Перелом костей черепа в родах

Во время рождения, двигаясь по родовым путями, каждый ребенок испытывает давление. Особенно достается черепу, ведь голова первой проходит в плотном родовом канале, подготавливая и расширяя его, чтобы легко проскользнуло нежное тело малыша. Это физиологический и естественный процесс, в который ребенок входит тогда, когда готов!

Однако, даже нормальные роды, все же являются стрессом для малыша – он отделяется от материнского лона, переходя на собственное легочное дыхание, попадая в новую незнакомую жизненную среду с другой температурой, с незнакомыми звуками и прикосновениями, испытывая физиологические трудности. Если разлука, как болезненное и пугающее переживание, подкрепляется вялой родовой деятельностью, это иногда оказывается «шоком» – ребенок слишком долго был зажат в родовых путях или вынужденно рожден Кесаревым сечением и испытал страх. В таких ситуациях говорят о травме рождения. Ее заподозрить можно по форме головы, выступающих, как валуны, черепных швах, по неспокойному и недостаточному сну, пугливости, ночным крикам и беспричинному плачу днем и др.

В акушерстве есть такое понятие, как патологические роды, когда что-то протекает не по природному сценарию, а у новорожденного часто возникают родовые травмы – смещение позвонков шеи, переломы ключицы, спастические параличи, кровоизлияния в мозг и др. В менее травмирующих ситуациях, при кислородном голодании мозга – дислалия, задержка речевого развития, затруднение обучаемости, гиперактивность, одержимость поведения, раздвоения личности и другие проблемы развития.

Рассмотрим процесс рождения: ребенок сжат, голова расположена вниз по родовому каналу, который слишком узкий и препятствует легкому продвижению, голова младенца сдавливается и вынуждена продвигаться с усилием через узкий канал. Роды могут длиться двадцать четыре часа и дольше. Все это время ребенок зажат!

Схема строения мембранозной части головного мозга

Обратим внимание на череп новорожденного ребенка: нетвердая костная структура (иначе не прошел бы через родовой канал), емкость для мозга, похожая на тонкий с перепонками воздушный шарик, который состоит из мембран и пластин мягкой неполной кости.

Интенсивное сжатие этой тонкой структуры в течение ряда часов (что имеет место в большинстве случаев родов) сдвигает кости черепа друг относительно друга и значительно изменяет форму головы. Кости сдвигаются в области черепных швов, наезжая друг на друга. Это физиологически и неминуемо; однако, если кости черепа остаются в таком состоянии или не полностью возобновляют свое нормальное анатомическое расположение, тогда нарушается формирование черепа и, конечно, задерживается развитие мозга.

Головка плода в плоскости выхода малого таза. В области ведущей точки родовая опухоль (гематома на голове)

Однако утешает, что естественные процессы адаптации и саморегуляции у человека достаточно мощны и после рождения структурная организация черепа быстро возвращается к норме, возобновляется его функция. Вместе с тем, такой запрограмированный процесс в ряде случаев срабатывает неполноценно. Это зависит, прежде всего, от особенностей этапов рождения. Например, после тяжелых с длительным течением родов или в результате использования щипцов, кости черепа ребенка сильно сжимаются, искажая его форму и провоцируя фиксацию асимметрий. Последние самостоятельно возобновиться уже не могут – вследствие возникают патологические изменения, описанные выше.

Если ограничение пластичности тканей черепа наблюдается в более легкой форме, то травма рождения может проявляться нарушениями формирования умственных способностей, снижением уровня здоровья или появлением склонности к аллергии, астме, мигрени, косоглазию, неадекватным поведенческим реакциям, расстройствам личности и др.

Сравнение форм детского черепа – нормального и деформированного вследствие родов

Кости черепа в нормальном здоровом состоянии должны двигаться свободно, иметь определенную амплитуду и направление. Их интенсивность ограничивается сформированными черепными швами. В силу анатомо-физиологических особенностей эти движения имеют наибольшую свободу у младенцев. С возрастом амплитуда их уменьшается, поскольку кости постепенно приобретают плотность, а черепные швы – ригидность.

Сдвинутыми могут быть все структурные элементы головы, как внешние, так и внутренние вплоть до кровоизлияний в мозг у новорожденных.

Ограниченную свободу движений в результате сжатий черепа могут иметь и черепные швы. Изменение движений в конкретном участке черепа влияет на развитие мозга и проявляется специфическими патологическими симптомами, соответственно локализации поражения. Вместе с тем, уменьшение или отсутствие подвижности в отдельной части черепа нарушает его функционирование в целом. Поэтому понятно почему в будущем нарушается рост и развитие ребенка.

