Перелом кісток кінцівок
Під переломом кістки (fracturae ossium) розуміють часткове або повне порушення анатомічної цілісності кістки, що супроводжується пошкодженням м’яких тканин.
Етіологія. Безпосередніми причинами переломів є різні механічні травми. Це всілякі удари, падіння, наїзд автотранспорту, вогнепальні поранення, насильницьке витягування застряглого кінцівки, різкі м’язові скорочення при електротравма і т.д.
Сприятливими факторами є: мінеральна і вітамінна недостатність, захворювання кісток, а також деякі фізіологічні стани (вагітність, старість.)
Класифікація переломів.
За часом виникнення переломи бувають: вроджені і набуті. Вроджені виникають в утробний період життя внаслідок травм матері або в результаті сильних скорочень матки. Привертають до таких переломів внутрішньоутробні патологічні зміни кісткової системи — рахіт, аномалії розвитку плода, остеомаляція у матері.
Придбані переломи виникають або в момент народження, наприклад, при допомозі породіллі, або, найчастіше, вже після народження протягом всього життя. Вони поділяються на: травматичні і патологічні (або мимовільні), тому що вони, як правило, відбуваються без видимих ??механічних зусиль.
За характером пошкодження переломи бувають: відкриті і закриті.
За анатомічною характером розрізняють переломи діафізарні, епіфізарні або внутрішньосуглобові і метафізарних. За перебігом захворювання самі несприятливі — це епіфізарні переломи, так як вони можуть призвести до порушення функції суглоба.
За характером пошкодження переломи бувають неповні і повні.
Неповні переломи характеризуються частковим порушенням цілісності кістки. До них відносяться: тріщини, надломи, відлам, поднадкостнічние переломи, дірчасті переломи або пробоїни.
Якщо порушення цілісності кістки відбувається в одному місці, то такий перелом називається одиночним, в двох місцях — подвійним. Може бути і множинний перелом.
Повні переломи характеризуються повним роз’єднанням кістки на всю її довжину або ширину.
У залежності від положення лінії зламу до поздовжньої осі кістки виділяють наступні види переломів: поперечний, косий, поздовжній, спіральний, зубчастий, вколоченний, осколковий, роздроблений, розтрощення, відривний.
Клінічні ознаки. При повних закритих переломах виявляються такі симптоми: біль, порушення функції, дефигурация тканин у місці перелому, рухливість кістки поза суглоба, кісткова крепітація.
1. Біль особливо сильно проявляється в момент перелому, потім слабшає і підсилюється при русі внаслідок травмування уламками м’яких тканин. Біль може бути відсутнім при травматичному шоці і при переломах з пошкодженням спинного мозку.
2. Порушення функцій. Ця ознака добре виражений при переломах довгих трубчастих кісток кінцівок, щелепних кісток. При переломах ребер і коротких трубчастих кісток порушення функцій зазвичай виражено слабо.
3. Дефигурация тканин у місці перелому або, інакше, зміна природного анатомічного виду ураженої ділянки. Зазначений ознака в кожному конкретному випадку залежить від ступеня травмування м’яких тканин і виду зміщення відламків. Дефигурация викликана рефлекторним скороченням м’язів, крововиливом в м’які тканини і розвитком запального набряку.
4. Рухливість кістки поза суглоба чітко виражена у випадках діафізарних переломів і є надійним діагностичною ознакою. Рухливість кістки встановлюється при насильницькому зміщенні уламків кістки відносно один одного. Зазначений ознака відсутня при вбитих переломах, а також його важко виявити при внутрішньосуглобових та метафізарних переломах, так як цю рухливість важко віддиференціювати від нормальної рухливості кісток в суглобі.
5. Кісткова крепітація відчувається тільки в свіжих випадках. У запущених випадках відламки заростають сполучною тканиною і хрускоту не відчувається.
Крім цих ознак при переломах довгих трубчастих кісток кінцівок може спостерігатися скорочення кінцівки при зміщенні уламків з укороченням або подовження кінцівки — при розбіжності кісткових відламків.
При неповних переломах більш-менш вираженими є такі ознаки, як біль і порушення функції. Дефигурация виражена слабо або відсутня, за винятком випадків отлома, але і при відлам зазначені ознаки встановити досить важко.
Діагноз ставиться на підставі клінічних ознак і уточнюється рентгенологічним дослідженням. Останнє для деяких видів переломів, таких як поднадкостнічний перелом, тріщини, внутрішньосуглобові і метафізарних переломи, є єдиним точним методом діагностики.
Прогноз при переломах залежить від віку, виду тварини, локалізації перелому та його виду, від часу і характеру наданої лікувальної допомоги, від наявності ускладнень.
При неповних переломах плоских кісток у більшості видів тварин — як правило сприятливий.
Прогноз при переломах кісток кінцівок у великих тварин залежить від локалізації перелому. При повних переломах кісток пальця, п’ясті, плесна прогноз від сумнівного до несприятливого. При переломах кісток передпліччя, гомілки, плеча і стегна — несприятливий, так як іммобілізація відламків вищеназваних кісток практично неможлива, особливо в умовах господарств.
При переломах кісток кінцівок у дрібних тварин прогноз від обережного до сумнівного.
Лікування. При лікуванні переломів керуються такими принципами: створення спокою тварині і пошкодженої частини тіла; попередження розвитку хірургічної інфекції при відкритих переломах; репозиція або вправлення кісткових відламків; іммобілізація кісткових відламків або надання їм нерухомості; стимуляція утворення кісткової мозолі; прискорення відновлення функції.
Консервативний метод репозиції застосовується, в основному, при закритих повних діафізарних переломах. Виправлено вимагає значного зусилля, що пов’язано зі скороченням м’язів і розвитком запального набряку, тому необхідно застосовувати міорелаксанти, а також місцеву анестезію. Залежно від виду перелому застосовують такі прийоми репозиції, як витягування, згинання, ротацію та інші рухи до тих пір, поки не буде досягнуто правильне анатомічне положення уламків.
Консервативний метод вправляння вимагає дуже ретельної іммобілізації відламків, інакше вони можуть зміститися. Для іммобілізації застосовуються методи накладення лубка, шин, всіляких гіпсових конструкцій не тільки в місці перелому, а й в області вище-і нижчого суглобів.
Консервативні методи репозиції не позбавлені недоліків. Лубки і шини фіксують відламки не завжди надійно. Гіпсова пов’язка, здавлюючи тканини тривалий час, ускладнює відновлення порушеного кровообігу, в результаті чого розвиваються застійні явища. Фіксація пов’язкою суглобів вимикає пошкоджену кінцівку з функціонального навантаження, а це призводить до затримки формування кісткової мозолі і до ускладнень. Крім того, у ветеринарній практиці неможливо накласти гіпсову пов’язку на стегнову і плечову кістки. Фіксація пошкодженої ділянки кістки при накладенні гіпсової пов’язки ускладнена тим, що вона сповзає під дією власної ваги і здавлює м’які тканини в області кісткових горбів і виступаючих частин тіла, що призводить до утруднення кровообігу, сильного болю, пролежнів. Зазначене несприятливу дію нерідко призводить до порушення репарації кісткової тканини, новому зміщення відламків, а надалі — до розвитку неоартроза.
Оперативний метод вправляння кісткових відламків отримав назву остеосинтезу і застосовується при відкритих переломах, а також закритих осколкових, зміщених епі-і метафізарних переломах, при поперечних переломах великих кісток кінцівок, таких як кістки передпліччя, плечова кістка, кістки гомілки, стегнова кістка, а також при переломи щелепних кісток. Мета остеосинтезу — забезпечити надійну фіксацію зіставлених уламків, створивши умови для їх кісткового зрощення, відновлення цілості й функції кістки.
Види остеосинтезу:
1) занурювальний — фіксатор вводиться безпосередньо в зону перелому;
а) внутрікістковий або інтрамедулярний (з використанням різних стрижнів або штифтів введених в костномозговой канал);
б) накістковий (з використанням пластинок і шурупів);
в) чрескостний (здійснюється за допомогою гвинтів, болтів, спиць , проведених в поперечному або косопоперечние напрямку через стінки кістки в зоні перелому);
2) зовнішній чрескостний — при цьому методі застосовують дистракційного-компресійні апарати, за допомогою яких вдається репоніровать і міцно фіксувати відламки, що не оголюючи зону перелому (за допомогою спиць, введених в відламки і закріплених в апараті зовнішньої фіксації).
Найчастіше застосовується інтрамедулярний метод. Такий остеосинтез застосовують при поперечних діафізарних переломах більшості трубчастих кісток. Його сутність полягає в досягненні правильної репозиції та іммобілізації уламків за допомогою штифтів, введених в костномозговой канал. Штифти виготовляються з нержавіючої сталі, титану, полімерних матеріалів. По ширині вони повинні відповідати найменшій ширині кістковомозкового каналу. Бажано щоб вони були чотирикутного перетину або желобоватие. Тоді фіксація буде надійна.
Оперативний доступ при переломах довгих трубчастих кісток, як правило, здійснюється з латеральної сторони над місцем перелому. За місцем розрізу проводимо інфільтраційну анестезію тканин 0,5% розчином новокаїну. Після розсічення шкіри і фасцій, м’язи отпрепаровивают один від одного, видаляємо згустки крові, осколки кісток, розтрощення тканини. Кісткові уламки виводимо з операційної рани назовні, за допомогою щипців «скусивают» гострі краї, в костномозговой канал вводимо спирт-новокаїнової розчин. У верхньому (проксимальному) уламку кістки через костномозговой канал стилетом робимо отвір (під зовнішнім бугром плечової кістки, над великим рожном стегнової кістки, через гребінь великої гомілкової кістки). Після цього в канал вводимо провідник для штифта. Приєднаний до провідника штифт просуваємо по костномозговая каналу до виходу його за лінію зламу на 0,5 см. Далі, під контролем пальців, поєднуємо відламки і легкими ударами молоточка просуваємо штифт в костномозговой канал дистального уламка, надаючи йому правильне осьове положення. Після фіксації кісткових відламків штифтом необхідно перевірити кістки на ротацію, довколишні суглоби на згинання та розгинання. Надалі операційна рана обробляється небудь антисептичним порошком і закривається швами. Рану над проксимальним епіфізом ушкодженої кістки обробляємо аналогічним чином, з накладенням вузлуватих шкірно-м’язових швів. В цілях профілактики хірургічної інфекції після операції проводиться курс антибіотикотерапії. При необхідності здійснюється додаткова іммобілізація кінцівки за допомогою гіпсової пов’язки.
Источник
На думку багатьох уболівальників, лідерство серед видовищно-жахливих спортивних травм впевнено утримує перелом кісток гомілки. Складність травм полягає не стільки у лікуванні чи відновленні (хоча певні складності є і у цьому), скільки у механізмі нанесення ушкодження та сам вигляд кінцівки у момент отримання травми.
Такі спортивні жахи завжди емоційно сприймаються глядачами, викликають психологічний шок у самого спортсмена, а у стрічку новин відео з нанесенням травми часто потрапляє з позначкою 18+. Я давно хотів описати усі нюанси, що пов’язані з такими травмами, але не знаходилося зручного моменту. При цьому завжди у голові виринав образ Люка Шоу, але ця трагічна історія відбулася ну надто вже давно. Проте недавно до думки написати про цю спортивну травму мене повернув Демба Ба з жахливим епізодом у китайській Суперлізі, а останньою краплею стала важка травма французького атлета у Ріо, у якого також діагностували подвійний перелом кісток гомілки.
Отож, що відбувається з ногою під час цієї жахливої травми? Які існують методи лікування? Скільки часу необхідно для відновлення після такого складного перелому? Про все це, і навіть більше, Вам розповість блог «Спортивний медик» у черговому матеріалі.
Анатомія
Перелом гомілки − це ушкодження великогомілкової або малогомілкової кісток, а інколи і їх обох, внаслідок впливу певних пошкоджуючих факторів. Ця травма є доволі поширеною, і загалом становить біля 20% від загальної кількості переломів.
Гомілка – частина скелета між стегном і стопою, що складається з двох трубчастих кісток (великої і малої гомілкових). Основне навантаження бере на себе великогомілкова кістка. Виростки (виступи у верхній частині великогомілкової кістки) з’єднуються зі стегновою кісткою, утворюючи нижню суглобову поверхню колінного суглоба. Своєю нижньою частиною великогомілкова кістка сполучається з таранною кісткою, утворюючи гомілковостопний суглоб.
