Перелом элементов конструкции
Перелом – это травма, при которой происходит повреждение костной ткани. При этом прочность кости оказывается ниже, чем сила воздействующего фактора. Существует классификация переломов, которая помогает врачам точно поставить диагноз и назначить правильное лечение.
Переломы и их симптоматика
Симптомы варьируются в зависимости от типа перелома. Например, при травме позвоночника болевой синдром может появиться не в месте удара, а в нижних конечностях. Травма со смещением всегда приводит к появлению деформации и нетипичной подвижности. Большинство переломов сопровождаются сильным непрекращающимся со временем болевым синдромом, появлением отечности, покраснения, синюшности кожи в месте травмы, образованием гематом. При травмировании конечности утратятся её опорная и двигательная функции.
Открытый перелом легко распознать по открытой кровоточащей ране, часто с торчащими из нее обломками костей. При закрытом отломки кости могут выпирать сквозь кожу, не пробивая её. Травма ребер всегда сопровождается затрудненным дыханием, болезненностью, кашлем, иногда – кровохарканием. Перелом со смещением всегда вызывает заметную деформацию кости, если повреждена конечность, она может показаться длиннее или короче нормальной.
Зависимость травмы от возраста
Структура костей ребёнка более гибкая и не такая прочная, как у взрослых, из-за чего их опорно-двигательный аппарат более уязвим к травмам. Кроме того, повышенный риск травмы у детей связан с высокой активностью и недостаточными навыками самосохранения. У пожилых людей в процессе возрастных изменений из костной ткани вымываются соли кальция, из-за чего скелет также становится более хрупким. Кроме того, ухудшенное в силу возраста кровообращение может приводить к ухудшению равновесия, головокружениям, повышая риск падения.
У зрелых людей риск травмы связан с сезонными погодными условиями, физическим трудом, спортивной деятельностью.
Основные симптомы
Почти все виды переломов имеют сходную, довольно яркую клиническуюкартину. Признаки могут варьироваться в зависимости от разных факторов, но выделяют общие симптомы повреждения костной ткани: сильная боль, не проходящая со временем, покраснение, отек, образование гематом, синюшность кожи в месте травмы.
Некоторые из этих симптомов являются абсолютными признаками перелома, некоторые – относительными. Преобладание тех или иных признаков зависит от типа травмы.
Классификация переломов костей
Для упрощения работы медицинских работников существует классификация переломов костей. Повреждения отличаются по разным факторам, включая форму и размещение обломков кости, а также причину травмы.
Причины травмы
В зависимости от причины повреждения переломы бывают патологическими или травматическими. Среди патологических выделяют следующие разновидности:
- Истончение костей после хирургического вмешательства.
- Наличие хронических патологий.
- Остеопороз.
- Кисты костей.
- Наличие опухолей.
Травматические повреждения делятся на прямые и непрямые. К прямым относят любые травмы, при которых место воздействия на ткани совпадает с местом нарушения целостности кости. В противном случае перелом называется непрямым.
Сообщение отломков кости
В зависимости от расположения отломков костей, различают 2 вида переломов. Если целостность мягких тканей нарушена, перелом называется открытым. Если таких повреждений нет – закрытым.
Открытые переломы, в свою очередь, подразделяют на первичные и вторичные. В первом случае повреждение мягких тканей образуется в момент травмы. Вторичный возникает, когда обломки кости травмируют кожу, пробивая её и образуя рану.
Закрытые переломы делятся на следующие типы:
- Комбинированный. Характеризуется возможным наличием повреждений висцеральных органов.
- Сочетанный. Причиной повреждения стали химические, радиационные и механические факторы.
- Множественный. В этом случае наблюдаются повреждения нескольких костей сразу.
- Единичный. Наблюдает повреждение только одной кости.
- Полный. Происходит полное отделение концов кости, наблюдается их смещение.
- Неполный. Обломки кости не разделяются. К таким дефектам относят надломы, трещины, дырчатые и краевые переломы.
