Перелом лодыжки мос
Травма лодыжки составляет до 70% от всех повреждений голеностопного сустава и является актуальной так как приводит к длительной потери трудоспособности. Оперативные вмешательства на лодыжке составляют 60% от всех травматологических манпуляций.
Лодыжка – дистальный (дальний) отдел мало- и большеберцовой кости голени. Наружная и внутренняя лодыжки входят в состав голеностопа, образуют “вилку” этого сустава и отвечают за его стабилизацию. Визуально лодыжки определяются как малое и большое возвышение стопы.
Причины перелома лодыжек
| Травматические причины: | Патологические причины: | Физиологические причины: |
|
|
|
Виды
- Перелом лодыжки со смещением или без смещения костных отломков.
- Перелом лодыжки с вывихом, подвывихом или без вывиха стопы.
- Открытый или закрытый переломы.
- Перелом наружной лодыжки, внутренней или их сочетание.
Симптомы
Боль
Очень сильная боль возникает в момент травмы и длится на протяжении нескольких часов, после чего, при условии обездвиживания конечности, незначительно утихает. Иногда болевой синдром не возникает в самом начале, а начинается спустя некоторое время. Это объясняется большим выбросом гормона надпочечников – адреналина. Такое проявление характерно для небольших переломов без смещения отломков кости и значительного повреждения сухожильно-мышечного аппарата голеностопа. Сильная боль возникает при пальпации поврежденного участка или попытке упора на травмированную ногу.
Хруст
Крепитация костных отломков (хруст) при травме является достоверным признаком перелома. При пальпации возникает звук, похожий на хруст снега. Как правило звук сочетается с выраженным болевым синдромом и смещением отломков. Хруст никогда не возникнет при переломе лодыжки без смещения отломков.
Нарушение сгибательных и вращательных функций сустава
Нарушение функции голеностопа проявляется полным отсутствием сгибательных и вращательных движений в суставе, патологическим положением стопы. Это связано как с самим переломом, так и с полным вывихом, дополненным повреждением связок (см. чем отличается вывих от перелома, растяжения).
Синяк
Гематома является постоянным признаком перелома лодыжки. Особенно выражена она в дистальной части голени и голеностопе. Появление синюшной окраски объясняется повреждением мелких сосудов, находящихся в мышцах и сухожилиях. При повреждении более крупных сосудистых стволов может появится кровоизлияние, которое значительно усугубляет заживление кости и приводит к гнойно-септическим осложнениям.
Отек
Отек при переломах лодыжки или другого компонента голеностопного сустава возникает почти сразу после получения травмы, усугубляя при этом боль за счет смещения итак поврежденных нервных стволов и сосудов. Отек является закономерным ответом на травму и имеет двоякую природу: воспаление и выход жидкости из капилляров в ткани.
Потеря чувствительности
Иногда нога после перелома может потерять чувствительность в дистальных отделах, что объясняется как самим повреждением нервных стволов, так и их сдавлением гематомой или отекшей тканью.
Травматический шок
Если вовремя не была оказана первая медицинская помощь, то у большей половины пострадавших уже через несколько часов начинает развиваться травматический шок. Он характеризуется снижением реактивности организма на травму, снижением/падением артериального давления и централизацией кровообращения (почти вся кровь поступает в печень, сердце и легкие). Такое состояние в большинстве случаев развивается у пострадавших после перелома лодыжки с обеих сторон и полным вывихом стопы (перелом Дюпюитрена).
Диагностика
- Осмотр: визуальная и клиническая оценка поврежденного сегмента конечности, указанная выше.
- Рентгенография: стандартный метод диагностики переломов любого типа и локализации, для правильной оценки повреждения выполняется с захватом дистального и проксимального суставов от места повреждения;
— снимок кости выполняется в переднем и боковой проекции;
— проводится на каждом этапе лечения (после перелома, спустя несколько недель от наложения гипсовой повязки или операции и через несколько месяцев для оценки процессов консолидации). - МРТ: не несет лучевую нагрузку и может выполнятся многократно;
— позволяет более детально оценить место перелома;
— противопоказан после металлического остеосинтеза. - КТ: наиболее информативный метод диагностики переломов;
— позволяет послойно рассмотреть область перелома и выявить любую патологию костной системы;
— несет сильную лучевую нагрузку и производится по строгим показаниям. - Рентгеновская денситометрия: позволяет определить минеральную плотность кости и является эталоном в диагностике остеопороза;
— показан при частых переломах. - УЗИ: является дополнительным методом и позволяет оценить полость и структуры сустава.
