Перелом эпиметафиза малоберцовой кости
Проксимальные переломы малоберцовой кости. Диагностика и лечениеИзолированные переломы проксимального отдела малоберцовой кости особого значения не имеют, поскольку малоберцовая кость не несет весовой нагрузки. Они опасны тем, что часто сочетаются с другими серьезными повреждениями коленного сустава. На рисунке выделено несколько типов переломов малоберцовой кости.
У больного отмечается боль, усиливающаяся при пальпации над местом перелома. Необходимо тщательно обследовать коленный сустав, дистальный отдел конечности и стопу для исключения серьезных повреждений сосудисто-нервного пучка или связочного аппарата. Как было упомянуто, переломы проксимального отдела малоберцовой кости могут сочетаться с несколькими серьезными сосудисто-нервными повреждениями или повреждениями связочного аппарата.
Лечение проксимальных переломов малоберцовой костиНеотложная помощь включает лед, анальгетики, тщательную диагностику и исключение серьезных скрытых сопутствующих повреждений. Изолированные переломы малоберцовой кости лечат симптоматически. — Также рекомендуем «Переломы надколенника. Классификация, диагностика и лечение» Оглавление темы «Переломы бедра, костей голени»:
|
Источник
Перелом «пилона» — термин, который используется при описании внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Частота встречаемости этих повреждений составляет от 9% до 12% от всех переломов большеберцовой кости.
Данный вид перелома возникает при воздействии компрессирующих сил и связан с высокоэнергетической травмой. Комбинация сил, таких как компрессия, ротация и элементы чрезмерного тыльного сгибания приводят к тяжелому виду повреждения, сочетающемуся с обширным травматическим поражением мягких тканей. Классификация переломов по АО /ASIF переломы типа 44: А – внесуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости, деление 44 -А1, А2, А3 основано на количестве отломков метафизарной области и степени их фрагментации. Переломы типа 44 -В – неполные внутрисуставные переломы, при которых происходит раскол суставной поверхности большеберцовой кости, но при этом часть ее остается связанной с диафизом коси. Деление на 44 — В1, В2, В3 основано на оценке импакции суставной поверхности и характере осколков. Переломы типа 44 — С — полные внутрисуставные переломы с полным прерыванием линиями перелома связи суставной поверхности и диафиза кости. Подразделение на 44 -С1, С2, С3 основано на оценке оскольчатого характера повреждения суставной поверхности и диафиза.
Характер и объем полученных повреждений определяет тактику лечения и вариант оперативного вмешательства.
С 2010 по 2015 г. г. в отделении травматологии и ортопедии ФГБУ КБ №1 УДП РФ по поводу переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости «пилона» наблюдалось 49 пациентов в возрасте от 24 до 65 лет, из них женщин — 15 (30, 6 1%), мужчин — 34 (69, 38%). Переломы типа В (по классификации AO/ASIF) встретились у 27 пациентов (55, 1%), переломы типа С — у 22 (44, 8%). Сроки после травмы составили от 1 суток до 2 недель. У 2 пациентов были переломы обеих нижних конечностей. У 11 пациентов была сочетанная травма (повреждение сегментов конечностей, травма органов грудной, брюшной полости). У 41 (83%) пациента перелом пилона сочетался с переломом малоберцовой кости. У 1-го пациента перелом пилона сочетался с переломом пяточной кости.
Внеочаговый остеосинтез аппаратом наружной фиксации, как основной и окончательный метод лечения был применен в 11 (22% ) случаях. Как метод первичной фиксации в 2-х случаях с последующим погружным остеосинтезом пластиной с угловой стабильностью из переднемедиального доступа. Данный вид фиксации перелома применяется при открытом характере перелома, при обширных повреждениях мягких тканей. Дает возможность ранней активизации больного с осевой нагрузкой на оперированную ногу. Операция открытая репозиция из переднемедиального доступ, остеосинтез пластиной с угловой стабильностью осуществлен у 22 (45%) пациентов. Данный вид фиксации применен при переломах А1-С1.
Осевая нагрузка при таком оперативном лечение возможна примерно после 6-8 недель. В 5-и случаях (22%) у пациентов наблюдался поверхностный некроз мягких тканей в проекции операционного доступа.
Накостный остеосинтез из заднелатерального доступа использовался в 8 (10%) случаях. Применялся при переломах А1-В1. В 1-м случае наблюдался незначительный поверхностный краевой некроз мягких тканей в проекции доступа. Данный вид остеосинтеза позволяет выполнить репозицию и фиксацию перелома с хорошей визуализацией, при минимальном травматизме мягких тканей.
Таким образом, правильно проведенная предоперационная подготовка, оптимально подобранный метод фиксации перелома, стабильный и функциональный остеосинтез, ранняя функциональная реабилитация больных предопределяет успешное восстановление статико-динамических функция сегмента, а так же является профилактикой ранних и поздних осложнений.
Статья добавлена 18 февраля 2016 г.
Источник
Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
Переломы дистального отдела бедра представляют собой нетипичные повреждения. По локализации их можно разделить на четыре типа. Надмыщелковые переломы I типа захватывают зону между мыщелками бедра и соединения метафиза с диафизом. Они являются внесуставными и не связаны с повреждением коленного сустава. Остальные типы относятся к внутрисуставным и включают мыщелковые, межмыщелковые и эпифизарные переломы. Мышцы, окружающие дистальный отдел бедра, при переломе вызывают смещение костных фрагментов.
Четырехглавая мышца бедра простирается по передней поверхности бедра и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. После перелома бедра в дистальном отделе эта мышца стремится сместить большеберцовую кость и дистальный фрагмент бедренной кости в передневерхнем направлении.
Сгибатели бедра располагаются по задней поверхности большеберцовой кости и крепятся на ее задневерхней поверхности. Они стремятся сместить большеберцовую кость и дистальный фрагмент бедренной кости кзади и вверх.
Передняя проекция коленного сустава. Обратите внимание на надмыщелки и мыщелки бедра
Икроножная и камбаловидная мышцы прикрепляются к задней поверхности дистального отдела бедра и после перелома приводят к смещению фрагмента вниз. Типичным комбинированным эффектом действия этих мышц является смещение дистального отломка кзади и вверх. Важно учитывать непосредственную близость к дистальному отделу бедра подколенной артерии и вены, проходящих вместе с большеберцовым и общим малоберцовым нервами.
Эпифизеолизы дистального отдела бедра являются нетипичными, но серьезными повреждениями, которые обычны у детей старше 10-летнего возраста. У детей 65% роста конечности в длину происходит за счет костей, составляющих коленный сустав, и особенно за счет дистального эпифиза бедра. Несмотря на анатомически точную репозицию в 25% случаев повреждений II типа по классификации Salter происходит укорочение конечности. Повреждения II типа по Salter являются наиболее частыми из повреждений эпифиза и имеют плохой прогноз в отличие от обычно хороших прогнозов при переломах I и II типа других суставов.
Типичное смещение при надмыщелковых переломах дистального отдела бедра, вызванное тягой сгибателей бедра и четырехглавой мышцы в одном направлении и тягой икроножной мышцы за дистальный фрагмент, что приводит к заднему угловому и поперечному смещению
Переломы бедра классифицируют по четырем типам:
Класс А: надмыщелковые переломы.
Класс Б: межмыщелковые переломы.
Класс В: переломы мыщелков.
Класс Г: переломы дистального эпифиза, или эпифизеолизы бедра.
Большинство переломов этого типа — результат прямой травмы или воздействия компонента прямой силы. Типичные случаи возникновения этих механизмов наблюдаются при дорожных происшествиях или падении. Переломы мыщелков обычно являются следствием комбинации чрезмерного отведения или приведения с прямой травмой. Эпифизеолизы дистального отдела бедренной кости, как правило, возникают при ударе по внутренней или наружной стороне, что чаще приводит к перелому более слабого эпифиза, чем метафиза. Другой характерный механизм заключается в переразгибании и скручивании колена.
Скелетное вытяжение за проксимальный отдел большеберцовой кости
У больного с переломом дистального отдела бедра могут отмечаться боль, припухлость и деформация поврежденной конечности. В подколенной ямке при пальпации можно определить крепитацию или костные фрагменты. Надмыщелковые переломы со смещением обычно проявляются укорочением и наружной ротацией диафиза бедра. Важно, чтобы при первичном обследовании больного был исследован и документирован неврологический статус поврежденной конечности. Неврологические нарушения встречаются нечасто, но, если они есть и некорригированы, последствия могут быть самые неблагоприятные.
Должно быть исследовано пространство кожи между I и II пальцами ноги, иннервируемое глубокой ветвью малоберцового нерва. Надлежит проверить дистальныи пульс и документировать его наличие. Несмотря на повреждение артерии, может сохраняться наполнение капилляров вследствие хорошего коллатерального кровообращения. Тщательно исследуйте подколенное пространство на наличие пульсирующей гематомы, указывающей на повреждение артерии.
Для выявления этого перелома обычно достаточно снимков в прямой и боковой проекциях. Следует сделать рентгенограммы всего бедра и тазобедренного сустава. Для точной диагностики незначительных переломов мыщелков могут потребоваться косые, тангенциальные и сравнительные проекции. Снимки в сравнительных проекциях следует делать у всех детей в возрасте до 10 лет. Эпифизеолизы дистального эпифиза могут потребовать снимков при варусной и вальгусной нагрузке для дифференциации повреждений связок от повреждений эпифиза.
Скелетное вытяжение двумя спицами. Первая спица проведена через проксимальный отдел большеберцовой кости, вторая — дистальнее места перелома через дистальный отдел бедренной кости
Переломы дистального отдела бедренной кости могут сочетаться с:
1) сопутствующим переломом или вывихом бедра на этой же стороне;
2) повреждением сосудов;
3) повреждением малоберцового нерва;
4) повреждением четырехглавой мышцы бедра.
Лечение перелома дистального отдела бедра
Оказываемая неотложная помощь включает иммобилизацию, назначение анальгетиков и срочное направление к ортопеду. Лечение этих переломов варьируется от открытой репозиции с внутренней фиксацией до иммобилизации гипсовой повязкой в зависимости от типа перелома, степени смещения и успеха закрытой репозиции. Переломы сосмещением могут быть репонированы хирургически или с помощью скелетного вытяжения.
После репозиции методом скелетного вытяжения многие авторы предпочитают применять для иммобилизации шарнирный ортопедический аппарат, поскольку он не препятствует раннему началу ходьбы и разработке коленного сустава. Сравнительно новым методом лечения переломов области коленного сустава является иммобилизация в шарнирном ортопедическом аппарате. Последний объединяет преимущества неоперативного лечения и раннего начала движений.
Класс А: надмыщелковые переломы бедренной кости
Класс А: I тип (без смещения). Большинство хирургов предпочитают иммобилизацию этих переломов ортопедическим аппаратом.
Класс А: II тип (со смещением). Как правило, вначале эти переломы лечат скелетным вытяжением. После репозиции рекомендована иммобилизация гипсовым корсетом.
Класс А: III тип (оскольчатые). Лечение варьируется от открытой репозиции и внутренней фиксации до скелетного вытяжения в зависимости от степени повреждения кости.
Класс Б: межмыщелковые переломы бедренной кости
Класс Б: I тип (без смещения). При этих внутрисуставных переломах необходимо сразу же исправить все ротационные и угловые смещения. Иммобилизации обычно достигают применением гипсовой повязки или ортопедического аппарата.
Класс Б: II тип (со смещением). Эти внутрисуставные переломы требуют точной репозиции. Обычно оказывается успешной репозиция методом скелетного вытяжения, затем, как правило, накладывают ортопедический аппарат или колосовидную гипсовую повязку. Многие хирурги полагают, что здесь важна анатомически точная репозиция, которую лучше всего получить открытым методом.
Класс В: переломы мыщелков бедренной кости
Класс В: I тип (без смещения). Эти повреждения можно лечить гипсовой повязкой, ортопедическим аппаратом, колосовидной повязкой или скелетным вытяжением в зависимости от тяжести перелома и выбора хирурга.
Класс В: II тип (со смещением). Рекомендуемым методом лечения является открытая репозиция с внутренней фиксацией.
Класс В: III тип (оба мыщелка). Рекомендуется открытая репозиция с внутренней фиксацией.
Класс Г: переломы дистального эпифиза бедренной кости
Более трети (36%) этих переломов проявляются варусной или вальгусной деформацией конечности до угла 5° и более. При внутреннем или наружном смещении лечение представляет более трудную задачу, чем при переднем или заднем. Переломы со смещением обычно требуют ручной репозиции под общей анестезией с последующим скелетным вытяжением.
Осложнения переломов дистального отдела бедренной кости
Переломы дистального отдела бедренной кости сочетаются с несколькими серьезными осложнениями.
1. Лечение этих переломов может осложниться развитием тромбофлебита или жировой эмболии.
2. Неполная репозиция или вторичное смещение отломков могут обусловить замедленное или неправильное сращение.
3. При внутрисуставных переломах может развиться спаечный процесс в суставе, в четырехглавой мышце бедра с развитием контрактуры или фронтальная угловая деформация.
4. Внутрисуставные переломы могут осложниться развитием артрита.
5. Эпифизеолизы бедренной кости часто приводят к нарушению роста поврежденной конечности.
— Также рекомендуем «Переломы мыщелков большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы бедра, костей голени»:
- Межвертельный перелом бедра. Диагностика и лечение
- Вертельные и подвертельные переломы бедра. Диагностика и лечение
- Переломы диафиза бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы мыщелков большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом бугристости большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Подмыщелковые и эпифизарные переломы большеберцовой кости. Диагностика и лечение
- Проксимальные переломы малоберцовой кости. Диагностика и лечение
- Переломы надколенника. Классификация, диагностика и лечение
Перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости (перелом Пилона)
В отличие от травм в результате подворачивания, которое является причиной большинства переломов в области голеностопного сустава, этот тип повреждения вызван очень большой травмирующей силой. При переломе пилона тело таранной кости ударяется о суставную поверхность большеберцовой кости, которая из-за своей гораздо меньшей прочности раскалывается на множество осколков.
СИМПТОМЫ ПЕРЕЛОМОВ В ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
+
Сразу после травмы быстро нарастает отек. Голеностопный сустав часто деформирован и может находиться в состоянии вывиха. В области повреждения появляются волдыри (фликтены) с кровью, что свидетельствует о тяжелейшей травме кожи и мягких тканей. Иногда выступающий острый конец отломка большеберцовой кости пробивает кожу, и тогда перелом становится открытым.
ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ В ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
+
На рентгенограммах определяется внутрисуставной оскольчатый перелом дистального конца большеберцовой кости. Во всех случаях диагностировать перелом пилона лучше с помощью КТ (включая режим 3D-реконструкции), чем с помощью обычной рентгенографии.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПИЛОНА
+
Лечение внутрисуставных переломов в общем и перелома пилона в частности – хирургическое. Чтобы спланировать операцию, необходимо провести компьютерную томографию. Также при подготовке к вмешательству важен контроль отека мягких тканей, что наилучшим образом достигается путем придания конечности возвышенного положения или наложения наружного фиксатора на голеностопный сустав. Если у пациента образовались фликтены или волдыри, перед операцией они обязательно должны зажить. До улучшения состояния кожи может пройти от двух до трех недель.
Оперативное вмешательство при переломах пилона обычно очень сложное, выполняют его самые опытные врачи. Основная задача хирурга-травматолога – сохранить функцию голеностопного сустава. При этой операции стараются не делать обширных разрезов мягких тканей, чтобы избежать трудностей с заживлением операционной раны и исключить присоединение инфекции. Лучшие результаты в настоящее время можно получить, используя малоинвазивную технику операции. При ней костные отломки большеберцовой кости вначале закрыто растягиваются специальным аппаратом, а потом через мини-разрезы фиксируются подкожно проведенными пластинами и винтами. После малоинвазивной операции при переломе пилона отек обычно меньше, рана заживает быстрее, а что самое главное – снижается риск инфекционных осложнений.
Больше информации о лечении переломов большеберцовой кости.
Лечение перелома пилона занимает от трех до четырех месяцев. Эта травма представляет собой очень серьезное нарушение как мягких тканей, так и костей. Перелом также сопровождается значительным повреждением суставного хряща, который не виден на рентгенограмме, поэтому важно восстановить не только костные, но и хрящевые структуры. При неправильно выполненной операции имеется высокий риск развития артроза голеностопа, который проявляется тугоподвижностью, отеком и болью в области сустава.
ПРИМЕРЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ «ПИЛОНА» В НАШЕЙ КЛИНИКЕ
+
Пример 1
Пациент Н., 32 года, доставлен в клинику с места работы. С его слов, травма при падении со строительных лесов, с высоты около 2,5 метров. Приземлился на ноги. При осмотре определялись деформация и выраженный отек обеих конечностей. По внутренней поверхности левой голени была рана размером 3 на 6 см. Выполнены рентгенограммы. Установлен диагноз: «Закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза обеих костей правой голени. Открытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза левой большеберцовой кости со смещением отломков. Gustilo-Anderson II».
Следует обратить внимание, что переломы пилона чаще всего являются результатом так называемой «высокоэнергетической травмы», например, при падении с высоты, ДТП, занятиях экстремальными видами спорта.
Экстренно, сразу при поступлении, в операционной был наложен стержневой аппарат внешней фиксации на обе голени и стопы. Выполнена хирургическая обработка раны левой голени, налажена VAC-система.
VAC — это система лечения ран отрицательным давлением, которое усиливает кровообращение в ране, что позволяет добиться её скорейшего заживления раны, а также разрешения отека в поврежденной области.
На восьмые сутки выполнен остеосинтез левой большеберцовой кости двумя пластинами и винтами. VAC-система удалена, рана ушита.
На 17-е сутки выполнен остеосинтез правой большеберцовой кости пластиной и винтами. Послеоперационный период прошел без осложнений. На контрольных рентгенограммах через четыре месяца видно, что переломы полностью консолидированы. Разработан индивидуальный курс 6-месячной программы реабилитации.
Мы интересуемся судьбой наших пациентов, анализируем отдаленные результаты своей работы. При контрольном осмотре через год установлено, что пациент полностью восстановился после травмы, вернулся на прежнюю работу. Отмечаются явления артроза левого голеностопного сустава 1 степени. Учитывая тяжесть повреждения, данный результат мы оцениваемый как хороший.
Пример 2
Пациент, 36 лет, во время пожара выпрыгнул из окна второго этажа. Был доставлен в нашу клинику. После осмотра травматологом и выполнения рентгенограмм установлен диагноз: «Закрытый фрагментарный внутрисуставной перелом левой большеберцовой и малоберцовой кости со смещением отломков».
У пациентов с подобными переломами на первом этапе используется временная фиксация голени и стопы аппаратом внешней фиксации, предотвращающая дальнейшее повреждение мягких тканей подвижными костными отломками. Создаются благоприятные условия для спадения отека, также улучшается питание поврежденных тканей.
Вторым этапом на шестые — восьмые сутки выполняется окончательная открытая операция с фиксацией отломков большеберцовой кости пластинами и винтами, во время которой восстанавливается нормальная анатомия голеностопного сустава.
Открытые операции на голеностопном суставе при переломе пилона сразу после травмы не выполняются не случайно: их неблагоприятный исход в ранние сроки подтвержден опытом предыдущих поколений. В 80-х годах прошлого столетия в Америке была популярна тактика первичного хирургического вмешательства, но результаты были неутешительными. Большой процент нагноений послеоперационных ран, остеомиелиты, несращения и другие осложнения привели к формированию современной концепции лечения таких переломов, которые мы используем в своей повседневной практике.
Пример 3
Пациентка, 36 лет, получила травму в результате ДТП. Сидела на переднем пассажирском кресле автомобиля, который врезался в отбойник на МКАД. При осмотре обращал на себя внимание выраженный отек правой ноги, деформация правого голеностопного сустава. Кожа багрово-синюшного цвета. После осмотра врача и рентгенографии был установлен диагноз: «Закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза правой большеберцовой кости со смещением отломков. Закрытый надсиндесмозный перелом нижней трети правой малоберцовой кости со смещением отломков».
В неотложном порядке пациентка подана в операционную, где было выполнено наложение аппарата внешней фиксации на голень-стопу.
Особенностью повреждений пилона является массивная травма окружающих мягких тканей, даже при отсутствии ран, что и является основной проблемой в лечении переломов данной локализации. В связи с этим всегда существуют высокие риски осложнений при выполнении открытых операций непосредственно после получения травмы.
Через 12 дней с момента получения травмы, после уменьшения отека и улучшения состояния кожи, была выполнена открытая операция. Через два отдельных разреза восстановлена анатомия малоберцовой и большеберцовой костей, а также голеностопного сустава. Отломки зафиксированы титановыми пластинами и винтами.
Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана с рекомендациями передвигаться на костылях без нагрузки на оперированную конечность в течение десяти недель. Впоследствии контрольные рентгенограммы показали, что перелом сросся в правильном положении.
На момент описания данного клинического случая пациентка заканчивает пятимесячный курс реабилитации. Жалоб не предъявляет. Планирует продолжить заниматься спортом.
ПОЧЕМУ ВАМ НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬСЯ У НАС
+
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 1500 рублей
- Изучение истории заболевания и жалоб пациента
- Клинический осмотр
- Выявление симптомов заболевания
- Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
- Установление диагноза
- Назначение лечения
Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно
- Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
- Постановка диагноза
- Назначение лечения
Хирургическое лечение внутрисуставных переломов большеберцовой кости — от 49500 рублей до 99500 в зависимости от сложности перелома
- Пребывание в клинике (стационар)
- Анестезия (эпидуральная анестезия)
- Остеосинтеза внутрисуставного перелома большеберцовой кости
- Расходные материалы и импланты (пластины и винты от ведущих мировых производителей)
* Анализы и послеоперационный ортез в стоимость не входят
Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно
- Клинический осмотр после операции
- Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
- Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
- Перевязка, снятие послеоперационных швов
- Введение препаратов гиалуроновой кислоты в коленный сустав при необходимости
Источник