Перелом эпифиза лопатки
Описание
Перелом не только шейки, но и головки плечевой кости
относится к числу серьезных внутрисуставных переломов. Образование
внутрисуставного перелома происходит в результате повреждения уникального
анатомического образования, которое расположено непосредственно в капсуле
самого плечевого сустава.
На сегодняшний день этот вид переломом является
крайне редким, при этом наиболее часто встречается именно у пожилых людей. В
поликлинику часто обращаются больные с переломом шейки плечевой кости, причем
не только анатомической, но и хирургической.
Так называемая анатомическая шейка плечевой кости –
это место непосредственно перехода самого тела в головку. В это же время
хирургическая шейка представляет собой более тонкое место, расположенное
немного ниже на кости.
Образование переломов плечевой кости хирургической происходит
в результате падения человека непосредственно на вытянутую конечность. В этом
случае важную роль будет играть и то, в каком именно положении конечность
находилась до того, как была получена сама травма.
К примеру, если конечность была отведена в сторону,
тогда в этом случае произойдет приведение головки именно с анатомической шейки,
а также наблюдается отведение самого нижнего отломка. Совершенно
противоположная картина будет наблюдаться в том случае, если рука приведена к
туловищу. Образование так называемого вколоченного типа перелома будет
происходить в том случае, если конечность находилась в среднем положении до
того, как была получена сама травма.
Перелома шейки плечевой кости хирургической
встречается значительно чаще, чем анатомической. При этом во всех случаях
образования данного вида перелома они будут иметь вколоченный тип.
Сегодня образование перелома головки плечевой кости
специалисты подразделяют ровно на два типа. Итак, в случае первого типа
перелома непосредственно на область самого сустава будет оказываться
механическое воздействие прямого характера, при этом головка будет практически
полностью раздробленной.
Образование второго типа перелома будет происходить
по типу отрывов. То есть в этом случае от головки начнут отделяться ее
выступающие характерные костные образования, а именно малый и большой бугорки,
являющиеся местом, в котором происходит прикрепление мышц.
В случае подозрений на образование такого перелома,
необходимо как можно быстрее доставить пострадавшего в поликлинику, где ему
будет оказана незамедлительная медицинская помощь. Ни в коем случае нельзя
пытаться проводить самостоятельное лечение, так как неквалифицированные
действия могут только ухудшить состояние больного и привести к серьезным
последствиям.
Симптомы
В некоторых случаях, проявление характерной
клинической картины, которая сопровождает образование перелома не только шейки,
но и головки плечевой кости, является типичной.
Во всех случаях получения подобного рода травм, у
пострадавшего появляется довольно резкая и очень сильная боль непосредственно в
области травмирования. Во время прощупывания чувствуется болезненность. Именно
в результате того, что больной испытывает сильную боль, становятся практически
полностью невозможными все попытки совершить хотя бы малейшее движение в
области поврежденного плечевого сустава.
При получении данного вида травмы, в области повреждения
будет наблюдаться появление характерного и довольно сильного отека, также
образуются подкожные гематомы. Что является наиболее ярко выраженными
клиническими признаками образования такого перелома.
Легче всего провести диагностику образования
перелома именно шейки плечевой кости, так как этот вид травмы будет
сопровождаться появлением характерного смещения отломков, что проявляется в
виде приведения и отведения.
При этом виде перелома будет проявляться довольно
заметная, даже невооруженному глазу, деформация самого поврежденного сустава. А
все образовавшиеся отломки становится возможным определить на ощупь.
В том случае, если образовавшийся перелом имеет
именно вколоченный характер проявления, тогда его основные признаки будут иметь
исключительно общий характер. А в некоторых случаях такой перелом может быть
похож на простой ушиб, в результате чего становится более затрудненной
диагностика. Для подтверждения перелома есть необходимость в проведении
дополнительного клинического исследования (рентгенографии).
К числу дополнительных симптомов, которые могут
сопровождать образование перелома как шейки, так и головки плечевой кости,
относится и появление характерного нарушения не только в движении поврежденной
конечности, но и чувствительности. Именно благодаря проявлению таких признаков
становится возможным более точно определить то, что во время травмирования
произошло и повреждение не только магистральных нервов, но и сосудов.
В случае получения серьезной травмы либо при падении
на вытянутую руку, а также проявлении хотя бы одного из вышеперечисленных
признаков этого вида перелома, необходимо как можно быстрее обратиться к врачу
и определить наличие перелома либо вывиха. Сразу после диагностирования вида
перелома начинается незамедлительное лечение, которое должно проводиться под
строгим контролем врача.
Диагностика
Бывают случаи, когда диагностироваться образование
перелома как шейки, так и головки плечевой кости, становится возможным еще до
того, как будет проведено рентгенографическое обследование.
Однако, даже не смотря на то, что данные виды травмы
могут быть диагностированы и во время проведения тщательного осмотра пациента,
без дополнительных клинически исследований, в обязательном порядке, каждый
пострадавший проходит рентген.
Более сложными для диагностики являются вколоченные
переломы шейки плечевой кости, а также случаи, когда происходит отрыв от
головки бугорков. В этом случае пострадавшим проводится рентген, так как именно
на полученных снимках становится четко видно все изменения, которые произошли
при получении этого вида травмы.
Профилактика
В основе профилактики образования данного вида
перелома лежит избежание получения травмы, которая способна к ней привести.
Также необходимо соблюдать правила безопасности во время занятия активными
видами спорта, при которых можно получить такую травму.
Лечение
В том случае, если произошел отрыв бугорков головки
плечевой кости, при этом не наблюдается смещения, тогда пострадавшему
назначается прохождение консервативного метода лечения. В обязательном порядке
осуществляется фиксация поврежденной конечности, а для этого накладывается
специальная гипсовая лонгета и оставляется примерно на две недели.
Если образование перелома головки плечевой кости
будет сопровождаться и смещением самих оторванных бугорков, тогда в этом случае
будет использоваться закрытая репозиция, после чего поврежденная конечность
фиксируется в определенном положении при помощи лонгеты.
Однако, наиболее часто во время лечения используется
именно металлоостеосинтез непосредственно отделившегося бугорка, при этом
применяется специальный шуруп либо спица. Установленная спица оставляется
примерно на один либо два месяца (с учетом тяжести произошедшего повреждения).
Практически во всех случаях, больной полностью выздоравливает уже через три
месяца после того, как была проведена сама операция.
Перелом как хирургической, так и анатомической шейки
плечевой кости будет подвергаться не только консервативному лечению, но и
применению фиксации конечности при помощи лонгеты, особенно, если был определен
вколоченный тип повреждения, а также в случае отсутствия смещения отломков.
При условии наличия характерного смещения отломков
лечение, чаще всего, будет проводиться при помощи специального скелетного
вытяжения непосредственно за локтевой отросток локтевой кости. Именно этот
метод лечения на сегодняшний день является наиболее распространенным, ведь он
не только менее травматичный, но также мягкий и максимально эффективный.
В том случае, если присутствует смещение перелома
шейки плечевой кости, также может применяться метод лечения путем проведения
закрытой репозиции. Данная процедура проводится под действием общего наркоза.
Во время лечения осуществляется довольно сильная тяга непосредственно за нижний
отломок, при этом на концы отломков оказывается одновременное давление, пока
они полностью не окажутся сопоставлены.
Во время проведения таких лечебных манипуляций
существует довольно высокий риск того, что произойдет повреждение крупных
сосудов и нервов, которые проходят в непосредственной близости от плечевой
кости. Как только будет полностью закончена процедура репозиции, осуществляется
фиксация поврежденной конечности при помощи гипсовой лонгеты, накладываться
которая должна от лопатки и вплоть до головки пястной кости.
В том случае, если после проведения процедуры
закрытой репозиции отломки не остались в правильном положении, тогда для фиксации перелома будут применять специальные металлические
спицы, которые проводятся непосредственно через кожу в сам костномозговой
канал. Также возможно применение и металлических шурупов либо пластин для
фиксации отломков.
К примеру, если между отломками были ущемлены
фрагменты ткани, тогда закрытая репозиция становится невозможной. В этом случае
будет проводиться только открытое лечение данного перелома, при котором
проводится незамедлительное оперативное вмешательство.
Неблагоприятный прогноз ставится только в том
случае, если произошло повреждение нервов либо крупных сосудов.
Справочник по травматологии и ортопедии
А. А. Корж, Е. П. Меженина, А. Г. Печерский, В. Г. Рынденко. Справочник по травматологии и ортопедии. Под ред. А.А. Коржа и Е. П. Межениной. — Киев: Здоров’я, 1980. — с. 216.
Классификация переломов.
Переломы костей весьма многообразны по механизму возникновения, характеру излома, локализации, смещению отломков, сопутствующему повреждению мягких тканей и др.
Прежде всего переломы костей делят на 2 основные группы:
- травматические и
патологические.
Патологический перелом — это перелом измененной патологическим процессом кости (воспалительным, дистрофическим, диспластическим, опухолевым и др.). Он также возникает от одномоментного воздействия травмирующей силы, но сила эта может быть намного меньше той, которая необходима для возникновения перелома нормальной, здоровой кости.
Переломы делятся на:
- закрытые и
открытые (огнестрельные).
Открытый перелом качественно всегда отличается от закрытого, так как он бактериально загрязнен, такой перелом всегда может закончиться нагноением. Лечение открытых переломов представляет собой отдельный раздел травматологии.
Как закрытые переломы, так и открытые могут быть как со смещением отломков, так и без смещения их.
Переломы без смещения отломков (правильнее говорить — без клинически значимого смещения, так как какие-то микросмещения при переломах всегда имеют место) встречаются примерно у 1/3 больных.
Виды смещения отломков:
- по ширине;
- по длине;
- под углом;
- ротационные;
комбинированные, когда одновременно отмечается 2 и больше видов смещения, например, по ширине и под утлом, по длине и ротационное и др.
В зависимости от причинного фактора, приведшего к смещению отломков, последние можно подразделить на 2 группы:
- первичные — от воздействия самой травмирующей силы (например, от удара тяжелым предметом);
вторичные — возникающие от воздействия на отломки тяги мышц.
По характеру излома различают переломы:
- поперечные ;
- косые ;
- оскольчатые ;
- винтообразные ;
- двойные ;
- раздробленные ;
- компрессионные ;
- вколоченные ;
отрывные.
Такое разделение переломов, в основу которого положена характеристика самого излома, его многообразие и качественные отличия, имеет важное практическое значение, так как каждый из названных видов имеет свои особенности механогенеза, то есть может возникнуть только при определенных воздействиях травмирующей силы на кость. Лечить каждый такой перелом нужно обязательно с учетом характера излома.
По локализации переломы принято делить (если речь идет о длинных трубчатых костях) на диафизарные, метафизарные и эпифизарные.К этому распределению примыкает деление всех переломов на внутрисуставные, околосуставные и внесуставные.
Клиническая практика требует выделения еще одной группы повреждений— переломо-вывихов, которые, как уже следует из названия, сочетают в себе перелом, локализующийся внутрисуставно или околосуставно, с вывихом в этом же суставе. Такое повреждение особенно сложно в диагностическом и лечебном плане и опасно для функции в прогностическом аспекте. Особенно частой локализацией переломо-вывихов являются локтевой, голеностопный суставы, несколько реже плечевой, луче — запястный, тазобедренный, Очень часто происходит сочетание вывиха позвонков с теми или другими переломами тел, дужек или отростков, особенно в шейном отделе позвоночника.
У детей при еще дифференцирующихся эпифизарных хрящах (зонах роста) плоскость излома кости может пройти через эпифизарный хрящ. Такие переломы называются эпифизеолизами.
Разъединение кости происходит, собственно, не через толщу самого росткового хряща, а по зоне прилегания этого хряща к метафизарном у отделу кости. Большей частью при смещениях эпифизарного отдела кости вместе с эпифизом происходит отрыв клиновидного участка метафиза. Такие повреждения именуют остеоэпифизеолизами .
К переломам следует отнести и такие повреждения кости, при которых нарушение ее целости происходит в виде надлома, трещины, вдавления, растрескивания.
Надлом — плоскость излома проходит не больше чем на половину диаметра трубчатой кости. Трещина — плоскость излома проходит больше чем на половину диаметра кости, но не доходит до конца ее, сохраняется перешеек неповрежденной костной ткани.
Вдавление наблюдается большей частью на костях черепа.
При растрескивании кость в различных направлениях пронизывается множественными трещинами, что обычно бывает при прямом массивном ударе.
Травма, вызвавшая перелом кости, одновременно приводит к нарушению целости надкостницы и мягких тканей: мышц, сосудов, нервов. Между отломками и в окружающие кость ткани изливается кровь.
Закрытый перелом кости представляет собой очаг повреждения с различными компонентами патологоанатомических изменений, среди которых собственно перелом кости представляет собой лишь один, хотя и ведущий, признак.
Особенно значительны повреждения и изменения при прямом механизме травмы: возможны обширные повреждения мягких тканей, вплоть до размозжения.
В костных отломках могут происходить структурные макро — и микроскопические изменения на значительном протяжении, что в целом сказывается в первую очередь на микроциркуляции в зоне перелома и проявляется развитием некротических и дистрофических процессов как в самой кости, так и в окружающих мягких тканях.
Заживление перелома
При переломе кости в зоне травмы возникает очаг ирритации, который приводит в действие механизмы препаративной регенерации- заживление костной раны (мозолеобразование).
Процесс заживления перелома протекает стадийно.
Вначале, в первые 3-4 дня, в зоне повреждения образуется первичная бластома — это первая, по сути, подготовительная стадия, во время которой формируется материальный запас для регенерата, мобилизуются окружающие поврежденный участок клеточные и тканевые ресурсы и включаются нервные и гуморальные звенья управления регенеративным процессом.
С момента усиленной дифференцировки клеток и их пролиферации, которая наступает в разных зонах регенерата в различное время, начинается вторая стадия репарации кости — фаза образования и дифференцировки тканевых структур (с 3-4-го дня по 12-15-й день после травмы). Недифференцированные клетки первичной бластомы обладают плюрипотентными свойствами, они являются полибластами и могут дифференцироваться и зависимости от ряда факторов как в остеобласты, так и фибробласты и хондробласты, которые приводят к преобладанию в регенерате рубцовой или хрящевой ткани.
С клинической точки зрения, не вдаваясь в тонкие биохимические процессы в зоне регенерации, можно выделить 3 основных фактора, определяющих направления репаративного процесса: 1) анатомическое сопоставление; 2) неподвижность отломков на весь период, необходимый для консолидации; 3) восстановление кровоснабжения в зоне перелома.
Оптимальное сочетание этих 3 условий приводит к первичному заживлению костной раны, к первичной непосредственной дифференцировке регенерата в костную ткань. Если же такого оптимального сочетания указанных факторов достичь по той или иной причине не удается, между отломками, кроме остеоидной ткани, накапливается фибробластическая и хондробластическая ткань (вторичное заживление).
Третья стадия процесса регенерации кости может быть названа стадией образования ангиогенных костных структур и минерализации, белковой основы регенерата. Эта стадия уже отчетливо выявляется рентгенологическими методами (с 12-15-го дня до 1-2 месяцев после травмы).
Четвертая стадия — стадия вторичной перестройки и восстановления исходной структуры кости. Длится она месяцами.
Патологические переломы
Патологическим принято называть перелом кости, пораженной каким-либо болезненным процессом и вследствие этого потерявшей свою прочность.
Для возникновения патологического перелома обычно не требуется воздействия значительной силы. Наиболее частыми причинами снижения прочности кости являются опухоли, дистрофические и диспластические процессы в ней (остеопороз, фиброзная или хрящевая дисплазия, дистрофическая костная киста, аневризмальная костная киста, врожденная ломкость костей, остеолиз и др. ). Клинические проявления патологического перелома отличаются несколько меньшей остротой и выраженностью по сравнению с травматическими переломами, значительные смещения отломков бывают редко.
Иногда патологический перелом является первым проявлением заболевания кости, о котором пи больной, ни его родственники до этого события ничего не знали. Рентгенография обязательна: с ее помощью уточняется характер изменений в костях, в том числе вид и характер перелома, степень смещения отломков,
Лечение большей частью консервативное. Остеосинтез не осуществляют из-за деструкции поврежденной кости. В последние годы появились предложения хирургическим путем резецировать локальный участок кости, пораженной патологическим процессом, сопоставить отломки и произвести остеосинтез одним из известных способов. Отдельные авторы допускают возможность образовавшийся дефект замещать аллотрансплантатом, не ожидая сращения отломков. По-видимому, такая тактика наиболее оправдана при метастазах злокачественной опухоли в кость, когда удается радикально убрать основной очаг. Процессы сращения кости при патологическом переломе протекают, как правило, без особых извращений в тот же срок, что и при травматическом переломе кости, исключая, естественно, злокачественный рост в кости.
Внутрисуставные переломы (общие сведения).
К внутрисуставным переломам относят переломы суставных концов костей на участке, ограниченном капсулой сустава. Проникновение излома в полость сустава, как правило, вовлекает в патологический процесс весь сустав в целом. При этом возникает гемартроз, повреждается суставной хрящ, капсула сустава, нередко при смещении отломков нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, резко страдает функция сочленения. Контрактура и тугоподвижность в суставе — наиболее частые поздние осложнения внутрисуставных переломов.
Клиника, диагностика. Среди клинических признаков внутрисуставных переломов, помимо общих для всяких переломов признаков (боль, отечность тканей, подвижность отломков, нарушение функции), следует особо отметить деформацию сустава с нарушением взаимоотношения опознавательных точек (костных выступов), что свидетельствует о смещении отломков. Каждый из этих признаков может проявляться по-разному и в неодинаковой степени в зависимости от тяжести повреждения, степени смещения отломков, локализации перелома и многих других условий. Поэтому при установлении диагноза должен быть учтен весь комплекс клинических признаков в совокупности. Дифференцируют внутрисуставные переломы чаще всего с травматическими вывихами.
Рентгенодиагностика. Исключительно важное значение для диагностики внутрисуставных переломов имеет рентгеновский метод исследования. Как минимум производят рентгенографию поврежденного сустава в 2 проекциях. Для уточнения положения отломков и прохождения плоскости излома применяют также и тангенциальные проекции, специальные укладки, стерео- и томорентгенографию. Необходимость применять при внутрисуставных повреждениях дополнительные рентгеновские методы исследования объясняется диагностическими трудностями, особенно в детском возрасте и в таких сложных суставах, как, например, локтевой. Параллельное расположение плоскости излома замыкательной пластинке суставного конца кости, прохождение ее через эпифизарные или апофизарные зоны без значительного смещения отломков трудно выявить без дополнительных рентгеновских снимков.
Лечение. Внутрисуставной перелом — прежде всего повреждение сустава. Это положение накладывает отпечаток на все элементы врачебного действия: диагностику, лечение, профилактику осложнений и тяжелых последствий.
Выбирая метод лечения, нужно стремиться, чтобы в данных конкретно сложившихся условиях он позволил ограничиться наименьшим сроком фиксации поврежденного сустава.
Точная анатомическая адаптация отломков при переломах обеспечивает восстановление подвижности в суставе и предупреждает развитие деформирующего артроза. Лишь при многооскольчатых внутрисуставных переломах неизбежны незначительные «ступеньки» между отломками.
Ранние движения в суставе — залог восстановления подвижности в поврежденном сочленении. Поэтому врач не должен без надобности удлинять срок фиксации сустава гипсовой повязкой, если пришлось ее применить.
Из традиционных методов лечения внутрисуставных переломов чаще всего при смещениях отломков применяют оперативный. Операция позволяет анатомически сопоставить отломки и надежно скрепить их между собой винтами, специальными гвоздями, шпильками, спицами с опорными площадками и др.
Скелетное вытяжение, вытяжение с помощью дистракционных аппаратов также находит применение при лечении внутрисуставных повреждений со смещением отломков, которое можно устранить тягой по длине (Т- и У-образные чрезмыщелковые переломы плечевой кости, переломы шейки бедренной кости у детей, некоторые оскольчатые переломы верхнего и нижнего концов берцовых костей и др. ).
Гипсовую повязку как самостоятельный метод лечения внутрисуставных переломов можно применять только при переломах без смещения отломков.
Внутрисуставные переломы чрезвычайно многообразны. Каждое сочленение имеет свои особенности в отношении механизма повреждения, характера смещения отломков, последующих осложнений. В связи с этим для успешного их лечения необходимы конкретные знания данной патологии в каждом суставе.
Источник