Перелом эпифиза большеберцовой кости у детей

содержание ..

Лечение дистальных эпифизеолизов и переломов эпифизов большеберцовой
кости у детей

Лечение эпифизеолиза без заметного смещения заключается в иммобилизации
гипсовой повязкой в течение 3-б нед. При смещении показана тщательная и
щадящая ручная репозиция с наложением гипсовой повязки на 6 нед. Техника
репозиции такая же, как и при переломах лодыжек. Если репозиция не
удается, показано скелетное вытяжение за пяточную кость с корригирующими
тягами. Повреждение ростковых слоев эпифизарного хряща при эпифизеолизах
и преждевременное замыкание эпифизарной зоны наблюдаются редко. Это
указывает на то, что эпифизеолиз по существу является метафизарным
переломом вблизи ростковой линии, а не разрывом эпифизарного хряща.

Данные первичного клинического и рентгенологического обследования не
позволяют определить действительную тяжесть повреждения эпифизарного
хряща. Только динамическое наблюдение до периода полной перестройки
мозоли при эпифизеолизе или замыкания ростковой зоны при переломе
эпифиза позволяет своевременно выявлять нарушение роста. Как показал А.
Ф. Бухны (1964), важным симптомом, позволяющим в ранние сроки выявить
нарушения роста и начало деформации нижней трети голени после перелома
внутреннего отдела эпифиза, является неравномерное отодвигание
поперечной линии роста от эпифизарной зоны. Развивающаяся и
прогрессирующая в ряде случаев, даже после тщательной репозиции,
длительной разгрузки и иммобилизации, варусная деформация нижней трети
голени после перелома внутреннего отдела эпифиза должна быть
своевременно устранена корригирующей остеотомией до прекращения роста,
т. е. при открытых эпифизарных зонах, чтобы предупредить развитие
вторичных деформаций стопы.

Лечение переломов эпифиза без смещений заключается в иммобилизации
голеностопного сустава циркулярной гипсовой повязкой от пальцев до
верхней трети голени в течение 4-6 нед. При переломах дистального
эпифиза большеберцовой кости со смещением производится репозиция
щадящими приемами. Чтобы не вызвать дополнительного повреждения
эпифизарного хряща, вправление лучше производить под общим
обезболиванием.

Для разгрузки поврежденной части эпифиза после репозиции в гипсовой
повязке придают соответствующее положение стопе: при повреждении
внутренней части – легкое вальгусное, при повреждении наружной –
варусное. Гипсовую повязку накладывают на 6 нед. Нагрузка на ногу
разрешается через 8-10 нед после травмы при условии ношения
ортопедического ботинка, разгружающего поврежденный отдел эпифиза. После
снятия гипсовой повязки лечение такое же, как и при переломах лодыжек с
вывихом стопы.

Оперативное лечение переломов лодыжек

Тщательное изучение отдаленных результатов лечения переломов лодыжек
показывает, что в большинстве случаев такие осложнения, как постоянные
боли, отек, деформация, артроз, ограничение движения голеностопного
сустава, плоскостопие, хромота, неуверенность при ходьбе, объясняются
оставшимся смещением лодыжек, несращением перелома внутренней Лодыжки,
большим или меньшим расхождением вилки сустава, подвывихом стопы и т. п.
Отсюда можно сделать вывод, что для улучшения результатов лечения при
некоторых видах переломов лодыжек с. самого начала показано оперативное
лечение.

Оперативное лечение показано при невправимых, трудно репонируемых, плохо
удерживаемых и легко смещающихся переломах лодыжек. Более подробно об
этом будет сказано при разборе соответствующих видов переломов. Само
собой разумеется, что операция показана во всех случаях, когда попытка
вправить свежий перелом не увенчалась успехом, а также при застарелых
невправленных и несросшихся переломах лодыжек, при выраженных нарушениях
статики и функции, артрозах и болях в голеностопном суставе. Операцию
лучше всего делать на 2-5-й день после травмы; отек и гематома
противопоказанием к операции не служат.

Операция производится под внутрикостным или общим обезболиванием. После
остеосинтеза и зашивания раны местно вводят антибиотики (пенициллин,
стрептомицин и др.) и всегда накладывают гипсовую повязку. В случаях
нарастания отека гипсовую повязку следует рассечь. На следующий день или
через день контролируют рану и накладывают повязку со спиртом. Обычно
при гладком течении через 3- 4 нед после операции гипсовая повязка
перекладывается на срок, обычный для таких же переломов, леченных
консервативно. После снятия гипсовой повязки, так же как и после
консервативного лечения, рекомендуются лечебная гимнастика,
физиотерапия, ношение супинатора и ортопедических ботинок или ботинок со
шнурками на низком каблуке и с супинатором.

Рис. 199. Невправимый перелом внутренней лодыжки вследствие интерпозиции
сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Остеосинтез при переломе внутренней лодыжки

Операция должна производиться в следующих случаях: когда, несмотря на
попытки вправления, на рентгенограммах видно, что между основанием
внутренней лодыжки и поверхностью перелома большеберцовой кости остался
диастаз; когда рентгенограмма в боковой проекции показывает, что
внутренняя лодыжка своим основанием повернулась вперед, не соприкасается
на всем протяжении с плоскостью перелома большеберцовой кости и стоит к
ней под углом, открытым кпереди (рис. 199). Нередко хирурги
недооценивают это, считая, что при отсутствии подвывиха стопы в таких
случаях можно ограничиться наложением гипсовой повязки. Между тем
указанное положение внутренней лодыжки создает благоприятные условия для
частичного рассасывания основания ее, увеличения диастаза, образования
ложного сустава, фиброзного, а не костного сращения перелома,
результатами которого являются постоянная неустойчивость в голеностопном
суставе, частое подвертывание стопы и боли в голеностопном суставе. Во
многих случаях неудавшееся вправление и некостное сращение объясняются
интерпозицией мягких тканей. Эти моменты служат обоснованием для
оперативного лечения таких переломов внутренней лодыжки.

Техника операции. Делают продольный разрез на 2-3 см выше основания и
ниже верхушки лодыжки. Края кожной раны несколько отсепаровывают от
подлежащих мягких тканей и раздвигают крючками. Связки, Прикрепляющиеся
к лодыжке, следует щадить. В ране видна линия перелома. Отломавшаяся
внутренняя лодыжка, имеющая треугольную форму, обычно смещена книзу или
повернута вокруг своей верхушки основанием кпереди или кнутри или
кнаружи. Между ней и ее основанием на большеберцовой кости после
удаления сгустков крови видны ущемившиеся обрывки надкостницы и связок.
После удаления мелких костных осколков обнажаются плоскость перелома
большеберцовой кости и основание внутренней лодыжки. Сопоставить их
удается легко и точно. При изолированном переломе внутренней лодыжки
часто достаточно фиксировать лодыжку к основанию ее на большеберцовой
кости с помощью циркулярного кетгутового шва вокруг лодыжки.

Если внутренняя лодыжка после вправления легко смещается и ее трудно
удержать, а также при полифокальных повреждениях мы скрепляем ее с
большеберцовой костью с помощью двухлопастного небольшого гвоздя или
винта. Гвоздь вколачивают в большеберцовую кость через

верхушку лодыжки перпендикулярно плоскости перелома. Длина гвоздя 3-4
см, ширина лопастей

1,5-2,5 мм.

Рану зашивают наглухо и тут же накладывают гипсовую повязку до колена.
Швы снимают на 7-8-й день. Дальнейшее лечение такое же, как при переломе
внутренней лодыжки без смещения. Гвоздь удаляют под местным
обезболиванием через 2-3 мес после операции.

Для остеосинтеза внутренней лодыжки мы также пользуемся одной или, двумя
тонкими спицами, винтом из нержавеющей стали или титана и тонким костным
штифтом. В последнем случае через внутреннюю лодыжку предварительно
просверливают канал.

Остеосинтез при расхождении вилки голеностопного сустава

Диастаз между нижними концами берцовых костей происходит при разрыве
передней и задней связок наружной лодыжки, частичном надрыве межкостной
перепонки и переломе наружного края большеберцовой кости. Расхождение
вилки голеностопного сустава может быть самостоятельным видом
повреждения или встречается при винтообразных переломах наружной
лодыжки, когда плоскость перелома проходит на уровне нижнего
межберцового соединения, либо при надлодыжечных переломах малоберцовой
кости, сопровождающихся разрывом связок нижнего межберцового соединения.

В большинстве случаев стопа при этом смещена кнаружи; значительно реже
таранная кость частично вклинивается между разошедшимися берцовыми
костями. Нередко можно отметить, что при вправлении переломов лодыжек не
обращают должного внимания на «небольшой диастаз» между берцовыми
костями. Между тем перелом лодыжек можно считать вправленным лишь в том
случае, когда на рентгенограмме в переднезадней проекции видно, что
лодыжки вправлены, суставная щель имеет на всем протяжении одинаковую
ширину и диастаз между берцовыми костями устранен, т. е. внутренняя
поверхность наружной лодыжки расположена в малоберцовой вырезке нижнего
конца большеберцовой кости. В противном случае в дальнейшем остается
неустойчивость в голеностопном суставе, подвертывание стопы
рецидивирует, сопровождаясь болью и отеком. Если имеется полный диастаз
и вправление разошедшегося межберцового соединения представляет
трудности или его не удается устранить обычными приемами, показано
оперативное лечение.

Техника операции. Делают разрез длиной 8 см по передненаружной
поверхности дистальной части малоберцовой кости, начиная на 5 см выше и
кончая на 3 см ниже суставной щели. Края кожной раны отсепаровывают так,
чтобы стали доступны боковая поверхность наружной лодыжки, межберцовое
сочленение и нижняя надсуставная часть малоберцовой кости. Для того
чтобы обнажить переднюю поверхность нижнего межберцового соединения,
рассекают в продольном направлении фасцию голени и лежащую на уровне
голеностопного сустава крестообразную связку, а иногда и расположенную
несколько выше поперечную связку голени. Затем сухожилия разгибателей
оттягивают кнутри. Гематому в области межберцового соединения удаляют.
Когда имеется небольшой свободный костный отломок, оторвавшийся от
наружного края большеберцовой кости, лучше его удалить. Вправить
наружную лодыжку в малоберцовую вырезку большеберцовой кости удается
легко путем их сопоставления и сжатия вилки. Сближенные берцовые кости
необходимо фиксировать, так как они легко расходятся. Для этого мы
пользуемся специальным болтом или длинным винтом. Болт лучше вводить по
углом 45° по фронтальной плоскости снаружи внутрь. Для этого
предварительно просверливают канал через малоберцовую кость, межберцовое
соединение и большеберцовую кость. На другой конец болта, введенного в
просверленный канал, надевают гайку, которую завинчивают. Для того чтобы
не слишком сжать и не сузить вилку голеностопного сустава, что может
быть причиной ограничения движений, в момент завинчивания гайки стопу
следует установить в положении разгибания (рис. 200, 201) и в конце
проверить степень движений в голеностопном суставе. Далее сухожилия
разгибателей укладывают на место и сшивают крестообразную и поперечную
связки голени,

рассеченные в начале операции. Кожную рану зашивают и накладывают глухую
гипсовую повязку до колена; стопа при этом устанавливается под углом
90°.

В ряде случаев можно создать искусственную межберцовую связку из
замороженного сухожилия или фасции, а также из тонкой лавсановой ленты.
При небольших расхождениях малоберцовую кость в межберцовом сочленении
можно фиксировать шелковыми узловыми швами, наложенными на разорванные
связки. Через 10-15 дней разрешается ходить в гипсовой повязке без
нагрузки на ногу в течение 5-6 нед. Срок ношения гипсовой повязки
зависит от характера перелома лодыжек и колеблется от 2 до 3 мес. Болт
или винт удаляют под местным обезболиванием через 4-6 мес после
операции.

Рис. 200. Перелом лодыжек с расхождением вилки голеностопного сустава;
остеосинтез внутренней лодыжки винтом и межберцового соединения болтом.

