Перелом кісток кінцівки

Переломи проксимального відділу стегнової кістки

Переломи проксимального епіметафіза стегнової кістки розподіляються на дві великі групи: внутрішньосуглобові (медіальні) – та позасуглобові (латеральні). Межею для такого розподілу є місце прикріплення капсули кульшового суглоба – linea intertrochanterica.

Внутрішньосуглобові переломи діляться на переломи головки та шийки стегнової кістки.

Переломи головки стегнової кістки відносяться до важких внутрішньосуглобових пошкоджень, виникають в результаті дії високоенергетичної травмуючої сили і практично завжди поєднуються з заднім (рідше переднім) вивихом стегна – переломовивих стегнової кістки, перелом вертлюгової западини (від 10 % до 75 %).

Клініка, діагностика залежать від супутніх пошкоджень, симптоматика яких превалює над ознаками перелому головки. Обов’язковою є оцінка загального стану хворого, оскільки дані переломи найчастіше є наслідком високоенергетичної травми і супутні пошкодження потребують ургентного лікування, часто – негайного.

Рентгенологічне обстеження проводиться в передньо-задній проекції і в косій (під кутом 45 °) за R. Judet. Обов’язковим є проведення КТ.

Лікування. Якщо закрита репозиція забезпечила анатомічне зіставлення фрагментів головки стегнової кістки (зміщення менше 1 мм), що підтверджено за допомогою КТ-дослідження, можливе подальше консервативне лікування хворого на скелетному витягу протягом 1 місяця з умовою обов’язкового рентгенологічного контролю вторинного зміщення відламків. У подальшому накладається кокситна гіпсова пов’язка до появи ознак зрощення перелому. Проте така категорія хворих знаходиться в групі високого ризику розвитку остеонекрозу і посттравматичного коксартрозу.

При недостатньому вправленні показано оперативне лікування, обсяг і характер якого залежить від характеру перелому, збереження кровопостачання та загального стану хворого. Великі відламки фіксують гвинтами, зануривши їх у головку глибше або нижче рівня хрящової поверхні з обов’язковим збереженням lig. teres із судиною, що кровопостачає головку (рис. 6.1)

Малі, розташовані під зв’язкою, зміщені фрагменти не вимагають анатомічної репозиції і видаляються з суглоба. При багато- уламкових переломах виконують резекцію головки, однополюсне або тотальне ендопротезування кульшового суглоба.

Переломи шийки стегнової кістки складають 6-8 % серед загальної кількості переломів скелета і до 68 % по відношенню до стегнової кістки.

Рис. 6.1. Схема оперативного втручання

У 90 % випадків переломи виникають у пацієнтів похилого віку (після 65 років), у жінок в три рази частіше чоловіків. На превеликий жаль, навіть у розвинених країнах світу 30-50% таких пацієнтів помирають на протязі першого року, що зумовлено ускладненнями від вимушеного лежачого положення та загостренням супутньої патології, насамперед з боку серцево-судинної та легеневої систем. Чинники даного перелому суттєво відрізняються у пацієнтів похилого віку та молодих. Якщо у перших, на фоні інволютивних змін, перелом може виникати після звичайного падіння на бік, то у молодих такі переломи відносяться до високоенергетичних травм.

Переломи шийки стегнової кістки за локалізацією розподіляються на: субкапітальні (лінія зламу проходить безпосередньо під головкою), трансцервікальні (через середину) та базальні (лінія зламу в основі шийки) (рис. 6.2).

Головка стегнової кістки кровопостачається з:

• • внутрішньокісткових судин;
• • артерії lig. teres (кровопостачає лише малий сегмент головки);
• • ретикулярних судин капсули.

Локалізація лінії перелому має значення для прогнозу: чим ближче вона проходить біля головки стегнової кістки, тим менше шансів на збереження кровопостачання останньої.

Головним джерелом збереженого кровопостачання зони перелому залишаються лише ретикулярні судини капсули, що

Рис. 6.2. Переломи шийки стегнової кістки за локалізацією: 1 – субкапітальний, 2 – трансцервікальний, 3 – базальний

Рис. 6.3. Особливості васкуляризації головки стегнової кістки: А–в нормі; Б – при переломі

не зменшує ризик асептичного некрозу головки та незрощення перелому (рис. 6.3). Іншими негативними факторами даних наслідків є: зміщення відламків, лише ендостальний шлях остеорепарації, лізуючий вплив синовіальної рідини на утворення кісткового регенерату.

Асептичний некроз головки стегнової кістки може бути: раннім (65-84%), пізнім (в 7-27 % колапс сегмента головки – імпресія субхондральної зони і хряща).

В залежності від зміни шийково- діафізарного кута (ШДК – кут, утворений осями шийки та діафіза стегнової кістки, в середньому становить 127°) переломи шийки поділяються на:

• • аддукційні (варусні) – шийково-діафізарний кут зменшується;
• • абдукційні (вальгусні) – шийково-діафізарний кут збільшується (такі переломи можуть бути вклиненими) (рис 6.4).

Для визначення стабільності перелому важливим є кут лінії перелому. З цією метою використовується класифікація F.Pauwels, де І ступінь відповідає куту менше 30°, II – куту від 30 до 50°, III – куту більше 50° (чим більший кут, тим більша вірогідність зміщення відламків і незрощення перелому) (рис. 6.5).

Для визначення ступеня зміщення відламків використовується класифікація R.S. Garden (1961 р): І – вклинений перелом, II – перелом без зміщення, III – перелом з незначним зміщенням, IV – перелом зі значним зміщенням (рис. 6.6).

Клініка та діагностика. Хворий скаржиться на біль в ділянці кульшового суглоба, який локалізується під пупартовою зв’язкою, втрату опороздатності кінцівки. Біль посилюється при пальпації. Кінцівка ротована назовні та вкорочена (має місце відносне вкорочення) (рис. 6.7).

При спробі провести пасивні і активні рухи, а також при осьовому навантаженні (постукування по п’яті або по осі шийки) – біль різко посилюється. Позитивним є симптом «прилиплої п’яти» – пацієнт не в змозі підняти і утримати випрямлену ногу, тому він згинає її в кульшовому та колінному суглобі, що призводить до ковзання п’яти по поверхні.

При варусних переломах великий вертлюг знаходиться вище лінії Розера — Нелатона, при вальгусних – нижче; лінія Шемакера при варусних проходить нижче пупка, при вальгусних – вище, визначається порушення рівнобедреного трикутника Бріана (див. рис 1.4).

Рентгенологічне обстеження проводиться у двох проекціях (рис. 6.8). У зв’язку з больовим синдромом, бокова проекція

Рис. 6.4. Переломи шийки стегнової кістки в залежності від зміни ШДК: А – нормальний кут; Б–варусний перелом; В – вальгусний перелом

Рис. 6.5. Варіанти лінії кута перелому (класифікація F. Pauwels)

Рис. 6.6. Типи перелому за Garden

проводиться в положенні пацієнта на спині при згинанні в колінному та кульшовому суглобах під кутом 90°. Для уточнення діагнозу, особливо при підозрі на вклинений перелом, доцільно проводити комп’ютерну томографію.

Лікування. Реалізація консервативного методу потребує використання кокситної пов’язки (переломи без зміщення) або скелетного витягнення (2-3 місяці) + у подальшому кокситної пов’язки (переломи зі зміщенням). Однак вік пацієнтів, супутня

Рис 6.7. Типове положення нижньої кінцівки

Рис 6.8. Переломи шийки стегнової кістки: А–вальгусний перелом, Б – варусний перелом

патологія, термін консолідації, а головне – потреба в довготривалому ліжковому режимі унеможливлюють проведення консервативного методу лікування.

Адекватним методом лікування пацієнтів з переломами шийки стегнової кістки є оперативний, який реалізується двома способами: металоостеосинтезом та ендопротезуванням.

До 55 років метою оперативного лікування є: рання атравматична репозиція, компресія по лінії перелому та стабільна фіксація перелому (металоостеосинтез) – для можливості реваскуляризації лінії перелому та головки. В залежності від характеру перелому забезпечується різноманітними металевими конструкціями (рис. 6.9).

У людей похилого віку довготривалий період (8-10 місяців) виключення кінцівки з-під навантаження після проведеного металоостеосинтезу з частим розвитком несправжніх суглобів, асептичного некрозу головки внаслідок вікових слабких остеорепаративних та деваскулярних процесів, вимагає вибору іншого способу оперативного лікування – ендопротезування кульшового суглоба (рис. 6.10).

Рис. 6.9. Приклади металоостеосинтезу

Рис 6.10. Тотальне ендопротезування кульшового суглоба

При неможливості проведення оперативного лікування (важкий загальний стан пацієнта) використовується метод ранньої мобілізації пацієнта. На фоні терапевтичних заходів, профілактики можливих ускладнень, усвідомлюючи вкорочення кінцівки і незрощення перелому, задля збереження життя хворого, після зменшення больового синдрому в суглобі, шляхом припинення ліжкового режиму проводять активізацію пацієнта: зміна положення в ліжку, сидіння з опущеними ногами на початку лікування, в подальшому (3-4 тиждень) стояння та хода за допомогою ходунків (милиць).

Переломи вертлюгової ділянки стегнової кістки. Серед пошкоджень опорно- рухового апарату дані переломи складають біля б%, а від числа потерпілих з переломами стегнової кістки до 52 %.

Такі переломи частіше зустрічаються у пацієнтів похилого віку (від 66 до 76 років та старше), у жінок в 4-6 разів частіше, ніж у чоловіків. Медичні проблеми лікування пацієнтів з переломами вертлюгової ділянки зумовлені тим, що 92 % із них мають в тому чи іншому ступені важкості соматичну патологію (хронічні захворювання серцево-судинної системи, дихальної системи і т.д.), які після травми загострюються і нерідко призводять до летальних випадків.

P.S. Важливі факти переломів шийки стегнової кістки)

• • частіше виникають у людей похилого віку;
• • більшість від звичайного падіння;
• • важливе знання класифікацій F. Pauwels та R. S. Garden;
• • консервативне лікування не ефективне, показане оперативне лікування;
• • незрощення та аваскулярний некроз головки – найчастіші ускладнення;
• • у молодих людей ранне оперативне лікування – МОС шийки стегнової кістки з обґрунтуванням вибору способу металофіксації;
• • малоінвазивний метод МОС з використанням ЕОП (електронно-оптичного перетворювача) – сучасний підхід до лікування;
• • у людей похилого віку частіше застосовується ендопротезування кульшового суглоба.

Переломи позасуглобові, переважно скалкові. Залежно від лінії перелому поділяються на: міжвертлюгові, черезверттогові, підвертлюгові та ізольовані переломи великого та малого вертлюгів (рис. 6.11).

Доцільною для визначення тактики лікування і вибору способу металофіксації є класифікація по AO/ASIF, що представлена на рис. 6.10, переломи вертлюгової ділянки відносяться до типу А (позасуглобові переломи) (рис. 6.12).

Група А1 включає в себе прості переломи, які закінчуються з медіальної сторони вище малого вертлюга;

Група А2 – переломи з пошкодженням медіального кортикального шару на двох або більше рівнях;

Група А3 – лінія перелому проходить через латеральний кортикальний шар стегнової кістки, т. зв. реверсні переломи, які починаються латеральніше і дистальніше

Рис. 6.11. Переломи вертлюгової ділянки стегнової кістки: А – міжвертлюговий; Б – черезвертлюговий; В – великого вертлюга; Г – малого вертлюга

малого вертлюга і продовжуються медіальніше і проксимальніше останнього.

Клініка, діагностика. Клінічна картина досить близька до переломів шийки стегнової кістки:

• • виражений біль в ділянці кульшового суглоба, особли- во в ділянці великого вертлюга, який посилюється при спробі рухів та пальпації;
• • припухлість і деформація проксимальної частини стегна в ділянці великого вертлюга;
• • зовнішня ротація та відносне вкорочення нижньої кінцівки більш виражені (різнонаправлена дія м’язів зовнішніх та внутрішніх ротаторів обох фрагментів стегнової кістки);
• • великий вертлюг розташований вище лінії Розера- Нелатона, лінія Шемакера проходить нижче пупка, порушення рівнобедреності трикутника Бріана;
• • позитивний симптом «прилиплої п’яти»;
• • втрата олороздатності.

