Перелом края вертлужной при вывихе бедра
Перелом вертлужной впадины – это нарушение целостности таза в области суставной ямки тазобедренного сустава. Может сочетаться с вывихом тазобедренного сустава и переломом шейки бедра. Проявляется болями, вынужденным положением и нарушением функции конечности. Для подтверждения диагноза используется рентгенография и КТ тазобедренного сустава. Лечение чаще консервативное — скелетное вытяжение, физиотерапия. При тяжелых повреждениях и неэффективности консервативных мероприятий показано хирургическое вмешательство.
Общие сведения
Перелом вертлужной впадины – сложное повреждение, составляющее 15-16% от общего числа переломов костей таза. Вертлужная впадина участвует в образовании тазобедренного сустава, поэтому повреждения данной области нередко становятся причиной развития тяжелого посттравматического коксартроза. Обязательным условием благополучного исхода является точное восстановление анатомической конфигурации вертлужной впадины и надежная фиксация отломков. Лечение осуществляют врачи-травматологи.
Перелом вертлужной впадины
Причины
Травма обычно возникает в результате дорожно-транспортных происшествий, реже – в результате падений с высоты, что обусловливает высокую частоту сочетанных повреждений. Переломы вертлужной впадины часто сочетаются с вывихом тазобедренного сустава, переломами шейки или головки бедренной кости. Возможны также повреждения других областей таза (в том числе – с нарушением непрерывности тазового кольца), переломы костей конечностей, переломы ребер, повреждения грудной клетки, ЧМТ, тупая травма живота, повреждение почек и разрыв мочевого пузыря.
Патанатомия
Вертлужная впадина расположена в месте соединения трех тазовых костей (седалищной, лобковой и подвздошной) и имеет форму полусферы. Ее центральная часть соединяется с головкой бедренной кости, образуя тазобедренный сустав. Различают свод или крышу, две стенки (переднюю и заднюю) и две колонны (переднюю и заднюю) вертлужной впадины. Колонны обеспечивают прочность данного анатомического образования и соединяются между собой в области свода, образуя перевернутую букву Y.
Классификация
Все переломы вертлужной впадины в травматологии и ортопедии делятся на простые и сложные. Простые включают в себя поперечный перелом, перелом передней колонны, перелом передней стенки, перелом задней колонны и перелом задней стенки. При сложных повреждениях линия излома проходит через два или более элемента вертлужной впадины. К числу сложных переломов относят полные переломы обеих колонн, задний поперечный перелом в сочетании с повреждением задней колонны, Т-образный перелом, перелом задней стенки в сочетании с поперечным переломом, а также одновременный перелом задней стенки и задней колонны.
Симптомы перелома
Пациенты жалуются на боли в области тазобедренного сустава или паховой области. Конечность находится в вынужденном положении, напоминающем клиническую картину, наблюдаемую при вывихе тазобедренного сустава: нога укорочена и ротирована кнаружи. Опора невозможна, движения резко ограничены. При изолированных повреждениях состояние пациента обычно остается стабильным. При сочетании с другими травмами возможны нарушения гемодинамики и развитие травматического шока.
Диагностика
Для уточнения диагноза выполняют обзорную рентгенографию таза и рентгенографию поврежденного сустава в трех дополнительных проекциях. По возможности пациента направляют на КТ таза, поскольку эта методика позволяет более точно оценить тяжесть травмы и характер смещения отломков. Диагностическая ценность компьютерной томографии возрастает при повреждениях задней колонны и оскольчатых переломах.
КТ таза. Перелом вертлужной впадины справа со смещением отломков.
Для исключения открытого перелома проводят вагинальное или ректальное исследование. Поскольку данная травма в 30% случаев сочетается с повреждением седалищного нерва, больным назначают консультацию невролога или нейрохирурга для точной оценки неврологического статуса.
Лечение перелома вертлужной впадины
Консервативное лечение
Лечение осуществляется в условиях травматологического отделения. Тактика лечения во многом зависит от наличия или отсутствия вывиха тазобедренного сустава. При наличии вывиха производят его экстренное вправление под общим наркозом. Если вывих склонен к рецидивированию, накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра. В дальнейшем при смещении в области крыши не более 3 мм, отсутствии внутрисуставных отломков и сохранении конгруэнтности суставных поверхностей показана консервативная терапия – скелетное вытяжение в течение 4-8 недель. Пациенту назначают обезболивающие, УВЧ и ЛФК. Чтобы убедиться в сохранении правильного положения отломков, выполняют повторные рентгеновские снимки в динамике.
