Перелом лодыжки с разрывом связки голеностопа

В отличие от сухожилий – окончаний одной крупной или группы мышц, с помощью которых они крепятся к костям, связки представляют собой пучки эластичной соединительной ткани между самими костями. Они расположены в районе суставов и выполняют функцию их укрепления. Растяжение или разрыв связок при переломе голеностопного сустава неизбежен.

Степень повреждения связок при переломах: растяжение (I), надрыв (II) или разрыв (III), зависит от величины и вектора направленности смещения костных обломков, а какие конкретно связки травмируются – от того, какие именно кости, образующие голеностопный сустав, ломаются, а также от формы линии излома и её локализации.

Фото, рисунки и видео в этой статье помогут в этом разобраться. В тексте для термина «перелом» будут применяться синонимы «излом» или «слом», а для термина «связка» — «тяж», «связочный пучок».

Типичные виды переломов с разрывом связок

Слом голеностопного сустава может быть получен в результате:

• падения с подворотом стопы внутрь или кнаружи;
• удара по нижней части голени при фиксированной стопе;
• переразгибаний стопы вперёд или назад при фиксированной голени;
• ротация голени при зафиксированной стопе;
• разного рода сдавливаний голеностопного сустава, а также ударов или падения тяжёлых предметов на его переднюю часть (спортивные или производственные травмы, ДТП, несчастные случаи).

Разрывы и растяжения связок при переломах с подворотом стопы кнаружи

Чаще всего разрыв связок голеностопного сустава – это следствие подворотов стопы кнаружи. При этом может травмироваться не только пяточно-таранная (а), но и передняя малоберцовая (b), и задняя малоберцовая (с) связки (см. главное фото).

Если же человек не просто подвернул ногу кнаружи, а вдогонку упал или сел на неё, то кости образующие голеностопный и/или плюсневые суставы ломаются, их тяжи повреждаются, а вариантов комбинации повреждений становится больше. Самый типичный вид слома голеностопного сочленения – это именной перелом Дюпюитрена (на фото под заголовком).

Для него характерны следующие варианты разрыва тяжей:

• одного, двух или одновременно всех трёх пучков переднего малоберцового тяжа;
• задней или передней, но чаще обеих, внутренних межберцовых тяжей;
• всей латеральной группы тяжей голеностопного сустава и стопы.

К сведению. Тому, что повреждение Дюпюитрена занимает лидирующее положение в статистике изломов голеностопного сустава, есть объяснение – в норме стопа у человека не стоит ровно, а немного, на 10 градусов, «косолапит».

Повреждения тяжей при переломах с подворотом стопы кнутри

Перелом голеностопа с разрывом связок, когда стопа подворачивается кнутри, называется переломом Мальгеня, которые описал такие виды повреждений в середине 19 века.

Такие травмы сопровождаются:

• разрывом латеральных тяжей голеностопного сустава;
• при сломе малой берцовой кости в нижней трети – повреждением межберцовых связок и соединительно-тканного связочного пучка, соединяющего пяточную и большую берцовую кости (фрагмент 1 на фото вверху);
• при сопутствующей ротации голени и изломе наружной лодыжки – частичным или полным разрывом внутренних межберцовых связочных пучков (фрагмент 2 на фото вверху);
• редко, но возможны сильные растяжения наружных тяжей предплюсны.

Внимание! Подвернув ногу, испытывая сильную боль, многие предпочитают думать, что произошел вывих и позволяют кому-нибудь из присутствующих «дёрнуть» голеностоп. Этого ни в коем случае нельзя делать. Если даже нет перелома, то вывих должен вправлять исключительно врач и то, только после уточнения диагноза.

Разрывы связок при других типах переломов голеностопа

Хоть такие типы изломов, а соответственно сопровождающее травмирование тяжей – редкость, но стоит упомянуть и о них.

На фото вверху показано что происходит:

• 1 – при резкой ротации голени относительно закреплённой стопы;
• 2 – при чрезмерном сгибании стопы;
• 3 – при переразгибании сустава.

При размозжении костей тяжи рвутся редко, но особенность повреждающей силы такова, что они, как и кости расплющиваются, в них могут образовываться дырки, а при сильных повреждениях соединительные связочные волокна могут превратиться в лохмотья.

Лечение и реабилитация

Перелом и разрыв связок голеностопа лечится одновременно. Общепринятая международная врачебная инструкция по лечению растяжений и разрывов тяжей R.I.C.E.: покой, холод, обездвиживание и облагораживание с помощью ЛФК, массажа и физиотерапии – отлично вписывается в терапию переломов.

Даже полный разрыв тяжа, если его концы не завернулись и не разошлись на слишком большое расстояние, заживает очень быстро – в течение 2-х недель.

