Перелом лодыжек после операции
Переломы лодыжек являются одной из наиболее частых причин обращения к травматологам-ортопедам.
Консервативное лечение методом гипсовой иммобилизации возможно в ситуации изолированных переломов наружной или внутренней лодыжек без смещения костных фрагментов и повреждения связочных структур. Даже в случаях подобных изолированных повреждений сроки иммобилизации не могут быть меньше 6 недель, что в конечном счёте значительно затрудняет реабилитацию и может приводить к более продолжительным срокам нетрудоспособности в сравнении с оперативным лечением. Плюсами консервативного лечения перелома лодыжек являются отсутсвие рисков связанных с самим оперативным вмешательством и наркозом, а также отсутсвие необходимости удалять металлофиксаторы в будущем.
Итак, подавляющее большинство переломов лодыжек требует оперативного вмешательства, при отсутсвии противопоказаний. Для планирования оперативного вмешательства и понимания взаимоотношений между различными анатомическими структурами в области голеностопного сустава и стопы, которые могут повреждаться при переломах лодыжек, существуют различные классификации. Наиболее широко распространённой в международной практике, подробной, и оценивающей все аспекты как собственно травмы, так и возможных путей её лечения является классификация АО. Вы можете найти её на сайте международной ассоциации остеосинтеза.
К сожалению данная классификация довольно сложная и громосткая, мы не будем приводить её здесь полностью, так как только её треть относящаяся к группе А выглядит примерно так:
Максимально упрощая, можно свести переломы лодыжек к однодвухтрёх- лодыжечным переломам и их эквивалентам. Консервативное лечение применимо только в случае однолодыжечных переломов. При консеравтином лечении двух- и трёх-лодыжечных переломов и их эквивалентов вторичное смещение практически неизбежно, что приводит в дальнейшем к нарушению взаимоотношений между таранной костью и соответсвующих ей суставных поверхностей большеберцовой и малоберцовой костей, что в свою очередь приводит к неправильному распределению нагрузки, износу суставного хряща и формированию посттравматического артроза с грубым нарушением функции опоры и ходьбы уже в течение 1-2 лет после травмы. Именно это и объясняет возросший за последние 2 десятилетия интерес хирургов-ортопедов к данному виду травмы.
Главной целью хирургического лечения перелома лодыжек является восстановление нормального взаимоотношения костей в голеностопном суставе. Даже при смещении таранной кости кнаружи на 1 мм площадь её контакта с большеберцовым плато уменьшается на 40%. Получается что при сращении наружной лодыжки с, казалось бы, небольшим смещением в 1 мм кнаружи, на 60 % площади будет приходиться 100 % нагрузки.
Вторым важным моментом является обеспечение условий для сращения перелома за счёт плотного контакта костных фрагментов и их надёжной фиксации, предотвращающей движение отломков между собой.
Третьей целью является уход от иммобилизации. Гипсовая повязка сама по себе способна нанести значительный вред её обладателю за 6 недель, приводя к нарушению питания тканей, атрофии мышц, повышая риски тромбоза глубоких вен нижних конечностей, препятствуя движению в суставе, что в конечном счёте может приводить к его контрактуре. При правильно выполненном остеосинтезе движения в голеностопном суставе разрешаются уже на следующий день после операции. Вы можете посмотреть статью посвящённую операции при переломе лодыжки перейдя по этой ссылке.
В нашем центре мы стараемся максимально быстро и эффективно оказывать помощь пациентам с переломами любой локализации, в том числе и с переломами лодыжек. Полное предоперационное обследование и операция выполняются в течение первых 24 часов после обращения. Выписка под наблюдения травматолога поликлиники в большинстве случаев происходит уже на вторые сутки после обращения и операции. При обращении вам выполнят рентгенограммы для подтверждения диагноза, будет наложена транспортная гипсовая иммобилизация. Непосредственно перед операцией с профилактической целью вводятся внутривенно антибиотики. Возможно использование спинномозговой анестезии или эндотрахеального наркоза. С целью снижения стресса от оперативного вмешательства за 10 минут до операции вас погрузят в медикаментозный сон, проснётесь вы также через 10 минут после её окончания. Во время операции ортопедический хирург произведёт открытое сопоставление отломков с их фиксацией пластинами и винтами. После операции вам понадобятся костыли, так как полная нагрузка всё равно не рекомендуется до сращения перелома. На следующий день после операции вам выполнят перевязку, научат как правильно ходить с дополнительной опорой на костыли и какие упражнения делать для разработки движений и укрепления мышц голени, после чего вы можете быть выписаны домой.