Малогомілкова кістка розташовується із зовнішнього боку, збільшуючи стабільність і міцність гомілки. Обидві кістки гомілки з’єднуються між собою (вгорі – за допомогою загального зчленування, в середній частині – за допомогою міжкісткової мембрани, внизу – за допомогою зв’язок). На нижніх кінцях обох кісток гомілки є виступи (кісточки), які з двох боків охоплюють гомілковостопний суглоб і надають йому поперечну стабільність.
Як правило, причиною перелому стає зовнішній чинник. Це може бути як акцентований удар у ділянку діафізу кістки, так і значний тиск ззовні при зафіксованому положенні стопи. Також подібні переломи можуть виникати і під час серйозних системних захворювань організму, таких як саркома чи остеомієліт.
Мехаізм травми та її види
Як вже зазначалося вище, причини таких складних переломів найрізноманітніші. Так Люк Шоу та Демба Ба отримали цілеспрямований удар у ділянку діафізу великогомілкової кістки, що призвело до перелому обох анатомічних структур гомілки. А французький гімнаст Самір Аїт Саїд спровокував перелом кісток гомілки невдалим приземленням після складного стрибка, який на завершальній фазі виконання вимагав стабільності у гомілковостопному та колінному суглобах.
Залежно від локалізації травматологія розрізняє:
- переломи кісток гомілки в її верхній частині (переломи шийки і головки малогомілкової кістки, переломи горбистості і виростків великогомілкової кістки);
- переломи кісток гомілки в її середній частині (ізольовані діафізарні переломи великогомілкової та малогомілкової кістки, переломи діафізів обох кісток гомілки);
- переломи кісток гомілки в її нижній частині (переломи кісточок).
Слід зазначити, що найстрашніші для ока пересічного уболівальника переломи − діафізарні, тобто переломи обох кісток гомілки, яких і зазнали вищезгадані спортсмени.
Симптоми
Діафізарний перелом кісток гомілки супроводжується такими симптомами:
- різкий біль в області ушкодження;
- набряк та синюшність гомілки;
- значна та помітна деформація гомілки;
- відхилення стопи назовні;
- крепітація (звук хрускоту уламків кісток);
- патологічна рухливість уламків кістки;
- неможливість опори на ушкоджену ногу.
Перша допомога під час перелому гомілки
Перша допомога під час перелому гомілки полягає в її надійній фіксації, що допомагає уникнути додаткових ускладнень. За будь-яких переломів даної локалізації проводять накладання шини. Осколковий перелом гомілки вимагає особливої обережності під час транспортування до стаціонару, оскільки надмірна рухливість кісток може спровокувати відкритий перелом. За відкритого перелому пацієнту необхідно накласти джгут, оскільки в цьому місці проходять артерії, які під час пошкодження провокують сильну кровотечу.
Діагностика та лікування
Діагностування діафізарного перелому не складає значних труднощів для знаючого травматолога, адже зазвичай зовнішніх ознак вистачає, щоб зрозуміти, яка проблема трапилася зі спортсменом. Не зважаючи на це, лікарі обов’язково роблять рентгенографію дистального відділу ноги у двох проекціях задля підтвердження діагнозу та встановлення нюансів перелому, а також визначення місця розташування основних уламків.
/Рентгенографія ноги Демби Ба після отриманого перелому гомілки/
Як правило, травми, що стали темою нашої розмови, не заліковуються консервативним шляхом, адже супроводжуються утворенням уламків кісток та їхнім подальшим зміщенням, які вимагають репозиції. Таким чином, методом вибору у лікуванні таких переломів для більшості провідних травматологів-ортопедів є остеосинтез.
Остеосинтез − (грец. osteon (кістка) + synthesis (з’єднання)) — це хірургічне з’єднання уламків кісток у правильному положенні з метою стабільної фіксації аж до повної їхньої консолідації (кісткового зрощення) і досягнення відновлення цілості й функції кістки.
В свою чергу методи остеосинтезу поділяються на такі:
1. Внутрішній (занурювальний):
— внутрішньокістковий (інтрамедулярний);
— на зовнішньо кістковий;
— із застосуванням інших фіксаторів (гвинти, спиці та ін.);
— комбінований, коли застосовується декілька варіантів фіксації.
2. Зовнішній (зовнішній черезкістковий) — остеосинтез, обов’язковим елементом якого є зовнішня, розташована над шкірою, конструкція та елементи її зв’язку з кісткою (спиці, стрижні).