Хирургическое лечение
Показанием к хирургическому вмешательству являются крупные внутрисуставные отломки, крупный фрагмент задней стенки, смещение отломков в области впадины более чем на 2-3 мм и невозможность удержания фрагментов при помощи скелетного вытяжения. Операция проводится в течение 2 недель после поступления, после полного обследования пациента. Обязательным условием является компенсированное состояние больного.
В отдельных случаях хирургические вмешательства осуществляются в экстренном порядке. Показаниями к экстренной операции являются открытые переломы, невправимый задний вывих бедренной кости, признаки повреждения седалищного нерва, обширная отслойка мягких тканей и смещение головки бедра к центру, по направлению к подвздошной кости. Оперативные вмешательства осуществляются только после стабилизации гемодинамики и при отсутствии симптомов травматического шока.
Для фиксации отломков при реконструкции вертлужной впадины используют специальные стягивающие винты и опорные пластины. В послеоперационном периоде проводят профилактику образования тромбов и гетеротопических оссификатов. При удовлетворительном состоянии пациента проводят мероприятия по его активизации, назначают ЛФК (пассивные и активные движения в суставе без осевой нагрузки). Полную нагрузку на пострадавшую конечность разрешают после появления рентгенологических признаков образования костной мозоли, обычно – через 8-12 нед. после операции.
Прогноз и профилактика
При адекватном восстановлении конфигурации вертлужной впадины прогноз достаточно благоприятный. Самым распространенным осложнением является гетеротопическая оссификация, которая по различным данным наблюдается у 3-69% больных. Из-за интенсивного воздействия на ткани в ходе операции в отдельных случаях может развиваться парез ветвей седалищного, бедренного и верхнего ягодичного нерва. В 7% случаев формируется участок аваскулярного некроза (обычно – при повреждениях задних отделов вертлужной впадины, возникших вследствие высокоэнергетической травмы). Профилактика заключается в предупреждении автодорожных происшествий и производственных травм.
Источник
Перелом вертлужной впадины. Диагностика и лечение
Переломы вертлужной впадины классифицируют на основании наличия смещения.
Переломы вертлужной впадины со смещением некоторые авторы относят к центральным вывихам бедра. Авторы этой книги считают, что большинство этих переломов не являются истинными вывихами, поэтому они будут рассмотрены в разделе о переломах таза.
Наиболее типичен непрямой механизм повреждения — направленный в медиальную сторону удар по большому вертелу, например при наезде автомобиля на пешехода, что может привести к любому типу перелома вертлужной впадины, за исключением перелома задней губы.
Другой механизм повреждения — передача силы по оси бедренной кости к головке и вертлужной впадине при ударе по коленям. Он часто встречается у водителей или пассажиров автомобиля при столкновении. Этот механизм нередко приводит к центральному перелому вертлужной впадины или реже к перелому заднего столба. Переломы внутренней стенки составляют самую обширную группу переломов вертлужной впадины и, как правило, являются следствием действия медиально направленной силы при ударе по большому вертелу.
У больного будет отмечаться болезненность, усиливающаяся при попытках нагрузки на конечность. У больных с центральным переломом вертлужной впадины при смещении или вывихе может наблюдаться одностороннее укорочение конечности. Нередко у этих больных имеются повреждения сосудов, нервов и внутренних органов, что следует предполагать и выявлять при первичном обследовании.
Переломы вертлужной впадины могут оказаться трудными для выявления на первичных рентгенограммах таза в прямой проекции. При подозрении на эти повреждения важно тщательно изучить нормальные анатомические ориентиры, окружающие вертлужную впадину и изображенные на рис. 176. При подозрении на перелом вертлужной впадины следует сделать рентгеновские снимки в следующих проекциях:
1) переднезадняя проекция таза;
2) переднезадняя проекция бедра и тазобедренного сустава на стороне повреждения;
3) наружная косая проекция под углом 45°;
4) внутренняя косая проекция под углом 45°.
Задняя опора и передняя губа лучше просматриваются на снимке в наружной косой проекции под углом 45°, в то время как задняя губа и передняя опора — на снимке во внутренней косой проекции под углом 45°. Кроме того, переломы заднего столба будут искажать подвздошно-седалищную линию, в то время как переломы передней опоры приведут к деформации подвздошно-лонной линии. Центральные переломы вертлужной впадины лучше выявляются на задней косой проекции. Некоторые виды переломов таза нередко сочетаются с переломами вертлужной впадины, которые не всегда легко выявить рентгенологически.
