Перелом костей таза фиксация
Наружная фиксация при переломе костей таза. TPOD
После первичной оценки при повреждениях, сопровождающихся расхождением тазовых костей и нестабильной гемодинамикой, безотлагательной задачей становится проведение наружной фиксации перелома. Наружная фиксация производится с целью восстановления объема таза и способствует стабилизации гемодинамических расстройств. Промедление с операцией можно сравнить с отсутствием кровоостанавливающего жгута при артериальном кровотечении из поврежденной конечности. Наружная фиксация перелома приводит к быстрому улучшению показателей гемодинамики.
При LC повреждениях наружная фиксация, выполняемая с целью уменьшения кровопотери, не всегда необходима, так как LC переломы не приводят к расхождению костей таза и не сопровождаются разрывом связок. Несмотря на это, факты свидетельствуют, что применение в качестве фиксатора тазового бандажа не вызывает вреда и не имеет особого риска при использовании у пациентов с расстройствами гемодинамики. Важен не тип фиксации, а возможность быстро нормализовать объем таза в случаях нестабильной гемодинамики.
Существует ряд эффективных средств наружной фиксации, которые имеют терапевтический эффект при расстройствах гемодинамики, вызванных капиллярным кровотечением их костных фрагментов. Первым и широко применяемым средством являются тазовые бандажи. Стандартные ортопедические тазовые изделия, снижающие степень нестабильности переломов, стали применяться в травматологических клиниках не так давно. Существует несколько серийных тазовых конструкций, среди них TPOD (ортопедическое изделие при переломе таза компании Cybertech).
TPOD можно легко, быстро и эффективно использовать в любых условиях для уменьшения расхождения лонного сочленения при переднезадних компрессионных (АРС) переломах. Изучение случаев с летальным исходом, когда для стабилизации таза использовались ортопедические конструкции (тазовый бандаж, приспособление для циркулярной компрессии таза), показывает, что подобные приспособления по эффективности стабилизации перелома не уступают компрессионным щипцам. Тазовый бандаж состоит из широкой ленты и застежки-липучки с дополнительным блокирующим устройством для надежной фиксации. Способность пропускать рентгеновские лучи, позволяет выполнить рентгенографию, КТ и ангиографию без снятия бандажа.
В сущности, в качестве тазового бандажа может быть использована обычная простыня. В некоторых хорошо оснащенных медицинских центрах продолжают применять простыни в качестве фиксирующего приспособления из-за отсутствия средств. Теоретически, некоторое преимущество бандажа связано с тем, что при его использовании сила компрессии перекрывает большую часть таза, что уменьшает возможность травматизации защищенной бандажом области, хотя достаточных данных по этому спорному вопросу не получено.
Естественно, при отсутствии бандажа в качестве фиксирующего средства можно использовать простынное полотно, и этого вполне достаточно для транспортировки пострадавшего из обычной больницы в специализированную травматологическую клинику.
В идеале для наложения любого компрессионного приспособления требуется три человека. Фиксирующее устройство должно располагаться центрировано по отношению к большим вертелам бедренных костей, но не к крыльям подвздошных костей. Два человека с обеих сторон сжимают таз в области больших вертелов, а третий стягивает бандаж или простыню. В бандаже можно сделать прорези для проведения ангиографии.
Не удаляя бандажа или простыни, можно выполнить лапароцентез. Для надежности бандаж желательно оставить на 24 часа Со временем, при увеличении продолжительности фиксации, под бандажом могут возникнуть трофические нарушения тканей. Медицинская сестра обязана примерно каждые шесть часов контролировать состояние кожи под бандажом.
После стабилизации таза с помощью наружной фиксирующей конструкции необходимо выполнить стандартную рентгенографию в переднезадней проекции для оценки качества фиксации в отношении нормализации объема таза. Для лучшего иммобилизирующего эффекта ноги пострадавшего должны быть без усилия соединены вместе в коленных и голеностопных суставах, так как отведение в тазобедренных суставах способствует увеличению тазового объема. Если стабилизация не достигнута, проводится попытка увеличить натяжение бандажа.