Первая помощь
- Устранить воздействие травмирующего агента, к примеру, освободить голеностоп от сдавления его во время ДТП.
- Успокоить пострадавшего и при возможности ввести обезболивающее.
- Вызвать подмогу или скорую медицинскую помощь.
- Избегать грубых движений и не давать пострадавшему встать на поврежденную ногу, что может способствовать еще большему смещению, повреждению нервов и сосудов.
- Зафиксировать травмированную конечность подручными средствами, а при возможности специальными транспортными шинами (провести иммобилизацию). Это можно сделать с помощью доски, арматуры и пр., перевязав бинтами или длинной тканью.
- При открытом переломе наложить стерильную повязку для предупреждения дальнейшего попадания инфекции в рану.
- При наличии артериального кровотечения, что может случится при переломе внутренней лодыжки (пульсирующая и быстро вытекающая алая кровь) наложить жгут подручными средствами выше раны, желательно на бедро, так как наложение его на голень не сможет гарантировать окончательный гемостаз.
- При наличии венозного кровотечения (кровь темного цвета, без пульсации) наложить давящую повязку.
- При закрытых переломах лодыжки и по возможности приложить холод к месту перелома, последний не только уменьшит отек, но и снизит болевой синдром.
- По возможности придать поврежденной нижней конечности возвышенное положение. Это достигается при помощи валика из подручных материалов.
- Самостоятельно нельзя ничего «вправлять», это делает при необходимости только врач-травматолог после рентгена.
Лечение
Существует два принципиально разных подхода к лечению перелома лодыжки: консервативный и оперативный. Показанием к проведению консервативных мер (наложение гипсовой лонгеты) относятся:
- Закрытый перелом одной или двух лодыжек без смещения костных фрагментов и без разрыва связочного аппарата;
- При адекватной репозиции травматологом отломков;
- Невозможность выполнения оперативного вмешательства (тяжелая сопутствующая патология, отказ пострадавшего от операции).
Гипсовая лонгета накладывается по задней поверхности голени и на всю подошвенную часть стопы, после чего надежно фиксируется обычным бинтом. Такая лонгета не должна сильно сдавливать голень, так как это может привести к острому нарушению кровообращения в поврежденной конечности. После наложения гипсовой лонгеты необходимо выполнить повторную рентгенографию для исключения смещения костных фрагментов.
Важно понимать, что снятие гипса происходить только после 6-12 недель и оно зависит от степени консолидации кости, сложности перелома и образования костного мозоля, что периодически оценивается с помощью рентгенологического контроля. То есть на вопрос сколько в гипсе быть при перломе лодыжки, ответ — от 1,5 до 2,5 месяцев. Во время ношения гипсовой лонгеты ни в коем случае нельзя наступать на ногу, так как это может вызвать повторное смещение все тех же отломков и проведение оперативного вмешательства.
Восстановление после перелома может длится от 2 и до 12 месяцев. Оно зависит от общего состояния, возраста, обмена витаминов и микро/макроэлементов, а также сложности самого перелома.
Частые осложнения после гипса и при не нормальном сращении кости
- Ложный сустав в указанной анатомической области;
- Необратимые изменения сустава (артроз);
- Привычный вывих голеностопа;
- Деформация нормального соотношения малой- и большеберцовой кости голеностопа;
- Контрактура голеностопного сустава.
Показания для лечение перелома лодыжки с помощью операции
- Полный разрыв связок голеностопа;
- Полный вывих стопы, сочетающийся со смещением отломков;
- Открытый перелом;
- Различные сложные переломы (застарелые, повторные, отрывом между берцового сочленения, переломы Дюпюитрена);
- Активное кровотечение;
- Образование обширной гематомы.
Все виды оперативных вмешательств при переломах лодыжки делятся на:
Наружный МОС (металлический остеосинтез)
Погружной МОС, который в свою очередь подразделяется на фиксацию отломков лодыжки с помощью:
- Фиксирующей металлической конструкции, которая крепится на наружной поверхности кости;
- Внутри кости;
- Через кость.
При необходимости такой вид оперативного вмешательства может быть дополнен восстановлением целостности связочного аппарата голеностопа. После успешного выполнения оперативного вмешательства рана в обязательном порядке дренируется с помощью полихлорвиниловых трубок для профилактики повторного кровотечения или возникновения инфекции в ней и поверх нее накладывается гипсовая повязка.
Осложнения после операции МОС и их лечение
Среди частых осложнений послеоперационного периода наблюдается присоединение инфекции и образовании гнойного очага. Возникает как в самой ране, так и в проекции шва. Суть лечения состоит в раскрытии раны, ее ревизии и обработке антисептическими веществами с последующим повторным дренированием (для санаций во время перевязки).
Рецидив кровотечения является одним из частых осложнений и может возникнуть вследствие повреждения во время операции сосудистых стволов, несостоятельности лигатуры на сосуде и гнойном расплавлении стенки артерии или вены. Такое осложнение требует неотложного оперативного вмешательства для проведения ревизии, выявления и устранения источника кровотечения.
Также часто случается и остеомиелит кости на которой было выполнено оперативное вмешательство. Последний представляет собой расплавление внутренней части кости с выходом образовавшихся некротических масс наружу при помощи свища. Такое осложнение может возникнуть как вариант отторжения чужеродного материала костью (в данном случае металлической пластинки). Остеомиелит также требует повторного оперативного вмешательства, суть которого состоит в вскрытии секвестра, удалении и дренировании его.
В последнее время все чаще начинают использоваться новые методы лечения осложнений. К последним можно отнести аппарат ультразвуковой кавитации, позволяющий с помощью этого физического эффекта очищать гнойно-некротические очаги в ране и кости без их травмирования, а также VAС систему, которая уменьшает количество перевязок на оперированной конечности путем создания полного вакуума, вследствие чего гибнут все микроорганизмы.
Консервативное лечение послеоперационного периода
- Профилактика присоединения инфекции: назначение антибиотиков и регулярные перевязки раны.
- Обезболивание: снятие боли и создание комфорта для дальнейшего лечения.
- Лечение сопутствующей патологии.
Реабилитация и прогноз
Перелом лодыжки требует начала проведения данного мероприятия уже через несколько недель после наложения гипса или выполнения операции, ведь сколько будет длится реабилитация зависит именно от общего состояния пострадавшего и его усилий. Также она должна проводится и после гипса, особенно если нахождение в нем превышало 6 недель. Это объясняется незначительной атрофией мышц голени и ухудшением микроциркуляции тканей под гипсом.
Гимнастика
Гимнастика после перелома лодыжек является одним из основных реабилитационных мероприятий и включает комплекс упражнений:
Ранний период после травмы (1-2 месяц):
- Сгибание и разгибание пальцев стопы (циклично по 20 раз в 3-4 подхода);
- Сгибание, разгибание и вращение стопы (10-20 раз по 3-4 подхода);
- Махи прямой травмированной ногой в стороны, при этом фиксируясь рукой за спинку стула или стену;
- Сгибание и разгибание травмированной ноги в коленном суставе в положении лежа;
Поздний период после травмы (6 месяцев-1 год):
- Ходьба на носках, а потом на пятках;
- Прыжки на скакалке в среднем темпе по 30 секунд;
- Бег переставным шагом, также в средне интенсивном темпе;
- Приседание на носочках.
Следует отметить то, что гимнастические упражнения в позднем и раннем периоде должны проводится только после фиксации голеностопа эластичным бинтом в виде крестообразной повязки.
Физиотерапия
- Первые 10 дней после фиксации конечности УВЧ-терапия, магнитотерапия и интерференционные токи снижают отек тканей и уменьшают болевой синдром за счет ускорения микроциркуляции. Магнитотерапия противопоказана при МОС. Подробнее о показаниях и противопоказаниях магнитотерапии.
