на нее накладывается по возможности стерильная повязка. К месту повреждения необходимо приложить холод, он снизит кровотечение и уменьшит боль.

Диагностика

После госпитализации врачу необходимо решить вопрос, связанный с постановкой диагноза. Для этого требуется выполнить рентгеновский снимок, по возможности в двух проекциях. Обязательно выполняется обзорная рентгенограмма таза, однако, перелом вертлужной впадины без смещения не всегда на ней виден.

При возникновении сомнений или когда есть большое количество отломков показано выполнение компьютерной томограммы. При подозрении на повреждение внутренних органов врачом назначается МРТ. Методика позволяет диагностировать перелом задней стенки вертлужной впадины от передней. Если времени выполнять томограмму нет, а состояние пострадавшего требует немедленной диагностики, проводится УЗИ органов малого таза.

У женщин диагностика внутреннего кровотечения проводится при помощи пункции заднего свода влагалища. При получении крови из брюшной полости сомнений в том, что повреждены внутренние органы, не возникает.

Лечение

После травмы бороться с повреждением можно двумя способами: консервативно и оперативно. Все зависит от вида травмы, степени смещения и наличия осколков. Повреждения вертлужной впадины могут лечиться консервативно при условии отсутствия смещения, а также осколков. В остальных случаях показана операция, при которой отломки скрепляются при помощи металла.

Консервативный подход

Показано подобное лечение, когда не затронут суставный компонент и отсутствует смещение. Применяться может гипсовая иммобилизация, при которой повязка накладывается на ногу и пояс. Длительность ее ношения составляет не менее трех месяцев, после чего начинается период реабилитации.

Однако гипс в последнее время уступает по эффективности лечения аппарату внешней фиксации. Монтируется он при помощи специальных стержней в костях таза, которые фиксируются при помощи металлических реек. Подобное приспособление позволяет максимально быстро поднять пациента с постели, позволив ему, несмотря на перелом, ходить. После сращения костной ткани вертлужной впадины аппарат удаляется. Редко применяется вытяжение при переломе вертлужной впадины ввиду длительности лечения и нежесткой фиксации.

Лекарственная терапия

Для ускорения сращения применяются лекарственные препараты, в первую очередь кальций. Всасывание кальция в организме повышает витамин Д, который вырабатывается клетками кожи. Врачами применяются препараты: «Кальций д3 никомед», «Структум», «Кальцемин», «Остеогенон». Выработку витамина Д повышает облучение ультрафиолетом или принятие солнечных ванн.

Дополнительно показаны нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Выбор подобных средств поражает, наиболее распространенными являются препараты:

• Ксефокам;
• Мовалис;
• Ревмоксикам;
• Алмирал;
• Аэртал.

Дополнительно применяются сосудистые (Латрен, Тивортин, Пентоксифиллин) и диуретические (Трифас, Верошпирон) с целью профилактики отеков. Сразу после травмы элементом противошоковой терапии является введение солевых растворов. Объем инфузии составляет до двух литров, поскольку кровопотеря при переломах таза может достигать трех литров. Среди солевых растворов приоритет отдается препаратам: «Трисоль», «Раствор Рингера», 0,9% раствор натрия хлорида.

Актуальность при повреждении вертлужной впадины приобретают хондропротекторы, средства, восстанавливающие суставной хрящ. Применяются препараты: «Протекон», «Хондроитин комплекс», «Гиалуаль», «Мукосат». Назначаются хондропротекторные средства курсами, примерно на три месяца, эффекта стоит ждать не сразу, но после прекращения приема препарата он длится еще некоторое время. 

Операция

Когда диагностирован перелом дна вертлужной впадины или другой ее части со смещением, показано оперативное вмешательство. Суть оперативного вмешательства заключается в проведении металоостеосинтеза. После травмы вмешательство стоит перенести примерно на 10 дней. За этот период у пострадавшего проходит травматический шок, прекращается кровотечение, уменьшается отек тканей, что мешает проведению вмешательства.

Но если медлить с процедурой более трех недель, добиться положительного результата будет сложно. Причиной всему является костная мозоль, которая препятствует нормальному сопоставлению косной ткани. За сутки показано назначение антибактериальных препаратов. Причем назначение их длится еще два дня после вмешательства.

Есть несколько вариантов доступа к месту повреждения, выбор стоит сделать между прямым-боковым, подвздошно-паховым и подвздошно-бедренным. В каждом случае есть свои положительные и отрицательные стороны, выбор проводится в зависимости от ситуации оперирующим врачом.