Самые сложные, опасные и долго заживающие типы травм – это переломы со смещением. Они могут провоцировать тяжелые осложнения: потерю чувствительности, паралич, кровотечения, застойные процессы. Травмы крупных мышц и кровеносных сосудов способны привести к летальному исходу.
Место расположения
В зависимости от расположения травмы делят на следующие типы:
- Эпифизиолизы – травмы зон роста костной ткани у детей.
- Эпифизарными – повреждения в полостях суставов.
- Метафизарными – в области сустава.
- Диафизарными – травмы концов трубчатых костей.
- Вколоченными – травмы губчатых элементов костей.
- Повреждения трубчатых костей.
Эпифизарная травма представляет собой совмещение перелома и вывиха. Это осложняет процесс лечения, и делает период восстановления более длинным.
Форма линии перелома
В зависимости от линии перелома, они делятся на следующие типы:
- Поперечный.
- Продольный.
- Косой.
- Винтовой.
- Оскольчатый.
При поперечных переломах повреждение считают стабильным, так как не возникает смещения. В других случаях кости тянутся за мышцами, и их отломки начинают расходиться, если их сразу же не зафиксировать.
При оскольчатом повреждении кости образуются несколько острых осколков, которые впиваются в мягкие ткани, нанося повреждения. Такие травмы требуют длительного лечения и реабилитации.
Возможные осложнения переломов
Осложнения при травме кости подразделяют на три группы:
- Нарушения со стороны костной ткани. Неправильное заживление, патологическое изменение длины поврежденной конечности, образование ложного сустава.
- Нарушения со стороны мягких тканей. Кровотечения, атрофия мышечной ткани, ухудшение иннервации и кровотока.
- Распространение инфекции в ране или по всему организму.
Перелом может не срастись, если неправильно расположить отломки кости. Если между отломками кости попадут мягкие ткани, может образоваться ложный сустав, из-за чего конечность потеряет возможность нормально двигаться.
Повреждение нервных стволов при травме может вызвать образование крупной костной мозоли, что приведет к возникновению параличей и парезов, а также нарушению обменных процессов в тканях. Все эти осложнения, в конечном счете, могут стать причиной инвалидности.
Длительная иммобилизация конечности приведет к атрофическим процессам в мышцах и нарушению подвижности суставов. А также при снятии гипса могут наблюдаться отеки, синюшность кожных покровов. Чтобы избежать этого назначают лечебные процедуры, курсы специальных упражнений.
Инфекционные осложнения возникают при открытых повреждениях кости, когда патогенные микробы попадают в рану и распространяются по организму. Чтобы их предотвратить, рану обеззараживают и закрывают повязкой, раны зашивают, проводят лечение антибиотиками.
При неправильном или затянувшемся лечении возможно формирование рубцов, которые начинают давить на сосуды и нервы, что приводит к появлению хронических болей после окончания лечения. При этом пациент не может долго ходить, переносить тяжести, чувствует боль при смене погодных условий.
Диагностика перелома кости
Диагностировать травму можно, опираясь на симптомы, однако есть вероятность перепутать его с сильным ушибом или трещиной из-за похожей симптоматики. После оказания первой медицинской помощи нужно доставить пострадавшего в больницу, где его сможет обследовать квалифицированный специалист.
Наиболее точный способ определить перелом – сделать рентгеновский в разных проекциях. Это позволит не только определить место повреждения, но и хорошо изучить его со всех сторон. Как правило, для постановки точного диагноза этой процедуры достаточно. После неё врач может назначить лечение и наложить гипс.
Относительные признаки перелома
Почти любые повреждения костной ткани сопровождаются следующими относительными признаками:
- сильный болевой синдром, не ослабляющийся со временем;
- утрата двигательной функции;
- отечность и покраснение кожи;
- появление кровоподтеков.
Важно: эти признаки проявляются не всегда и могут оказаться симптомами другой травмы. Точно диагностировать её может только врач.