При переломе лодыжек выполняется оперативное вмешательство называемое: открытая репозиция и внутренняя фиксация, или остеосинтез. Для доступа к сломанной кости выполняются разрезы вне проекции крупных сосудисто нервных пучков.
Сломанная кость обнажается, производится сопоставление костных отломков, временная фиксация при помощи костодержателей, спиц, костных цапок. Далее выполняется остеосинтез при помощи пластин и винтов. Временная фиксация удаляется.
Производится гемостаз, рана послойно ушивается, накладывается асептическая повязка, эластическая компрессия.
После операции нога должна находится на возвышении, через повязку на область оперативного вмешательства укладывается лёд (лучше всего мягкая резиновая грелка наполненная льдом и холодной водой) на 30 минут каждые 3 часа. Это позволяет уменьшить отёк и боль в зоне вмешательства. После операции вам будут вводиться обезболивающие и противовоспалительные препараты. Вечером в день операции или на следующий день после операции инструктор по лечебной физкультуре обучит вас каким образом надо правильно ходить с дополнительной опорой на костыли и покажет вам упражнения которые надо будет выполнять для сохранения массы и силы мышц голени. Утром на следующий день после операции вам сделают перевязку. После этого вы можете быть выписаны под наблюдение травматолога по месту жистельства. Дома также следует продолжать использовать возвышенное положение конечности и лёд для более быстрого спадения отёка и уменьшения болей. Через 2 недели после операции вам надо будет приехать в клинику для того чтобы снять швы. Через 6 недель производится рентгенконтроль и при наличии признаков консолидации разрешается нагрузка на ногу. Обычно требуется ещё около 2 недель для того чтобы полностью восстановить функцию конечности. На этом этапе очень полезно позаниматься с инструктором по лечебной физкультуре. Форсированные(спортивные) нагрузки на ногу не рекомендуются до 6-12 месяцев после травмы.
Существует ряд осложнений характерных для любого хирургического вмешательства и для любого вида анестезии. Операция при переломе лодыжек не исключение. К ним относятся инфекция, повреждение сосудов и нервов, кровотечение, тромбоз глубоких вен. Их риск не превышает 2 % от общего числа вмешатльств.
Также существуют специфические осложнения. К ним относятся тугоподвижность голеностопного сустава, слабость мышц голени, формирование посттравматического артрозп голеностопного сустава. Эти риски в значительной степени зависят от морфологии перелома, наличия сопутсвующих заболеваний, таких как диабет, аутоимунные заболевания требующие приёма стероидных препаратов, курение.
Пластины и винты используемые в современной хирургической практики сделаны или сплава титана или хирургической стали не вызывающих реакции со стороны организма. Их удаление показано в случаях когда они вызывают раздражение мягких тканей за счёт механического их повреждения, в случаях инфекционных осложнений, а также при настойчивом желании пациента. Также зачастую требуется удаление позиционного винта через 6-8 недель при фиксации межберцового синдесмоза. Полное удаление металлофиксаторов при переломе лодыжек рекомендуется не ранее 12 месяцев после операции.
Пациентка Т. 80 лет. Травма за 3 недели до обращения, получила перелом обеих лодыжек правой голени со смещением, подвывихом стопы кнаружи. Обратилась в РТП, выполнена рентгенография, наложена гипсовая повязка. В связи с сохраняющимся выраженным отёком и болевым синдромом обратилась в клинику К+31.
На рентгенограммах в гипсе определяется значительный подвывих таранной кости кнаружи, консолидирующийся перелом нижней трети малоберцовой кости.
В день обращения пациентка послоностью обследована, проведено оперативное лечение, открытая репозиция, остеосинтез перелома нижней трети малоберцовой кости пластиной, внутренней лодыжки винтом, внутренняя лодыжка дополнительно фиксирована анкерным фиксатором.
