Перелом костей лицевого скелета у детей

Нарушение целостности костной ткани костей лицевого скелета в результате травмы. Сочетанная травма — повреждение не менее двух анатомических областей одним и более повреждающими факторами.

Код протокола: 03-030д «Переломы костей лицевого скелета»

Профиль: хирургический

Цель этапа: устранение боли в челюсти, репозиция, фиксация отломков, восстановление прикуса.

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— перелом скуловой кости и верхней челюсти;
— перелом зуба;
— перелом нижней челюсти;
— множественные переломы костей черепа и лицевых костей.

Критерии диагностики

Переломы нижней челюсти
1. Статистические данные — наиболее типичны переломы угла нижней челюсти (обычно левосторонние).
2. Обследование — пальпация нижней челюсти. Обычно линию перелома удается пропальпировать до развития отека. Необходимо также обследовать полость рта. Наличие гематомы дна полости рта почти всегда свидетельствует о переломе. Следует обратить внимание на кровотечение из десны при сгибании нижней челюсти. Следует осмотреть зубы. «Ступенька» на линии зубов — достоверный признак перелома. Необходимо оценить прикус. Обычно больной сам замечает изменение прикуса. Оценивают чувствительность в области нижней челюсти. Ее изменение или потеря указывают на перелом со смещением и возможную необходимость операции.
3. Переломы ветви нижней челюсти могут сочетаться с разрывами слухового канала и кровотечением из наружного слухового прохода, не связанным с переломом основания черепа.

Латеральные переломы костей лицевого черепа
Обследование: необходимо обратить внимание на расположение скулы и ограничение объема движений нижней челюсти. Потеря чувствительности в области крыла носа, верхней губы или скулы характерна для перелома со смещением, в таких случаях необходимо оперативное лечение. Необходимо выяснить, наличие диплопии. Иногда травма приводит к потере зрения. Обычно обнаруживают выступающую гематому сбоку от глаза (кровоподтек) и гематому вокруг глаза.

Перелом Лефора II: обнаруживают отек в области средней трети лица и под глазницей, кровоподтеки с обеих сторон, носовое кровотечение (очень часто). Больной иногда отмечает диплопию.

Перелом Лефора III: кроме перечисленных выше признаков, обнаруживают патологическую подвижность всей средней трети лица. Возможна потеря чувствительности в области скулы и верхней челюсти. Необходимо обратить внимание на возможное истечение ликвора. При травмах, возникающих в результате воздействия значительной силы, вся средняя треть лица вклинивается назад и возникают выраженные нарушения прикуса.

Перечень основных диагностических мероприятий:

3. Рентгенография лицевого черепа в аксиальной и полуаксиальной проекциях.

4. Общий анализ крови (6 параметров).

5. Общий анализ мочи.

6. Исследование кала на яйца глист.

7. Микрореакция.

8. Определение времени свертываемости капиллярной крови.

9. Определение группы крови и резус-фактора.

10. Консультация врача-анестезиолога.

11. ЭКГ.

12. Флюорография.

13. HbsAg, Anti-HCV.

1. Компьютерная томография лицевого черепа.

2. Ортопантомография.

3. Определение билирубина.

4. Определение глюкозы.

Основные принципы лечения переломов нижней челюсти
1. Консервативное лечение (установка арочной планки, поддержка зубного ряда) показано при стабильности перелома, нормальном прикусе и сохранности чувствительности нижней губы.
2. В течение месяца рекомендуют питание мягкой пищей и исключение нагрузок на челюсть.
3. Следует повторно посетить врача через неделю. В это время перелом гораздо легче увидеть на рентгенограмме.
4. Нечувствительность нижней челюсти указывает на дислокацию и необходимость оперативного лечения. Если при переломе со смещением не удается сопоставить линии отломков иным способом, то необходимо операционное вмешательство: операция – репозиция и фиксация отломков челюстей ортопедическим методом.
5. Обычно перелом необходимо репонировать и зафиксировать на 4-5 недель.
6. Может быть применен остеосинтез минипластинкой, фиксаторами с памятью формы в комбинации со стабильной фиксацией. Фиксация методом проволочного остеосинтеза недостаточно стабильна, поэтому ее надо дополнять межчелюстным шинированием сроком на 4-5 недель.
При переломе венечного отростка необходимости в остеосинтезе обычно не возникает.
Осложнения:
— примерно 6% случаев переломов нижней челюсти осложнены более или менее выраженными нарушениями чувствительности нижней губы;
— в области поврежденного нерва возможны невралгические боли, трудно поддающиеся лечению;
— для восстановления чувствительности в области скуловой кости наиболее целесообразна операция сшивания подглазничного нерва (ее можно провести даже через 6 месяцев после травмы).

