Перелом лодыжки типа дюпюитрена
Лодыжка представляет собой сложный несущий вес сустав, который подвержен многочисленным типам травм. Свидетельством этого являются различные классификации переломов лодыжек, появившиеся в прошлом, многие из которых используются до сих пор. Одной из таких травм является перелом, описанный в 1819 году бароном Дюпюитреном, а затем классифицированный Лауге-Хансеном в 1950 году как пронационная травма. Она заключается в нарушении медиальных структур (либо разрыва медиальной связки, либо разрыва мышц срединной лодыжки) вместе с полным разрывом нижнего тибиофибулярного сустава и косвенным переломом малоберцовой кости выше этого синдесмоза. Также в травматологии известен симптом Дюпюитрена, который называется также симптомом пергаментного хруста.
Переломы лодыжек
Выделяют два сходных вида перелома лодыжек – перелом Мальгеня и Дюпюитрена. В первом случае речь идет о супинационно-аддукционном переломе. При таком типе травмы нагрузка на стопу подворачивает ее кнутри. Этот механизм является противоположным по отношению к абдукционному перелому Дюпюитрена.
Механизм травмы
Когда стопа подворачивается наружу, происходит натяжение дельтовидной связки, что приводит к отрывному перелому внутренней лодыжки. Иногда такое воздействие может привести к разрыву дельтовидной связки. Результатом такого воздействия становится лодыжечный перелом с подвывихом. При продолжающемся воздействии блок таранной кости давит на наружную лодыжку, в результате чего разрываются межберцовые связки.
Перелом Дюпюитрена
Этот вид травмы представляет собой перелом, затрагивающий внутреннюю лодыжку и малоберцовую кость в нижней трети. Травму сопровождает разрыв связок межберцового синдесмоза.
Формулой перелома Дюпюитрена является:
- наличие отрывного перелома медиальной лодыжки;
- существование оскольчатого или косого перелома. Локализация травмы — нижняя треть малоберцовой кости;
- присутствие разрыва межберцового синдесмоза;
- наличие подвывиха стопы кнаружи.
Как правило, кость ломается на высоте 8 см от верхушки лодыжки. Причиной травмы является в основном форсированная абдукция (отведение в сторону) в сочетании со смещением стопы. Также может дополняться плантарным или дорсальным сгибанием (флексией).
Этот перелом может быть:
- простым;
- иметь наружное или заднее смещение;
- иметь одновременно оба смещения и межберцовый диастаз (расхождение мышц).
Простой лодыжечный перелом практически не имеет никаких клинических отличий от двулодыжечного. Линию перелома выше суставной линии определяют только при помощи рентгенографии.
Кроме бокового смещения при данном виде травмы встречается задний подвывих стопы, которое может быть весьма значительным.
Симптоматика
Простой перелом, который не сопровождается видимым смещением, характеризуется появлением отечности и гематомы, легкой степенью искривления, реже проявляется варус (смещение стопы внутрь).
В том случае, если стопа смещена только кнаружи, может быть повреждена наружная лодыжка, травму может сопровождать диастаз. Также в этом случае возможно диагностирование двулодыжечного перелома или перелома Дюпюитрена с большим смещением. Характерным симптомом может быть также тот факт, что ось ноги отклоняется наружу.
Межберцовый диастаз обуславливает резко выраженное смещение стопы наружу. Для травмы характерно также ограничение подвижности и значительная болезненность при движениях. Наблюдается также резко выраженное баллотирование (колебание) таранной кости.
При таком переломе часто происходит разрыв передней связки наружной лодыжки, что обуславливает диастаз межберцового синдесмоза.
При обследовании определяется не только значительное смещение стопы кзади, но и ее вальгусная установка. Отломок может быть очень небольшого размера, не определяться даже на рентгенограмме. Смещение кзади характерно и для надлодыжечных повреждений.
Латеральный подвывих стопы сопровождается ее патологической вальгусной установкой. При пальпации можно выявить резкие болевые ощущения в области внутренней лодыжки, которая переходит дальше вдоль малоберцовой кости и обнаруживается в области межберцового синдесмоза. Также отмечается ограничение любых движений в голеностопном суставе, при этом они сопровождаются резкой болью.
