Перелом локтевого отростка классификация
Перелом локтевого отростка – это нарушение целостности локтевого отростка в результате травматического воздействия. Проявляется отеком, болезненностью, кровоизлиянием и ограничением движений. Патология диагностируется с учетом жалоб, данных внешнего осмотра и результатов рентгенологического исследования. В сомнительных случаях назначается КТ. Лечение переломов без смещения консервативное. При переломах со смещением требуется операция – чрескостный шов, фиксация отломка при помощи металлоконструкции или резекция локтевого отростка.
Общие сведения
Перелом локтевого отростка – достаточно распространенное повреждение. Такие травмы составляют около 1% от общего числа переломов костей конечностей и 6-30% от общего числа внутрисуставных переломов локтевого сустава. Чаще выявляются у людей молодого и среднего возраста. У детей в возрасте до 10 лет наблюдаются очень редко. В большинстве случаев сопровождаются смещением отломков и образованием диастаза между локтевой костью и «оторвавшимся» фрагментом локтевого отростка.
Обычно являются изолированным повреждением либо сочетаются с вывихом локтевого сустава и/или другими переломами костей предплечья. Реже наблюдаются сочетания с переломами костей конечностей, ЧМТ, переломами таза, переломами позвоночника, повреждением грудной клетки, повреждением почки, разрывом мочевого пузыря, тупой травмой живота и т. д. Лечение переломов локтевого отростка осуществляют врачи-травматологи.
Перелом локтевого отростка
Причины
Перелом локтевого отростка обычно развивается в результате бытовой травмы — падения на согнутый локоть. При сочетании с другими повреждениями структур локтевого сустава причиной может становиться прямой удар, автодорожная катастрофа, падение с высоты и пр.
Классификация
В зависимости уровня в травматологии и ортопедии выделяют переломы верхушки, основания и середины локтевого отростка, в зависимости от характера повреждения – простые, косые, поперечные и оскольчатые повреждения. В некоторых случаях могут возникать переломы с элементами компрессии, в этом случае сминается участок губчатой кости, из которой состоит локтевой отросток. Возможны закрытые и открытые повреждения со смещением либо без смещения фрагментов. Большинство переломов – внутрисуставные. Выделяют:
- Тип 1 или повреждения без смещения: тип 1А (неоскольчатый), тип 1В (оскольчатый).
- Тип 2 или стабильные повреждения со смещением: тип 2А (неоскольчатый), тип 2В (оскольчатый). Смещение фрагмента составляет более 2-3 мм, при этом сохраняется стабильность костей предплечья относительно плеча. Коллатеральные связки не повреждены.
- Тип 3 или нестабильные повреждения со смещением: тип 3А (неоскольчатый) и тип 3В (оскольчатый). Относятся к категории подвывихов или переломовывихов.
Более чем в 90% случаев повреждение локтевого отростка является следствием прямой травмы – падения на заднюю поверхность согнутого локтевого сустава или прямого удара в область локтевого отростка. Реже возникает при непрямой травме – падении на руку при напряженной трехглавой мышце. В последнем случае образуются косые или поперечные повреждения с различной степенью смещения.
Симптомы перелома
Больной жалуется на резкую боль в области локтевого отростка и придерживает полусогнутую больную руку здоровой, чтобы избежать случайных болезненных движений. При частичных разрывах сухожилия трицепса и повреждениях со смещением невозможно активное разгибание предплечья. Локтевой сустав отечен (преимущественно по задней поверхности), нередко выявляются кровоизлияния. Пальпация резко болезненна, в ряде случаев удается нащупать щель между костными фрагментами.
Диагностика
Для уточнения диагноза назначают рентгенографию локтевого сустава. Лучше всего такие переломы видны на боковых снимках при сгибании предплечья под углом 90 градусов. На рентгенограммах обычно четко определяется характер и количество отломков, а также величина диастаза между ними. Дополнительные исследования, как правило, не требуются. В отдельных случаях для детализации плотных структур больных направляют на КТ локтевого сустава. Переломы локтевого отростка могут сопровождаться повреждением локтевого нерва, поэтому при наличии неврологической симптоматики необходима консультация невролога.