/Нога Люка Шоу після проведеного остеосинтезу/
Ця процедура задля успішності її проведення вимагає доволі довгого періоду часу, адже остеосинтез може проходити біля 4-6 тижнів. Після цього постраждалому накладають гіпсову лангету на період від 3 до 5 місяців. Всі терміни залежать від виду травми, особливостей розташування уламків, фізіологічних особливостей пацієнта та інших факторів.
Якщо ми говоримо про відновлення травм у спортсменів, то тут важливою є професійна реабілітація під наглядом спортивного лікаря та відновлення загальної спортивної підготовки хворого. Однак тільки після піврічного терміну лікування, розпочинається ранній етап реабілітації, що включає мобілізацію м’язів, які розташовуються поруч і відіграють важливу роль у рухах гомілки.
Після тривалого періоду реабілітації, метою якого є повернення пацієнта до нормального соціально-активного життя, розпочинається період спортивної фізичної підготовки спортсмена. Загалом відновлення після таких травм складе біля року. Тільки тоді спортсмен зможе знову набути хорошої спортивної форми, яка допоможе йому продовжити свою спортивну кар’єру.
Як підсумок хочу зазначити, що легких травм не буває. Кожна з них вимагає не стільки лікування, скільки довготривалої індивідуальної реабілітаційної програми під професійним наглядом спортивного реабілітолога, який би зміг її розробити і застосувати з опорою на передові технології у спортивній галузі.
Источник
Переломи проксимального відділу стегнової кістки
Переломи проксимального епіметафіза стегнової кістки розподіляються на дві великі групи: внутрішньосуглобові (медіальні) – та позасуглобові (латеральні). Межею для такого розподілу є місце прикріплення капсули кульшового суглоба – linea intertrochanterica.
Внутрішньосуглобові переломи діляться на переломи головки та шийки стегнової кістки.
Переломи головки стегнової кістки відносяться до важких внутрішньосуглобових пошкоджень, виникають в результаті дії високоенергетичної травмуючої сили і практично завжди поєднуються з заднім (рідше переднім) вивихом стегна – переломовивих стегнової кістки, перелом вертлюгової западини (від 10 % до 75 %).
Клініка, діагностика залежать від супутніх пошкоджень, симптоматика яких превалює над ознаками перелому головки. Обов’язковою є оцінка загального стану хворого, оскільки дані переломи найчастіше є наслідком високоенергетичної травми і супутні пошкодження потребують ургентного лікування, часто – негайного.
Рентгенологічне обстеження проводиться в передньо-задній проекції і в косій (під кутом 45 °) за R. Judet. Обов’язковим є проведення КТ.
Лікування. Якщо закрита репозиція забезпечила анатомічне зіставлення фрагментів головки стегнової кістки (зміщення менше 1 мм), що підтверджено за допомогою КТ-дослідження, можливе подальше консервативне лікування хворого на скелетному витягу протягом 1 місяця з умовою обов’язкового рентгенологічного контролю вторинного зміщення відламків. У подальшому накладається кокситна гіпсова пов’язка до появи ознак зрощення перелому. Проте така категорія хворих знаходиться в групі високого ризику розвитку остеонекрозу і посттравматичного коксартрозу.
При недостатньому вправленні показано оперативне лікування, обсяг і характер якого залежить від характеру перелому, збереження кровопостачання та загального стану хворого. Великі відламки фіксують гвинтами, зануривши їх у головку глибше або нижче рівня хрящової поверхні з обов’язковим збереженням lig. teres із судиною, що кровопостачає головку (рис. 6.1)
Малі, розташовані під зв’язкою, зміщені фрагменти не вимагають анатомічної репозиції і видаляються з суглоба. При багато- уламкових переломах виконують резекцію головки, однополюсне або тотальне ендопротезування кульшового суглоба.
Переломи шийки стегнової кістки складають 6-8 % серед загальної кількості переломів скелета і до 68 % по відношенню до стегнової кістки.
Рис. 6.1. Схема оперативного втручання
У 90 % випадків переломи виникають у пацієнтів похилого віку (після 65 років), у жінок в три рази частіше чоловіків. На превеликий жаль, навіть у розвинених країнах світу 30-50% таких пацієнтів помирають на протязі першого року, що зумовлено ускладненнями від вимушеного лежачого положення та загостренням супутньої патології, насамперед з боку серцево-судинної та легеневої систем. Чинники даного перелому суттєво відрізняються у пацієнтів похилого віку та молодих. Якщо у перших, на фоні інволютивних змін, перелом може виникати після звичайного падіння на бік, то у молодих такі переломи відносяться до високоенергетичних травм.