Підтвердження діагнозу і визначення характеру перелому здійснюється на основі рентгенологічного обстеження.

Лікування. Вертлюгова ділянка є метафізарною зоною, має добре кровопостачання, що обумовлює об’ємну крововтрату при переломі, а з іншого боку – створює сприятливі умови для зрощення протягом 3-4 місяців. Тому на тактику лікування впливає не тільки характер перелому, але й загальний стан пацієнта, для визначення якого доцільно використовувати класифікацію американської спільноти анестезіологіє (ASA classification, 1977 р). При оцінці загального стану, як відмінне або добре (5 і 4 бали) – можливе як оперативне, так і консервативне лікування; при задовільному і незадовільному (3 і 2 бали за схемою ASA) показано оперативне лікування; при поганому (1 бал) хворий неоперабельний.

Іммобілізаційний метод лікування як самостійний, через масивність кокситної пов’язки та ймовірність неправильного зрощення зі значним укороченням нижньої кінцівки, зараз практично не застосовується. Серед консервативних способів лікування застосовується метод тривалого (протягом 6-8 тижнів) скелетного витягнення за виростки стегна в положенні відведення кінцівки з наступним застосуванням ортезів (рис 6.13). Дозоване навантаження дозволяється через 3-4 місяці, повне – через 5-6 місяців.

На сьогодні для ранньої мобілізації пацієнта при лікуванні переломів вертлюгової ділянки перевага надається оперативному методу, який полягає в проведенні відкритої репозиції відламків (відновлення ШДК, усунення ротаційного зміщення відламків) та стабільно-функціональному металоостеосинтезі відламків за допомогою різноманітних конструкцій (кутові пластини, DHS- системи, гамма-цвяхи (GN – gamma nail). Метод дозволяє розпочати ходьбу за допомогою милиць на 2-3 добу після операції, дозоване навантаження – через 1-1,5 місяці і повне – через 2,5-3 місяці. Приклади конструкцій для забезпечення фіксації відламків представлено на рисунку 6.14.

У хворих із важкою супутньою соматичною патологією використовується спосіб ранньої мобілізації пацієнта, який полягає в тимчасовій фіксації кінцівки

Рис 6.12. Класифікація вертлюгових переломів за AO/ASIF

Рис. 6.13. Види ортезів для кульшового суглоба

кінцівці надається положення згинання до прямого кута, незначне приведення і зовнішня ротація. Працездатність відновлюється через 7-9 тижнів.

Ізольований перелом великого вертлюга є наслідком прямого механізму травми – падіння на великий вертлюг, рідко – від надмірної напруги сідничних м’язів. Характерним є локальний біль, крововилив у ділянці великого вертлюга, обмеження відведення і зовнішньої ротації кінцівки. Опороздатність кінцівки обмежена через біль.

Рис. 6.14. Металеві конструкції для фіксації відламків при вертлюгових переломах

деротаційним «чобітком» протягом 2-3 тижнів до зменшення больового синдрому з наступною активізацією хворого (ходьба за допомогою ходунків, милиць).

Ізольовані переломи великого та малого вертлюга зустрічаються рідко (частіше поєднуються з іншими переломами вертлюгової ділянки).

Переломи малого вертлюга відносяться до відривних (дія т. iliopsoas). Пацієнти скаржаться на біль у паховій ділянці, що посилюється при згинанні кінцівки, наявність локального набряку, гематоми. Опороздатність кінцівки обмежена через посилення болю. Діагноз підтверджується рентгенологічно. Лікування консервативне:

Переломи без зміщення лікуються консервативно в положенні максимального відведення кінцівки, при зміщенні – оперативно (рис. 6.15).

Працездатність відновлюється через 7-9 тижнів.