На контрольных рентгенограммах после операции положение отломков, металлофиксаторов правильное, подвывих таранной кости устранён.
Пациентка выписана на 2 сутки после операции на амбулаторное долечивание.
Пациентка Л. 50 лет, травма в быту, получила закрытый перелом обеих лодыжек с вывихом стопы кнаружи и кзади. Данный случай интересен значительным повреждением мягких тканей произошедшем при травме и потребовавшем значительных усилий в борьбе с отёком, а также морфологией перелома внутренней лодыжки, сломавшейся одним большим блоком вместе с задним краев большеберцовой кости, что потребовало её фиксации при помощи пластины и винтов.
В связи с выраженным отёком мягких тканей, высоким риском некроза краёв ран и инфекционных осложнений пациентке с целью предоперационной подготовки выполнялись скелетное вытяжение, сосудистая и метаболическая терапия, лимфодренаж, физиотерапия. После спадения отёка, на 3 день после поступления выполнено оперативное вмешательство: открытая репозиция, остеосинтез переломов наружной и внутренней лодыжек пластинами и винтами.
Через 4 дня пациентка выписана на амбулаторное долечивание. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы удалены через 14 дней.
Через 6 недель после первичного вмешательства произведено удаление позиционного винта, пациентка приступила к активной разработке движений в голеностопном суставе.
Амплитуда движений через 8 недель после травмы и оперативного вмешательства по поводу этого тяжёлого повреждения близка к полной. Пациентка ходит с полной опорой, не используя костыли или трость, не хромает, боли не беспокоят. Сохраняется умеренный отёк в области голеностопного сустава.
Ещё одну статью посвящённую переломам лодыжек вы можете посмотреть тут.
Источник
Хирургический метод лечения заключается в фиксации фрагментов костей металлической конструкцией. Отломки сопоставляются вместе, на них накладывается пластина и закрепляется винтами на кости. После операции перелом в области лодыжек фиксируется гипсовой повязкой на четыре недели. На втором этапе лечения под местной анестезией удаляется фиксирующая конструкция.
Хирургическое лечение
Возвращение полного выздоровления пациенту проходит в два основных этапа.
После анализа травмы подбирается вид фиксатора. Популярный вариант при переломе лодыжки со смещением – это проведение операции с пластиной. Во время операции в определенном месте делается разрез, затем фрагменты костей совмещаются, фиксатор накладывается так, чтобы с его помощью можно было максимально зафиксировать кости в воссозданном положении.
Если есть только один осколок, то его закрепляют вертикальной пластиной. Если же их много, то используется пластина, похожая на буквы У или Т. Такое особое строение позволяет добиться полной неподвижности всех частей. Отверстия в конструкции позволяют прикрепить ее винтами на любом нужном участке.
На практике применяют следующие методы остеосинтеза закрытый и открытый. Закрытый проводится без вскрытия. Чаще же используют открытый остеосинтез.
Схема действий открытым путем имеет свои особенности и зависит от вида травмирования. Общей особенностью является обязательное применение анестезии.
Остеосинтез травмы наружной щиколотки
На поверхности передненаружной дистальной части малой берцовой кости делают разрез на восемь сантиметров. Разрез начинается на пять сантиметров выше места суставной щели. Кожу отделяют и получают доступ к боковой части сломанного места, нижней надсуставной части малоберцовой кости, межберцовому сочленению. Смещение устраняется, отломки сопоставляются и фиксируются пластиной, либо с внешней стороны вводится гвоздь в наружную щиколотку, практически в самом верху, под косым углом снизу вверх и вовнутрь через межберцовое соединение в большую берцовую кость. Гипс накладывается на два месяца, а гвоздь удаляется с применением местной анестезии через четыре месяца.