Остеосинтез при переломе наружной лодыжки

Показания к операции: 1) косые и винтообразные переломы со смещением или
отхождением наружной лодыжки на уровне межберцового соединения; 2)
надлодыжечные переломы малоберцовой кости с расхождением дистального
отломка в межберцовом соединении; 3) отрывные переломы, обычно
поперечные, со смещением и отхождением наружной лодыжки; 4) не
поддающиеся вправлению винтообразные ротированные переломы наружной
лодыжки на уровне межберцового соединения, при которых проксимальный
конец малоберцовой кости сместился и плотно защелкнулся за заднебоковым
ребром большеберцовой кости; при этом также происходят разрыв
дельтовидной связки и смещение стопы в голеностопном суставе кнаружи и
кзади (рис. 202); 5) смещение сломавшейся малоберцовой кости с
укоренением, ротацией и отклонением наружной лодыжки.

Рис. 201. Перелом лодыжек; разрыв нижнего синдесмоза, вывих стопы
кнаружи и кзади (а).

Остеосинтез болтом и спицами (б); после удаления фиксаторов (в).

Рис. 202. Невправимый перелом наружной лодыжки; спиральный перелом
наружной лодыжки и смещение ее позади большеберцовой кости; подвывих
стопы кзади.

Рис. 203. Винтообразный перелом наружной лодыжки на уровне межберцового
синдесмоза.

Внутрикостный остеосинтез.

Техника операции. Когда имеется расхождение вилки голеностопного сустава
и наружная лодыжка сломана на уровне его или сломана малоберцовая кость
в надлодыжечной области, применяют тот же разрез и такие же приемы для
сближения обеих костей в межберцовом соединении. После устранения
смещения и сопоставления отломков в правильном положении болт или винт
вводят в наружную лодыжку снаружи, почти у самой верхушки, косо снизу
вверх и внутрь в большеберцовую кость через межберцовое соединение. При
переломах наружной лодыжки без расхождения вилки голеностопного сустава
после сопоставления отломков в верхушку лодыжки в продольном направлении
кверху вводят тонкий круглый или плоский гвоздь или спицу, которую
проводят в проксимальный отломок на 5-7 см выше плоскости перелома (рис.
203).

После операции на 2 мес накладывают гипсовую повязку до колена. Швы
снимают на 7-8-й день. Ходить разрешают в гипсовой повязке с нагрузкой
на ногу через 4-6 нед после операции. Гвоздь удаляют через 4 мес.

содержание ..

Источник

Переломы костей голени у детей

Переломы голени у детей составляют более половины от общего количества всех переломов нижних конечностей. Возникают при падении (в том числе и с высоты), при автодорожной травме, прямом ударе и подворачивании стопы. Клинические проявления определяются уровнем перелома. При повреждении верхнего метаэпифиза симптомы выражены слабо, в ряде случаев ребенок может опираться на больную ногу. При переломах в средней трети наблюдается резкая боль и отек, опора невозможна, нередко возникает заметная деформация, отмечается патологическая подвижность. Повреждение дистального метаэпифиза сопровождается отеком и интенсивной болью. Диагностика осуществляется на основании результатов рентгенографии и данных осмотра. Лечение консервативное. При необходимости проводится репозиция, накладывается гипс или скелетное вытяжение, назначается физиотерапия. Хирургическое вмешательство требуется редко.

Общие сведения

Переломы голени у детей – распространенная травма. Может наблюдаться как изолированное повреждение большеберцовой кости, так и нарушение целостности обеих костей голени. Изолированная травма малоберцовой кости возникает крайне редко.

Тяжесть повреждения может значительно варьироваться и зависит от уровня и вида перелома. При обычном падении на улице или во время игры переломы голени у детей обычно бывают изолированными. При автодорожной травме и падениях со значительной высоты возможно сочетание с повреждениями других костей скелета, ЧМТ, повреждением спинного мозга, тупой травмой живота, травмой тазовых органов и повреждениями грудной клетки.

Переломы костей голени у детей

Классификация переломов голени у детей

С учетом уровня различают:

Повреждения верхнего метаэпифиза большеберцовой кости.
Диафизарные переломы одной или обеих костей голени.
Повреждения нижнего метаэпифиза костей голени.

Наиболее редкими (4,7%) являются повреждения верхней части голени, наиболее частыми – диафизарные переломы.

Переломы верхнего метаэпифиза большеберцовой кости

Выделяют два типа таких повреждений: переломы межмыщелкового возвышения и переломы метаэпифиза.