Восстанавливается анатомия вертлужной впадины постепенно. Вначале скрепляются крупные одиночные фрагменты, после анатомия дополняется остальными, которые врач находит в ране. Рекомендовано использовать все найденные фрагменты, поскольку это стабилизирует сустав. Кость может быть стянута металлическими шурупами. Далее на крыло подвздошной кости может быть установлена металлическая пластина, винты остаются на своем месте.

Последствия травмы

При подобной травме страдает, в первую очередь, тазобедренный сустав и его функция. На поверхности сустава могут развиться патологические изменения. Головку бедренной кости или ткань впадины может поразить асептический некроз. Нередко развивается коксартроз, при котором поражается суставной хрящ. Крупными отломками может повредиться седалищный нерв. Открытый перелом всегда осложняется попаданием инфекции в рану.

При восстановлении полной анатомии впадины прогноз благоприятный. При возникновении осложнений врачом применяются меры, направленные на их устранение. При выполнении всех рекомендаций специалиста осложнений удается избежать.

Восстановительный период

Завершающим этапом является реабилитация после перелома вертлужной впадины, которая делится на несколько этапов. Они имеют свое начало и конец, сроки зависят от момента давности проведения операции или получения травмы.

Первый период начинается с момента получения травмы и до снятия пострадавшего с вытяжения. Длительность лечебной гимнастики от 15 до 20 минут под руководством реабилитолога. Задача состоит в том, чтобы вывести пострадавшего из состояния травматического шока и повысить общий тонус организма. На стороне повреждения мышцы ноги должны быть расслаблены, устраняется боль с ноги и таза. Особое внимание уделяется нормальной работе всех органов и систем.

Показаны упражнения:

1. Сгибание и разгибание пальцев – 10 раз.
2. Сгибание и разгибание подошв – 10 раз.
3. Круговые движения стопами – 6 раз в каждую сторону.
4. Медленно под руководством реабилитолога поднимание и опускание таза. Опора может быть на здоровую ногу и руки, если они не повреждены. Выполнить потребуется 5 раз.
5. Если не мешает спица, то проводится сгибание и разгибание в колене на протяжении 10-15 минут.
6. Движения надколенником от 15 до 20 раз. Повторяется упражнение по пять раз в день.

Пациент не должен чувствовать никаких болевых ощущений, а если они возникают, сообщить реабилитологу или лечащему врачу.

Началом второго этапа является период после окончания операции и до того, пока человек не начнет передвигаться самостоятельно. В среднем этот период составляет от 4 до 6 месяцев. Задача врача научить человека передвигаться на костылях, потом с тростью с последующим отказом от нее.

Опора на ногу исключается на 4 месяца, потом наступать можно, но постепенно с большими периодами отдыха, чтобы не допускать перегруза конечности. Ориентироваться врачу и пациенту позволяет боль, от нее зависит степень нагрузки. Резкая боль в области таза и нижней конечности является сигналом к прекращению гимнастики. Пациенту показаны упражнения в положении на спине с обязательной проработкой всех суставов. Гимнастика позволяет улучшить ток крови и лимфы.

Полезно поднимать и опускать ноги, сгибать в коленном и тазобедренном суставах отдельно или вместе со здоровой ногой. Положение может быть вертикальным или с опорой на костыли. Показаны различной интенсивности махи, отведения и приведения, круговые движения, сгибание и разгибание в коленном суставе. Выполняется каждое упражнение по пять раз, требуется от 5 до 6 подходов.

Задача третьего этапа в том, чтобы человек начал жить полноценной жизнью. Движения восстанавливаются в полном объеме, походка должна напоминать обычную. Ходить полезно без опоры, меняя темп, преодолевать различные препятствия. Полезно тренировать сложные координационные движения, к примеру, стоять на одной ноге с закрытыми глазами.

При полной консолидации перелома полезны бег, прыжки вверх и длину, на месте. Легким бегом рекомендовано заниматься не ранее, чем через 7-8 месяцев после травмы. Выполняется гимнастика от 5 до 10 раз на протяжении суток. Главное, не перегружать конечность, нагрузка должна быть дозированной. Дополнительно показана физиотерапия.

Если перелом неосложненный, человек способен вернуться к работе примерно через 8 месяцев после получения травмы. Весь этот период является своеобразным испытанием на прочность. Усердие и выполнение рекомендаций врача дают свои положительные результаты.

Смотрите также: