Перелом крестца на снимках
Лучевая диагностика травматического перелома крестца
а) Определения:
• Тазовое кольцо: кости таза вместе образуют кольцевидную структуру, имеющую косо-горизонтальное расположение и окружающую собой органы таза
• Разрыв тазового кольца: переломы и/или связочные повреждения, приводящие к нарушению целостности передней и задней половин таза:
о Перелом заднего полукольца: кзади от седалищной ости, обычно на уровне крестца или крестцово-подвздошного сустава
о Перелом переднего полукольца: кпереди от седалищной ости, чаще это перелом ветвей лонной кости
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Нарушение непрерывности контура крестцовых отверстий (дугообразные линии)
• Морфология:
о 95% переломов — это вертикальные или косые переломы
о 5% — горизонтальные переломы
о U-образные или Н-образные переломы: горизонтальный + поперечный компоненты
2. Рентгенография при травматическом переломе крестца:
• Переломы крестца нередко сложно бывает обнаружить при рутинном рентгенологическом исследовании:
о До 60% их, согласно данным литературы, были пропущены до назначения КТ
• Нарушение непрерывности дугообразной линии крестцового отверстия служит признаком перелома во II зоне:
о Дугообразная линия в норме имеет плавный изгиб и располагается над крестцовым отверстием
о Угловая деформация дугообразной линии свидетельствует о переломе
• Латеральная компрессия крестца приводит к уменьшению ширины соответствующей его половины
• Смещение фрагментов на рентгенограммах увидеть удается нечасто
• Поперечные переломы лучше всего видны на рентгенограмме в боковой проекции:
о Угловая деформация крестца
• Дополнительные проекции позволяют более эффективно визуализировать переломы крестца:
о Inlet-проекция (вход в таз): под углом 25° в каудальном направлении
о Outlet-проекция (выход из таза): под углом 25° в краниальном направлении
о Проекция Ferguson: 15° в краниальном направлении
• У детей могут встречаться переломы крестца типа «зеленой веточки»
3. КТ при травматическом переломе крестца:
• КТ позволяет оценить положение линии перелома относительно крестцовых отверстий и крестцового канала
• Оценить смещение фрагментов, которое не видно на рентгенограммах
• Наиболее точный метод оценки смещения фрагментов
о Аксиальные изображения: переднезаднее смещение, горизонтальное смещение, окклюзия крестцового канала
о Фронтальные реконструкции: вертикальное смещение
о Сагиттальные реконструкции: переднезаднее смещение, угловая деформация
4. МРТ при травматическом переломе крестца:
• Поскольку крестец-это довольно тонкая кость, которая к тому же расположена косо, линии перелома на МР-сканах могут быть не видны или ошибочно быть приняты за опухоль:
о Более информативны в этом отношении косые фронтальные Т1 и STIR изображения
• Состояние корешков спинного мозга:
о Травматический отрыв корешка в остром периоде может маскироваться окружающей гематомой
о Признаки повреждения крестцового сплетения в STIR-режиме
5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о КТ
• Протокол исследования:
о Нередко более информативны косые реконструкции, плоскость которых соответствует плоскости крестца
(Слева) Рентгенограмма в прямой проекции: левосторонний перелом крестца во II зоне, вызванный боковой компрессией. Обратите внимание на угловую деформацию дугообразных линий слева и сравните их с нормальными плавными дугообразными линиями справа.
(Справа) КТ, аксиальный-срез: тяжелый оскольчатый перелом крестца, полученный в результате аварии при занятии парасейлингом. Перелом включает поперечный компонент и двусторонние вертикальные переломы, проходящие через крестцовые отверстия, а также вертикальный перелом, проникающий в крестцовый канал.
(Слева) Рентгенограмма в прямой проекции: перелом крестца во II зоне. Переломы в этой области легко не заметить из-за экранирования их мягкими тканями. Наиболее значимый признак в данном случае-это нарушение непрерывности латерального контура крестца. Сравните его с нормальным противоположным контуром крестца.
