Перелом лодыжек десто
Отрывные (изолированные переломы одной лодыжки):
— внутренней
— наружной
— переднего края
— заднего края
Пронационные (перелом Дюпюитрена)
— “завершенный” пронационный перелом – классический перелом Дюпюитрена (все компоненты)
— “незавершенный” – повреждение типа Дюпюитрена (не все компоненты)
Компоненты типичного перелома:
1) отрывной перелом внутренней лодыжки
2) оскольчатый (косой) перелом малоберцовой кости в нижней трети
3) разрыв межберцового синдесмоза
4) подвывих (вывих) стопы кнаружи
Супинационные (перелом Мальгеня)
— “завершенный” супинационный перелом
— “незавершенный” супинационный перелом
Компоненты типичного перелома:
1) отрывной перелом наружной лодыжки
2) косой перелом внутренней лодыжки
3) иногда – подвывих или вывих стопы кнутри
Экстензионные (перелом Десто)
Компоненты:
1) треугольный скол переднего края большеберцовой кости
2) подвывих или вывих таранной кости кпереди
Флексионно-ротационные (перелом Потта – трехлодыжковый)
Компоненты:
1) треугольный скол заднего края больше-берцовой кости
2) перелом малобер-цовой кости (чаще в области лодыжки)
3) перелом внутренней лодыжки;
4) задний (задне-наружный) подвывих или вывих стопы
СИМПТОМЫ ПЕРЕЛОМА ЛОДЫЖЕК
| Абсолютные симптомы | 1. Патологическая подвижность – отсутствует. 2.Явно костная деформация – может определяться визуально при значительных подвывихах и вывихах в суставе; значительно реже удаётся пропальпировать острый край отломка в связи с быстро развивающейся припухлостью за счёт имбибиции тканей кровью и вторичного отёка. 3. Крепитация костных отломков – отсутствует; может выявляться только при многооскольчатых переломах костей голеностопного сустава. |
| Характерные симптомы | 1. Сглаженность и, в более поздние сроки, выбухание контуров сустава за счет напряжения его капсулы изливающейся кровью. 2. Локальная болезненность в проекции костных или связочных образований, соответствующая Вашему представлению о повреждениях, которые могли возникнуть в результате выясненного механизма травмы. 3. Болезненность при попытке смещения лодыжек, давлением на передние (задние) края верхушек лодыжек через заведомо неповрежденные ткани. 4. Резкое ограничение движений в суставе из-за боли. |
| Рентгенологические признаки | Картина изолированного, двух- или трёхлодыжечного перелома, соответствующая механизму травмы и клинической симптоматике. |
АЛГОРИТМ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАКРЫТОМ ПЕРЕЛОМЕ ЛОДЫЖЕК СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ
Первая медицинская помощь
1. Дать 2-3 таблетки анальгина
2. Обеспечить иммобилизацию подручными средствами
3. Устроить удобнее в ожидании эвакуации
4. Транспортировать сидя по назначению (в травмпункт, травматологическое отделение)
Доврачебная помощь
1. Ввести ненаркотические аналгетики
2. Обеспечить иммобилизацию табельными шинами (шиной Крамера)
3. Обогреть (по показанию)
4. Вызвать санитарный транспорт и эвакуировать по назначению
Первая врачебная помощь
1. Оценить состояние по схеме Колесникова (как правило — стресс-компенсированное)
2. Ввести промедол 2% — 1мл в/м
3. Сделать пункцию сустава, эвакуировать кровь и ввести 15-20 мл 1% раствора новокаина
4. Восстановить или обеспечить иммобилизацию
5. Эвакуировать по назначению
Квалифицированная помощь
1. Состояние по схеме Колесникова стресс-компенсированное
2. Осмотреть голеностопный сустав, сравнивая с контролатеральным, и установить предварительный диагноз
3. Сделать рентгенографию голеностопного сустава в двух проекциях
4. Произвести блокаду места перелома, введя внутрь сустава 15-20 мл 1% раствора новокаина
5. Произвести одномоментную репозицию
6. Наложить U-образную гипсовую повязку
7. Сделать рентгенконтроль
8. При необходимости снять гипс и произвести дополнительное вправление отломков
9. Повторить рентгенконтроль
10. Оформить необходимые документы
11. Дать необходимые рекомендации и отпустить домой с назначением явки на следующий день для контроля состояния конечности и гипсовой повязки
Специализированная помощь
1. Госпитализировать больного
2. Провести обследование больного в объёме, необходимом для оперативного вмешательства
3. Методом выбора является:
а) попытка одномоментной репозиции под наркозом при одно-двухдневной давности перелома,
б) открытая репозиция, остеосинтез
4. Обеспечить иммобилизацию U-образной гипсовой повязкой
5. По спадении отёка и снятия швов перевести U-образную гипсовую повязку в циркулярную
6. Выписать на амбулаторное лечение
Источник
.jpg)
Переломы лодыжек составляют до 60% всех переломов костей голени. Это повреждение редко встречается при прямом механизме травмы. Непосредственное воздействие обычно приводит к перелому одной лодыжки или чрезвычайно тяжелому повреждению сустава. При непрямом механизме травмы повреждения сустава происходят от форсированных поворотов стопы, приведения или отведения ее и вертикальной нагрузки.
Чаще всего перелом лодыжек происходит при «подворачивании» стопы кнаружи. При этом стопа находится в положении пронации (поворот стопы вниз), абдукции (отведения) и эверсии (поворот кнаружи). Однако основным элементом этого механизма травмы является пронация. Поэтому повреждения такого типа называют пронационными переломами (рис. 242). При пронационном переломе имеется тенденция к подвывиху (или вывиху) стопы кнаружи. Пронация заднего отдела стопы приводит к натяжению дельтовидной связки и отрыву внутренней лодыжки у основания или у места прикрепления связки. Линия перелома внутренней лодыжки проходит в поперечном направлении. Вместо перелома внутренней лодыжки может наступить разрыв дельтовидной связки. При дальнейшем смещении таранной кости кнаружи ломается малоберцовая кость. Перелом ее может произойти на любом уровне. Однако чаще она ломается на уровне щели голеностопного сустава или на 5—7 см выше нее, где малоберцовая кость истончается. Линия перелома малоберцовой кости проходит в косом или поперечном направлении или, если выражен ротационный компонент механизма травмы, винтообразно. Если действие травмирующей силы продолжается, разрывается одна (чаще передняя) межберцовая связка. Это частичный разрыв дистального межберцового синдесмоза. Затем рвется и вторая межберцовая связка — полный разрыв дистального межберцового синдесмоза. Дальнейшее смещение малоберцовой кости кнаружи приводит к разрыву дистального отдела межкостной мембраны. При этом таранная кость может внедряться между берцовыми костями.
.jpg "Пронационные переломы лодыжек")
Рис. 242. Пронационные переломы лодыжек. а.- классический перелом Дюпюитрена («завершенный» пронационный перелом); в — ж — повреж дение типа Дюпюитрена («незавершенные» пронационные переломы).
Пронационный перелом содержит все основные компоненты:
1) перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки;
2) перелом малоберцовой кости в нижней трети;
3) разрыв дистального межберцового синдесмоза;
4) подвывих или вывих стопы кнаружи называется классическим переломом Дюпюитрена (рис. 242, а, б). Если пронационный перелом содержит не все перечисленные компоненты, его называют переломом типа Дюпюитрена, или «незавершенным» пронационным переломом (рис. 242, в, е). Вариантом пронационного повреждения является разрыв межберцового синдесмоза и дельтовидной связки (рис. 242, ж). Следует помнить, что при этом механизме разрыв синдесмоза без разрыва дельтовидной связки или перелома внутренней лодыжки невозможен.
Форсированное «подворачивание» стопы кнутри приводит к возникновению так называемого супинационного перелома. Это повреждение — обратное по механизму пронационному перелому. Резкая супинация заднего отдела стопы приводит к натяжению пяточно-малоберцовой связки и к разрыву ее или отрывному перелому наружной лодыжки. Линия перелома проходит в поперечном направлении. Дальнейшее воздействие травмирующей силы вызывает косовертикальный перелом внутренней лодыжки и большеберцовой кости, обусловленный давлением таранной костью. Стопа смещается’ кнутри. Наступает внутренний подвывих или вывих ее (рис. 243).
Рис. 243. Супинационные переломы лодыжек. а, б — «завершенный» супинационный перелом; в — «незавершенный» супинационный перелом.
«Завершенный» супинационный перелом включает:
1) отрывной перелом наружной лодыжки или его эквивалент — разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава;
2) косой перелом внутреннего края большеберцовой кости;
3) подвывих или вывих стопы кнутри.
Если пронация или супинация стопы сочетается с форсированным подошвенным или тыльным сгибанием стопы, происходит дополнительное повреждение — перелом заднего или переднего края большеберцовой кости — перелом Потта — Десто, который может сопровождаться подвывихом или вывихом стопы соответственно кзади или кпереди (рис. 244).
Рис. 244. Перелом Потта—Десто. а — перелом заднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кзади;, б — перелом переднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кпереди.
Ротационный механизм травмы приводит последовательно к следующим повреждениям: винтообразный перелом малоберцовой кости на любом уровне (чаще в области лодыжки), разрыв межберцового сочленения, перелом внутренней лодыжки.
Форсированная вертикальная нагрузка может привести к оскольча-тому перелому дистального метафиза большеберцовой кости и перелому малоберцовой кости в нижней трети.
Переломы лодыжек, сопровождающиеся подвывихом или вывихом стопы, называются переломовывихами.
Таким образом, при непрямом механизме травмы возможны как изолированные переломы лодыжек, так и различные сочетания переломов и переломовывихов в голеностопном суставе. По направлению линии перелома и смещению стопы можно судить о механизме травмы.
Диагностика переломов лодыжек обычно не вызывает затруднений. Больных беспокоит боль в области голеностопного сустава. Опорность ноги при переломовывихах полностью нарушена. Однако она может сохраняться при переломе одной или даже двух лодыжек. Область голеностопного сустава отечна. При пронационном переломовывихе стопа отклонена кнаружи и находится в вальгусном положении. Кожа над дистальным отделом большеберцовой кости натянута. Под ней пальпируется, острый край отломка большеберцовой кости (рис. 245, а)- При супинационном переломовывихе стопа смещена кнутри и находится в варусном положении (рис. 245, б). Для переломовывиха Потта — Десто с переломом заднего края большеберцовой кости характерно положение стопы в подошвенном сгибании. Передний отдел стопы укорочен. В области голеностопного сустава легко пальпируется свободный передний край большеберцовой кости (рис. 245, в). При переломе переднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кпереди определяется удлинение переднего отдела стопы. Резкая болезненность при пальпации переднего края большеберцовой кости в области голеностопного сустава. Стопа находится в положении тыльного сгибания (рис. 245, г). Сочетание вывиха стопы кнаружи или кнутри с вывихом кзади или кпереди приводит к соответствующей комбинации деформаций в области голеностопного сустава.
Рис. 245. Деформация ноги при переломовывихе в голеностопном суставе. а — при пронационном переломе; б — при супинационном переломе; в — при переломе заднего края большеберцовой кости; г — при переломе переднего края большеберцовой кости.
При отсутствии вывиха стопы поставить диагноз сложнее. Но и здесь максимальная болезненность определяется проксимальнее верхушек лодыжек соответственно месту перелома, а при разрыве дистального межберцового синдесмоза — спереди между берцовыми костями над щелью сустава. Боковые движения в голеностопном суставе более болезненны, чем осевая нагрузка. Сближающая нагрузка на берцовые кости в области голени вызывает боль, иррадиирующую в область перелома. При этом в случае полного разрыва дистального межберцового синдесмоза появляется ощущение пружинящего сопротивления.
Наиболее информативным является рентгенологическое исследование. Обязательным является производство рентгенограмм в двух стандартных проекциях: переднезадней и боковой. Наибольшие трудности представляет рентгенологическая трактовка разрыва межберцового синдесмоза. В норме на переднезадней рентгенограмме малоберцовая кость на уровне синдесмоз,а на 2/3 или на 1/2 перекрыта тенью большеберцовой кости. Если она свободна от тени большеберцовой кости на большем протяжении, говорят о частичном разрыве синдесмоза. Если тени берцовых костей не перекрывают друг друга, имеется полный разрыв межберцового сочленения. Более точная информация получается при рентгенографии в косой проекции с ротацией голени кнутри на 20°. Для сравнения используют симметричные рентгенограммы здоровой стороны.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.
Источник
2. Остемиелит костей. Диагностика и лечение.
1 вопрос:
1) Диагностика и лечение наиболее часто встречающихся переломов лодыжек (типа Дюпюитрена, типа Десто)
Дюпюитрена перелом — перелом медиальной лодыжки и малоберцовой кости в нижней трети с разрывом связок межберцового синдесмоза. Нередко сочетается вподвывихом стопы кнаружи.
При осмотре обнаруживается припухлость в области голеностопного сустава. В случае подвывиха стопы кнаружи имеется ее патологическая вальгусная установка, наиболее четко видная сзади.
Пальпаторно определяется резкая болезненность в области медиальной лодыжки, по ходу малоберцовой кости и в области межберцового синдесмоза. Активные и пассивные движения в голеностопном суставе резко болезненны и ограничены.
На рентгенограмме в прямой проекции хорошо видна линия перелома медиальной лодыжки на уровне суставной щели, а также малоберцовой кости на уровне суставной щели или выше нее. Разрыв межберцового синдесмоза выявляется при сравнительном изучении снимков обоих голеностопных суставов в прямой проекции, сделанных на одной пленке. Наружный подвывих — увеличение или расширение щели между суставным контуром медиальной лодыжки и прилежащим к ней суставным краем таранной кости. На рентгенограмме в боковой проекции отчетливо видны плоскость перелома малоберцовой кости и характер смещения отломков. Линия перелома имеет косое направление сверху вниз и сзади наперед, а сам перелом является оскольчатым и нередко внесуставным. Снимок в боковой проекции имеет большое значение для распознавания перелома переднего или заднего края эпифиза большеберцовой кости и соответствующего подвывиха стопы в голеностопном суставе, что очень важно для правильной репозиции отломков.
Лечение: консервативное. Под общей или местной анестезией производят ручную репозицию, затем накладывают гипсовую повязку и проводят контрольную рентгенографию. Для профилактики вторичного смещения в гипсовой повязке прибегают к трансартикулярной фиксации стопы и закрытому (чрескожному) остеосинтезу спицами. Через 4—5 нед. спицы удаляют, а гипсовую повязку оставляют на срок, необходимый для консолидации перелома (обычно 12 нед.). В последующем назначают лечебную гимнастику, массаж. В случае неэффективности консервативного лечения показано оперативное вмешательство с фиксацией костных отломков металлическими фиксаторами (спицами, винтами, болтами).
При застарелых или неправильно сросшихся переломах в зависимости от давности процесса проводят различные восстановительные операции в области бывшего перелома или артродез голеностопного сустава.
Перелом Десто. Является разновидностью перелома Дюпюитрена. При данном повреждении имеет место перелом медиальной лодыжки, надлодыжечный перелом малоберцовой кости, разрыв дистального межберцового сочленения, перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости, подвывих стопы кзади и кнаружи. Механизм перелома Десто состоит в отведении стопы кнаружи, эверсии и подошвенном сгибании ее. Клинически перелом характеризуется резкой деформацией области голеностопного сустава, обусловленной смещением и поворотом стопы кнаружи, кзади, выступанием переднего отдела дистального метаэпифиза большеберцовой кости кпереди нарушением функции. Вид перелома и смещения отломков уточняется на задней и боковой рентгенограмме
.Диагноз перелома лодыжекуточняют при рентгенологическом исследовании. На рентгеновских снимках обращают внимание не только на линии перелома, но и на так называемую «вилку голеностопного сустава». Вилка голеностопного сустава образована нижней поверхностью большеберцовой кости, выступами лодыжек по бокам сверху и верхней частью таранной кости снизу. При расширении вилки голеностопного сустава на рентгеновском снимке предполагают наличие разрыва связок голеностопного сустава или смещения наружной лодыжки.
Лечение.Основной метод лечения — консервативный.
Вопрос
Остеомиелит– воспаление костного мозга, при котором обычно поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество).
Классификация:
1) Острый
2) Хронический
Диагностика:
1) Острый
+ Анамнестические данные
+ Клиническая картина (стойкая высокая температура тела, стойкие боли в области пораженной кости, припух-лость, слабость, повышенная СОЭ и лейкоци-тоз).
+ Рентген-диагностика: Вначале данные рентгенографического исследования могут быть негативными: рентге-нологические симптомы в течение первой недели болезни, пока процесс ограничивается костным мозгом, структурных изменений при РГФ в кости не выявляется.
На второй неделе появляются ограниченный остеопороз и очаговый деструктивный процесс. Очаги имеют овальную и удлиненную форму, соответствующую ходу канала остеона. Их очертания нечеткие, неровные, смазанные. Одновременно появляется периостит — тонкая теневая полоска с совершенно гладким наружным и слегка неровным внутренним контуром, идущим параллельно корковому слою. Обнаруживаются также участки некроза кости. Омертвевший участок более плотный, интенсивный, особенно по контрасту с окружающими тканями. В более поздней стадии могут наблюдаться секвестры.
2) Хронический:
+ триада признаков: гнойный свищ, костный секвестр и рецедивирующее течение. Развивается через 3-4 недели после заболевания острым О. при несвоевременно начатом или неэффективном лечении.
+ Рентген-диагностика: переход острой формы в хроническую на РГМ выражается нарастанием пролиферативных оссифицирующих процессов. Развивается воспалительный гиперостоз. Очаги разрушения окружены плотными склерозированными стенками, чередуются с очагами остеосклероза, кость принимает грубый пестрый вид, имеет грубопятнистый рисунок. Губчатая кость подвергается значительной резорбции, сохранившиеся перекладины истончаются, ход их прерывается. В толще грануляционной ткани и в очагах некроза определяются костные фрагменты, которые могут быть отнесены к секвестрам, мертвым участкам костной ткани.
Рентгеновская КТ: в фазе ремиссии: отграниченные очаги деструкции, окаймленные остеоскле-ротическим ободком с четкими контурами, ассимилированные периостальные наслоения. Об обострении процесса свидетельствуют появление свежих периостальных наслоений, возникно-вение новых и активизация старых очагов деструкции, множественная секвестрация на фоне чередующегося склероза и остеопороза, изменения мягких тканей.
Лечение:
К консервативным методам лечения относят:
• антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия – обычно назначают 2 -3 препарата (цефтриаксон, линкомицин, гентамицин) в течение длительного времени (3 — 4 недели), заменяя их на препараты из других групп (например, на ципрофлоксацин, абактал и др.);
• дезинтоксикационная терапия (внутривенное введение солевых растворов и проведение плазмафереза, проведение процедур ультрафиолетового и лазерного облучения крови – очищения плазмы крови от токсинов);
• иммунотропная терапия – применение фармпрепаратов, повышающих активность иммунной системы (полиоксидоний);
• назначение пробиотиков – препаратов, нормализующих микрофлору кишечника. Из-за массивной антибактериальной терапии развивается дисбактериоз. Для его коррекции назначают линекс, бифиформ;
• назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию крови (пентоксифиллин, трентал);
• местное лечение раны – перевязки с антисептическими мазями (левомеколь, левосин, 5% диоксидиновая мазь) и протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин), способствующими очищению и заживлению раны.
Хирургическое лечение остеомиелита заключается в санации гнойного очага (вскрытие и дренирование гнойных полостей), удалении секвестров — участки нежизнеспособной костной ткани и выполнении восстановительных операций. Выполнение последних необходимо вследствие образования дефектов кожи и костной ткани. К восстановительным операциям относят закрытие дефектов местными тканями, пломбировка костей различными препаратами и выполнение остеосинтеза (например, аппаратом Илизарова).
Необходимо полноценное питание, богатое витаминами и белками. Объем физической активности следует оговаривать с лечащим врачом индивидуально. Желательно отказаться от приема алкоголя, курения – они замедляют процесс заживления раны. При наличии сахарного диабета следует контролировать уровень сахара крови, в случае его повышения возможен рецидив болезни. В послеоперационном периоде и после выписки из больницы необходима лечебная физкультура и физиотерапевтическое лечение (электрофорез, фонофорез, магнитотерапия).
Билет № 34.
Источник