Диагностические и лечебные мероприятия включают ряд обязательных манипуляций. Практически во всех случаях они сопровождаются перекладыванием пострадавшего с транспортировочных носилок на кушетку для проведения лучевых исследований, или на операционный стол для выполнения хирургического вмешательства. Если не выполнена наружная фиксация, костные фрагменты могут сместиться во время транспортировки. Изменение их положения может привести к возобновлению кровотечения из поврежденных сосудов таза, или дополнительному ранению расположенных рядом мелких сосудов. Использование бандажа или похожего фиксирующего устройства позволяет избежать повреждения других сосудов.
При наличии стабилизирующей повязки, обеспечивающей неподвижность костных фрагментов, можно легко перекладывать и перемещать пострадавшего. Оценка результатов использования фиксирующих изделий в нашем центре была вполне положительной. Продолжаются работы по изучению опыта применения бандажей и аналогичных конструкций на догоспитальном этапе.
С целью компрессии и уменьшения кровопотери также используется другое изделие — военные противошоковые брюки (MAST). Применение MAST по-прежнему является вариантом выбора на догоспитальном этапе оказания экстренной медицинской помощи. Опыт показывает недостаточную эффективность применения противошоковых брюк у пострадавших с гипотензией. Тем не менее, MAST в качестве эффективного иммобилизирующего средства могут использоваться практически во всех случаях тяжелой травмы таза.
Они способствуют повышению венозного давления в сосудах брюшной полости, что может вызвать прекращение венозного кровотечения. Но в то же время, повышение венозного давления может сопровождаться повышением внутрибрюшного давления, что в свою очередь, может привести к нарушению сердечной деятельности, дыхательным расстройствам и почечной недостаточности. В качестве средства иммобилизации MAST вызывают уменьшение кровоточивости костных отломков и предотвращают их смещение, которое может привести к усилению кровопотери. Наконец, MAST способствуют нормализации объема таза за счет частичного уменьшения степени смещения тазовых костей.
С целью компрессии задних фрагментов перелома сконструировано несколько моделей тазовых щипцов. Щипцы используются при некоторых видах повреждений для более качественного сопоставления костных фрагментов заднего таза. Тампонада кровоточащей поверхности кости приводит к снижению кровопотери. В странах Европы наложение щипцов проводится в реанимационных отделениях, тогда как в большинстве американских центров они накладываются в операционных под наркозом и под рентгенологическим контролем во избежание травмирования сосудов и нервов.
— Также рекомендуем «Внеочаговый остеосинтез костей таза в отделении неотложной помощи. Задачи»
Оглавление темы «Переломы костей таза»:
- Помощь при тазовом кровотечении. Тактика
- Наружная фиксация при переломе костей таза. TPOD
- Внеочаговый остеосинтез костей таза в отделении неотложной помощи. Задачи
- Наружные фиксаторы костей таза. Временная и окончательная фиксация
- Селективная эмболизация при тазовом кровотечении. Задачи
- Оперативная остановка тазового кровотечения. Тактика
- Современная последовательность помощи при переломах костей таза. Тактика
- Оказание помощи при открытых переломах таза. Тактика
- Окончательное лечение переломов костей таза. Сроки остеосинтеза
- Техника фиксации костей таза. Методика
Источник
Перелом таза – тяжелейшая травма костей скелета уступающая по опасности только травмам позвоночника и черепа. Она отличается особой опасностью, так как ее сопровождают обильная потеря крови и шока. Пострадавшему требуется экстренная врачебная помощь, иначе высок риск гибели. Даже при срочном врачебном вмешательстве не всегда удается спасти пострадавшего, который может погибнуть от кровопотери или осложнений болевого травматического шока.
Строение таза
Таз – система состоящая из нескольких плоских костей соединяющихся статично и образующих неподвижный круг. Кости, формирующие таз, находятся в основании скелета и выполняют связующую роль. Нижние конечности принимают на себя основной вес скелета, будучи для него опорой. А также таз несет защитную функцию, отгораживания внутренние органы от внешнего воздействия. Лобковая часть таза формируется лонными костями, которые плотно смыкаются спереди. К ним примыкают подвздошные, которые соединены с крестцом.
Виды повреждений
Перелом тазовых костей разделяется так:
- статичность и круг сохранены;
- статичность и круг нарушены;
- Мальгеня — двойное разрушение кости со сдвигом происходящее вертикально;
- Разлом костей, формирующих свод тазобедренного сустава;
- перелом костей таза и органов.