(Справа) Накосом фронтальном КТ-срезе (соответствующем плоскости крестца) этого же пациента перелом определяется более четкой.
(Слева) На аксиальном КТ-срезе у ребенка определяется перелом правой боковой массы крестца типа «зеленой веточки». Слева виден нормальный апофиз, отличающийся округлыми склерозированными краями.
(Справа) КТ, сагиттальная проекция: изолированный поперечный перелом крестца возникший в результате падения. Поскольку плоскость этого перелома аксиальная, в аксиальной проекции его можно не увидеть. Он визуализируется только на сагиттальных реконструкциях или рентгенограмме в боковой проекции.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Разрыв/дислокация крестцово-подвздошного сочленения:
• Для дифференциальной диагностики с переломом может быть показана КТ
2. Стрессовый перелом:
• Внезапно развивающийся выраженный болевой синдром
• Отсутствие травмы в анамнезе
• Усталостный перелом на фоне остеопороза
• Усталостный перелом у спортсменов
• Вертикальный перелом боковой массы крестца
о Односторонний или двусторонний
о Менее, чем в 50% случаев два вертикальных перелома соединены горизонтальным переломом:
— Рентгенологический признак «Хонда» или «Н»
• Феномен вакуума, нередко наблюдаемый в вентральной части перелома
3. Опухоль:
• Исчезновение дугообразных линий на рентгенограмме
• Округлая или овальная зона деструкции на КТ
• Округлая или овальная зона усиления Т2-сигнала на МРТ
• Гематома на фоне травматического перелома крестца может напоминать собой новообразование мягких тканей
4. Добавочные центры оссификации:
• Видны в латеральных отделах крестца у детей и подростков
• Округлые контуры, кортикальные края
• Обычно располагаются симметрично с обеих сторон
5. Нормальный вариант строения копчика:
• Крестцово-копчиковое сочленение в норме может быть «деформировано» под углом
6. Травматическая пояснично-крестцовая дислокация:
• Высокоэнергетическая травма (ДТП или падение с высоты)
• Полный разрыв связок пояснично-крестцового сочленения
• Встречается исключительно редко
• Боковое, переднее или заднее смещение L5 относительно крестца
• Диагноз ставится по рентгенограмме в боковой проекции или КТ
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Переломы крестца без сопутствующего повреждения тазового кольца обычно возникают при падении с высоты:
— Поперечные переломы крестца могут развиваться при падении на ягодицы или спину
— Переломы в области крестцово-копчикового сочленения могут возникать при падении с незначительной высоты
о 3 основных механизма повреждения тазового кольца:
— Передне-задняя компрессия (повреждение типа «открытая книга»):
Вертикальный перелом крестца, нередко с небольшим расхождением фрагментов
— Боковая компрессия («повреждение в результате бокового удара»):
Вертикальный перелом крестца
Импакция костной ткани может приводить к появлению на рентгенограммах и КТ зоны уплотнения кости или уменьшению ширины боковой массы крестца
— Вертикальный сдвиг (при падении с высоты):
Может иметь место вертикальное смещение, которое может самопроизвольно устраниться
± переломы поперечных отростков L5
• Сочетанные повреждения:
о 95% переломов крестца сочетаются с повреждениями тазового кольца
о Повреждение пояснично-крестцового сочленения:
— Наблюдается в 1/3 переломов крестца с повреждением тазового кольца
— Повреждение дугоотростчатых суставов или диска L5-S1
о Переломы поперечных отростков L5:
— Являются следствием отрыв пояснично-крестцовых связок
— Служат основанием подозревать нестабильное повреждение
о Переломы поясничных позвонков:
— Переломы позвоночника, сопровождающиеся неврологическим дефицитом, могут становиться причиной того, что переломы крестца остаются недиагностированными клинически
о Неврологические осложнения:
— Наблюдаются в 40% переломов со смещением
— Крестцовые корешки спинного мозга или стволы крестцового сплетения
— Разрыв или повреждение вследствие перерастяжения
— Чаще наблюдаются при вертикальном смещении крестца
о Сосудистые осложнения:
Может быть показана терапевтическая эмболизация сосудов
— При КТ с КУ, выполняемой вскоре после травмы, нередко можно отметить признаки продолжающегося кровотечения
о Переломы костей нижних конечностей
о Травматическая отслойка мягких тканей пояснично-крестцовой области
• Неврологический дефицит на уровне крестца может маскироваться сопутствующими повреждениями позвоночника и спинного мозга на вышележащих уровнях
2. Стадирование, степени и классификация травматического перелома крестца:
• Классификация Denis (подразделение на зоны):
о Зона I: латеральнее крестцовых отверстий:
— 50% переломов крестца
— Вертикальный или косой перелом
— Неврологический дефицит в 6-24% случаев
— В зоне перелома может ущемляться корешок L5
о Зона II: через крестцовые отверстия:
— 34% переломов крестца
— Вертикальный или косой перелом
Неврологический дефицит в 28% случаев
— Травматический «far-out» синдром:
Сдавление L5 корешка между фрагментом боковой массы крестца и поперечным отростком
о Зона III: проникает в крестцовый канал:
— 16% переломов крестца
— Поперечный или вертикальный перелом
— Поперечный перелом III зоны:
Распространяется также и на I и II зоны
35% сопровождаются отрывами корешков
«Взрывной перелом крестца»: поперечный перелом со смещением фрагментов в крестцовый канал
На уровне рудиментарного диска S1-S2 может возникать переломовывих
Неврологический дефицит в 57-60% случаев
— Вертикальный перелом в III зоне:
Большинство таких переломов сопровождаются неврологическим дефицитом
Нарушение функции мочевого пузыря, кишечника, половой функции
• Классификация тяжести неврологического дефицита Gibbons:
1 степень: отсутствие неврологического дефицита
2 степень: только чувствительные нарушения
3 степень: моторные нарушения
4 степень: нарушение функции мочевого пузыря/кишечника
д) Клинические особенности:
1. Течение заболевания и прогноз:
• Нестабильные повреждения требуют открытой репозиции и внутренней фиксации
• Неврологические осложнения:
о Поражение S1, S2 корешков обычно разрешается в течение одного года после травмы вне зависимости от характера проводимого лечения:
— Если, конечно, это не отрыв корешков
о Повреждение твердой мозговой оболочки может привести к потере спинномозговой жидкости
2. Лечение:
• Варианты, риски, осложнения:
о Стабильные повреждения: постельный режим, постепенная активизация и нагрузка весом
о Нестабильные повреждения: стабилизация с использованием крестцово-подвздошных винтов
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При высокоскоростных травмах прицельно ищите признаки нарушения целостности тазового кольца
• При переломе поперечного отростка L5 следует подозревать наличие и перелома крестца
ж) Список использованной литературы:
1. Bydon М et al: Sacral fractures. Neurosurg Focus. 37( 1): E12, 2014
2. Bederman SS et al: Fixation techniques for complex traumatic transverse sacral fractures: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976). 38( 16): E1028-40, 2013
3. Ruatti S et al: Technique for reduction and percutaneous fixation of U- and H-shaped sacral fractures. Orthop Traumatol Surg Res. 99(5):625-9, 2013
4. Porrino JA Jr et al: The importance of sagittal 2D reconstruction in pelvic and sacral trauma: avoiding oversight of U-shaped fractures of the sacrum. AJR Am J Roentgenol. 194(4): 1065-71, 2010
5. Schmid R et al: Lumbosacral dislocation: a review of the literature and current aspects of management. Injury. 41(4):321-8, 2010
6. Sugimoto Y et al: Risk factors for lumbosacral plexus palsy related to pelvic fracture. Spine (Phila Pa 1976). 35(9):963-6, 2010
7. Hak DJ et al: Sacral fractures: current strategies in diagnosis and management. Orthopedics. 32(10), 2009
8. Robles LA: Transverse sacral fractures. Spine J. 9(1):60-9, 2009
9. Kuklo TR et al: Radiographic measurement techniques for sacral fractures consensus statement of the Spine Trauma Study Group. Spine. 31 (9): 1047-55, 2006
10. Bellabarba C et al: Midline sagittal sacral fractures in anterior-posterior compression pelvic ring injuries. J Orthop Trauma. 17(1):32-7, 2003
11. Kim MY et al: Transverse sacral fractures: case series and literature review. Can J Surg. 44(5):359-63, 2001
12. Rubel IF et al: Description of a rare type of posterior pelvis traumatic involvement: the green-stick fracture of the sarcum. Pediatr Radiol. 31(6):447-9, 2001
— Также рекомендуем «КТ, МРТ стрессового перелома корня дуги позвонка»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.8.2019
Источник
Перелом, ушибы, растяжения часто приводят к длительному лечению.