Методы восстановления нормального положения скуловой кости: вправление с помощью крючка Лимберга. Если скуловую кость в репонированном положении удержать не удается, для ее закрепления используют пластинки, проволоку или наружные фиксаторы (металл с памятью формы).

Перелом Лефора II. Перелом Лефора III
Кости средней трети лица фиксируют непосредственно к черепу или к нижней челюсти. Необходимо попытаться восстановить прикус. Часто приходится проводить остеосинтез с помощью минипластинки, фиксаторами с памятью формы, спицами, костным швом.
Осложнения:
— истечение ликвора из носа (обычно прекращается самопроизвольно через несколько дней);
— иногда верхняя челюсть остается смещенной назад, что приводит к уменьшению размеров лица и нарушению прикуса.

Переломы костей, образующих стенки глазницы
Оперативное лечение проводят в течение первой (самое позднее, второй) недели после травмы. Наиболее важна коррекция диплопии, однако важен и косметический эффект. Если зрение утрачено, оперативное вмешательство проводят с косметической целью, а также для восстановления чувствительности кожных покровов лица.
Методы: нижнюю стенку глазницы можно укрепить со стороны верхнечелюстной пазухи с помощью тампона или баллона. В настоящее время коррекцию производят прямым обследованием и приподниманием отломков кости. При необходимости нижнюю стенку глазницы укрепляют с помощью синтетических материалов, костных или хрящевых аутотрансплантатов. Восстановление чувствительности может продолжаться в течение 6 месяцев. Умеренная диплопия обычно постепенно проходит после операции (вероятно, вследствие включения компенсаторных механизмов одного или обоих глаз).
Осложнения: вследствие изменений объема глазницы может возникнуть энофтальм, также возможна диплопия. С профилактической целью необходимо назначить антибиотики.

Перечень основных медикаментов:
1. *Метронидазол таблетка 250 мг, раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл
2. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1000 мг во флаконе
3. *Цефуроксим порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе 750 мг
4. *Этанол раствор 70% (денатурированный)
5. *Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл
6. *Прокаинамид 0,25 г табл
7. *Фурацилин 1:5000 фл
8. *Эпинефрин раствор для инъекций в ампуле 0,18% 1 мл

Перечень дополнительных медикаментов: нет

Критерии перевода на следующий этап: фиксация отломков, восстановление прикуса.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Переломы челюстей и других костей лицевого скелета, а также повреждения прилежащих мягких тканей наблюдаются не особенно часто.

По статистическим данным, среди переломов костей всего скелета повреждения лицевых костей составляют около 2,5%, причем больше половины из них приходится на нижнюю челюсть.

Переломы челюстей и лицевых костей наблюдаются главным образом в зрелом возрасте — от 20 до 40 лет. У мужчин они встречаются значительно чаще, чем у женщин.

ПРОИСХОЖДЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

Под переломом понимают нарушение целости кости, частичное или полное, возникающее под влиянием действующей силы и сопровождающееся повреждением мягких тканей, окружающих кость. Переломы, носящие название травматических, возникают в тех случаях, когда действующая сила по своей интенсивности превосходит сопротивляемость кости. Устойчивость же кости, как известно, может меняться под влиянием .ряда патологических процессов. Хронический остеомиелит, доброкачественные новообразования (киста, адамантинома), злокачественные новообразования иногда настолько истончают или разрушают кость, например нижнюю челюсть, в каком-либо участке, что перелом се возникает при ничтожном насилии или даже самопроизвольно. Такой перелом носит название патологического, или самопроизвольного (спонтанного).

Перелом (fractura) и трещина (fissura) кости могут возникнуть в месте приложения действующей силы, например в боковом отделе нижней челюсти при ударе тяжелым предметом. Такой перелом носит название прямого. В ряде случаев происходит перелом кости в некотором отдалении от места приложения силы, на наименее устойчивом участке. Такой перелом носит название непрямого, или перелома от противоудара. На нижней челюсти такие переломы возникают, например в области шейки суставного отростка, при падении на подбородок или ударе по подбородку. Нередко происходит одновременно прямой и непрямой перелом — смешанный перелом.

Переломы челюстей и других костей лицевого скелета возникают главным образом в результате сжатия, разрыва, сгибания и сдвига.

В области верхней челюсти при действии на ее поверхность предметов значительных размерив (например, удар широкой поверхностью доски или кирпича) перелом обычно возникает не на участке непосредственного приложения силы, а в наиболее слабых местах, расположенных над альвеолярным отростком, а также в области соединения верхней челюсти .с лицевыми костями. В таких случаях, следовательно, перелом возникает в результате сдвига или сжатия. Иногда верхняя челюсть при этом не только отламывается от окружающих костей, но смещается в сторону и оказывается плотно вклиненной в основание черепа (рис. 272).