Вот что бывает, если головка ребенка не так в таз войдет. В случаях затылочного предлежания, когда первой по родовым путям проходит затылочная часть (при этом затылок малыша повернут к животу мамы), головка вытягивается в направлении затылка, принимая так называемую долихоцефалическую форму. В зависимости от предлежания форма головы может принимать разные формы.

В более старшем возрасте последствия родовой травмы могут проявляться синдромом хронической усталости. Такие дети быстро устают, плохо прибавляют в массе тела или в росте, имеют признаки раздраженного кишечника, неадекватное поведение, нарушение памяти, частые и длительные неспецифические заболевания, головную боль, головокружение и некоторые другие малоприятные симптомы.

Движения костей черепа имеют свой ритм, который передается через позвоночник на другие органы и ткани. На существовании этого ритма построен метод краниосакральной терапии. Этот метод позволяет в целом ряде случаев без применения синтетических фармацевтических препаратов существенно улучшить качество жизни детей.

За рубежом присутствие краниосакрального терапевта при родах является нормальным и желаемым. В Украине метод начал свое развитие с 1999 года и поэтому еще мало известный даже акушер-гинекологам. Мировая практика подтверждает высокую эффективность метода и рекомендует его к применению уже с первых минут рождения, что позволит предотвратить целый ряд осложнений.

Источник

Осложнения травмы головы у новорожденного ребенка: кефалогематома, переломы костей черепа

а) Внечерепное кровотечение. Внечерепное кровотечение может возникать между костью и периостом (кефалогематома), или между периостом и апоневрозом, покрывающим скальп (субгалеальное кровоизлияние) или над апоневрозом (родовая опухоль, caput succedaneum). Кефалогематома возникает при 1-2% спонтанных родов и чаще при родах с использованием щипцов и вакуум-экстракции (Govaert, 1993, Volpe, 2008).

Гематома ограничена зоной прикрепления периоста по периферии кости, обычно чешуей теменной, редко затылочной кости. На ощупь зона повреждения твердая и напряженная. Приподнятый периост пальпируется по краю кости и может напоминать костный дефект или вдавленный перелом. При редкой затылочной локализации гематома может внешне походить на энцефалоцеле. Рентгенологическое исследование черепа показывает подлежащий линейный перелом в 25% случаев (Volpe, 2008).

Повреждение спонтанно разрешается через несколько недель или месяцев. При последующей рентгенографии возможно появление псевдолакунарных очагов. Кефалогематомы не нужно пунктировать или эвакуировать, они исчезнут самопроизвольно, а любые манипуляции связаны с риском инфекции.

Субгалеальное кровоизлияние не ограничивается одной костью. Кровь может распространяться в пределах всего скальпа и даже спускаться в ткани шеи, лба и век. Это распространенное последствие вакуум-экстракции (Govaert et al., 1992с). К основным осложняющим факторам относятся недостаточность коагуляции, особенно нехватка витамина К и гемофилия.

Доношенный новорожденный, с неосложненной вакуум-экстракцией в родах, (слева) КТ, первые сутки,

указывает на внутрипаренхиматозное кровоизлияние и субдуральную гематому со смещением срединных структур, (средний рисунок) МРТ (инверсия-восстановление),

конец первой недели после нейрохирургического вмешательства: все еще присутствуют крупное паренхиматозное кровоизлияние и незначительная асимметрия сигнала в заднем бедре внутренней капсулы (справа).

Повторное МРТ через три месяца указывает на дилатацию ex-vacuo и разрешение кровоизлияния. Имеется слабое замедление миелинизации переднего бедра внутренней капсулы.

Исход в течение 36 месяцев был благоприятным.

В случае возникновения повреждение склонно к росту в течение первых двух-трех дней, достигая значительных размеров с последствиями в виде острой анемии и гипербилирубинемии (Govaert et al., 1992с, Govaert, 1993). Субгалеальное кровоизлияние (также неверно называемое гигантской кефалогематомой) может создать представляющее угрозу жизни состояние с необходимостью экстренного переливания крови. Смертность в 12% была отмечена Kilani и Wetmore (2006).

Caput succedaneum не имеет патологического значения.