Особенно это касается переломов крупных костей скелета.
Перелом крестца является редким явлением, если сравнивать его с аналогичными повреждениями рук или ног.
Однако, заживление малоподвижной крестцовой кости может происходить очень медленно.
Восстановительный период занимает несколько месяцев до полного выздоровления.
При этом в некоторых случаях на период терапии требуется полностью лежачий образ жизни.
Перелом крестца
Крестец является большой клиновидной костью. Она находится в нижней части позвоночного столба, соединяет пять нижних позвонков позвоночника. Крестец несет на себе основную нагрузку, которую несет позвоночный столб.
Травмы, приходящиеся на крестец, нередко связаны с его переломом, так как анатомическое его строение предполагает повреждение крестцовой кости в результате падения или удара.
Классификация
Перелом крестца классифицируется по тяжести травмы. Иная классификация основана на характере повреждения.
В зависимости от характера перелома, он бывает:
- открытый, когда повреждены ткани, видны осколки кости в месте перелома;
- закрытый, при котором перелом незаметен, повреждений кожи нет.
По признаку расположения перелома крестцовой кости, он бывает следующих видов:
- горизонтальный. Предполагает сохранение целостности тазовой кости, перелом носит изолированный характер. Распространен в нижнем сочленении тазовой кости;
- вертикальный. Может возникать в одной из сторон крестцового сочленения, либо в тазовой кости;
- косой. Перелом крестцовой кости в диагональном направлении. Такая травма может сопровождаться переломами других костей таза.
По линии перелома он бывает:
- оскольчатый. Перелом может иметь в месте травмы осколки, край кости имеет неровности;
- ровный. Край поврежденной кости не имеет неровностей, всегда ровный и относительно прямой.
Перелом крестца может быть со смещением, когда поврежденные части кости смещаются в сторону и повреждаются другие кости таза.
Степени повреждения
По тяжести перелома и степени сложности крестцовой кости травма бывает:
- осложненная. Могут быть задеты сосуды, близлежащие внутренние органы, нервные сплетения. Осложнением может быть вывих копчиковой кости, нарушение целостности кольца таза;
- неосложненная. Относится к перелому крестцовой кости без повреждений тканей, органов, сосудов.
Каждый вид перелома крестца имеет определенную симптоматику, а также лечение.
Распространенность
Перелом крестца встречается достаточно редко. В основном он связан с переломами тазовых костей. 25% всех травм копчика составляют переломы крестцовой кости, в 20% патология имеет самостоятельное течение. Особенно подвержены перелому крестца люди с поврежденными крестцовыми позвонками.
Факторы риска и причины перелома
Причинами перелома крестца могут быть как внешние факторы, не относящиеся к здоровью человека, так и факторы, относящиеся к заболеваниям, которые могут способствовать ослаблению кости и приводить к перелому.
К внешним факторам, которые могут спровоцировать перелом крестцовой кости, можно отнести:
- аварийные ситуации, дорожно-транспортное происшествие;
- механические удары;
- падение с высоты;
- прямое падение на копчик.