Остеосинтез травмы внутренней щиколотки
Ниже верха лодыжки делают разрез в два сантиметра. Края кожи немного отделяют от мышечных тканей и раскрывают крючками. Чаще бывает, что отломанная внутренняя кость ушла вниз или развернулась вокруг собственной же верхушки. В основании берцовой кости обычно видны обрывки связок и частички надкостницы. Эти осколки убирают, обнажая травму большой берцовой кости и получая доступ к основанию внутренней щиколотки. Теперь их можно спокойно сопоставить. Если щиколотка после постановки на место не держится и сдвигается, ее скрепляют с большой берцовой костью двухлопастным гвоздем. Его вколачивают в берцовую кость через верх лодыжки. Ширина лопастей гвоздя примерно 2 мм, а длина 35 мм. Отломки фиксируют спицами и винтами.
В завершении лечения перелома лодыжки рану зашивают и накладывают гипс до колена. На восьмой день снимаются швы, а гвоздь удаляется под местной анестезией через два месяца.
Остеосинтез двухлодыжечной травмы
В первую очередь хирургическое вмешательство проводят на внутренней щиколотке, во вторую на наружной. Если при повреждении разошлась вилка, третьим этапом делается разрез вдоль малой берцовой кости, и ее оперируют. Процесс операции после перелома завершается накладыванием гипса на область лодыжек на два месяца, а фиксатор удаляется через 5 месяцев.
При всех хирургических вмешательствах обнаруживаются различные травмы капсулы сустава и надкостницы. Также часто повреждаются части суставного хряща и его поверхности. Такие участки хряща минимально иссекаются, а шероховатости выравниваются. Ушить капсулу, в основном, не получается, и кожа зашивается наглухо. Если при этом кожа сильно натянулась, ее послабляют боковыми разрезами в шахматном порядке вокруг раны.
Интересно почитать как происходит операция с пластиной при переломе ключицы со смещением.
Реабилитация
На втором этапе необходимо провести полное восстановление работоспособности сустава. В первый день после операции пациенту назначается курс реабилитации. От его качества зависит итог терапии. Первое время уйдет на заживление ран, в этот момент делают перевязки, если не наложен гипс. Три недели следует пользоваться костылями, чтоб не перегружать ногу. Спустя 3-8 недель после операции организм частично восстанавливается, и костыли не требуются, но обязательно следует беречь сустав от нагрузок. В комплекс восстановительных мероприятий входит лечебная физкультура, физиопроцедуры, массаж. Такие процедуры способствуют образованию костной мозоли, восстановлению дееспособности сустава.
Реабилитация после операции щиколотки подбирается индивидуально, врач учитывает все особенности организма пациента. Обобщенно ее можно представить так:
- Массаж начинают проводить через неделю или больше после хирургии, желательны поверхностные методы.
- Как только снимается фиксирующая повязка, назначается ЛФК.
- Двигательная активность начинается как можно раньше, дозировано и производится под наблюдением специалиста.
- Назначаются рассасывающие, прогревающие, обезболивающие физиопроцедуры.
- Все части металлической конструкции, пластина с винтами после операции должны быть удалены. После обследования врач решает, в какой срок это должно быть сделано. При фиксации осколка только винтами и отсутствии раздражения мягких тканей металл можно не удалять.
Читайте также и про трехлодыжечный перелом.
Осложнения после остеосинтеза
После оперативного вмешательства возможны следующие осложнения:
- отторжение фиксатора или его поломка,
- заражение раны инфекцией, нагноение,
- сильная боль,
- повышение температуры,
- последствием лечения травмы со смещением может быть нарастание ложного сустава,
- некроз кожи и кровотечение,
- подвывих в области голеностопа,
- повреждение сосудов и нерва, мышц и тканей,
- тромбоэмболия,
- неправильное срастание перелома,
- формирование артроза,
- посттравматическая дистрофия стопы,
- замедленная консолидация.
На этапах выздоровления могут развиться различные осложнения. Важным аспектом является не только пристальное внимание со стороны специалистов, но и собственное внимание к сигналам организма. Только совместные усилия позволят предупредить возможные проблемы и поправить ситуацию на ранней стадии ее развития.
Источник
В структуре переломов костей голени чаще наблюдается перелом лодыжки со смещением – эти травмы составляют 60% случаев.
Он требует оперативного лечения.
Используй поиск Мучает какая-то проблема? Введите в форму «Симптом» или «Название болезни» нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.