Аксиома: переломы верхней и нижней ветвей лонной кости возле подвздошного сочленения нередко сочетаются с переломами вертлужной впадины, которые могут быть скрытыми.
Прямая проекция тазобедренного сустава (вертлужной впадины). У больного с подозрением на перелом следует тщательно осмотреть эти линии. При скрытом переломе может наблюдаться смещение только одной из этих линий
Переломы вертлужной впадины могут иметь сосудистые, висцеральные и неврологические осложнения, рассмотренные во вводном разделе этой главы. Помимо этого, переломы вертлужной впадины могут сочетаться с переломами бедренной кости, головки бедра, ветвей лобковых костей и конечности на стороне поражения. Вывихи бедра часто сопровождаются переломами заднего края со смещением. Сопутствующие повреждения седалищного нерва встречаются в 10—13% переломов вертлужной впадины.
Лечение перелома вертлужной впадины
Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию больного, диагностику и стабилизацию сопутствующих повреждений, госпитализацию для наблюдения и скелетное вытяжение по показаниям. Целью лечения переломов вертлужной впадины является восстановление нормальных анатомических взаимосвязей в тазобедренном суставе. Переломы со смещением можно лечить скелетным вытяжением по методу Рассела. Для сращения после репозиции часто требуется иммобилизация до 12 нед. При безуспешности закрытого вытяжения показана открытая репозиция с внутренней фиксацией.
Осложнения перелома вертлужной впадины
Лечение переломов вертлужной впадины может осложниться развитием нескольких серьезных нарушений.
1. Даже после незначительных переломов нередко отмечается развитие остеоартроза.
2. Часто развивается травматический артрит, особенно после центральных переломовывихов со смещением.
3. В течение года с момента повреждения может развиться аваскулярный некроз. Вероятность его развития зависит от типа перелома и времени репозиции. Центральные переломовывихи вертлужной впадины, репонированные в ранние сроки, имеют вероятность асептического некроза до 15%. При поздней репозиции вероятность его увеличивается до 48%. Другие авторы не описывают случаев асептического некроза после центральных переломовывихов вертлужной впадины.
4. Лечение этих переломов может быть осложнено повреждением седалищного нерва, особенно после центральных переломовывихов.
— Также рекомендуем «Перелом головки бедренной кости. Диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы тазового кольца, бедра»:
- Горизонтальный перелом крестца. Диагностика и лечение
- Перелом копчика. Диагностика и лечение
- Переломы тазового кольца без смещения лобковых костей. Диагностика и лечение
- Перелом тела подвздошной кости без смещения. Диагностика и лечение
- Двусторонний двойной вертикальный перелом переднего тазового полукольца. Диагностика и лечение
- Переломы тазового кольца Мальгеня и по типу ручки ведра. Диагностика и лечение
- Множественные переломы и вывих таза со смещением. Диагностика и лечение
- Перелом вертлужной впадины. Диагностика и лечение
- Перелом головки бедренной кости. Диагностика и лечение
- Перелом шейки бедра. Классификация, диагностика и лечение
Источник
Эти переломы составляют от 5 до 15% общего количества переломов костей таза.
Вертлужная впадина участвует в образовании тазобедренного сустава, любые повреждения которого часто приводят к развитию тяжелого деформирующего артроза.
Перелом вертлужной впадины и перелом таза, это разные травмы, их нужно четко различать.
Анатомия
Вертлужная впадина находится на стыке трех основных костей таза – подвздошной, лобковой, седалищной.
Она имеет форму полусферы, которая изнутри покрыта суставной поверхностью (хрящом) – полулунная поверхность. Ортопеды также выделяют переднюю и заднюю стенки вертлужной впадины и ее свод.
Причины
Возникают переломы вертлужной впадины вследствие действия косвенной механической силы на участок большого вертела по оси шейки бедренной кости.
Выделяют переломы верхнего, верхне-заднего или заднего края вертлужной впадины с подвывихом или вывихом головки бедренной кости.
А также переломы дна вертлужной впадины без смещения, а чаще – со смещением отломков и головки бедренной кости в полость таза – центральный вывих бедра.
Возникают переломы вертлужной впадины при вертикальных переломах крыла подвздошной кости.
Симптомы
Острая боль в тазобедренном суставе (в глубине его). При переломах со смещением отломков функция нижней конечности нарушена.