- 10-45 день ультрафиолетовые облучения конечности (субэритемные и эритемные дозы) для улучшения регенерации костной ткани и достаточной выработке витамина D.
- 45-90 день интерференционные токи частотой до 100 Гц для усиления местного обмена веществ.
Прогноз
Прогноз после перелома лодыжек в 70-80% благоприятный и уже спустя 2-3 месяца полностью восстанавливается работоспособность, в 20-30% соответственно возникает стойкое нарушение функции всего голеностопного сустава, примерно 6-8 месяцев, это приводит к длительной реабилитации и дальнейшим осложнениям со стороны костно-суставного аппарата.
Источник
С наступлением зимы в травматологическое отделение особенно часто начинают поступать больные с переломом лодыжки, иначе щиколотки. Такое повреждение костей встречается нередко. Объясняется это строением данной области – костным образованием в низу голени, внешне напоминающим нарост на кости с двух сторон стопы. Наружная, то есть латеральная лодыжка, расположенная в низу малоберцовой кости, делает устойчивым голеностопный сустав. Внутренняя, по-иному латеральная, лодыжка похожа на толстый отросток нижней части большеберцовой кости.
Сочленение обеих щиколоток – «вилка» голеностопа – передаёт вес тела на стопу, соединённую с голенью голеностопным суставом. Благодаря такому «шарнирному креплению» человек ходит, бегает, разворачивается в сторону без отрыва стопы. Если щиколотка сломается, то нарушатся двигательные и вращательные функции сустава.
Причины перелома
Рассматриваемая травма голеностопного сустава происходит, если щиколотка испытывает большую весовую нагрузку. Голеностоп выходит за естественный диапазон вращения, наружная щиколотка перестаёт стабилизировать его положение. Это приводит к перелому лодыжки, получить который можно, подвернув ногу на скользком полу, катаясь на лыжах, коньках. Такие травмы называют непрямыми. Если повреждение щиколоток случилось в результате удара, то речь идёт о прямой травме.
Кроме названных выше, есть и другие причины травматизации лодыжек. К примеру, перелом обеих лодыжек происходит из-за слабости связок голеностопного сустава. Недостаток кальция тоже сказывается на прочности костной ткани, особенно у детей, стариков, беременных женщин. К дефициту кальция в организме приводит нехватка этого микроэлемента в ежедневном меню, а также болезни почек, надпочечников, желудка, кишечника. Повреждения щиколотки нередко случаются при заболеваниях костей воспалительного характера или генетического происхождения. Читайте также и про трехлодыжечный перелом.
Симптомы
На разрушение костной целостности лодыжек указывают перечисленные ниже признаки:
- Острая боль в щиколотке усиливается при нагрузке, пальпации голеностопа и области малоберцовой кости. Подобные ощущения пострадавший испытывает, потому что повреждена надкостница, содержащая много нервных окончаний. Болезненные ощущения являются одним из основных симптомов перелома лодыжки.
- Нога в поражённом месте отекает, щиколотка увеличивается в размерах. Мягкие ткани становятся плотными, будто деревенеют. При нажатии образуется углубление, которое исчезает, если убрать палец. Причина отёка – повреждение кровеносных сосудов, в результате которого отток крови из поражённой части конечности происходит медленнее, чем приток.
- Если смещаются кости, появляются гематомы, синяки распространяются до пятки. Ограничивается двигательная способность стопы. Костная ткань, суставы, мышцы, сухожилия поражаются. Эти симптомы свойственны перелому лодыжки с вывихом.
Разновидности переломов
Травматологи подразделяют костные повреждения щиколоток на перелом латеральной лодыжки и перелом медиальной лодыжки. Они бывают открытыми и закрытыми. Это определяется степенью поражения кожи, мышечных волокон. Расположение сегментов повреждённых костей позволяет различать перелом лодыжки со смещением и перелом лодыжки без смещения.
Согласно механизму получения классифицируют такие травмы:
- пронационные с подворачиванием стопы наружу,
- супинационные с прямыми и поперечными разломами костей одной или обеих лодыжек из-за подворачивания стопы внутрь,
- ротационные, при которых стопа неподвижна, а голень поворачивается по оси.