↑
Реабилитационно-восстановительные меры
Реабилитация после перелома лодыжки должна начинаться еще во время лечения, пока на ногу наложена гипсовая повязка или осуществляется скелетное вытяжение. Важно поддерживать в поврежденной конечности физиологическую циркуляцию крови и лимфы.
Рекомендации:
- Это обеспечивается назначением минимальных нагрузок на ногу. Нагрузки при переломе со смещением разрешены через 2 недели после начала лечения. Используются приемы лечебной физкультуры, массаж открытой части конечности и здоровой ноги.
- Используются физиотерапевтические методы – лазеротерапия, УВЧ, лечение магнитом. Через месяц дается нагрузка в большей степени – ходьба с поддержкой и без. Используются приемы ЛФК и физиотерапии. Если сломали обе лодыжки, сроки реабилитации немного увеличиваются.
- После окончания лечения назначается восстановительная гимнастика. Гимнастические упражнения начинаются с минимальной нагрузки с постепенным ее увеличением. Цель лечебной гимнастики – восстановление эластичности связок и мышц конечности. Из первоначальных методов используются махи ногами в стороны, вращения ноги в голеностопном суставе. Постепенно нагрузка увеличивается и назначается дозированная ходьба, затем бег на беговой дорожке.
- Параллельно с лечебной гимнастикой проводится физиотерапия, направленная на восстановление связок и мышц путем улучшения кровоснабжения в поврежденной области.
- Реабилитация после перелом заключается в правильном питании. В рацион включается мясная и молочная пища – богатая белком и кальцием, веществами, нужными для скорейшего восстановления костной ткани.
↑
Пройди Тест на Внимательность! Найди 10 различий! (нажми прямо сюда!)
Почему случается
Прямой удар по лодыжке редко приводит к перелому, в основном это наблюдается при чрезмерном повороте стопы или при приземлении на нее с большой высоты. При этом здесь выделяют 2 подвида: пронационный механизм травмы и супинационный механизм.
При пронационном переломе стопа выворачивается кнаружи. И возникают повреждения:
- Поперечный отрыв лодыжки;
- Перелом наружной лодыжки в косом направлении – этот вариант и характеризуется смещением отломков;
- Разрыв всех связок голеностопного сустава – к перелому лодыжки присоединяется вывих стопы.
Супинационный перелом происходит при подворачивании стопы внутрь.
Может произойти:
- Поперечный отрыв наружной лодыжки;
- Косой перелом внутренней лодыжки со смещением;
- Разрыв связок и вывих стопы.
Если же происходит падение на стопу с высоты, можно получить повреждение обеих лодыжек сразу – двойной перелом со смещением. Чаще человек приземляется на обе ноги, поэтому ломаются обе лодыжки сразу.
↑
https://gidpain.ru/perelom/lodyzhki-smeshheniem-operacija.html
Клинические проявления
- Резко выраженный болевой приступ в области голеностопного сустава.
- Быстро нарастает отек.
- При переломе наружной лодыжки стопа отклоняется кнаружи. Здесь можно заметить выраженное натяжение кожи и пропальпировать или увидеть смещенные отломки кости.
- Перелом внутренней лодыжки приводит к отклонению стопы внутрь. Будет наблюдаться кожное натяжение и отломки кости. Если к переломам лодыжки присоединяется вывих, то стопа еще отклонится вниз. Любое движение – вызывает усиление боли.
- При повреждении сосудов может наблюдаться быстро увеличивающаяся гематома в области травмы.
- Массивного кровотечения не бывает, но может развиться смешанный шок – и гемодинамический, и болевой.
- Будет отмечаться падение артериального давления, учащение пульса, бледность кожи. Чаще это наблюдается при переломе обеих лодыжек сразу.
↑
Рентген
Выяснить точную локализацию перелома, наличие или отсутствие смещения, свободное лежание отломков позволяет рентгенологическое исследование. Выполнять снимок нужно с нескольких сторон – в переднезадней и боковой проекциях.
Поперечный перелом обычно не сопровождается смещением, а при косом переломе можно обнаружить смещение отломков относительно друг друга.