Перелом межмыщелкового возвышения возникает при резком скручивании или отклонении согнутой голени. Симптоматика стертая. Ребенок может опираться на ногу, но жалуется на болевые ощущения при сгибании колена и ходьбе. При осмотре выявляется припухлость мягких тканей, увеличение объема и сглаживание контуров коленного сустава из-за гемартроза. Движения и пальпация болезненны.

Для подтверждения диагноза назначают рентгенографию коленного сустава. При повреждениях без смещения делают сравнительные снимки обоих суставов. В сомнительных случаях больного направляют на КТ или МРТ коленного сустава.

Пациента на несколько дней госпитализируют в детское травматологическое отделение, а затем выписывают долечиваться амбулаторно. При поступлении выполняют иммобилизацию гипсовой или пластиковой лонгетой. Ногу фиксируют под небольшим углом. При необходимости проводят пункцию коленного сустава. Гипс нужно носить 3 недели. Затем ребенку назначают ЛФК.

Перелом большеберцовой кости в области метаэпифиза возникает при падении на прямую ногу (например, при прыжке с высоты). Обычно такие переломы бывают вколоченными. Клиника стертая. Ребенок жалуется на умеренную болезненность при движениях и опоре. Область колена незначительно припухшая. Пальпация болезненна, симптом осевой нагрузки положительный.

Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз. В случае затруднений больного направляют на МРТ или КТ коленного сустава.

Лечение стационарное, а затем амбулаторное, в травмпункте. Ребенку накладывают гипс на 2-3 недели. По окончании иммобилизации больного направляют на ЛФК.

Прогноз благоприятный. Движения восстанавливаются в полном объеме, рост конечности обычно не нарушается.

Диафизарные переломы голени у детей

В 60% случаев наблюдается перелом одной кости (большеберцовой). В 40% ломаются обе кости. Как правило, повреждение локализуется в средней трети. Линия перелома обычно располагается косо, по спирали или поперечно, реже наблюдаются многооскольчатые переломы.

Клинические проявления яркие, поэтому постановка диагноза не вызывает затруднений. После падения или удара по ноге возникает резкая боль. Ребенок не может наступать на ногу. В области повреждения наблюдается припухлость, возможна гематома. Выявляется деформация, определяется крепитация и подвижность отломков.

Рентгенографию костей голени выполняют для уточнения диагноза и определения тактики лечения. КТ обычно не требуется. При подозрении на интерпозицию мягких тканей ребенка могут направить на МРТ голени.

Повреждение сосудов и периферических нервов для такой травмы нехарактерно. Однако при подозрении на такое повреждение необходима консультация детского нейрохирурга или детского невропатолога и сосудистого хирурга.

Лечение стационарное, проводится детским травматологом. При трещинах и переломах без смещения на слегка согнутую голень накладывают глубокий гипс на 2-3 недели.

При спиральных, поперечных и косых переломах с небольшим смещением возможна одномоментная репозиция костей голени под наркозом с последующей фиксацией гипсовой повязкой на 4-5 недель.

Значительное смещение и неудачная попытка репозиции является показанием для наложения скелетного вытяжения на 2-3 недели. Потом накладывают гипс еще на 2-3 недели.

При всех переломах со смещением нужно как минимум трижды проводить рентген-контроль: сразу после репозиции или наложения вытяжения, через 4-6 дней, перед снятием гипса. Если ребенок находится на скелетном вытяжении, количество рентгенографий увеличивается до четырех – четвертую выполняют перед снятием вытяжения.

Хирургическое лечение переломов голени у детей проводится при:

Невозможности выполнить успешную репозицию и добиться удовлетворительного стояния отломков с использованием скелетного вытяжения.
Интерпозиции тканей.
Открытых переломах.
Угрозе повреждения отломками кожи, нервов и сосудов.

Операция обычно осуществляется с использованием интрамедуллярных конструкций. Предпочтительна фиксация штифтами или остеосинтез диафизарных переломов большеберцовой кости блокирующими стержнями. Накостные фиксаторы (пластины, болты и винты) используются реже, поскольку могут вызвать разрастание надкостницы. Однако иногда их выбор оправдан характером перелома – например, при длинной спиральной линии излома, когда отломки плохо удерживаются внутрикостными конструкциями. Аппараты Илизарова у детей используются редко.