Переломи шийки стегнової кістки за локалізацією розподіляються на: субкапітальні (лінія зламу проходить безпосередньо під головкою), трансцервікальні (через середину) та базальні (лінія зламу в основі шийки) (рис. 6.2).
Головка стегнової кістки кровопостачається з:
- • внутрішньокісткових судин;
- • артерії lig. teres (кровопостачає лише малий сегмент головки);
- • ретикулярних судин капсули.
Локалізація лінії перелому має значення для прогнозу: чим ближче вона проходить біля головки стегнової кістки, тим менше шансів на збереження кровопостачання останньої.
Головним джерелом збереженого кровопостачання зони перелому залишаються лише ретикулярні судини капсули, що
Рис. 6.2. Переломи шийки стегнової кістки за локалізацією: 1 – субкапітальний, 2 – трансцервікальний, 3 – базальний
Рис. 6.3. Особливості васкуляризації головки стегнової кістки: А–в нормі; Б – при переломі
не зменшує ризик асептичного некрозу головки та незрощення перелому (рис. 6.3). Іншими негативними факторами даних наслідків є: зміщення відламків, лише ендостальний шлях остеорепарації, лізуючий вплив синовіальної рідини на утворення кісткового регенерату.
Асептичний некроз головки стегнової кістки може бути: раннім (65-84%), пізнім (в 7-27 % колапс сегмента головки – імпресія субхондральної зони і хряща).
В залежності від зміни шийково- діафізарного кута (ШДК – кут, утворений осями шийки та діафіза стегнової кістки, в середньому становить 127°) переломи шийки поділяються на:
- • аддукційні (варусні) – шийково-діафізарний кут зменшується;
- • абдукційні (вальгусні) – шийково-діафізарний кут збільшується (такі переломи можуть бути вклиненими) (рис 6.4).
Для визначення стабільності перелому важливим є кут лінії перелому. З цією метою використовується класифікація F.Pauwels, де І ступінь відповідає куту менше 30°, II – куту від 30 до 50°, III – куту більше 50° (чим більший кут, тим більша вірогідність зміщення відламків і незрощення перелому) (рис. 6.5).
Для визначення ступеня зміщення відламків використовується класифікація R.S. Garden (1961 р): І – вклинений перелом, II – перелом без зміщення, III – перелом з незначним зміщенням, IV – перелом зі значним зміщенням (рис. 6.6).
Клініка та діагностика. Хворий скаржиться на біль в ділянці кульшового суглоба, який локалізується під пупартовою зв’язкою, втрату опороздатності кінцівки. Біль посилюється при пальпації. Кінцівка ротована назовні та вкорочена (має місце відносне вкорочення) (рис. 6.7).
При спробі провести пасивні і активні рухи, а також при осьовому навантаженні (постукування по п’яті або по осі шийки) – біль різко посилюється. Позитивним є симптом «прилиплої п’яти» – пацієнт не в змозі підняти і утримати випрямлену ногу, тому він згинає її в кульшовому та колінному суглобі, що призводить до ковзання п’яти по поверхні.
При варусних переломах великий вертлюг знаходиться вище лінії Розера — Нелатона, при вальгусних – нижче; лінія Шемакера при варусних проходить нижче пупка, при вальгусних – вище, визначається порушення рівнобедреного трикутника Бріана (див. рис 1.4).
Рентгенологічне обстеження проводиться у двох проекціях (рис. 6.8). У зв’язку з больовим синдромом, бокова проекція
Рис. 6.4. Переломи шийки стегнової кістки в залежності від зміни ШДК: А – нормальний кут; Б–варусний перелом; В – вальгусний перелом
Рис. 6.5. Варіанти лінії кута перелому (класифікація F. Pauwels)
Рис. 6.6. Типи перелому за Garden
проводиться в положенні пацієнта на спині при згинанні в колінному та кульшовому суглобах під кутом 90°. Для уточнення діагнозу, особливо при підозрі на вклинений перелом, доцільно проводити комп’ютерну томографію.