Перелом наружной лодыжки
Перелом наружной лодыжки вызван повреждением малоберцовой кости. Поскольку она не несёт на себе основной нагрузки, пациент чувствует боль только при нажатии на поражённое место. Голеностопный сустав отекает. Закрытая форма перелома наружной лодыжки характеризуется повреждением малоберцового нерва, определить его можно с помощью диагностического обследования.
Перелом внутренней лодыжки
Под переломом внутренней лодыжки подразумевается прямой или косой перелом большеберцовой кости лодыжки. При первом – стопа подвёрнута наружу, растянута дельтовидная связка, при втором – часть внутренней лодыжки откалывается над пяткой. Иногда происходит разлом обеих щиколоток. Тут речь идёт о краевом типе травмы, который опасен серьёзными осложнениями. Перелом медиальной лодыжки может быть открытым и закрытым.
Если кости при травмировании щиколотки смещаются, человек испытывает настолько резкую боль, что не помогает никакое обезболивание. Нога сильно отекает. Когда смещение значительное, кожные покровы, мышцы разрушаются фрагментами костей. Это открытый перелом, частая причина которого – падение с высоты.
Первая помощь
Перелом одной или обеих лодыжек – веское основание для вызова скорой помощи. Такое повреждение костей, особенно если сломаны щиколотки с обеих сторон, и вывихнута стопа, приводит к травматическому шоку. Поэтому следует оказать доврачебную помощь:
- не разрешать больному опираться на стопу, передвигаться самостоятельно,
- уложить пострадавшего, приподнять ногу, подложив валик,
- если нет возможности вызвать врачей, самостоятельно наложить шины из предметов, оказавшихся рядом, например досок, или обездвижить ногу, присоединив повреждённую конечность к здоровой,
- между стопой и голенью, к которой с обеих сторон прибинтовывают шины, должен быть прямой угол,
- перед транспортировкой зафиксировать ногу в неподвижном состоянии,
- если перелом лодыжки открытый, нельзя трогать рану, вправлять кости, вынимать отломки,
- для обезболивания дать анальгетики,
- остановить кровотечение, расположив жгут над артерией, ослабляя на несколько секунд один раз в 20 минут.
Диагностические мероприятия
Клиническая картина перелома лодыжки вырисовывается на основе осмотра врача, анамнеза больного, рентгенографии щиколотки в трёх проекциях. Благодаря этому методу устанавливается точное место, характер повреждений, что особенно важно при закрытом переломе лодыжек со смещением.
При прямой проекции пострадавший лежит на спине, нога сгибается в колене, при косой – больного кладут на здоровый бок, между согнутыми конечностями находится подушка. Для боковой проекции нужно положить пациента на больной бок с согнутыми ногами, причём поражённую расположить впереди.
Затем эта процедура повторяется в целях проверки правильности назначенного лечения. Применяются и иные методы диагностики переломов: ультразвуковое исследование голеностопа, магнитно-резонансная и компьютерная томография.
Лечение
Выбор метода лечения перелома лодыжки определяется степенью повреждения щиколотки.
Консервативное
Терапевтический способ показан, если у пострадавшего травма без смещения, незначительное повреждение связок голеностопного сустава, старческий возраст, тяжёлые формы заболевания сердца, сахарного диабета.
Консервативное лечение также используется при переломе наружной лодыжки со смещением. В этом случае вправляют обломки костей и устраняют диастаз в области расширения «вилки» с помощью закрытой ручной репозиции – сопоставления отломков костей. Производится она по определенной схеме. Пациент лежит на спине, ассистент фиксирует бедро, хирург сгибает колено под прямым углом, одной рукой впереди захватывает голеностоп или пятку, а другой ‑ голень по бокам, сзади, снизу. Стопа находится в положении сгибания. Далее хирург возвращает стопе правильное положение, вправляя кости.
В завершение на заднюю поверхность голени, стопу накладывают повязку из гипса или полимерных материалов. Придерживая вправленную стопу, бинтуют голень снизу вверх, а стопу – наоборот. Наступать на ногу нельзя – больному нужны костыли. Обычно при переломе лодыжки дети носят гипс месяц, взрослые – полтора, пожилые люди – два месяца, снимают гипсовую повязку на основании рентгенографического снимка.