При воздействии же на верхнюю челюсть небольших предметов, обладающих значительной живой силой (острые предметы, пуля, осколок снаряда), переломы возникают в месте ее приложения.

Таков механизм некоторых переломов альвеолярного отростка, а также ряда повреждений стенки тела верхней челюсти, проникающих в челюстную пазуху.

Нижняя челюсть, имеющая дугообразную форму, своими суставными отростками укреплена у основания черепа. Ввиду известной эластичности нижней челюсти воздействующая на нее сила вызывает более значительные изменения в наиболее изогнутых участках: в подбородочном отделе, в области угла челюсти и на участках, подвергающихся наибольшему изгибу под действием силы, например в области шейки суставного отростка. В этих наиболее слабых местах нижней челюсти и возникают переломы вследствие перегиба, как непрямые, т. е. в отдалении от места приложения силы, так и прямые — на месте ее воздействия.

При рассмотрении приводимых ниже схем видно, что если сила действует симметрично на боковые поверхности тела нижней челюсти, укрепленной суставными головками у основания черепа, то наибольшее сгибание кости происходит в средних отделах подбородочной области, где и возникают, но обычно не строго по средней линии, переломы вследствие перегиба (рис. 273).

Такой перелом может возникнуть и при несимметричном расположении сил, действующих с одной стороны на область малых коренных зубов, а с другой стороны — соответственно расположению последнего большого коренного зуба или на область угла нижней челюсти. В ряде случаев при этом возникает перелом в боковом отделе подбородочной области нижней челюсти на уровне бокового резца или клыка и в области шейки суставного отростка (рис. 274). При смещении несимметрично действующих сил несколько назад может наблюдаться и другое расположение линий перелома: один — в подбородочном отделе на уровне резцов или клыка, а другой — в области угла челюсти на участке действовавшей силы (рис. 275).

При ударе, направленном на небольшую поверхность подбородочной области спереди назад или даже спереди и несколько снизу, происходит перелом челюсти в местe приложения силы, а также надломы или переломы суставных отростков.

Если же имеющая такое направление сила действует на большую поверхность подбородочного отдела нижней челюсти, как это бывает при падении лицом вниз на землю, при ударе подбородком о широкую поверхность какого-либо предмета, то возникают непрямые переломы в области суставных отростков. Иногда в таких случаях возникает надлом в области угла нижней челюсти (рис. 276).

При воздействии силы с одной стороны на небольшой участок боковой поверхности тела нижней челюсти в этом месте возникает прямой перелом, сочетающийся в некоторых случаях с непрямым переломом или надломом суставного отростка на другой стороне челюсти (рис. 277).

Воздействие силы на большой участок бокового отдела тела челюсти в зависимости от направления этой силы вызывает непрямой одиночный или двойной перелом на противоположной стороне челюстной дуги (рис. 278).

Переломы вследствие разрыва, по данным некоторых аторов, наблюдаются в области венечного отростка в результате, например, удара действующего на подбородок сверху или сбоку при схатых челюстях и сильно сокращенной височной мышце. В возникновении такого перелома, однако, важную роль играет также малая прочность, венечного отростка, обусловленная его тонкостью и значительной длиной. Ряд авторов не согласен с таким объяснением механизма перелома венечного отростка, тем более что изолированные переломы его встречаются редко.

В случае действия двух сил навстречу друг другу возникают переломы вследствие сжатия. Так, при воздействии силы на область угла нижней челюсти в направлении суставной впадины и неподатливости последней возникает поперечный перелом в средних отделах ветви нижней челюсти. При этом верхний и нижний отломки соскальзывают немного в сторону и заходят один на другой (рис. 279).

Переломы вследствие сдвига чаще всего происходят в области ветви нижней челюсти в случае воздействия силы на участок нижнего края, кпереди от ее угла, в направлении вверх. При этом вследствие смещения переднего отдела ветви вверх возникает ее продольный перелом (рис. 280).

Как уже указывалось, перелом может распространяться на всю толщу челюсти или же захватывать часть ее.

Направление и характер перелома, его расположение, величина и число отломков челюсти меняются в зависимости от особенностей случая. Поэтому различают следующие переломы: неполные и полные, одиночные, двойные, множественные (иногда оскольчатые), поперечные, косые, продольные, зигзагообразные, аркообразные и дырчатые (рис. 281).

При полных переломах как верхней, так и особенно нижней челюсти происходит смещение отломков. Это зависит как от продолжающегося действия силы, вызвавшей перелом, так и от тяжести отломленных участков кости. При переломах нижней челюсти смещение отломков зависит главным образом от тяги прикрепляющихся к ним мышц. Особенности смещения отломков в зависимости от расположения и формы переломов.