Диагностика
На рентгеновском снимке в прямой проекции можно хорошо определить линию перелома медиальной лодыжки. Выявление разрыва межберцового синдесмоза возможно при сравнении снимков поврежденного и здорового голеностопного сустава в прямой проекции. При этом снимок должен делаться в положении повернутых внутрь на 20 пальцев стоп. Диагностирование наружного подвывиха стопы проводят, основываясь на увеличении или расширении щели между контуром сустава внутренней лодыжки и прилежащего края таранной кости.
На снимке в боковой проекции определяют плоскость перелома малоберцовой кости и смещение отломков. Линия перелома, как правило, направлена по косой сверху вниз и сзади наперед.
При помощи снимка в боковой проекции можно распознать перелом переднего или заднего края головки большеберцовой кости, а также соответствующий подвывих стопы. Это имеет большое значение при необходимости репозиции.
При оценке рентгенограмм обращают внимание на состояние «вилки» голеностопного сустава, наличие наружного подвывиха стопы, а также смещение отломков латеральной и медиальной лодыжек. Изучив результаты диагностики, рвач назначает соответствующую терапию.
Консервативное лечение
Если сломаны обе лодыжки, а также задняя часть эпифиза большеберцовой кости, но при этом отломки не смещены, а «вилка» голеностопного сустава не расширена, для иммобилизации используют гипсовую повязку от пальцев до середины бедра. На третью-четвертую неделю от гипса освобождают коленный сустав. Полностью иммобилизация длится 6 недель.
Если при травмировании были смещены отломки, расширилась «вилка» голеностопного сустава, диагностируется подвывих или вывих стопы, необходима репозиция. При проведении репозиции используют проводниковую анестезию.
Оперативное лечение
Если консервативное лечение не дало должного эффекта, возникает необходимость в оперативном вмешательстве. В ходе операции костные отломки фиксируются при помощи металлических фиксаторов (спиц, винтов, болтов). В случае застарелого или неправильно сросшегося перелома, в зависимости от того, как давно произошла травма, возможно проведение различных восстановительных операций или артродеза голеностопного сустава.
В восстанавливающем периоде после любого вида лечения необходимы массаж и лечебная гимнастика. Доктор подробно расскажет, что необходимо делать.
Источник
Дюпюитрена перелом (G. Dupuytren, французский хирург, 1777— 1835) — перелом медиальной лодыжки и малоберцовой кости в нижней трети с разрывом связок межберцового синдесмоза. При этом переломе нередко наступает подвывих стопы кнаружи. Дюпюитрена перелом встречается часто; описан Г. Дюпюитреном в 1819 г.
Механизм возникновения
Механизм возникновения этого перелома — пронационно-абдукционный. Стопа имеет естественную вальгусную установку, равную 10°, и поэтому она при травмах чаще подвертывается кнаружи. При этом в силу крепости медиальной (дельтовидной) связки наступает отрывной перелом медиальной лодыжки, а таранная кость приобретает вальгусное положение. Блок таранной кости упирается в латеральную лодыжку, и происходит ее перелом с разрывом передней или чаще обеих межберцовых связок.
Клиническая картина
При Дюпюитрена переломе обычно определяется припухлость в области голеностопного сустава. В случае подвывиха стопы кнаружи имеется патологическая вальгусная установка стопы, особенно четко видимая при осмотре сзади. Пальпаторно определяется резкая болезненность в области медиальной лодыжки, по ходу малоберцовой кости и в области межберцового синдесмоза. Активные и пассивные движения в суставе резко болезненны и ограничены.
Рис. 1. Схема переднезадней рентгенограммы голеностопного сустава: 1 — в норме (для сравнения); 2 — при переломе Дюпюитрена (переломы малоберцовой кости и внутренней лодыжки, разрыв нижнего межберцового синдесмоза).
Рис. 2. Рентгенограмма голеностопного сустава при переломе Дюпюитрена: 1 — в прямой проекции (перелом обеих лодыжек — указан стрелками, подвывих стопы кнаружи); 2 — в боковой проекции (стрелкой указана щель перелома наружной лодыжки).