Хирургическое
Повреждение щиколотки требует оперативного вмешательства при следующих условиях:
- открытые, двухлодыжечные переломы,
- серьёзные нарушения целости костей, не поддающиеся закрытой ручной репозиции,
- перелом задней части малоберцовой или большеберцовой кости в совокупности с повреждением лодыжек,
- сложные разрывы межберцового соединения, связок голеностопа,
- не долеченные ранее переломы.
Хирургическая операция выполняется для восстановления правильной формы повреждённых костей, возобновления двигательной способности голеностопного сустава, стопы и голени.
Способ хирургического лечения определяется особенностью нарушения целостности костной ткани:
- Если при повреждении медиальной лодыжки, малоберцовой кости разорвано межберцовое соединение, то его скрепляют.
- Остеосинтез внутренней лодыжки применяется при супинационных переломах.
- При лечении пронационных видов повреждений фиксируют отломки латеральной лодыжки.
По завершении операции проводят контрольные рентгенограммы для предупреждения неправильного срастания костей. Более подробно о том как происходит операция после перелома лодыжек.
Физиотерапевтическое
Благодаря физиотерапии снимается воспаление, рассасывается отёк, улучшается кровообращение, восстанавливается костно-мышечная ткань, укрепляется голеностопный сустав. Физиотерапевтические процедуры назначаются на протяжении болезни, реабилитационного периода и заключаются в следующем:
- тепловые процедуры (парафин, грязи, озокерит, ванны),
- магнитотерапия,
- ионофорез (токи низкого напряжения) с новокаином при наличии болевых ощущений,
- ультразвуковое воздействие с использованием гидрокортизона,
- лазерная терапия в красном спектре, инфракрасном диапазоне.
Реабилитация
На продолжительность восстановительного периода влияет тяжесть травмы, отношение больного к лечению, общее состояние здоровья пациента. К примеру, переломы внутренней лодыжки без смещения требуют меньше времени для выздоровления, нежели переломы обеих лодыжек со смещением. По истечении 3-4 месяцев можно свободно наступать на ногу, но иногда восстановление костей, связок, сустава длится до 2 лет.
Ускорить выздоровление помогает лечебная гимнастика. Для этого нужно захватывать и удерживать пальцами предметы, сгибать и разгибать стопу, перекатывать ногой мячик, ходить на пятках, носках, боковых сторонах стопы. Эти упражнения улучшают подвижность голеностопного сустава, устраняют отёк, предупреждают развитие плоскостопия, искривление пальцев. Перед занятиями делается теплая ванна с морской солью, разогревающая мышцы, снимающая отёк.
Массаж голени наладит кровообращение, восстановит нервно-мышечную систему. Во время первых сеансов возможны болезненные ощущения из-за недостаточной разработанности мышц и связок.
Также рекомендуется бинтовать голеностопный сустав эластичным бинтом, носить бандаж, использовать ортопедические стельки с индивидуальным супинатором. Больше информации о том сколько ходить в гипсе при переломе голеностопа.
Возможные осложнения
Недостаточное внимание врача или пострадавшего к некоторым симптомам данной травмы, пренебрежительное отношение к назначениям и рекомендациям усугубляют течение болезни, приводят к тяжёлым последствиям перелома лодыжки: пациент испытывает постоянные боли, иногда становится инвалидом. Поэтому уже на раннем этапе лечения следует не допускать возникновения осложнений после перелома лодыжки:
- абсцесса, сепсиса, к которым приводят нагноения раны,
- некроза тканей,
- формирования ложного сустава,
- остеомиелита,
- артроза,
- хромоты, являющейся результатом неправильного срастания костных повреждений,
- плоскостопия.
Перелом лодыжки серьезная травма, в результате которой на продолжительное время утрачивается трудоспособность, а в 10% случаев наступает инвалидность. Поскольку переломы щиколотки – следствие неосторожности, спешки, невнимательности, важно помнить о технике безопасности, занимаясь спортом, передвигаясь по скользкой поверхности. Не менее важно пополнить рацион продуктами, содержащими кальций.
Источник