Абсолютные признаки перелома
Абсолютными признаками травмы костей являются крепитация – характерный хруст отломков кости при попытке двигать поврежденной конечностью или прощупать её, деформация, а также патологическая подвижность в месте травмы. Эти симптомы не всегда становятся доминирующими, но при их наличии перелом можно определить точно.
Первая помощь при переломах конечностей
Пострадавшему нужно сразу же оказать первую медицинскую помощь. Важно: правильные действия в первые моменты после травмы помогут избежать травматического шока, а также осложнений при дальнейшем лечении.
Что нужно сделать в первую очередь:
- Оценить повреждения, их тяжесть и общее состояние пострадавшего.
- Остановить кровотечение, обеззаразить рану.
- Дать пострадавшему обезболивающее.
- При необходимости переместить пострадавшего в более удобное положение, в котором он сможет дождаться скорой помощи. Перед этим важно оценить, возможна ли транспортировка: нельзя как-либо двигать пациентов при переломе позвоночника.
- Обездвижить поврежденный участок, наложить шину из подручных средств.
Если самостоятельная транспортировка пострадавшего невозможна, после оказания помощи необходимо сразу же вызвать скорую помощь.
Остановка кровотечения
При открытом повреждении костей может открыться сильное венозное или артериальное кровотечение. Его нужно остановить, используя медицинский жгут или использовать для этого подручные средства: ремень, галстук, кусок ткани от одежды.
Перед тем как накладывать жгут, нужно определить тип кровотечения. Сделать это можно по цвету крови и скорости её выделения:
- Венозное кровотечение — кровь течет медленно, равномерно, имеет темный окрас. Жгут нужно наложить под местом травмы.
- Артериальное кровотечение — кровь ярко-красная, бьет из раны рывками. Жгут накладывают сверху травмированной зоны.
Важно: скорая помощь может приехать не сразу после вызова. Чтобы не дать конечности отмереть, жгут нужно ослаблять каждые 1,5 часа, а потом снова затягивать. Поэтому время наложения жгута следует записать и не забыть сообщить его врачам скорой помощи.
Обработка ран
Чтобы избежать заражения крови, рану при открытой травме нужно быстро обработать антисептическим средством и наложить стерильную повязку. Для этого подойдет обычная перекись водорода. После этого место травмы нужно обездвижить.
Иммобилизация
Иммобилизация или фиксация поврежденной кости – основной вид медицинской помощи при переломах. На травмированные конечности накладывают шину – твердую накладку, которую можно сделать из подручных средств, например, деревянной доски. При отсутствии подходящих материалов нижние конечности можно связать вместе, при этом здоровая будет служить шиной для поврежденной, а верхнюю подвесить на платке, шарфе или бинте, обвязав его вокруг шеи. Это позволит избежать смещения обломков кости и дальнейших осложнений при транспортировке больного.
Обезболивание
При сильном болевом синдроме необходимо дать пациенту обезболивающие препараты – анальгин, кеторол, ибупрофен. Перед тем как проводить какие-то манипуляции с поврежденной областью: накладывать шину или пытаться её пальпировать, сделать это нужно обязательно иначе пострадавший может потерять сознание от болевого шока.
К какому врачу обратиться
При переломе за помощью нужно обращаться к травматологу или хирургу, также можно обратиться к терапевту. Врач проведет осмотр, определить тип травмы и выберет тактику лечения. На реабилитационный период пациента могут направить к игло- или рефлексотерапевту, врачу-реабилитологу, специалисту по лечебной физкультуре.
Видео по теме
Разные виды переломов костей характеризуются разной симптоматикой и требуют разных тактик лечения. Для облегчения диагностики была создана классификация, учитывающая локализацию, форму и расположение отломков кости, а также причины травмы. Следуя этой классификации, врач может поставить точный диагноз и определить лучшую тактику лечения.
Источник
Конструкции несъемных протезов с опорой на имплантаты значительно усовершенствовались, в том числе в результате анализа возникающих механических осложнений. Это объясняется увеличением жевательного усилия на протез с опорой на имплантаты.