В группе риска людей, склонных к повреждению крестцовой кости, можно отнести больных с наличием следующих заболеваний:
- остеопороза. Заболевание характеризуется хрупкостью кости и недостаточной ее плотностью;
- опухоли в крестцовом отделе позвоночного столба.
Перелом крестца также может возникнуть при сдавливании тазовых костей со стороны переднезаднего направления. В редких случаях перелом костей крестца возникает при родах.
Последствия
Осложнения после перелома крестцовой кости могут проявляться следующим образом:
- болевой синдром в конечностях из-за неврологических патологий, онемение в тканях бедренной области, слабый рефлекс коленного сустава;
- патологии сосудистой системы в области поражения, шелушение кожных покровов, частичное онемение участков тканей, гиперемия в области поясничного отдела, отечность в травмированной зоне;
- миофасциальный синдром, при котором возникает ограниченность в подвижности нижних конечностей.
Важно! Степень выздоровления после перелома крестца зависит от правильного лечения. Длительное лечение с соблюдением всех рекомендаций лечащего врача может способствовать полному выздоровлению без отягощающих последствий.
Симптомы перелома, диагностика
Перелом крестцовой кости не всегда имеет выраженную симптоматику: больной часто при тупой боли ссылается на ушиб. Поэтому перелом не всегда обнаруживается сразу после получения травмы. Главным симптомом перелома крестца является боль в тазовой области и в нижнем отделе позвоночного столба.
В зависимости от типа перелома и его тяжести симптоматика может проявляться сопутствующими признаками:
- припухлость в области травмы, при надавливании на которую усиливается боль;
- боль в паховой зоне, в области поясницы;
- боль в нижней части туловища при сидении особенно на твердой поверхности;
- кровоизлияние в поврежденных тканях, образование гематомы;
- невозможность нахождения лежа на спине из-за боли, чаще больной подбирает положение на боку или на животе;
- повреждение прямой кишки, когда перелом имеет смещение кости;
- нарушение процесса мочеиспускания.
Последствия неврологического характера возникают при осложненном переломе. Возможно ограничение двигательной активности.
Диагностика
При переломе в крестце врач назначает следующие диагностические процедуры:
-
исследование с помощью рентгеновского излучения, которое проводится в прямой проекции и боковой; - магнитно-резонансную томографию, которая помогает выявить степень повреждения мягких тканей, наличие перелома без смещения;
- компьютерную томографию, она способствует обнаружению осколочных фрагментов кости, определению их количества;
- исследование области влагалища у женщин при смещении и подозрении на травму внутренних органов;
- ультразвуковую диагностику, которая проводится в области крестца и в брюшной полости с целью выявления повреждений внутренних органов.
В некоторых случаях достаточно только рентгеновского снимка, который показывает неосложненный перелом без смещения.
Видео: «Боль в крестце: причины»
Первая помощь
Необходимость первой помощи при переломе крестца возникает чаще всего, когда больной получил травму, попал в ДТП, упал с велосипеда или в тренажерном зале. Первую помощь оказывают в момент получения травмы.
Важно! От того, насколько правильно оказана первая помощь, зависит качество выздоровления после перелома крестца.
При подозрении на перелом копчикового отдела следует:
- как можно аккуратнее, чтоб не повредить внутренние органы, уложить пострадавшего на ровную поверхность;
- голову следует уложить в прямом положении, слегка запрокинув назад, или с поворотом набок;
- зафиксировать положение таза и ног, подложив под колени валик или подушку;
- укрыть пострадавшего и вызвать скорую помощь.
В некоторых случаях врачи доставляют больного в медицинское учреждение в положении на животе со слегка разведенными ногами.
Если перелом открытый, то следует остановить кровотечение, затем наложить слабую повязку на поврежденный участок. Затем уложить больного на спину, подложить под колени валик и вызвать скорую.