На рентгенограмме в прямой проекции при Д. п. хорошо видна линия перелома медиальной лодыжки, обычно проходящая на уровне суставной щели, а также латеральной лодыжки на уровне суставной щели или выше нее. Вместе с тем отчетливо выступают смещение отломков и возможный диастаз, т. е. расхождение «вилки» сустава (рис. 1 и 2). Для диагностики разрыва нижнего межберцового синдесмоза большое значение имеет сравнительное изучение переднезадних снимков (сделанных на одной пленке) обоих голеностопных суставов в обычной укладке или с симметричной внутренней ротацией на 27°.
Наружный подвывих стопы распознается на основании увеличения или расширения щели между суставным контуром медиальной лодыжки и прилежащей к ней суставным краем таранной кости, в норме равной ширине остальной части суставной щели голеностопного сустава.
На боковой рентгенограмме обычно отчетливо видна плоскость перелома малоберцовой кости и характер смещения отломков. Линия перелома чаще всего имеет косое направление сверху вниз и сзади наперед, а сам перелом — оскольчатый и нередко является внесуставным. Кроме этого, на боковой рентгенограмме обычно виден характер смещения медиальной лодыжки. Тщательного изучения требует снимок в боковой проекции для распознавания перелома переднего или заднего края эпифиза большеберцовой кости и соответствующего подвывиха стопы в голеностопном суставе, что очень важно для правильной репозиции отломков.
Лечение
Лечение, как правило, консервативное. Оно заключается в ручной репозиции, к-рая производится сразу же по поступлении больного (после предварительной рентгенографии). Обезболивание общее или местное (15—20 мл 1% р-ра новокаина вводится в полость сустава и между отломками малоберцовой кости). После репозиции и наложения гипсовой повязки по контрольной рентгенограмме судят о положении отломков и восстановлении правильных соотношений костей в голеностопном суставе.
Рис. 3. Схема переднезадней (1) и боковой (2) рентгенограмм голеностопного сустава при переломе Дюпюитрена после закрытой чрескожной фиксации спицами: косые спицы фиксируют межберцовый синдесмоз; вертикальные спицы фиксируют таранную кость в правильном положении.
Для профилактики вторичного смещения в гипсовой повязке А. В. Каплан (1967) предложил метод трансартикулярной фиксации стопы и закрытый (чрескожный) остеосинтез спицами, заключающийся в том, что после ручной репозиции и наложения гипсовой повязки через окна в ней спицами Киршнера фиксируют голеностопный сустав, костные отломки и межберцовый синдесмоз (рис. 3). Через 4—5 нед. спицы удаляют, а гипсовую повязку оставляют на срок, необходимый для полной консолидации перелома.
При консервативном лечении Дюпюитрена перелома фиксация гипсовой повязкой осуществляется в течение 12 нед.; в последующем назначают лечебную гимнастику, массаж. Трудоспособность восстанавливается через 3,5 — 4 мес.
В случае безуспешности консервативного лечения показано оперативное вмешательство. Фиксацию костных отломков осуществляют металлическими фиксаторами (спицами, винтами, болтами). При застарелых или неправильно сросшихся Дюпюитрена переломах в зависимости от давности перелома производят различные восстановительные операции в области бывшего перелома, клиновидную резекцию над лодыжками или артродезирование голеностопного сустава (см.).
Библиография: Каплан А. В. Закрытые повреждения костей и суставов, М., 1967; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1, с. 140, М., 1968; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., М., 1972; Dupuytren G. Memoire sur la fracture de l’extremite inferieure du perone, les luxations et les accidents qui en sont la suite, Ann. med.-chir. Hop. Paris, t. 1, p. 1, 1819.
В. В. Кузьменко; Г. А. Зедгенидзе (рент.).
Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание
Рекомендуемые статьи
Источник
Отрывные (изолированные переломы одной лодыжки):
— внутренней
— наружной
— переднего края
— заднего края
Пронационные (перелом Дюпюитрена)
— “завершенный” пронационный перелом – классический перелом Дюпюитрена (все компоненты)
— “незавершенный” – повреждение типа Дюпюитрена (не все компоненты)
Компоненты типичного перелома:
1) отрывной перелом внутренней лодыжки
2) оскольчатый (косой) перелом малоберцовой кости в нижней трети
3) разрыв межберцового синдесмоза
4) подвывих (вывих) стопы кнаружи
Супинационные (перелом Мальгеня)
— “завершенный” супинационный перелом
— “незавершенный” супинационный перелом
Компоненты типичного перелома:
1) отрывной перелом наружной лодыжки
2) косой перелом внутренней лодыжки
3) иногда – подвывих или вывих стопы кнутри
Экстензионные (перелом Десто)
Компоненты:
1) треугольный скол переднего края большеберцовой кости
2) подвывих или вывих таранной кости кпереди
Флексионно-ротационные (перелом Потта – трехлодыжковый)
Компоненты:
1) треугольный скол заднего края больше-берцовой кости
2) перелом малобер-цовой кости (чаще в области лодыжки)
3) перелом внутренней лодыжки;
4) задний (задне-наружный) подвывих или вывих стопы
СИМПТОМЫ ПЕРЕЛОМА ЛОДЫЖЕК
| Абсолютные симптомы | 1. Патологическая подвижность – отсутствует. 2.Явно костная деформация – может определяться визуально при значительных подвывихах и вывихах в суставе; значительно реже удаётся пропальпировать острый край отломка в связи с быстро развивающейся припухлостью за счёт имбибиции тканей кровью и вторичного отёка. 3. Крепитация костных отломков – отсутствует; может выявляться только при многооскольчатых переломах костей голеностопного сустава. |
| Характерные симптомы | 1. Сглаженность и, в более поздние сроки, выбухание контуров сустава за счет напряжения его капсулы изливающейся кровью. 2. Локальная болезненность в проекции костных или связочных образований, соответствующая Вашему представлению о повреждениях, которые могли возникнуть в результате выясненного механизма травмы. 3. Болезненность при попытке смещения лодыжек, давлением на передние (задние) края верхушек лодыжек через заведомо неповрежденные ткани. 4. Резкое ограничение движений в суставе из-за боли. |
| Рентгенологические признаки | Картина изолированного, двух- или трёхлодыжечного перелома, соответствующая механизму травмы и клинической симптоматике. |
АЛГОРИТМ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАКРЫТОМ ПЕРЕЛОМЕ ЛОДЫЖЕК СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ
Первая медицинская помощь
1. Дать 2-3 таблетки анальгина
2. Обеспечить иммобилизацию подручными средствами
3. Устроить удобнее в ожидании эвакуации
4. Транспортировать сидя по назначению (в травмпункт, травматологическое отделение)
Доврачебная помощь
1. Ввести ненаркотические аналгетики
2. Обеспечить иммобилизацию табельными шинами (шиной Крамера)
3. Обогреть (по показанию)
4. Вызвать санитарный транспорт и эвакуировать по назначению
Первая врачебная помощь
1. Оценить состояние по схеме Колесникова (как правило — стресс-компенсированное)
2. Ввести промедол 2% — 1мл в/м
3. Сделать пункцию сустава, эвакуировать кровь и ввести 15-20 мл 1% раствора новокаина
4. Восстановить или обеспечить иммобилизацию
5. Эвакуировать по назначению
Квалифицированная помощь
1. Состояние по схеме Колесникова стресс-компенсированное
2. Осмотреть голеностопный сустав, сравнивая с контролатеральным, и установить предварительный диагноз
3. Сделать рентгенографию голеностопного сустава в двух проекциях
4. Произвести блокаду места перелома, введя внутрь сустава 15-20 мл 1% раствора новокаина
5. Произвести одномоментную репозицию
6. Наложить U-образную гипсовую повязку
7. Сделать рентгенконтроль
8. При необходимости снять гипс и произвести дополнительное вправление отломков
9. Повторить рентгенконтроль
10. Оформить необходимые документы
11. Дать необходимые рекомендации и отпустить домой с назначением явки на следующий день для контроля состояния конечности и гипсовой повязки
Специализированная помощь
1. Госпитализировать больного
2. Провести обследование больного в объёме, необходимом для оперативного вмешательства
3. Методом выбора является:
а) попытка одномоментной репозиции под наркозом при одно-двухдневной давности перелома,
б) открытая репозиция, остеосинтез
4. Обеспечить иммобилизацию U-образной гипсовой повязкой
5. По спадении отёка и снятия швов перевести U-образную гипсовую повязку в циркулярную
6. Выписать на амбулаторное лечение
Источник
2. Остемиелит костей. Диагностика и лечение.