Поэтому ко времени, когда гипс снимут, связочные волокна будут в полном порядке и нуждаться только в восстановлении эластичности, которое будет происходить с помощью:

• суставной гимнастики;
• механотерапии;
• работы на тренажёрах;
• дозированных ходьбы и плавания;
• прыжковых упражнений и бега (в конце реабилитационного периода).

«Персональное внимание» связкам уделяют крайне редко. Это происходит в случаях, открытых полных сломов со значительным смещением костных обломков и расхождением концов разрыва тяжа. В таких случаях, вовремя репозиции костных обломков, его сшивают.

Важно! В первые несколько недель реабилитационного периода нельзя делать упражнения, которые повторяют вектор механизма получения травмы, а при начале практики таких движений их количественное соотношение должно быть в 3-4 раза меньше, чем противоположных движений.

И в заключение стоит отметить, что цена за безответственное отношение пациента к лечению собственно самого перелома с помощью ЛФК – развитие спаек в тяжах, тугоподвижность сустава, хронические суставные боли, хромота.

Поэтому разрабатывать голеностоп надо обязательно, правильно дозировать и грамотно подбирать упражнения, чётко выполнять все указания специалиста ЛФК и лечащего врача.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Травма лодыжки (щиколотки) – обобщенное название суставных повреждений в нижней, самой узкой области голеностопа. Перелом, вывих или сочетанное повреждение лодыжек является, как правило, следствием резкого подворачивания или осевого смещения стопы (во внутреннюю или внешнюю сторону). Переломы, полученные в результате удара по щиколотке, фиксируются в медицинской практике, значительно реже.

В зависимости от направления травмирующего воздействия и его интенсивности, развиваются следующие травмы:

• Простой перелом (без смещения) одной из лодыжек;
• Перелом лодыжки со смещением костных отломков;
• Травма двух лодыжек (перелом закрытый, открытый);
• Перелом Дюпюитрена пронационно-абдукционный (сочетанная травма внутренней и наружной лодыжки с одновременным нарушением целостности дельтовидной связки);
• Переломовывих Потта (перелом малоберцовой кости на 5 см выше дистального участка латеральной лодыжки с повреждением медиальной связки и смещением стопы в наружную сторону);
• Трехлодыжечный перелом Потта-Десто (повреждаются две лодыжки, край большеберцовой кости в сочетании с подвывихом стопы).

По линии разлома кости классифицируют переломы с прямой, косой или спиральной (винтообразной) формой повреждения.

Во время резкого подворачивания края стопы в горизонтальной плоскости (смещение кнаружи — супинация) дельтовидная связка растягивается, чтобы удержать сустав в естественном анатомическом положении. Если целостность связочного комплекса нарушается, происходит отрыв внутренней лодыжки, в результате чего таранная кость становится нестабильной. Осложняющим фактором является разрыв связок межберцового синдесмоза (связочный комплекс, объединяющий малоберцовую и большеберцовую кость на участке контакта). При рывковом выворачивании стопы вправо-влево, чаще всего развиваются сочетанные травмы, с подвывихом и повреждением связок.

Отрывной перелом наружной лодыжки происходит при сдвиге стопы во внутреннюю сторону (смещение внутрь — пронация). Под давлением смещенной таранной кости развивается разрыв боковой связки и внутренний подвывих стопы (перелом Мальгеня, или супинационно-аддукционный перелом).

Показания к операции

Консервативное лечение проводится только в тех случаях, если травматолог диагностирует перелом без смещения, либо во время врачебных манипуляций можно сопоставить отломки в анатомическом положении.

Радикальное вмешательство показано при открытых и нестабильных переломах лодыжки со смещением, сочетающихся с разрывом синдесмоза. Раздробленные, оскольчатые, винтообразные, двойные переломы лодыжки, приводящие к суставным патологическим изменениям — прямое показание к проведению экстренной операции. Хирургия является единственным способом устранения дефектов, развывшихся в результате неправильного сращения костных отломков и образования ложных суставов.

Хирургия при лодыжечных переломах

При наружном чрескостном остеосинтезе травматологи используют направляющий аппарат с тонкими металлическими спицами, проводимыми в область голеностопного сустава для сопоставления и фиксации костных отломков. Кожный покров повреждается только в зоне введения спицы. Погружной остеосинтез, осуществляемый через разрез кожных покровов и мягких тканей, предусматривает использование различных по форме и назначению металлоконструкций, с помощью которых соединяются фрагменты поврежденных костей.

При внутрикостном остеосинтезе применяются стержни, накостном — пластины с винтами, чресксотном — спицы и винты. Во время операции с открытым доступом травматолог детально просматривает зону повреждения, а также получает возможность применять наиболее эффективные хирургические техники. Недостаток методики — обильная кровопотеря, нарушение целостности тканей, риск инфицирования раны.