Лечение перелома локтевого отростка
При повреждениях без смещения и со смещением, не превышающем 2-3 мм, возможно консервативное лечение – иммобилизация гипсовой лонгетой. Руку сгибают под углом 50-90 градусов, предплечье выводят в нейтральное положение. В первые дни назначают анальгетики, блокады. После спадания отека (через 5-6 дней) выполняют контрольную рентгенографию, при отсутствии вторичного смещения гипс циркулируют и сохраняют в течение 3 недель. Затем используют поддерживающую повязку и назначают ЛФК, постепенно наращивая нагрузку. Полная консолидация, как правило, наступает в течение 6-7 недель.
Отношение к физиотерапии при таких повреждениях у травматологов неоднозначное. Одни специалисты считают, что физиопроцедуры могут провоцировать образование оссификатов, другие полагают, что оссификация обусловлена не физиолечением, а первичной травмой. С учетом этого, физиотерапию назначают осторожно и не всегда. Возможно применение тепловых процедур (теплых ванн, парафина, озокерита), массаж мышц предплечья и плеча. На этапе реабилитации иногда используют механотерапию.
Повреждение локтевого отростка со смещением является показанием к операции. Хирургическое вмешательство осуществляется в условиях травмотделения. В зависимости от локализации и характера перелома может применяться обычный чрескожный шов лавсановой петлей или проволокой, восьмиобразный чрескожный шов, остеосинтез спонгиозным винтом, остеосинтез спицами в сочетании с восьмиобразной петлей, остеосинтез винтом в сочетании восьмиобразной петлей, остеосинтез пластиной и винтами или резекция проксимального отломка.
Последний способ используется при повреждениях у пожилых пациентов, а также при многооскольчатых и несросшихся переломах. Его преимуществом является устранение возможности несрастания фрагментов, недостатками – наличие небольшого косметического дефекта (отсутствие локтевого выступа под кожей) и некоторое снижение эффективности локтевого сустава. При наличии одного отломка обычно используют различные варианты петлевого чрезкожного шва, при оскольчатых повреждениях – пластины с винтами. Если приходится удалять мелкие отломки, остеосинтез сочетают с пластикой костным аутотрансплантатом.
После операции возможны два варианта. При остеосинтезе с использованием металлоконструкции гипс не накладывают, в течение 2-3 недель используют поддерживающую косыночную повязку, ЛФК начинают в зависимости от рекомендаций лечащего врача (зависит от выбранной оперативной методики). При резекции локтевого отростка на 3 недели накладывают заднюю лонгету. ЛФК начинают на 7-10 день, снимая повязку во время упражнений.
Прогноз и профилактика
Прогноз обычно благоприятный. В процессе реабилитации стоит учитывать, что локтевой сустав – один из самых «капризных». Даже после непродолжительной иммобилизации в нем могут возникать ограничения движений. Он достаточно тяжело разрабатывается, срок полного восстановления может занимать несколько месяцев. Гарантией полной реабилитации является упорство и регулярные занятия лечебной физкультурой в точном соответствии с рекомендациями врача и инструктора ЛФК. Первичная профилактика заключается в предупреждении травм.
Источник
Классификация.
Перелом локтевого отростка может
произойти на любом уровне: у верхушки,
на середине блоковидной вырезки, у
основания. Перелом может быть поперечным,
косым, простым или оскольчатым. Перелом
может быть также с элементами компрессии,
когда происходит сминание (компрессия)
участка костной ткани (локтевой отросток
является эпифизом локтевой кости и
имеет губчатую структуру). Как все
переломы он может быть без смещения и
со смещением, закрытым или открытым.
Признаки.
Отек
и деформация локтевого сустава, гемартроз,
невозможно активное разгибание в
локтевом суставе, пальпация локтевого
отростка резко болезненна, определяется
западение между отломками. При переломе
без смещения и повреждения
разгибательного аппарата частичное
разгибание предплечья возможно.
Диагностика.
Характер
перелома уточняет рентгенография. При
рентгенографии наилучшая проекция для
выявления переломов локтевого отростка;
боковая при согнутом на 90° локтевом
суставе. Отсутствие смещения в
разгибательной проекции не считается
объективным доказательством перелома
I типа (без смещения).