Выбор металлоконструкции осуществляется с учетом наименьшей травматичности, удобства для ребенка в послеоперационном периоде, возможности нагружать конечность и совершать движения в суставах сразу или через небольшое время после операции.

Хирургическое вмешательство выполняется под общим наркозом. Выбор места разреза зависит от вида металлоконструкции. Вначале врач проводит открытую репозицию перелома, а затем фиксирует сопоставленные отломки стержнем, штифтом, винтами и т.д. Проводится тщательный гемостаз. Рану ушивают послойно и дренируют резиновым выпускником или полутрубкой. На 2 день дренаж удаляют. Швы снимают через 8-10 суток.

Рекомендации по режиму, нагрузке на ногу и т.д. даются индивидуально, в зависимости от вида металлоконструкции и характера перелома. После операции назначают УВЧ. В восстановительном периоде ребенка направляют на теплые ванны, озокерит или парафин и ЛФК.

Прогноз при диафизарных переломах голени у детей благоприятный. Сращение хорошее. Даже если после репозиции осталось небольшое смещение по ширине (до 1/3 диаметра кости), оно устраняется по мере роста ребенка.

Переломы нижних метаэпифизов костей голени

Как правило, в детском возрасте возникает остеоэпифизеолиз нижнего конца большеберцовой кости в сочетании с переломом нижней трети малоберцовой кости. Реже наблюдаются отрывы лодыжек. Причиной травмы обычно становится подворачивание стопы.

При остеоэпифизеолизе ребенок жалуется на боль при попытке движений и ощупывании. Опора невозможна. Голеностопный сустав отечен, иногда кожа этой области приобретает синюшный или багровый оттенок. При выраженном смещении отмечается деформация области сустава и некоторое разворачивание стопы кнаружи.

Рентгенография голеностопного сустава позволяет установить точный диагноз. При переломах без смещения выполняют сравнительное рентгенологическое исследование обоих суставов. В трудных случаях ребенка направляют на КТ или МРТ голеностопного сустава.

Если смещение отсутствует, накладывают гипс до колена на 3 недели. При остеоэпифизеолизах со смещением в сочетании с повреждением малоберцовой кости производят репозицию под общим наркозом. Потом перелом фиксируют гипсовой повязкой и выполняют рентгенконтроль. Повторный контрольный снимок назначают спустя 4-6 дней. Срок фиксации – 3-4 недели.

Дети с переломами без смещения наблюдаются амбулаторно у детского травматолога. При наличии смещения возможна госпитализация.

Переломы лодыжек чаще возникают у подростков. Смещение отломков обычно отсутствует. Клиника при переломах без смещения стертая. Возникает небольшой отек и умеренные боли, опора несколько ограничена.

При повреждениях со смещением наблюдается значительный отек и более или менее заметная деформация. Боли интенсивные. Опора невозможна.

Рентгенологическое исследование дает возможность не только подтвердить диагноз, но и оценить величину смещения отломков. КТ или МРТ сустава требуются очень редко, как правило, при переломах без смещения.

Лечение повреждений без смещения проводится в травмпункте. Ребенку накладывают гипс на 2-3 недели, затем назначают физиопроцедуры и ЛФК.

При изолированных повреждениях внутренней или наружной лодыжек со смещением осуществляется репозиция. После наложения гипса и спустя 4-5 дней выполняется контрольный снимок. Иммобилизация продолжается 3-4 недели. Затем 2-3 месяца рекомендуют использовать специальные стельки-супинаторы. Назначают парафин или озокерит и ЛФК.

Двухлодыжечные переломы со смещением – показание для госпитализации в детское травматологическое отделение. Репозицию выполняют под наркозом, затем накладывают повязку и проводят рентген-контроль. Срок иммобилизации – 4-5 недель. Потом назначают ЛФК и физиопроцедуры.

Хирургическое лечение требуется чрезвычайно редко, преимущественно при открытых повреждениях.

При устранении смещения и восстановлении конгруэнтности суставных поверхностей прогноз благоприятный.