Хирургические методики при переломах лодыжки

Техника проведения операции и тип костного фиксатора выбираются после исследования рентгенограммы и детального анализа характера травмы.

При переломах латеральной (наружной) лодыжки хирургический разрез проходит в проекции малоберцовой кости — по внешней поверхности голеностопного сустава. После удаления сгустков крови и мелких костных фрагментов хирург проводит репозицию отломков с последующим закреплением их пластиной и специальными винтами.

Хирургическое лечение повреждений внутренней (медиальной) лодыжки предусматривает два этапа. Первый — разрез по внутренней поверхности голеностопного сустава, очистка полости от мелких осколков и кровяных сгустков. Второй — восстановление целостности травмированной кости, фиксация отломков спицами и винтами.

Техника оперативного лечения двухлодыжечного перелома определяется состоянием суставной вилки и дельтовидный связки. Если вилка сохранила анатомическое положение (нет признаков расхождения костей), проводят остеосинтез медиальной лодыжки, затем латеральной.

Перелом двух лодыжек, осложненный расхождением вилки— основание для срочной хирургии. Вначале проводят остеосинтез медиальной лодыжки, далее делают второй разрез вдоль малоберцовой кости, после чего осуществляется остеосинтез берцовых костей. Конечный этап операции — наложение гипсовой повязки.

Перелом переднего нижнего края большеберцовой кости с подвывихом стопы во внутреннюю сторону — распространенная травма у спортсменов. Техника операции следующая: создается длинный продольный разрез, рассекающий поперечную и (иногда) крестообразную связку, сухожилия раздвигаются тупыми хирургическими крючками, чтобы обнажить место повреждения кости. Стопу сгибают и смещают назад, вправляют отломки, соединяя их стержнями из металла (штырь вбивается в большеберцовую кость). Далее стопу разгибают, устанавливают под прямым углом. Удаляются крючки, проводится послойное ушивание тканей, накладывается гипсовая повязка до колена.

Перелом нижнего заднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кзади относится к сложным случаям в травматологии. Операция — неотложная. Положение пациента — лицом вниз. Разрез — строго параллельно ахиллову сухожилию, по наружному краю. После обнажения травмированной области вправляют фрагменты большеберцовой кости, скрепляя участок стыковки винтом или специальным гвоздем. Вправленную стопу приводят в вертикальное положение (под прямым углом к голени). При этом виде перелома технически сложно удалять металлоконструкции после восстановления сустава, поэтому, если есть возможность, применяется техника наружного чрескостного остеосинтеза.

Металлические фиксаторы удаляют через 3-6 месяцев после остеосинтеза. Проводится полноценная хирургическая операция.

Возможные осложнения

Осложнения при остеосинтезе с открытым доступом случаются редко. К возможным негативным явлениям после операции относят следующие:

1. Инфицирование раны;
2. Отторжение имплантата (фиксатора);
3. Поломка металлоконструкции;
4. Сильный болевой синдром;
5. Лихорадочное состояние;
6. Атрофия мышц (у пожилых людей).

Использование аппаратной методики не гарантирует отсутствие осложнений. Внутреннее инфицирование, неправильная репозиция, образование ложного сустава — редкие, но возможные последствия операции с ограниченной видимостью области повреждения.

Противопоказания к операции

В случае срочной госпитализации проводится оценка состояния больного, возможность проведения экстренной операции для предотвращения жизненно опасных патологий или состояний, приводящих к инвалидности.

Перед плановым хирургическим вмешательством (исправление внутрисуставных дефектов) проводится предоперационное обследование пациента. Операцию не проводят при обнаружении заболеваний органов кроветворения, острой сердечной и почечной недостаточности, психических расстройствах, артритах в стадии обострения, остеомиелит, острых инфекциях.

Реабилитация

Первые две недели нога находится в состоянии покоя. Ходьба запрещена, даже с помощью костылей, но лечебная гимнастика показана с первых дней. Первую неделю разрабатывается четырехглавая мышца (напряжение-расслабление) и пальцы стопы (вращательные движения). Через неделю разрешается аккуратное передвижение с костылями. Нагрузка на травмированную ногу в первые десять дней категорически запрещена. Показано ношение ортеза на голеностопный сустав.

Через 6 недель разрешают ходьбу с минимальной нагрузкой, на небольшие расстояния (начинают с 10-20 метров, постепенно добавляя по 10 метров раз в 2 дня). При появлении боли и отека над стопой движения ограничивают Полная нагрузка – через 12 недель после операции. В период восстановления назначается курс реабилитационной гимнастики, направленный на сохранение эластичности и силы мышц. Массаж бедра назначают для улучшения кровотока, физиотерапию — для устранения воспалитель