Распределяю травматические разрушения костей на виды и по уровню повреждения. Эта классификация выглядит таким образом:
- стабильный — чаще имеет место трещина. Таз остается неподвижным. Это легкая травма;
- нестабильный — разлом тазового кольца, вызывающий подвижность костей;
- травма края и дна вертлужной впадины;
- переломовывих костей таза — перелом совмещен с вывихом.
Разлом возможен с разрывом и размозжением мышечных волокон и без него. Симптоматика изменяется в зависимости от этого. Особенно высок риск смерти пострадавшего если имеют место комплексные повреждения, когда затронуты кости, органы и мягкие ткани. При нем уровень летальности очень высок, и даже если пострадавший быстро попадает в больницу, вероятность его гибели остается достаточно большой.
Причины перелома таза
В бытовых условиях сломать кости таза практически невозможно. Для подобной травмы необходимо сильное и своеобразное воздействие, так как прочность тазобедренной кости высока. Простого удара для ее разрушения недостаточно, в отличие от более хрупких составляющих скелета.
Исключительными случаями, когда травма случается в бытовых условиях, являются тяжелые патологии, при которых повышается ломкость костей, и для повреждения достаточно минимального воздействия. При этом наблюдаются регулярные патологические переломы, полученные в условиях, при которых максимум развивается ушиб.
Основные причины травма:
- аварии (ДТП), при которых происходит сильное сдавливание;
- падения со значительной высоты;
- нахождение в очаге стихийного бедствия под развалинами зданий или стволами деревьев;
- неправильные спортивные упражнения, из-за которых оказывается патологическое давление;
- занятия опасными видами спорта, при которых повышен риск получения различных травм;
- нарушения техники безопасности при выполнении высотных работ;
- экстремальные виды отдыха;
- огнестрельные повреждения;
- несчастные случаи на опасных производствах;
- прямые удары в тазовые кости тупыми или острыми предметами;
- наезд транспортного средства на пешехода с ударом непосредственно в область таза.
Противоестественная ломкость костей возникает на фоне заболеваний, среди которых основными являются:
- остеопороз;
- онкологические патологии, первичные или в форме метастазов;
- артроз;
- остеомиелит;
- сифилитическое поражение костей;
- туберкулез костной ткани.
Больных с такими патологиями врачи обычно предупреждают об опасном состоянии и объясняют им, как вести себя, чтобы снизить риск получения травмы.
Диагностика
Диагностика разломов плоских костей составляющих таз человека проводится в условиях стационара после оказания пациенту неотложной помощи. Если возможно, пациента расспрашивают о его состоянии, проводят пальпацию области возможного повреждения и визуальный осмотр. Основным диагностическим методом, который используется, является рентген. Такие действия позволяют точно определить, какой разлом имеет место и его степень.
Для определения наличия повреждений нервных окончаний, сосудов, а также внутренних органов, больного после рентгена отправляют на МРТ или КТ (в зависимости от оснащенности медицинского учреждения). Если имеется признак того, что произошло раздавливание или иное нарушение целостности мочевого пузыря, назначаются УЗИ и уретрография. Когда диагностируется состояние «острый живот», в обязательном порядке требуется диагностическая лапароскопия. Пожилым пациентам проводят процедуры выявления заболеваний, которые повышают ломкость костей.
Симптомы
Симптоматика возможна местная и общая. Местные признаки травмы зависят от того, какая часть повреждена и насколько серьезное ее разрушение.
К общим симптомам относятся такие проявления:
- острая боль;
- образование синяка различного размера;
- быстрое формирование отечности тканей;
- изменение естественной формы поврежденного участка.
Остальные проявления местные, и они будут зависеть от поврежденной области. Отчасти симптоматикой служит и поза, которая для пострадавшего наиболее терпимая.
- Разлом тазового кольца. Болевой синдром интенсивный, склонный к усилению при попытке движения и прощупывания. При отсутствии отрыва костей боль сконцентрирована в промежности. Если произошел отрыв, боль опоясывает всю область бедер. Когда травмировалась область симфиза пострадавший непроизвольно сжимает согнутые в коленях ноги. При смене позы отмечается резкое усиление боли.