Рис. 3-203-3-205. В1987 г. увеличение жевательного усилия пациента не учитывалось. При моделировании каркаса использовали только восковую нить диаметром 3 мм и ретенционные элементы для зубов. Каркас отлили из кобальтохромового сплава. Все подобные каркасы ломались через два года
Рис. 3-206-3-208. Контрольные рентгенограммы через два года и 15 лет подтверждают, что усиленный каркас лучше выдерживает жевательную нагрузку. На момент наблюдения протез функционировал 13 лет. Между двумя близко расположенными имплантатами развилось воспаление, поскольку пациент не мог тщательно чистить данный участок. По этой причине в 1998 г. один имплантат был исключен из опоры протеза и закрыт хирургическим способом, что позволило устранить проблему с мягкими тканями
Рис. 3-209 и 3-210. На контрольных рентгенограммах 1988 и 1992 гг. отмечается увеличение плотности кости вокруг имплантатов и особенно повышение уровня кости у дистального имплантата, расположенного рядом с консолью (закон Вольфа)
Рис. 3-211-3-213. Значительное увеличение толщины каркаса не привело к ухудшению внешнего вида. Основная часть конструкции каркаса находится вне видимой для пациента язычной области.
После такого увеличения толщины каркаса переломы больше не возникали.
Рис. 3-214. Для прекращения частых переломов антагонирующего съемного полного протеза в данном случае решили установить имплантаты в переднем и боковых отделах верхней челюсти. Для создания условий для имплантации необходим двусторонний синус-лифтинг
Рис. 3-215. Через восемь лет произошел перелом каркаса нижнего протеза; при его удалении обнаружили перелом крайнего левого имплантата.
Рис. 3-216. Каркас сломался несмотря на большую толщину и использование высокопрочного сплава
Рис. 3-217. Для улучшения биомеханики протезов в области моляров было дополнительно установлено по одному имплантату длиной 7 мм. В данном случае сломанный имплантат заменили на более длинный
Рис. 3-218. Через 6 мес изготовили новый мостовидный протез без консольных частей. Несмотря на небольшую длину, оба дополнительных имплантата намного улучшили конструкцию с биомеханической точки зрения.
Важное замечание! Консольные элементы противопоказаны, если на антагонирую-щей челюсти имеются:.
— естественные зубы;.
-мостовидный протез с опорой на естественные зубы; -мостовидный протез с опорой на имплантаты.
Рис. 3-219 и 3-220. В данном случае через восемь лет сломался центральный имплантат на нижней челюсти, несмотря на наличие пластмассовой окклюзионной поверхности протеза. Перелом произошел в результате постоянно действующего давления (консоли) и натяжения (центр каркаса), в области дистальных имплантатов возник эффект рычага (синие треугольники).
Максимальная длина консолей.
■ Нижняя челюсть.
Shackelton и соавт. (1994) установили, что мостовидные конструкции на имплантатах с короткими консолями имеют лучшие показатели выживаемости, чем с длинными. Считается, что длина консоли протеза нижней челюсти при наличии съемного полного протеза верхней челюсти не должна превышать 15 мм
Рис. 3-221. В данном случае консоль протеза нижней челюсти превышает 15 мм
Рис. 3-222 и 3-223. Через семь лет произошел перелом левой консоли, длина которой составляла 20 мм.
Верхняя челюсть.
1. Длина консоли не превышает ширины коронки одного зуба
Рис. 3-224 и 3-225. Значительная атрофия кости в области дистального имплантата через 3 мес после протезирования.
Рис. 3-226. Длинная консоль, соответствующая ширине двух зубов, привела к увеличению нагрузки на дистальный имплантат, значительной атрофии кости в области этого имплантата и, в конечном итоге, к его перелому через два года функционирования. Объем кости дистальнее причинного имплантата был достаточным для установки дополнительного имплантата и улучшения биомеханических условий
2. Длина консоли равняется ширине коронок двух зубов
Выводы.
Максимально допустимая длина консоли:.
— при наличии антагонирующего съемного полного протеза: верхняя челюсть — 0 мм;.