Лікування. Реалізація консервативного методу потребує використання кокситної пов’язки (переломи без зміщення) або скелетного витягнення (2-3 місяці) + у подальшому кокситної пов’язки (переломи зі зміщенням). Однак вік пацієнтів, супутня
Рис 6.7. Типове положення нижньої кінцівки
Рис 6.8. Переломи шийки стегнової кістки: А–вальгусний перелом, Б – варусний перелом
патологія, термін консолідації, а головне – потреба в довготривалому ліжковому режимі унеможливлюють проведення консервативного методу лікування.
Адекватним методом лікування пацієнтів з переломами шийки стегнової кістки є оперативний, який реалізується двома способами: металоостеосинтезом та ендопротезуванням.
До 55 років метою оперативного лікування є: рання атравматична репозиція, компресія по лінії перелому та стабільна фіксація перелому (металоостеосинтез) – для можливості реваскуляризації лінії перелому та головки. В залежності від характеру перелому забезпечується різноманітними металевими конструкціями (рис. 6.9).
У людей похилого віку довготривалий період (8-10 місяців) виключення кінцівки з-під навантаження після проведеного металоостеосинтезу з частим розвитком несправжніх суглобів, асептичного некрозу головки внаслідок вікових слабких остеорепаративних та деваскулярних процесів, вимагає вибору іншого способу оперативного лікування – ендопротезування кульшового суглоба (рис. 6.10).
Рис. 6.9. Приклади металоостеосинтезу
Рис 6.10. Тотальне ендопротезування кульшового суглоба
При неможливості проведення оперативного лікування (важкий загальний стан пацієнта) використовується метод ранньої мобілізації пацієнта. На фоні терапевтичних заходів, профілактики можливих ускладнень, усвідомлюючи вкорочення кінцівки і незрощення перелому, задля збереження життя хворого, після зменшення больового синдрому в суглобі, шляхом припинення ліжкового режиму проводять активізацію пацієнта: зміна положення в ліжку, сидіння з опущеними ногами на початку лікування, в подальшому (3-4 тиждень) стояння та хода за допомогою ходунків (милиць).
Переломи вертлюгової ділянки стегнової кістки. Серед пошкоджень опорно- рухового апарату дані переломи складають біля б%, а від числа потерпілих з переломами стегнової кістки до 52 %.
Такі переломи частіше зустрічаються у пацієнтів похилого віку (від 66 до 76 років та старше), у жінок в 4-6 разів частіше, ніж у чоловіків. Медичні проблеми лікування пацієнтів з переломами вертлюгової ділянки зумовлені тим, що 92 % із них мають в тому чи іншому ступені важкості соматичну патологію (хронічні захворювання серцево-судинної системи, дихальної системи і т.д.), які після травми загострюються і нерідко призводять до летальних випадків.
P.S. Важливі факти переломів шийки стегнової кістки)
- • частіше виникають у людей похилого віку;
- • більшість від звичайного падіння;
- • важливе знання класифікацій F. Pauwels та R. S. Garden;
- • консервативне лікування не ефективне, показане оперативне лікування;
- • незрощення та аваскулярний некроз головки – найчастіші ускладнення;
- • у молодих людей ранне оперативне лікування – МОС шийки стегнової кістки з обґрунтуванням вибору способу металофіксації;
- • малоінвазивний метод МОС з використанням ЕОП (електронно-оптичного перетворювача) – сучасний підхід до лікування;
- • у людей похилого віку частіше застосовується ендопротезування кульшового суглоба.
Переломи позасуглобові, переважно скалкові. Залежно від лінії перелому поділяються на: міжвертлюгові, черезверттогові, підвертлюгові та ізольовані переломи великого та малого вертлюгів (рис. 6.11).
Доцільною для визначення тактики лікування і вибору способу металофіксації є класифікація по AO/ASIF, що представлена на рис. 6.10, переломи вертлюгової ділянки відносяться до типу А (позасуглобові переломи) (рис. 6.12).
Група А1 включає в себе прості переломи, які закінчуються з медіальної сторони вище малого вертлюга;
Група А2 – переломи з пошкодженням медіального кортикального шару на двох або більше рівнях;
Група А3 – лінія перелому проходить через латеральний кортикальний шар стегнової кістки, т. зв. реверсні переломи, які починаються латеральніше і дистальніше
Рис. 6.11. Переломи вертлюгової ділянки стегнової кістки: А – міжвертлюговий; Б – черезвертлюговий; В – великого вертлюга; Г – малого вертлюга
малого вертлюга і продовжуються медіальніше і проксимальніше останнього.