- При травме верхнелобковой области или седалищной, пострадавший занимает вынужденную позу, в которой болевой синдром переносится легче. Это поза лягушки. Перелом заднего полукольца таза характеризуется тем, что пострадавший лежит на боку, не затронутом травмой. А попытки двинуть ногой со стороны поражения вызывают сильную боль. Если сломано переднее полукольцо появляется симптом Габая (признак ретроцекального аппендицита).
- Травма лонных костей. Отрыв костей и нарушение стабильности таза при такой травме происходит редко. Синдром «острого живота» возникает в том случае, если у пострадавшего повреждены внутренние органы. Отмечается синдром «прилипшей пятки». При нем больной, лежа на спине не в состоянии приподнять ногу не согнув ее.
- Повреждение передневерхней кости. Часто наблюдается смещение отломков вниз и вперед. Такое явление вызывает уменьшение длины ноги с поврежденной стороны тела. Двигается больной только, чтобы нога совершала действия назад, а не вперед. Это явление называют синдромом Лозинского.
- Травма крестцовых костей и копчика. Дефекация оказывается затруднена, а при нажиме на область крестца боль значительно усиливается. Если затронуты нервные окончания, то наблюдается энурез и изменение чувствительности тканей в районе ягодичных мышц.
- Разлом подвздошной кости. Характеризуется нестерпимой болью и стойким нарушением подвижности в пораженном тазобедренном суставе.
- Перелом Мальгеня. Пострадавший получает разломы костей переднего и заднего полуколец таза и у него стремительно нарастает шоковое состояние по причине боли и кровопотери. Оно проявляется тахикардией, бледностью, обильным холодным потом, резким понижением показателей давления крови в сосудах и потерей сознания (бывает не у всех). У части пострадавших от такой травмы происходит травма и мочевого пузыря. В этом случае может развиваться кровотечение из мочеиспускательного канала различной интенсивности.
При малейшем подозрении на травматическое разрушение костей которые формируют тазовую область скелета человека незамедлительно отправляют в больницу или, если есть возможно, вызвают скорую, что является более желательным, так как самостоятельная транспортировка не может обеспечить достаточной безопасности.
Пытаться проводить самостоятельную диагностику и отказываться от врачебной помощи, надеясь, что все пройдет, смертельно опасно. Лечение переломов костей таза возможно только в больнице.
Оказание помощи
Когда не получается сразу же вызвать скорую, пострадавшему на месте оказывается первая помощь в объеме который позволяют условия. Для этого с целью снятия боли показана дача имеющихся в аптечке анальгетиков.
Если кости после разлома изменили свое положение из-за чего мышечные и кожные ткани оказались разорваны, то на рану накладывают чистую повязку и по возможности останавливают кровотечение. Далее пострадавшего, кладут на спину, на жесткую поверхность и с валиком, подложенным под колени, фиксируют и транспортируют в ближайшую больницу.
Для перевозки могут использоваться доски, плотная металлическая пластина или дверь. При перемещении необходимо проявлять максимум осторожности, так как достаточно надежно зафиксировать лежащего невозможно, а травмы из-за ошибок при перевозке могут стать причиной крайне тяжелых последствий.
Лечение переломов костей таза
Человеку получившему травматическое разрушение костей образующих таз в обязательном порядке требуется госпитализация. Дома пострадавший ни при каких условиях оставаться не может. Незамедлительно после госпитализации начинают противошоковую терапию, а также восполняют кровопотерю и обеспечивают фиксацию повреждения.
Купирование боли
Для снятия боли, которая при повреждении очень интенсивная, применяют наркотические анестетики и новокаиновые блокады. Так как местное обезболивание новокаином приводит к падению давления, то его используют только после того, как будет восстановлен объем крови. Если произошел перелом Мальгеня человека вводят в состояние медикаментозного наркоза.
Лечение двойного вертикального перелома
Если отсутствует смещение, то достаточно длительной иммобилизации на срок до 3 месяцев. Больной находится на специальной функциональной кровати, лежа на спине в позе лягушки. Если присутствует смещение костей, то осуществляется вытяжка. Кости соединяются хирургическим путем спицей, а через 3–5 дней применяют подвешивание в гамаке. Такое вытяжение продолжается 45 дней, после чего заменяется на клеевое. Период полного возвращения к трудоспособности продлится до года.