1 вопрос:
1) Диагностика и лечение наиболее часто встречающихся переломов лодыжек (типа Дюпюитрена, типа Десто)
Дюпюитрена перелом — перелом медиальной лодыжки и малоберцовой кости в нижней трети с разрывом связок межберцового синдесмоза. Нередко сочетается вподвывихом стопы кнаружи.
При осмотре обнаруживается припухлость в области голеностопного сустава. В случае подвывиха стопы кнаружи имеется ее патологическая вальгусная установка, наиболее четко видная сзади.
Пальпаторно определяется резкая болезненность в области медиальной лодыжки, по ходу малоберцовой кости и в области межберцового синдесмоза. Активные и пассивные движения в голеностопном суставе резко болезненны и ограничены.
На рентгенограмме в прямой проекции хорошо видна линия перелома медиальной лодыжки на уровне суставной щели, а также малоберцовой кости на уровне суставной щели или выше нее. Разрыв межберцового синдесмоза выявляется при сравнительном изучении снимков обоих голеностопных суставов в прямой проекции, сделанных на одной пленке. Наружный подвывих — увеличение или расширение щели между суставным контуром медиальной лодыжки и прилежащим к ней суставным краем таранной кости. На рентгенограмме в боковой проекции отчетливо видны плоскость перелома малоберцовой кости и характер смещения отломков. Линия перелома имеет косое направление сверху вниз и сзади наперед, а сам перелом является оскольчатым и нередко внесуставным. Снимок в боковой проекции имеет большое значение для распознавания перелома переднего или заднего края эпифиза большеберцовой кости и соответствующего подвывиха стопы в голеностопном суставе, что очень важно для правильной репозиции отломков.
Лечение: консервативное. Под общей или местной анестезией производят ручную репозицию, затем накладывают гипсовую повязку и проводят контрольную рентгенографию. Для профилактики вторичного смещения в гипсовой повязке прибегают к трансартикулярной фиксации стопы и закрытому (чрескожному) остеосинтезу спицами. Через 4—5 нед. спицы удаляют, а гипсовую повязку оставляют на срок, необходимый для консолидации перелома (обычно 12 нед.). В последующем назначают лечебную гимнастику, массаж. В случае неэффективности консервативного лечения показано оперативное вмешательство с фиксацией костных отломков металлическими фиксаторами (спицами, винтами, болтами).
При застарелых или неправильно сросшихся переломах в зависимости от давности процесса проводят различные восстановительные операции в области бывшего перелома или артродез голеностопного сустава.
Перелом Десто. Является разновидностью перелома Дюпюитрена. При данном повреждении имеет место перелом медиальной лодыжки, надлодыжечный перелом малоберцовой кости, разрыв дистального межберцового сочленения, перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости, подвывих стопы кзади и кнаружи. Механизм перелома Десто состоит в отведении стопы кнаружи, эверсии и подошвенном сгибании ее. Клинически перелом характеризуется резкой деформацией области голеностопного сустава, обусловленной смещением и поворотом стопы кнаружи, кзади, выступанием переднего отдела дистального метаэпифиза большеберцовой кости кпереди нарушением функции. Вид перелома и смещения отломков уточняется на задней и боковой рентгенограмме
.Диагноз перелома лодыжекуточняют при рентгенологическом исследовании. На рентгеновских снимках обращают внимание не только на линии перелома, но и на так называемую «вилку голеностопного сустава». Вилка голеностопного сустава образована нижней поверхностью большеберцовой кости, выступами лодыжек по бокам сверху и верхней частью таранной кости снизу. При расширении вилки голеностопного сустава на рентгеновском снимке предполагают наличие разрыва связок голеностопного сустава или смещения наружной лодыжки.
Лечение.Основной метод лечения — консервативный.
Вопрос
Остеомиелит– воспаление костного мозга, при котором обычно поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество).
