Перелом крестца виды
Классификация перелома крестца и его диагностика
Не секрет, что хирургическое лечение переломов крестца является довольно непростой задачей. Хотя такие переломы встречаются относительно редко, они зачастую характеризуются весьма разнообразными механизмами и характером повреждения. Это могут быть переломы, возникающие вследствие высокоэнергетических воздействий, и низкоэнергетические повреждения у пожилых пациентов с остеопорозом. Переломы крестца нередко сочетаются с переломами костей таза и нижних конечностей, могут сопровождаться или не сопровождаться неврологическими осложнениями.
Переломы крестца наблюдаются примерно в 45% случаев переломов костей таза. Тактика лечения переломов крестца зависит не только от характера самого перелома, но и от характера сопутствующих переломов костей таза и поясничного отдела позвоночника. Отдаленные последствия неправильно леченных и нестабильных переломов крестца могут приводить к значительному ограничению функциональных способностей пациента и инвалидности. В статьях на сайте мы остановимся на тактике хирургического лечения переломов крестца, типах таких переломов и результатах их лечения.
а) Анатомия крестца. Крестец является связующим звеном между поясничным отделом позвоночника и тазом, обеспечивая стабильность этого сегмента за счет довольно мощных костных и связочных анатомических структур. Кроме того, крестец является своего рода опорной платформой для поясничного отдела позвоночника и защитой для пояснично-крестцового нервного сплетения. В сагиттальной плоскости крестец имеет характерный кифотический изгиб, величина которого варьирует от 0° до 90°.
Вместе с углом наклона крестца этот показатель помогает оценить выраженность компенсаторного лордоза поясничного отдела позвоночника.
В канале крестца располагаются нервные стволы конского хвоста, которые проходят по всей длине крестца. Каждый из крестцовых корешков спинного мозга покидает крестцовый канал через собственное отверстие. Средний диаметр крестцовых отверстий постепенно увеличивается в каудальном направлении, это объясняет тот факт, что стеноз отверстий со сдавлением соответствующих корешков чаще наблюдается на уровне проксимальных отверстий (S1 и S2) и реже на уровне дистальных (S3 и S4).
Передние ветви крестцовых корешков S2-S5 содержат в своем составе парасимпатические нервные волокна, обеспечивая важную в функциональном отношении иннервацию кишечника, мочевого пузыря и половых органов. Для сохранения нормальной функции этих органов необходимо, чтобы корешки S2-S4 хотя бы с одной стороны оставались интактными. Двустороннее поражение этих корешков с большой долей вероятности будет сопровождаться соответствующим неврологическим дефицитом. Симпатические ганглии нижнего подчревного сплетения располагаются на передненаружной поверхности тел L5 и S1 позвонков и далее кпереди и медиальней границы крестцовых отверстий S2-S4. Задние ветви крестцовых корешков отдают чувствительные волокна ягодичным нервам. В исследовании с участием 44 пациентов с переломами крестца Gibbons7 отмечал, что одностороннее повреждение крестцовых корешков не приводит к изменению тонуса сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря.
В отличие от мощных паравертебральных мышц на уровне поясничного отдела позвоночника задняя поверхность крестца покрыта лишь тонкой пояснично-крестцовой фасцией и многораздельной мышцей. Этот относительно тонкий слой мягких тканей не способен обеспечить на уровне крестца адекватное укрытие тканями задних стабилизирующих конструкций, как, например, на грудо-поясничном уровне.
б) Диагностика перелома крестца. Первичный осмотр пациента должен включать в себя сбор анамнеза и физикальное исследование, в ходе которого особое внимание следует уделить выявлению признаков неврологического дефицита и оценке сопутствующих повреждений мягких тканей. Переломы крестца у пациентов с множественной и сочетанной травмой нередко остаются недиагностированными. Denis et al. показали, что вероятность диагностики переломов крестца выше у тех пациентов, у которых эти переломы сопровождаются развитием неврологического дефицита. В их исследовании переломы крестца были правильно диагностированы только у 51% пациентов, не имевших сопутствующего неврологического дефицита (в отличие от 76% пациентов, имевших такой дефицит).
Одним из факторов, оказывающих влияние на диагностику переломов крестца, является сложность их оценки на основании стандартных рентгенограмм. В большинстве случаев точно выставить диагноз перелома крестца и определить его характер, а также характер других сопутствующих повреждений таза и поясничного отдела позвоночника, позволяет компьютерная томография (КТ) с реконструкцией изображений в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Магнитно-резонансная томография (МРТ) помогает выявить скрытые переломы. При оценке характера перелома внимание следует обращать на уровень и тип повреждения, заинтересованность пояснично-крестцового и крестцово-подвздошных сочленений, наличие других повреждений тазового кольца.
Ниже перечислены используемые для оценки характера переломов крестца и сопутствующих повреждений таза КТ-проекции, имеющие важное диагностическое значение:
— Аксиальная КТ-реконструкция: смещение фрагментов крестца в передне-заднем направлении.
— Фронтальная КТ-реконструкция: характер смещения вертикальных переломов крестца.
— Сагиттальная КТ-реконструкция: передне-заднее смещение и угловая деформация.
— Аксиальные, фронтальные и сагиттальные реконструкции: степень вовлечения центрального канала крестца и крестцовых отверстий.
Рентгенологическая оценка поперечного перелома крестца со смещением фрагментов (тип Т).
А. Сагиттальная реконструкция. Б. Фронтальная реконструкция. В. Аксиальная реконструкция.
б) Классификация переломов крестца. Для определения характера перелома крестца предложено несколько классификационных систем. Исходя из задач настоящей главы мы будет пользоваться классификационной системой Denis и ее модификациями, которые представлены на рисунке ниже.
1. Классификация перелома крестца Denis. Классификационная система Denis была разработана на основании данных об анатомии крестца, полученных в ходе изучения 39 кадаверных препаратов, и ретроспективного анализа данных о 236 пациентах с переломами крестца. Это ретроспективное мультицентровое исследование на сегодняшний день остается наиболее крупным из исследований, посвященных переломам крестца. Критериями этой системы являются направление, расположение и уровень перелома крестца, на основании которых все переломы крестца разделяют на 3 зоны: зона 1 —переломы, линия которых располагается латеральней крестцовых отверстий, зона 2 — линия перелома проходит через крестцовые отверстия, зона 3 — линия перелома располагается медиальней крестцовых отверстий.
Переломы в зоне 1 — переломы боковых масс крестца, которые, согласно данным литературы, являются наиболее распространенными переломами крестца. В мультицентровом исследовании Denis et al. переломы в 1 зоне составили порядка 50% всех переломов крестца. В 6% случаев переломы в 1 зоне явились причиной неврологического дефицита вследствие повреждения нижних поясничных корешков спинного мозга.
Линия перелома в зоне 2 проходит через крестцовые отверстия. В исследовании Denis эти переломы заняли второе по частоте место (34%), тогда как частота неврологического дефицита при этих переломах была выше и составила 24%, при этом наиболее часто поражались корешки L4, S1 и S2.
Переломы в зоне 3 проникают в спинномозговой канал. Частота этих переломов в исследовании Denis составила 16%, однако они характеризуются наиболее высокой частотой неврологических осложнений (57%).
Классификация Denis не характеризует уровень перелома, который может оказывать значительное влияние на развитие неврологического дефицита. Так, высокие поперечные переломы, захватывающие уровень S1-S3, характеризуются более высокой вероятностью развития нарушений функции мочеиспускания по сравнению с низкими поперечными переломами (S4-S5). В одном из посмертных патолого-анатомических исследований было показано, что пересечение крестцовых корешков спинного мозга наблюдается в 35% случаев поперечных переломов крестца. Поперечные переломы, на которых мы остановимся ниже, являются одним из подтипов переломов 3 зоны по классификации Denis.
2. Подклассификация перелома крестца Roy Camille и модификация Strange Vognsen и Lebech. Подклассификация Roy-Camille и последующая ее модификация Strange-Vognsen и Lebech подразделяет поперечные переломы 3 зоны на типы в зависимости от степени углового смещения и смещения по ширине. Она представлена на рисунке ниже. Согласно этой подклассификации, переломы подразделяются на 3 типа: от наименее тяжелых, характеризующихся только угловым смещением (тип 1), до достаточно тяжелых с выраженной угловой деформацией и полным поперечным смещением (тип 3). К типу 4 относят чисто компрессионные повреждения, этот тип был выделен Strange-Vognsen и Lebech.
— Тип 1: переломы с угловым смещением и без смещения по ширине.
— Тип 2: переломы с угловым смещением и смещением по ширине.
— Тип 3: переломы со смещением на весь поперечник крестца в сагиттальной плоскости.
— Тип 4: оскольчатые переломы, возникающие вследствие аксиальной компрессии крестца.
в) Классификация Isler повреждений пояснично-крестцового отдела позвоночника. Повреждения пояснично-крестцового отдела позвоночника обычно являются результатом высокоэнергетической травмы. Варианты таких повреждений могут быть самыми различными — от подвывихов до полного вывиха. Подозревать наличие подобных повреждений следует в первую очередь у пациентов с трансфораминальными переломами крестца со смещением фрагментов — таким пациентам показано проведение КТ. Isler разработал классификацию этих повреждений, основывающуюся на расположении основной линии перелома, проходящей через пояснично-крестцовое сочленение, по отношению к дугоотростчатому суставу L5-S1, что может так или иначе отразиться на стабильности пояснично-крестцового сочленения: тип 1 включает переломы, линия которых располагается латеральней дугоотростча-того сустава, при 2 типе линия перелома проходит через этот сустав, а при 3 типе — медиальней него.
Переломы 1 типа обычно стабильны, тогда как переломы 3 типа считаются нестабильными и нередко требуют хирургического лечения.
Классификация переломов крестца и ее подтипы.
А. Трехзонная классификация Denis.
Зона 1: линия перелома располагается латеральней крестцовых отверстий.
Зона 2: линия перелома проходит через крестцовые отверстия.
К зоне 3 относятся переломы, проникающие в спинномозговой канал, и любые сложные типы переломов.
Б. Подтипы сложных переломов крестца, относящихся к 3 зоне по Denis: Н-тип, U-тип, λ-тип и Т-тип.
В. Подклассификация Roy-Camille переломов 3 зоны по Denis в модификации Strange-Vognsen и Lebech.
Тип 1 —смещение под углом, отсутствие смещения по ширине.
Тип 2 — смещение под углом и по ширине.
Тип 3 — смещение на всю ширину передне-заднего размера крестца.
Тип 4 — оскольчатые переломы, возникающие вследствие аксиальной компрессии крестца.
Классификация повреждений пояснично-крестцового отдела позвоночника Isler.
— Также рекомендуем «Показания для операции при переломе крестца»
Оглавление темы «Хирургия перелома крестца.»:
- Классификация перелома крестца и его диагностика
- Показания для операции при переломе крестца
- Техника операции задней стабилизации перелома крестца
- Исходы и осложнения операции при переломе крестца
Источник
Содержание:
- Причины перелома крестца
- Симптомы перелома крестца
- Виды перелома крестца
- Диагностика и лечение
Крестцом называется крупная клиновидная кость, лежащая в основании позвоночника и расположенная между костями таза. Травмы в этой области – явление часто, однако переломы встречаются среди них редко.
Возникновению повреждений способствует расположение крестца, так как именно он подвергается воздействию при значительных нагрузках на позвоночник и на крестцово-подвздошные сочленения.
Переломы составляют треть всех травм, причем только 20% среди них – самостоятельные патологии. Во всех остальных случаях крестец повреждается вместе с тазовыми костями, с которыми он непосредственно связан.
Причины перелома крестца
Автомобильная катастрофа. Во время дорожно-транспортного происшествия вероятность повредить крестец очень высока. Возникающие в результате этого переломы часто осложнены смещениями и требуют особого лечения.
Остеопороз. Это заболевание проявляется в форме снижения плотности костной ткани. В таком состоянии она легко повреждается, поэтому одно из самых распространенных осложнений при остеопорозе – перелом. Опасность заболевания заключается в том, что проявляется оно обычно на поздних стадиях и преимущественно у лиц старшего и пожилого возраста. Перелом в этом случае часто становится причиной инвалидности и даже смерти больного.
механические повреждения. Они могут быть получены в результате травмы, чаще всего это падение. Больные, которые пытаются покончить жизнь самоубийством, прыгнув с большой высоты, как правило, ломают крестец. Данный вид травмы может возникнуть также при падении с лестницы.
сдавливание тазовой кости в переднезаднем направлении.
Повышенная утомляемость, боли в области рудного и позвоночного отдела, искривление позвоночника, уменьшение роста – все это свидетельствует об остеопорозе. При появлении данных симптомов следует обратиться к врачу, чтобы предотвратить серьезные последствия, которые влечет за собой заболевание, в том числе и перелом крестца.
Симптомы перелома крестца
Во многих случаях перелом крестцового отдела позвоночника имеет слабо выраженную симптоматику. Это основная причина, по которой перелом может быть обнаружен не сразу. Пациент может не испытывать сильного дискомфорта, а внешне повреждение заметно только по слабой припухлости.
Один из главных признаков перелома крестца – боль в нижнем отделе позвоночника и в области таза. При надавливании на заметную внешне припухлость пациент испытывает неприятные ощущения. В сложных случаях переломов крестца боли ощущаются в паху, в поясничном отделе позвоночника. Они могут сопровождаться кровоизлиянием. Лежать на спине больному не удается, поэтому чаще всего он пытается найти удобное положение на животе или на боку. Переломы крестца со смещением приводят к повреждению прямой кишки. В этом случае врач обязательно проводит пальцевое исследование. Кроме того, осложненные переломы крестца часто являются причиной неврологических расстройств. Так, они нередко выражаются в проблемах с двигательной активностью.
Виды перелома крестца
В зависимости от сложности перелома выделяют следующие его разновидности:
Неосложненный. Его нередко называют стабильным. В этом случае травма не считается опасной, так как не сопровождается смещением костных отломков, разрывом тазового кольца, сохраняется целостность нервов и сосудов.
Осложненный. Этот вид перелома требует особого лечения. Он известен также как нестабильный и характеризуется повреждением сосудов и нервов. Кроме того, при осложненном переломе крестца происходит смещение костных отломков, в результате чего нарушается целостность мышечной ткани и тазового кольца.
В соответствии с направлением перелом крестца бывает следующих видов:
вертикальный – повреждение затрагивает правую или левую сторону крестцового сочленения, а также тазовые кости;
горизонтальный – в этом случае травмируется нижняя часть крестцового сочленения. Перелом обычно изолированный, то есть целостность тазовых костей не нарушается;
оскольчатый – повреждение сопровождается образованием костного отломка, а место перелома имеет неровный край;
косой – крестцовое сочленение травмируется по диагонали. Обычно при данном виде перелома повреждаются и кости таза.
Диагностика и лечение
Основной метод диагностики при подозрениях на перелом крестца – рентгенография. Она, как правило, выполняется в двух проекциях. Часто для определения точного диагноза необходимо провести компьютерную томографию. Она требуется при переломах со смещением.
Первое действие при оказании помощи пациенту с такой травмой — пресакральная новокаиновая блокада, которая позволяет устранить боли. Под крестцовый отдел позвоночника помещается валик, устраняющий нагрузку на месте перелома и позволяющий соединить отломки, придав им нужное положение. Для лечения перелома требуется не менее 2 месяцев. Сидеть с разрешения врача пациент может начать немного раньше.
Нестабильный перелом требует оперативного вмешательства. Проведения операции не избежать и при кровоизлиянии. В начале хирург его устранит, а затем осуществит остеосинтез, то есть произведет соединение костных отломков. После операции пациент должен в течение нескольких недель, а чаще и месяцев соблюдать постельный режим.
По теме: 12 народных способов для домашнего лечения
Восстановление двигательной способности после перелома крестца осуществляется посредством лечебной физкультуры, физиотерапии и массажа. Эти методы могут помочь ослабить боли. Наиболее эффективны мануальная терапия и иглоукалывание. Нередко врач рекомендует носить специальный корсет. Он ослабляет нагрузку на ослабленные мышцы и область повреждения, обеспечивает необходимую поддержку первое время после травмы. Для ускорения образования костной мозоли может использоваться электрофорез с кальцием. Это один из методов восстановления после травмы крестца. Пациенту будет полезно плавание, однако данный вид физических нагрузок допускается после консультации с лечащим врачом.
Автор статьи: Каплан Александр Сергеевич | Ортопед
Образование:
диплом по специальности «Лечебное дело» получен в 2009 году в медицинской академии им. И. М. Сеченова. В 2012 году пройдена аспирантура по специальности «Травматология и ортопедия» в Городской клинической больнице им. Боткина на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф.
Наши авторы
Источник
Получение травм нередко сопровождается переломами разной степени тяжести.
По медицинским статистическим данным, до 30% случаев от всех переломов (с которыми обращаются пациенты), занимают переломы крестца.
Перелом крестца может диагностироваться как отдельная самостоятельная патология, так и как патология, совмещаемая с переломом тазовых костей.
В большинстве случаев, а именно почти в 80%, перелом крестца сопрягается с переломом тазовых костей, так как крестец является составляющей частью структуры тазового кольца. В 20% случаев перелом крестца диагностируется обособленно.
Перелом в крестцовом отделе позвоночника – представляет собой патологическое состояние, которое имеет острое (внезапное) возникновение и проявляется в нарушении целостности позвонков крестца.
Перелом позвонков крестца может встречаться у пациентов любых возрастных категорий.
Какие виды переломов выделяют
Переломы крестцового отдела позвоночника принято разделять по следующим классификационным признакам:
- По тяжести полученной травмы.
- По характеру направления перелома.
Рассмотрим эти группы более подробно.
В таблице представлены характеристика переломов крестца по степени тяжести:
| Классификация по тяжести переломов позвонков крестца | |
| Перелом без осложнений (Стабильный). | Перелом с осложнениями (Нестабильный). |
| Нет повреждений нервной ткани. Отсутствует сдавливание сосудов. Нет смещения костных отломков. Тазовое кольцо не разорвалось. | Целостность нервной ткани имеет повреждения. Травмирован сосудисто-нервный пучок. Есть смещение костных фрагментов. Отломки костей травмируют мышечную ткань. Есть нарушения в целостности тазового кольца. |
В зависимости от направления полученного перелома выделяют такие его подвиды:
- Косой вид. Такой тип часто возникает при переломе крестца сопряженном с переломом тазовых костей. Линия перелома проходит по диагонали всего крестцового сочленения.
- Вертикальный вид. Линия перелома проходит вертикально с правой или левой стороны крестцового сочленения. Встречается при сочетании с переломами тазового кольца.
- Горизонтальный вид. Наблюдается только перелом крестца. Линия перелома проходит горизонтально и как правило, располагается в нижней части крестцового сочленения.
- Осколочный вид. Такой вид может встречаться и изолированном и в сопряженном переломе крестца. Линия перелома представляет собой изогнутую кривую. На одной из боковых поверхностей крестцового сочленения образуется костный отломок.
В каких случаях могут диагностировать перелом крестца
Причинными факторами, вызвавшими перелом крестца, могут быть следующие обстоятельства:
- Осложнения при родовой деятельности.
- Получение бытовых травм.
- Падение на ягодицы с некоторой высоты. Падение может быть, как случайным, так и попыткой суицида.
- Травмы после ДТП.
- Перелом может быть вызван остеопорозом при чрезмерно продолжительном нахождении в сидячем положении.
- Опухоль в крестцовом отделе позвоночника.
- Удар прямой направленности в область крестцового сочленения.
- Избыточное давление на таз в переднезаднем направлении.
Симптоматика перелома позвонков крестца
При получении перелома крестца, пострадавший может ощущать такие характерные симптомы:
- Паралич и парезы нижних конечностей. Такие симптомы могут появиться в том случае если перелом сопрягается с нарушением целостности спинного мозга (такое сочетание встречается довольно редко).
- Гематома и отечность в травмированной области.
- Болевые ощущения различной интенсивности. Боли могут быть как легкими, так и мучительными, нестерпимыми.
- Онемение кожных покровов. Это ощущение может распространиться не только на копчиковый отдел спины, но и даже на бедра и ягодицы. Локализация онемения будет зависеть от того какие нервы повреждены.
Стоит отметить, что в некоторых случаях, после получения травмы пациенты не сразу обращаются в лечебное учреждение за помощью. Пациент может решить (например, после падения и ушиба), что если он встал и ходит, то все нормально, а боли постепенно пройдут.
Необходимо помнить о том, что если Вы оказались в подобной ситуации, и испытываете терпимые боли, следует обратить внимание на следующие признаки, указывающие на наличие перелома крестца:
- Задержка мочеиспускания.
- Позывы к мочеиспусканию участились.
- Недержание мочи.
- Болевые ощущения усиливаются при ходьбе, в сидячем или лежачем положении.
- У женщин могут происходить нарушения менструального цикла.
- Мужчин могут беспокоить проблемы с импотенцией.
Как диагностируется перелом
Врачи-ортопеды настоятельно рекомендуют при получении различных травм, которые могли способствовать возникновению перелома, обязательно проходить обследования, для того чтобы подтвердить наличие или отсутствие перелома.
К сожалению, большинство пациентов обращается за помощью слишком поздно, в результате чего имеет потом целый ряд осложнений.
При первичной консультации врач обязательно проводит личный осмотр пациента, собирает жалобы и назначает дальнейшие инструментальные методы диагностики для того чтобы проверить целостность позвонков крестца и костей.
Для того чтобы определить наличие перелома, могут использоваться следующие методы диагностики:
- Рентгенография. Рентген-лаборант снимает пояснично-крестцовый отдел позвоночника в двух проекциях (боковой и прямой). Это позволяет увидеть возможные нарушения целостности.
- КТ. При помощи компьютерной томографии можно выявить трещины даже незначительного размера.
- МРТ. Этот метод необходим если необходимо оценить нарушения целостности нервной ткани, мышечной ткани, связок и сосудов.
Как правило, вначале всегда проводится рентгенография, а далее если есть какие-то, подозрения назначаются более детальные методы обследования.
Какое лечение необходимо для восстановления
Лечение переломов крестца может проводиться по консервативной или оперативной методике. Данный выбор будет зависеть от тяжести перелома и того периода, когда пациент обратился за помощью (запущенный или незапущенный перелом).
Консервативное лечение состоит в следующих мероприятиях:
- Постельный режим на срок от 30 до 60 дней. Он назначается сразу же после получения травмы. Врач может прописать больному одну из двух позиций для лежания (на животе или спине, с подкладыванием валика под пояснично-крестцовый отдел). Если перелом сопрягается нарушением целостности тазовых костей, то валик дополнительно подкладывают под колени, а сами ноги разводят в стороны.
- Лечение медикаментозными средствами. Обезболивающие препараты первое время вводят путем инъекций (Баралгин, Диклофенак, Анальгин), после назначают прием в таблетированной форме (Анальгин, Нимид, Диклофенак, Пироксикам).
- При нестерпимых болевых синдромах назначают блокады анестетиками. Область перелома обкалывают Лидокаином или Новокаином.
- Через 30 – 60 дней пациенту необходимо посещать физиотерапевтические процедуры. Этот этап является конечным в лечении. Среди процедур могут назначить: электрофорез, ЛФК, плавание.
Оперативное (хирургическое) лечение назначается только в исключительных случаях, когда вместе с крестцом повреждается целостность сосудисто-нервного пучка или спинного мозга. Операция также необходима при переломах крестца со смещениями. В этом случае необходима фиксация металлоконструкциями.
Источник