Лечение
Характер лечения назначает врач после осмотра и прохождения этапов диагностики. На первоначальном этапе лечения назначают препараты, которые способны снять боль. При нестерпимой боли на этапе диагностики применяют анальгетики или анестетики. Лечение может продлиться до полугода, в зависимости от тяжести травмы. Главное условие выздоровления — постельный режим. Вставать и ходить врач может разрешить по показаниям.
Препараты
Лекарственные препараты используются для купирования болевого синдрома. При сильной боли проводится курс новокаиновой блокады. Иногда для снижения боли необходимо использовать инъекции.
Для снижения воспалительных процессов используются ректальные свечи или НПВП.
Хирургическое лечение
Терапия перелома крестцовой кости методом хирургического вмешательства производится крайне редко. Операция необходима, когда требуется установка металлической каркасной конструкции. При поражении нервно-сосудистого сочленения также прибегают к хирургическому лечению. Разрезы мягких тканей необходимы для извлечения осколков при переломах с раздроблением кости.
ЛФК
В составе комплексной терапии ЛФК применяют на этапе восстановления, когда кости крестца срослись, а мышцы требуют укрепления после длительного лечения. Лечебная физкультура после перелома крестца необходима для восстановления подвижности ног, для восстановления нервной проводимости.
Упражнения назначают выполнять в щадящем режиме с медленным постепенным увеличением нагрузок: сначала выполняют движения стопами, тренируют поднятие ног в положении лежа, спустя некоторое время добавляют упражнения «велосипед», далее приступают к самостоятельным прогулкам. После двух месяцев после травмы полезно выполнять наклоны в стороны, передвижение на четвереньках. На последнем этапе ЛФК добавляют упражнения по приседанию, сжатию и расслаблению мышц крестца.
Массаж
На разных этапах терапии крестца массаж производится различными способами. При зарастании кости легкие массажные движения в области копчика способствуют улучшению кровообращения в пораженном участке, ускорению регенеративных процессов, улучшению заживления.
Массаж на этапе зарастания кости исключен только в остром периоде. В период реабилитации массаж травмированной зоны, а также конечностей помогает восстановить тонус нервных импульсов, а также способствовать улучшению подвижности конечностей.
Лечение в домашних условиях
Терапия в домашних условиях требует четкого соблюдения всех требований и рекомендаций врача.
Только с разрешения специалиста можно проводить манипуляции:
- прикладывать пояс из шерсти собаки или верблюда;
- применять мазь окопника самостоятельного изготовления. Для этого следует смешать в равных частях сухую траву растения с растительным маслом, кипятить полчаса, дать настояться. Полученную смесь наносить на травмированную часть;
- использовать лекарственные травы (герань, аир, пастернак, клевер) для приготовления лечебных компрессов.
Питание при переломе крестца должно быть богатым кальцием (молочные продукты, орехи) и кремнием (брусника, капуста, яйца).
Важным условием успешного выздоровления является соблюдение режима покоя. Нельзя делать резких движений, подниматься, садиться без разрешения врача.
Видео: «Что делать при переломе копчика?»
Прогноз выздоровления
Качество жизни после перелома крестца зависит от серьезности травмы. Если перелом без смещения, то после терапии и восстановления больной возвращается к полноценной жизни. Смещение при переломе может иметь последствия, но грамотный подход к терапии может полностью вылечиться. В самых тяжелых случаях последствия перелома бывают серьезными, например, когда задеты внутренние органы. В данном случае возможна инвалидность.
Заключение
Таким образом, перелом крестца бывает нескольких видов, в зависимости от его направления и характера. В большинстве случаев перелом крестца бывает после падения. Терапия травмы включает несколько методов: лечение препаратами, ЛФК, массаж. Операция необходима в тяжелых сложных переломах. В целом, прогноз выздоровления имеет положительную тенденцию.
Ортопед, Травматолог
Уже в течение 18 лет проводит диагностику и терапию больных с заболеваниями позвоночника, суставов и всей костной системы в целом. Среди диагнозов, которые лечит врач: остеохондроз, остеопороз, артрит, миозит, сколиоз.Другие авторы
Комментарии для сайта Cackle
Источник