↑
Первая помощь
Помощь человеку должна оказываться сразу после травмы:
- Для профилактики дальнейшего смещения отломков обеспечивается иммобилизация поврежденной конечности.
- Для этого на ногу от стопы до коленного сустава накладывается шина – деревянная, проволочная или пневматическая.
- При сильной загрязненности – нужно промыть ногу, лучше раствором антисептика. Это делается перед наложением шины.
- При сильном кровотечении на голень накладывается жгут, не более чем на 2 часа.
- Обезболивание проводится только приемом препаратов внутрь. Анальгетики в инъекциях не рекомендуются в связи с возможным инфицированием места перелома.
- При явлениях шока необходима поддержка сердечной деятельности и инфузионная терапия. Эти мероприятия выполняются медицинскими работниками прямо на месте травмы.
↑
Видео
↑
Хирургическое и иное вмешательство
Перелом лодыжки со смещением лечится только в условиях стационара. Кроме непосредственного лечения необходима поддержка всего организма. С этой целью назначаются обезболивающие препараты, средства для улучшения микроциркуляции, витамины.
После снятия гипса необходим курс препаратов, содержащих кальций, для укрепления костной ткани.
↑
Консервативный способ
Консервативно можно лечить простой перелом. Для этого используется репозиция отломков руками, накладывается гипсовая повязка.
Перед этой процедурой местное обезболивание раствором новокаина. Затем делается рентгеновский снимок для подтверждения качества репозиции, назначается постельный режим с возвышенным положением ноги.
Периодически проводится рентгеновский контроль срастания перелома. Нагружать ногу обычно разрешается через месяц лечения. Полное восстановление функции конечности и срастание костей наблюдается через 4 месяца.
↑
Скелетное вытяжение
При сложных переломах используется скелетное вытяжение. Через месяц лечения скелетным вытяжением на ногу накладывается гипс и держится еще около 2 месяцев.
Периодически проводится контроль срастания отломков. Восстановление целостности кости наблюдается в сроки от 4 до 5 месяцев.
↑
Оперативный способ
Оно назначается когда репозицию смещенных отломков кости невозможно сделать ни руками, ни скелетным вытяжением. Суть операции с пластиной заключается в сопоставлении отломков открытым способом и наложении на них металлической пластины.
Она закрепляется на кости винтами. Пластина выполняет роль фиксатора лодыжки в правильном положении. В послеоперационном периоде на конечность накладывается гипсовая повязка, сроком на 4 недели.
Периодически проводится рентген-контроль срастания. Сложные переломы срастаются дольше, около полугода.
↑
Возможные осложнения и последствия
При несоблюдении рекомендаций врача или неверно составленном плане лечения возможно:
- Неправильное сращение костных фрагментов;
- Подвывих стопы;
- Диастаз межберцового синдесмоза;
- Псевдоартроз;
- Деформирующий артроз;
- Хромота;
- Плоскостопие;
- Неврит пяточной ветви.
После хирургического лечения могут осложняться инфицированием и приводить к развитию:
- Абсцесса;
- Сепсиса;
- Тромбофлебита;
- Остеомиелита.
↑
К какому врачу обратиться
При появлении признаков – боли, отеке, кровоизлиянии или нарушении формы голеностопа – необходимо обратиться к ортопеду.
После осмотра и опроса больного для подтверждения диагноза врач назначит выполнение рентгеновских снимков в 3 проекциях. При необходимости может рекомендоваться проведение КТ, МРТ и УЗИ голеностопного сустава.
Это частая травма, которая всегда требует обращения пострадавшего к специалисту. Только такой подход может обеспечить правильное лечение и предупреждение развития осложнений.
В зависимости от тяжести травмы для обеспечения восстановления целостности кости могут использоваться как консервативные, так и хирургические методики. После завершения лечения больному нужно программа реабилитации, обеспечивающая максимальное восстановление функций голеностопа и стопы.
От своевременности обращения к доктору зависит успешность выздоровления и сроки реабилитации. Запоздалое посещение врача приведет к сложному хирургическому вмешательству с дальнейшим длительным и тяжелым восстановительным периодом.
Источник