В случае отсутствия смещения или незначительного смещения активные движения возможны, но ограничены из-за боли.
Боль обостряется при нагрузке по оси нижней конечности, постукивании по пятке, особенно по большому вертелу.
При переломах верхнего, заднего края вертлужной впадины с вывихом бедра функция нижней конечности невозможна.
Если бедро в этот момент согнуто под прямым углом, отчетливо проявляется относительное укорочение конечности, которая согнута в тазобедренном и коленном суставах, ротирована наружу.
Верхушка большого вертела – выше линии Розера-Нелатона. Нарушен треугольник Бриана, линия Шемакера проходит ниже пупка.
При центральных вывихах бедра активные движения возможны, но значительно ограничены, болезненны. Ось нижней конечности смещена внутрь.
Внешняя поверхность тазобедренного сустава уплощена, контур большого вертела сглажен или отсутствует (при значительных смещениях головки бедренной кости). Относительного укорочения конечности нет.
Диагностика
Рентгеновское исследование подтверждает диагноз и позволяет выяснить характер и особенности перелома.
Лечение
Без смещения
При переломах без смещения нижнюю конечность кладут на стандартную шину накладывают лейкопластырное вытяжение за голень с весом 2–2,5 кг на срок 3–4 недели.
Назначают ЛФК, физметоды лечения (электрофорез кальция, новокаина, фонофорез гидрокортизона).
Верхние и задние краевые переломы с подвывихом
При верхних и задних краевых переломах с подвывихом или вывихом бедра консервативное лечение проводится с помощью скелетного вытяжения.
Спицу проводят за надмыщелки бедренной кости, бедро умеренно приведено.
Это позволяет натянуть капсулу сустава и тем самым стянуть и прижать обломок вертлужной впадины, т.е. сопоставить отломки. Продолжительность вытяжения – не менее 5–6 недель.
Хирургическое вмешательство
В случаях, когда осколок значительный и его не удается сопоставить, показано оперативное лечение: открытое сопоставление с синтезом отломков винтами.
Для переломовывиха бедра характерно позднее осложнение (через 1,5–3 года) – асептический некроз головки.
В случае оперативного лечения процент асептического некроза значительно увеличивается, поскольку в процессе подхода к суставу дополнительно повреждается сосудистая сетка.
Трудоспособность восстанавливается через 8–12 месяцев.
Центральный вывих бедра
При центральных вывихах бедра накладывают комбинированное скелетное вытяжение.
За надмыщелок бедра – для устранения смещения по длине – и за большой вертел, тяга которого идет по оси шейки и вытягивает головку из полости таза.
Для вытяжения за большой вертел используют спицы, штопорные винты различных конструкций. Нижняя конечность в первые дни лежит на стандартной шине в положении приведения до 10°.
Затем в течение недели с постепенным устранением протрузии головки конечность отводят до 20° и наращивают тягу по оси конечности до 8 кг, оставляя фиксированную тягу по оси шейки.
Как только контрольное рентгеновское исследование констатирует устранение смещения головки, назначают ЛФК. Продолжительность вытяжения – 1,5 месяца.
После этого постепенно, в течение недели уменьшают вес, скелетное вытяжение снимают и разрешают пострадавшим ходить с костылями, не нагружая ноги.
Через 3 месяца назначают дозированную нагрузку, а через 5–6 месяцев – полная нагрузка. Трудоспособность восстанавливается через 5,5–6 месяцев.
Оперативное вмешательство показано, когда необходимо провести костную пластику дна вертлужной впадины (при многооскольчатых переломах, дефектах) или невозможности достичь конгруэнтности суставной поверхности вертлужной ямки консервативными методами.
Реабилитация
В первый период реабилитации (продолжительность первого периода с момента травмы до снятия вытяжения) лечебная гимнастика направлена на выведение больного из состояния травмы, восстановление кровообращения, обмена веществ.
Врач назначает дыхательные и общеразвивающие упражнения, а также дополнительные – сгибание и разгибание пальцев ног, тыльное, подошвенное сгибание и вращения стопы, поднимание и опускание таза с опорой на согнутую здоровую ногу и две руки.
После снятия вытяжения начинается второй период восстановления, который продолжается до обучения ходьбе без опоры.
Задачей ЛФК на второй период является обучение ходьбе с опорой на костыли, а затем и на палку.
Третий период – тренировочный, задача ЛФК – восстановление движений и нормальной походки.
Пациент обучается ходьбе перекрестным шагом, спиной вперед, боком, со сложной координацией.
Источник