Лечение.
Первая
помощь заключается в иммобилизации
конечности транспортной шиной и даче
анальгетиков. При переломах без смещения
отломков на 4—5
нед накладывают гипсовую лонгету по
задней поверхности конечности от
иястно-фаланговых суставов до верхней
трети плеча. Конечность при этом согнута
в локтевом суставе до 100—120°, предплечье
находится в среднем положении между
пронацией и супинацией, кисть — в
положении легкого разгибания. Через
3 нед лонгету делают съемной. Реабилитация
— 3—5 нед. Трудоспособность восстанавливается
через 11/2—2
мес.
Оперативное
лечение показано
при переломах локтевого отростка со
смещением. Фиксацию отломков производят
при помощи длинного шурупа, стержня,
болта-стяжки, спиц и серкляжей.
Иммобилизация гипсовой лонгетой длится
до 5—8 нед, реабилитация — 4—6
нед, трудоспособность восстанавливается
через 2—21/2
мес.
31. Переломы головки и шейки лучевой кости. Клиническая картина, диагностика, лечение.
Признаки:
болезненная пальпация латерального
края локтевого сгиба, нарушение
вращательных движений предплечья,
крепитация отломков. Диагноз уточняют
рентгенологически.
Лечение.
Иммобилизация конечности транспортной
шиной или косынкой. При переломах
без смещения после обезболивания
накладывают гипсовую онгету от
пястно-фаланговых суставов до верхней
трети плеча в положении сгибания
конечности в локтевом суставе до 90—100°,
Срок иммобилизации — 2—3 нед.
Трудоспособность восстанавливается
через 1—мес.
При
переломах со смещением отломков
производят репозицию (под наркозом)
путем давления на головку в направлении,
обратном смещению. При этом конечность
сгибают в локтевом суставе до 90° и
предплечье супинируют. Иммобилизация
гипсовой лонгетой — 4—5 нед.
Реабилитация
— 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается
через V/2—2
мес.
Необходимо
обязательно сделать
контрольную рентгенограмму через неделю
после репозиции. Оперативное лечение
показано при неудавшейся репозиции,
при оскольчатых и краевых переломах
головки лучевой кости. Фиксируют отломки
1—2 спицами. При краевых и оскольчатых
переломах показана резекция головки.
Сроки реабилитации и восстановления
трудоспособности те же.
Соседние файлы в папке Ответы к экзамену
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Локтевой отросток (olecranon) является частью локтевой кости, участвует в образовании локтевого сустава. Перелом локтевого отростка составляет примерно 1 % всех переломов костей конечностей, а среди внутрисуставных повреждений локтевого сустава по данным разных авторов от 6 до 30%.
Анатомия.
Локтевой отросток легко прощупывается по задней поверхности локтевого сустава. К нему крепится трехглавая мышца плеча (трицепс), которая разгибает руку (предплечье) в локтевом суставе.
В образовании локтевого сустава участвую три кости: плечевая, локтевая и лучевая. Локтевой отросток на передней поверхности имеет блоковидную вырезку, покрытую гиалиновым суставным хрящом и сочленяющую локтевую кость с плечевой. На передней поверхности находится и венечный отросток, который в значительной степени обеспечивает стабильность локтевого сустава. С наружной (латеральной) стороны имеется лучевая вырезка, которая также покрыта суставным хрящом и является суставной поверхностью для сочленения с суставной окружностью головки лучевой кости.
Механизм повреждения.
В преобладающем большинстве случаев (95%) перелом локтевого отростка возникает от прямой травмы. Это или падение на кончик локтя или прямой удар каким-либо твердым предметом по задней поверхности локтевого сустава.
При непрямом механизме перелом происходит при падении на вытянутую руку при согнутом локте и сокращенной трехглавой мышце. Возникает поперечный или косой перелом локтевого отростка. Степень смещения будет зависеть от тонуса этой мышцы, целости ее апоневроза и периоста локтевого отростка.
Классификации.