Лечение открытого перелома таза
Помошь начинается с принятия мер для остановки имеющегося кровотечения. Далее также исключительно в условиях медицинской операционной проводится обработка раны с окончательной полной остановкой кровотечения и иссечением тканей, подвергшихся необратимой деформации. При тяжелых повреждениях кишечника и промежности проводится выведение стомы. Обязательно использование антибиотиков. Костные отломки фиксируются в последнюю очередь.
Иммобилизация
Гипс при травматическом разломе плоских костей образующих систему таза не накладывается. В условиях больницы для фиксации тазовых костей применяются:
- дистракционно-компрессионные аппараты;
- вытяжение скелетное;
- остеосинтез;
- функциональные щиты и кровати.
То какой из методов будет использоваться в каждом конкретном случае должно определяться лечащим врачом исходя из того какие именно кости получили разлом и общего состояния пострадавшего. А также учитывается и то, пострадали ли органы. При любом способе фиксации при переломе таза, сколько лежать, зависит от степени травматического разрушения костей.
Консервативная терапия
В случае если произошел разлом костей без их отрыва и смещения не требуются хирургические операции, и, кроме обездвиживания больного, необходимым является проведение лечения методами консервативной терапии:
- обезболивание вначале при помощи средств наркотического ряда и далее с заменой на ненаркотические анальгетики;
- составы содержащие кальций для ускорения восстановления костных тканей;
- поливитаминные комплексы для улучшения усвоения кальция и общего укрепления организма;
- антибиотики — назначаются если имеет место нарушение целостности мягких тканей с целью снижения вероятности воспалительных процессов.
Когда кости срастаются больному назначают курс восстановления подбираемый отдельно в каждом случае. В него будут входить физиотерапия, ЛФК и массажи.
Хирургическое лечение
Требуется в случае если простого обездвиживания недостаточно и разлом костных тканей произошел с их смещением или когда повреждены органы. Отломки фиксируют металлическими штифтами, которые не отторгаются организмом. Операция осуществляется хирургом-травматологом.
Восстановление утраченной крови
Случаи, когда сломан таз, сопровождают массивные кровотечения – литр и более. Устранить дефицит крови в организме необходимо в максимально короткие сроки. В опасных случаях восполнение осуществляется сразу же при поступлении в больницу. Если кровопотеря умеренная, то проводят поэтапное переливание за 3 раза в течение 2 дней.
Последствия и осложнения травмы
Травматическое разрушение костей формирующих таз опасно и тем, что может вызвать появление различных осложнений состояния больного. Эти последствия возможны локальные или системные. При развитии осложнений прогноз для больного ухудшается. Системными осложнениями являются:
- шоковое состояние по причине боли и потери крови;
- нарушения консолидации переломов;
- развитие септического процесса (заражение крови).
Местные осложнения такие:
- разрывы и ушибы малого таза;
- инфицирование степени тяжести;
- разрушение крупных нервных окончаний;
- разрыв сосудов;
- разрывы связок;
- воспаление в суставах;
- дистрофия суставов.
При длительном сроке обездвиживания также есть риск появления тромбов, дистрофии мышечной ткани и пневмонии на фоне скопления в легких физиологической жидкости. Есть вероятность и формирования пролежней.
Реабилитация
Реабилитация при переломе таза многоэтапная и начинается максимально рано. Необходимость длительного нахождения в положении лежа опасна для больного, и потому почти сразу начинают мероприятия по предупреждению развития нарушений со стороны системы кровообращения. А также сразу проводят и профилактику застойных патологий легких и органов малого таза.
После срастания костей назначают физиотерапию, ЛФК и массажи, для чего часто пациентам рекомендована поездка в специализированный санаторий. Также необходимы соблюдение правильного питания и регулярный прием лекарственных средств, которые укрепляют костную систему. Точный график прохождения реабилитации будет подобран лечащим врачом. На продолжительность восстановительного периода влияют возраст пациента, тяжесть повреждения и наличие или отсутствие хронических патологий.
Заключение
Перелом костей таза является крайне тяжелой патологией, которая требует срочного врачебного вмешательства. Заживает такое повреждение долго, и даже при своевременной и профессиональной помощи есть риск, что пострадавший останется инвалидом. В особенно тяжелых случаях вероятность летального исхода сохраняется достаточно долго, так как существует возможность развития опасных осложнений. После срастания костей потребуется обязательная реабилитация, которая позволит ускорить восстановление трудоспособности.
Источник