б) Переломы костей черепа. Линейные переломы костей черепа нередко встречаются у новорожденных детей. Из-за редкой связи с внутричерпными патологическими изменениями их значение ограничено, лечение не требуется. Вдавленные переломы костей черепа (так называемые «пинг-понг повреждения») обычно затрагивают теменные кости. При пальпации обнаруживают локальное вдавление, но неврологические осложнения редкие, даже если возникают.

Хирургическое вправление является классическим лечением. Растущий синдесмозный разрыв вызывается нарушением целостности соединительной ткани между отдельными костями черепа и эрозией кости при пульсации арахноидальной ткани (Govaert, 1993). Затылочный остеодиастаз с последовательным ушибом мозжечка в настоящее время встречается редко (Раре и Wigglesworth, 1979).

— Также рекомендуем «Повреждения спинного мозга у новорожденного ребенка»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.11.2018

Источник

Травма при рождении относится к повреждению тканей и органов новорожденного ребенка, часто в результате физического давления или механических сил во время родов. Термин также охватывает долгосрочные последствия, часто когнитивные, а также повреждения мозга или черепа. Медицинское исследование травмы при рождении восходит к 16 веку, а морфологические последствия выкидыша были описаны в медицинской литературе эпохи Возрождения.

Как правило, родовые травмы носят локальный характер, и сопровождающее их кровотечение также ограничено и связано с разрывом кровеносных сосудов. Частоту родовой травмы определить сложно. Она колеблется в пределах 3-10%.

Причины

Наиболее распространенные причины, которые могут привести к травме при рождении, могут быть разбиты на травмы плода и материнские факторы.

Развитие плода:

большой размер ребенка (крупный плод);
плоды с различными нарушениями, такими как гидроцефалия, микроцефалия, увеличенный живот с асцитом, гепатомегалия, спленомегалия и другие.

Материнские факторы:

узкий таз;
жесткость родового канала;
объемные процессы в малом тазу (опухоли, происходящие из крестца, матки, придатков).

Патогенез родовой травмы заключается в том, что во время родов две силы противодействуют при рождении. Одной из них является результат совместного действия сокращений матки и живота, а другой – сопротивление мягких тканей и таза. Следует иметь в виду, что эти силы, особенно в случае серьезного состояния, могут нарушать внутричерепную гемодинамику.

Травмы мягких тканей

Повреждения мягких тканей в результате травмы при родах включают петехии, ушибы, синяки, рваные раны и некроз подкожного жира. Считается, что некроз подкожной жировой ткани является результатом ишемического повреждения жировой ткани и характеризуется пальпацией мягких индуцированных узлов в подкожной ткани. Эти поражения постепенно исчезают в течение нескольких недель. Гиперкальциемия является одним из осложнений.

Рекомендуется контролировать уровень сывороточного кальция.

Сообщалось о случайных кровотечениях во время кесарева сечения. Итальянское исследование показало, что случайное кровотечение во время кесарева сечения имели 3% случаев, а число неотложных родов выше, чем при запланированных кесаревых сечениях.

Травмы головы

Повреждения головы могут включать поверхностные поражения, экстракраниальные и внутричерепные кровоизлияния, а также переломы костей черепа.

Врожденный дефект (Caput succedaneum) является распространенным отеком кожи головы у новорожденных. Это подкожный отек и отек кожи головы между кожей и надкостницей из-за локальной венозной гиперемии под давлением родового канала на соседней части. Макроскопически представляет собой круговой выступ в самой нижней точке передней части плода, которая может быть головой, лицом, ягодицами, конечностью. Мягкие ткани развивают отек, стаз и небольшие кровоизлияния. Отек выглядит как выпуклость с мягкой консистенцией и малиновым цветом. Как правило, сам по себе исход при этом состоянии благоприятный, но может иметь неблагоприятные последствия для других проявлений – может возникнуть кровотечение на лице или в яичках.

Переломы черепа чаще всего являются результатом инструментальных вмешательств при влагалищных родах. Эти переломы могут быть линейными или депрессивными и обычно протекают бессимптомно, если только они не связаны с внутричерепным повреждением.

Цефалохемома представляет собой локализованное субпериостальное скопление крови в результате разрыва кровеносных сосудов, проходящих от черепа к надкостнице. Ограниченный периостальным прикреплением к нижележащим костям черепа, отек не пересекает линии и часто является односторонним. Макроскопически это субпериостальное кровоизлияние в области некоторых плоских костей черепа. Осложнениями, которые могут наблюдаться, являются анемия (в случае больших гематом), желтуха (с резорбцией большой гематомы), инфекция (нагноение гематомы или менингит), окостенение (позднее осложнение, наблюдаемое с отсроченной резорбцией).