Перелом локтевого отростка может произойти на любом уровне: у верхушки, на середине блоковидной вырезки, у основания. Перелом может быть поперечным, косым, простым или оскольчатым. Перелом может быть также с элементами компрессии, когда происходит сминание (компрессия) участка костной ткани (локтевой отросток является эпифизом локтевой кости и имеет губчатую структуру). Как все переломы он может быть без смещения и со смещением, закрытым или открытым.
Перелом локтевого отростка нередко сочетается с другими переломами костей предплечья, может сопровождаться вывихом в локтевом суставе (переломо-вывих). Но в данной статье речь идет об изолированных переломах локтевого отростка.
Следует также отметить, что большинство переломов локтевого отростка являются внутрисуставными и лечение их должно проводиться с соблюдением определенных принципов, а именно – возможно более полное (анатомичное) восстановление суставной поверхности.
Несмотря на то, что для практической деятельности достаточно приведенных выше характеристик перелома предложено немало классификаций переломов локтевого отростка.
Приведу две из них.
Классификация Schatzker. Предложена автором в 1987 году в работе: Fractures of the olecranon. In: Schatzker J, Tile M, ed. The rationale of operative fracture care, Berlin: Springer-Verlag; 1987.
Классификация Mayo.
Классификация Mayo основывается на стабильности перелома, наличие смещения и раздробления (оскольчатый, неоскольчатый).
Тип I. Переломы без смещения: неоскольчатый (Тип IA), оскольчатый (Тип IB).
Тип II. Переломы со смещением, стабильные. Смещение более 2-3 мм, но коллатеральные связки интактны, и предплечье стабильно относительно плечевой кости. Перелом может быть неоскольчатым (Тип IIA) или оскольчатым (Тип IIB).
Тип III. Переломы со смещением, нестабильные. Это уже переломо-вывих (подвывих). Они также могут быть неоскольчатыми (Тип IIIA) и оскольчатыми (Тип IIIB).
Существуют, конечно, и другие. Но для выбора правильной тактики лечения достаточно обычных характеристик переломов.
Диагностика.
У больного отмечаются болезненная припухлость и кровоизлияние в области локтевого отростка. Больной поддерживает поврежденную руку здоровой. Пальпаторно наибольшая болезненность определяется на месте перелома, а при наличии смещения удается определить диастаз между отломками. При переломах со смещением и разрывом боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы активное разгибание предплечья невозможно. Чрезвычайно важно, чтобы первичное обследование включало документирование функции локтевого нерва. При оскольчатых переломах парез локтевого нерва является не такой уж редкостью.
Характер перелома уточняет рентгенография. При рентгенографии наилучшая проекция для выявления переломов локтевого отростка – боковая при согнутом на 90° локтевом суставе. Отсутствие смещения в разгибательной проекции не считается объективным доказательством перелома I типа (без смещения).
Лечение.
Первая помощь включает иммобилизацию конечности при согнутом под углом 50—90° локтевом суставе (достаточно косыночной повязки), прикладывание льда, применение анальгетиков.
Переломы локтевого отростка без смещения и со смещением не более 2-3 мм можно лечить, не прибегая к операции. Лечение начинают с иммобилизации конечности длинной гипсовой повязкой с локтевым суставом, согнутым под углом 50—90°, и предплечьем в нейтральном положении. Гипс сзади должен быть хорошо укреплен. Необходимо также использовать какую-либо поддерживающую повязку типа косынки. Через 5-7 дней нужно выполнить повторное рентгенологическое исследование для исключения вторичного смещения отломков. Через три недели гипсовую повязку снимают, оставляют поддерживающую и приступают к лечебной гимнастике. Активность движений нужно наращивать постепенно, обращая внимание на болевые ощущения. Через 6 недель после перелома нагрузку можно значительно увеличить, так как к этому времени наступает хорошая консолидация. Отношение к физиотерапии неоднозначное из-за возможности развития оссификаций в области локтевого сустава. Но практика показала, что их развитие связано все же непосредственно с травмой, а не с физиотерапевтическими процедурами. Больные отмечают, что им значительно легче разрабатывать движения после тепловых процедур (озокерит, парафин и просто теплые ванны). Хорошо помогает массаж мышц плеча и предплечья. Можно использовать механотерапию.