Клініка, діагностика. Клінічна картина досить близька до переломів шийки стегнової кістки:
- • виражений біль в ділянці кульшового суглоба, особли- во в ділянці великого вертлюга, який посилюється при спробі рухів та пальпації;
- • припухлість і деформація проксимальної частини стегна в ділянці великого вертлюга;
- • зовнішня ротація та відносне вкорочення нижньої кінцівки більш виражені (різнонаправлена дія м’язів зовнішніх та внутрішніх ротаторів обох фрагментів стегнової кістки);
- • великий вертлюг розташований вище лінії Розера- Нелатона, лінія Шемакера проходить нижче пупка, порушення рівнобедреності трикутника Бріана;
- • позитивний симптом «прилиплої п’яти»;
- • втрата олороздатності.
Підтвердження діагнозу і визначення характеру перелому здійснюється на основі рентгенологічного обстеження.
Лікування. Вертлюгова ділянка є метафізарною зоною, має добре кровопостачання, що обумовлює об’ємну крововтрату при переломі, а з іншого боку – створює сприятливі умови для зрощення протягом 3-4 місяців. Тому на тактику лікування впливає не тільки характер перелому, але й загальний стан пацієнта, для визначення якого доцільно використовувати класифікацію американської спільноти анестезіологіє (ASA classification, 1977 р). При оцінці загального стану, як відмінне або добре (5 і 4 бали) – можливе як оперативне, так і консервативне лікування; при задовільному і незадовільному (3 і 2 бали за схемою ASA) показано оперативне лікування; при поганому (1 бал) хворий неоперабельний.
Іммобілізаційний метод лікування як самостійний, через масивність кокситної пов’язки та ймовірність неправильного зрощення зі значним укороченням нижньої кінцівки, зараз практично не застосовується. Серед консервативних способів лікування застосовується метод тривалого (протягом 6-8 тижнів) скелетного витягнення за виростки стегна в положенні відведення кінцівки з наступним застосуванням ортезів (рис 6.13). Дозоване навантаження дозволяється через 3-4 місяці, повне – через 5-6 місяців.
На сьогодні для ранньої мобілізації пацієнта при лікуванні переломів вертлюгової ділянки перевага надається оперативному методу, який полягає в проведенні відкритої репозиції відламків (відновлення ШДК, усунення ротаційного зміщення відламків) та стабільно-функціональному металоостеосинтезі відламків за допомогою різноманітних конструкцій (кутові пластини, DHS- системи, гамма-цвяхи (GN – gamma nail). Метод дозволяє розпочати ходьбу за допомогою милиць на 2-3 добу після операції, дозоване навантаження – через 1-1,5 місяці і повне – через 2,5-3 місяці. Приклади конструкцій для забезпечення фіксації відламків представлено на рисунку 6.14.
У хворих із важкою супутньою соматичною патологією використовується спосіб ранньої мобілізації пацієнта, який полягає в тимчасовій фіксації кінцівки
Рис 6.12. Класифікація вертлюгових переломів за AO/ASIF
Рис. 6.13. Види ортезів для кульшового суглоба
кінцівці надається положення згинання до прямого кута, незначне приведення і зовнішня ротація. Працездатність відновлюється через 7-9 тижнів.
Ізольований перелом великого вертлюга є наслідком прямого механізму травми – падіння на великий вертлюг, рідко – від надмірної напруги сідничних м’язів. Характерним є локальний біль, крововилив у ділянці великого вертлюга, обмеження відведення і зовнішньої ротації кінцівки. Опороздатність кінцівки обмежена через біль.
Рис. 6.14. Металеві конструкції для фіксації відламків при вертлюгових переломах
деротаційним «чобітком» протягом 2-3 тижнів до зменшення больового синдрому з наступною активізацією хворого (ходьба за допомогою ходунків, милиць).
Ізольовані переломи великого та малого вертлюга зустрічаються рідко (частіше поєднуються з іншими переломами вертлюгової ділянки).
Переломи малого вертлюга відносяться до відривних (дія т. iliopsoas). Пацієнт