Субгалеальное кровоизлияние – это скопление крови в свободном пространстве ареолярной ткани между galea aponeurotica и черепным периодом. Травма происходит, когда захватывается черепная кость (kalvarium), что приводит к разрыву сосудов. Трудное влагалищное рождение, которое приводит к использованию щипцов или вакуума, является наиболее распространенным предрасполагающим событием при формировании подкожного кровоизлияния. Поскольку подглазное пространство является значительным потенциальным пространством, простирающимся по всей области скальпа, от переднего прикрепления galea aponeurotica возле лобных костей до заднего прикрепления затылка, существует вероятность массивного кровотечения в этом пространстве. Это может привести к острому гиповолемическому шоку, полиорганной недостаточности и смерти.

Внутричерепные кровоизлияния.

Травматические внутричерепные кровоизлияния включают эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, внутрижелудочковые и редко внутримозговые и внемозговые кровоизлияния.

Эпидуральное кровоизлияние очень редко возникает у новорожденных и обычно сопровождает линейные переломы черепа в теменно-височной области после оперативных родов. Признаки включают выпуклые основания черепа, брадикардию, гипертонию, раздражительность, измененное сознание, гипотонию, судороги.
Субдуральное кровоизлияние является наиболее распространенным типом внутричерепного кровоизлияния у новорожденных. Хирургические вагинальные роды являются основным фактором риска, а кровоизлияние в мозг – наиболее распространенным местом. Признаки включают черепные выпуклости, измененное сознание, раздражительность, угнетение дыхания, апноэ, брадикардию, измененный тонус и судороги. Субдуральные кровоизлияния иногда могут быть обнаружены случайно у бессимптомных новорожденных.
Субарахноидальное кровоизлияние является вторым наиболее распространенным типом внутричерепного кровоизлияния у новорожденных и обычно является результатом разрыва мостовых вен в субарахноидальном пространстве. Хирургическое влагалищное рождение является фактором риска, и дети, как правило, не ощущают симптомов, если кровотечение не является обширным.
Внутрижелудочковое кровоизлияние, которое чаще всего наблюдается у недоношенных детей, также может происходить и у доношенных детей, в зависимости от характера и степени травмы при рождении. Внутрицеребральные и внутримозговые кровоизлияния встречаются реже и возникают в результате затылочного диастаза.

Повреждения нервов и спинного мозга

Травматические повреждения нервов и спинного мозга возникают в результате гиперэкстензии, тесноты и напряжения при одновременном вращении. Причины их возникновения могут варьироваться от локализованной нейропраксии до осуществления операции на нерве или мозге.

Односторонние ветви лицевого нерва и блуждающего нерва в виде рецидивирующего гортанного нерва чаще всего вовлекаются в повреждения черепного нерва и приводят к временному или постоянному параличу.

Использование щипцов приводит к некоторым повреждениям лицевого нерва, но большинство параличей лицевого нерва не связаны с применением акушерских инструментов. Часто сжатие происходит, когда голова проходит мимо крестца.

Физическими признаками повреждения центрального нерва являются асимметричные фации. Рот расположен немного в сторону от нормального расположения, парализованная сторона гладкая с припухлым внешним видом, носогубная складка отсутствует, угол рта висит. При этом нет доказательств травмы лица.

Физические данные повреждений периферических нервов характерны – асимметричные фации. Иногда есть признаки применения щипцов. В случае повреждения периферической нервной ветви паралич ограничен лбом, глазом или ртом.

Травмы скелета

Большинство разрывов в результате родовой травмы связаны с трудным извлечением плода. Переломы ключицы являются наиболее распространенным переломом кости при рождении и могут встречаться у 15 детей из 1000. Клинические проявления характеризуются крепитацией в месте перелома, болезненностью и снижением подвижности пораженной руки с асимметричным рефлексом Моро.

Плечевая кость чаще всего ломается во время родов и может быть связана с повреждением плечевого сплетения. Клиническая картина может быть похожа на перелом ключицы с асимметричным рефлексом Моро, неспособностью двигать пораженной рукой. Также можно отметить значительную деформацию пораженной руки с отеком и болезненностью в месте перелома.

Другие переломы, такие как переломы бедра, переломы ребер могут возникать при рождении, но встречаются редко. Как правило, переломы бедренной кости крайне редки у новорожденных.

Источник