Но самое главное — активная лечебная гимнастика. Локтевой сустав довольно капризный, и даже небольшие сроки иммобилизации его вызывают ограничения движений, которые не всегда просто разработать. Необходимо проявлять упорство и помнить, что процесс разработки движений может занять длительный срок (иногда многие месяцы). При достаточной воле и упорстве ? успех гарантирован.
При переломах со смещением показана операция: открытая репозиция с внутренней фиксацией, что может быть выполнено только в условиях травматолого-ортопедического отделения. Оперативное лечение показано при нарушении функции активного разгибания предплечья, наличии диастаза между отломками более 2-3 мм или если он появляется при сгибании в локтевом суставе (рентгенограмма).
Существуют различные методы оперативного лечения. Выбор метода операции зависит от характера перелома (оскольчатый или нет), его локализации, возраста пациента.
Обычно используют следующие методы: 1) простой чрескостный шов проволочной или лавсановой (что менее надежно) петлей; 2) чрескостный шов 8-образной проволочной или лавсановой петлей; 3) остеосинтез длинным (6,5 мм в диаметре) спонгиозным винтом AO, введенным в канал локтевой кости (интрамедуллярный остеосинтез); 4) комбинация винта и стягивающей 8-образной проволочной петли; 5) остеосинтез спицами в комбинации со стягивающей 8-образной проволочной петли по Веберу; 6) остеосинтез пластиной с винтами; 7) резекция проксимального фрагмента.
Преимущества оперативного метода лечения: возможность полноценной репозиции, прочная фиксация, дающая возможность рано приступить к активным движениям в суставе.
Первые четыре способа применимы при наличии одного фрагмента. Простая петля менее надежна, чем 8-образная. Ее следует располагать ближе к поверхности, чтобы избежать расхождения отломков при сгибании в локтевом суставе (см. рисунок).
Чрескостный шов 8-образной проволочной петлей обеспечивает большую стабильность фиксации перелома.
Использование остеосинтеза петлей требует ранних активных движений для обеспечения сдавления отломков. Поэтому, если характер перелома позволяет, лучше использовать комбинацию винта и петли. Важно чтобы нарезка винта внедрилась в корковый слой локтевой кости.
Хорошо зарекомендовал себя способ Вебера, как при простых, так и оскольчатых переломах.
Эта же методика может быть использована и при резекции оскольчатой центральной части.
При оскольчатых переломах часто применяют пластины с винтами. При частичной потери костной массы может быть использован костный аутотрансплантат.
У резекции проксимального фрагмента есть несколько преимуществ. Во-первых, возможность несрастания устранена; необходимо фиксировать сухожилие трехглавой мышцы к дистальному фрагменту. Во-вторых, возможность посттравматического артроза, следующего из нарушения суставной поверхности, минимизирована. Этот метод может использоваться, только если удаляемый фрагмент достаточно мал. Метод может критиковаться, потому что локтевой сустав менее эффективен без проксимального конца локтевой кости, присутствует определенный косметический дефект (под кожей не проецируется «локтевой выступ»). Он может быть рекомендован для застарелых несросшихся переломов, многооскольчатых переломов, переломов в пожилом возрасте.
Иммобилизацию после этой операции производят съемной задней гипсовой лонгетой (угол 70°) сроком на три недели. Но движения начинают уже через 7-10 дней, снимая лонгету на время упражнений.
Реабилитация.
После стабильной фиксации перелома внешней иммобилизации в виде гипсовой повязки, как правило, не требуется. Необходима поддерживающая повязка типа косынки. Активные движения начинают по рекомендации оперирующего хирурга, так как сроки их начала зависят от характера перелома и метода операции. Но после оперативного лечения начало лечебной гимнастики всегда раньше, чем при консервативном лечении.
Еще раз хочется напомнить, что локтевой сустав очень капризен в смысле развития ограничений движений. Все что говорилось о восстановительном лечении при переломах без смещения, справедливо и для переломов со смещением леченых оперативными методами.
Источник