Классификация:
1) Острый
2) Хронический
Диагностика:
1) Острый
+ Анамнестические данные
+ Клиническая картина (стойкая высокая температура тела, стойкие боли в области пораженной кости, припух-лость, слабость, повышенная СОЭ и лейкоци-тоз).
+ Рентген-диагностика: Вначале данные рентгенографического исследования могут быть негативными: рентге-нологические симптомы в течение первой недели болезни, пока процесс ограничивается костным мозгом, структурных изменений при РГФ в кости не выявляется.
На второй неделе появляются ограниченный остеопороз и очаговый деструктивный процесс. Очаги имеют овальную и удлиненную форму, соответствующую ходу канала остеона. Их очертания нечеткие, неровные, смазанные. Одновременно появляется периостит — тонкая теневая полоска с совершенно гладким наружным и слегка неровным внутренним контуром, идущим параллельно корковому слою. Обнаруживаются также участки некроза кости. Омертвевший участок более плотный, интенсивный, особенно по контрасту с окружающими тканями. В более поздней стадии могут наблюдаться секвестры.
2) Хронический:
+ триада признаков: гнойный свищ, костный секвестр и рецедивирующее течение. Развивается через 3-4 недели после заболевания острым О. при несвоевременно начатом или неэффективном лечении.
+ Рентген-диагностика: переход острой формы в хроническую на РГМ выражается нарастанием пролиферативных оссифицирующих процессов. Развивается воспалительный гиперостоз. Очаги разрушения окружены плотными склерозированными стенками, чередуются с очагами остеосклероза, кость принимает грубый пестрый вид, имеет грубопятнистый рисунок. Губчатая кость подвергается значительной резорбции, сохранившиеся перекладины истончаются, ход их прерывается. В толще грануляционной ткани и в очагах некроза определяются костные фрагменты, которые могут быть отнесены к секвестрам, мертвым участкам костной ткани.
Рентгеновская КТ: в фазе ремиссии: отграниченные очаги деструкции, окаймленные остеоскле-ротическим ободком с четкими контурами, ассимилированные периостальные наслоения. Об обострении процесса свидетельствуют появление свежих периостальных наслоений, возникно-вение новых и активизация старых очагов деструкции, множественная секвестрация на фоне чередующегося склероза и остеопороза, изменения мягких тканей.
Лечение:
К консервативным методам лечения относят:
• антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия – обычно назначают 2 -3 препарата (цефтриаксон, линкомицин, гентамицин) в течение длительного времени (3 — 4 недели), заменяя их на препараты из других групп (например, на ципрофлоксацин, абактал и др.);
• дезинтоксикационная терапия (внутривенное введение солевых растворов и проведение плазмафереза, проведение процедур ультрафиолетового и лазерного облучения крови – очищения плазмы крови от токсинов);
• иммунотропная терапия – применение фармпрепаратов, повышающих активность иммунной системы (полиоксидоний);
• назначение пробиотиков – препаратов, нормализующих микрофлору кишечника. Из-за массивной антибактериальной терапии развивается дисбактериоз. Для его коррекции назначают линекс, бифиформ;
• назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию крови (пентоксифиллин, трентал);
• местное лечение раны – перевязки с антисептическими мазями (левомеколь, левосин, 5% диоксидиновая мазь) и протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин), способствующими очищению и заживлению раны.
Хирургическое лечение остеомиелита заключается в санации гнойного очага (вскрытие и дренирование гнойных полостей), удалении секвестров — участки нежизнеспособной костной ткани и выполнении восстановительных операций. Выполнение последних необходимо вследствие образования дефектов кожи и костной ткани. К восстановительным операциям относят закрытие дефектов местными тканями, пломбировка костей различными препаратами и выполнение остеосинтеза (например, аппаратом Илизарова).
Необходимо полноценное питание, богатое витаминами и белками. Объем физической активности следует оговаривать с лечащим врачом индивидуально. Желательно отказаться от приема алкоголя, курения – они замедляют процесс заживления раны. При наличии сахарного диабета следует контролировать уровень сахара крови, в случае его повышения возможен рецидив болезни. В послеоперационном периоде и после выписки из больницы необходима лечебная физкультура и физиотерапевтическое лечение (электрофорез, фонофорез, магнитотерапия).
Билет № 34.
Источник