нижняя челюсть — 15 мм;.
— при наличии зубов или мостовидного протеза на антагони-рующей челюсти:.
верхняя челюсть — 0 мм; нижняя челюсть — 0 мм.
Переломы протезов после продолжительного функционирования.
■ Клинический случай 1
Рис. 3-227. Исходное состояние в 1987 г. Верхние и нижние зубы невозможно сохранить из-за выраженной деструкции пародонта
Рис. 3-228. В 1987 г. на нижней челюсти установлены шесть имплантатов АстраТек. Изготовленный через 5 мес мостовидный протез включал в себя консоли. Отклонения осей имплантатов вызваны недостаточным планированием
Рис. 3-229. Вскоре после протезирования произошел перелом полного протеза верхней челюсти. В 1990 г. синус-лифтинг еще не был распространен настолько широко, как в настоящее время. Поэтому в данном случае восемь имплантатов были установлены с учетом имеющегося объема костной ткани и изготовлен несъемный протез
Рис. 3-230. Дистальный имплантат на верхней челюсти справа был утрачен и заменен двумя имплантатами большего диаметра. В течение восьми лет ситуация оставалась стабильной, в 1994 г. металлопластмассовый протез на нижней челюсти заменили металлокерамическим. На контрольной рентгенограмме в 1998 г. определяется атрофия кости в области одного нижнего имплантата. Оба протеза имеют сколы керамики
Рис. 3-231. В 1999 г. число проблем нарастает: на верхней челюсти в переднем отделе один имплантат был утрачен. На нижней челюсти в области двух имплантатов определяются выраженная деструкция кости и воспаление
Рис. 3-232. В 2001 г. на нижней челюсти был удален один имплантат. Плотность костной ткани нижней челюсти увеличилась. В боковом отделе нижней и в переднем отделе верхней челюсти установили по два имплантата, ни один имплантат не интегрировался
Рис. 3-233. На нижней челюсти через 6 мес зафиксировали новый протез без консолей. На верхней челюсти на новых имплантатах установили провизорный пластмассовый протез. Такой протез способствует прогрессирующему увеличению нагрузки и плотности кости вокруг имплантата
Рис. 3-234. В1987 г. на нижней челюсти между подбородочными отверстиями было установлено пять имплантатов АстраТек
Рис. 3-235-3-237. На контрольной рентгенограмме 1995 г. отсутствуют признаки механических и биологических проблем. Деструкция костной ткани определяется только в области центрального имплантата
Рис. 3-238. В 1996 г. был установлен металлокерамический мостовидный протез, нарушивший существовавший в течение восьми лет баланс. Несколько раз происходили переломы винтов абатментов и левой консоли. Правую консоль удалили. Чтобы не создавать консоли, в дистальных отделах были установлены дополнительные имплантаты.
Обсуждение.
■ Перелом элементов конструкции протеза.
Значительное выступание абатмента в полость рта, а значит и в базис протеза, и необходимость установки ретенционных элементов ослабляют протез. Кроме того, увеличение жевательного усилия часто становится причиной переломов пластмассового базиса протеза. Поэтому рекомендуется изготовление литого каркаса из кобальтохромового сплава. По данным литературы, переломы нередко встречаются в практике имплантолога:.
— Naert и соавг. (1991) исследовали 71 полный протез нижней челюсти, один из которых сломался, несмотря на усиление протезов хромокобальтовым каркасом;.
— Jemt и соавт. (1992) изучили 92 полных протеза верхней челюсти и выявили три полных перелома пластмассового базиса (3 %), а также трещины еще у 13 протезов (14 %) на уровне ретенционных элементов;.
-Johns и соавг. (1992) в своем многоцентровом исследовании изучили 127 съемных протезов на имплантатах (29 на верхней и 98 на нижней челюсти). Авторы обнаружили семь сломанных протезов (три протеза на верхней и четыре — на нижней челюсти), 15 переломов ретенционных элементов (шесть у протезов верхней и девять — нижней челюсти), два перелома балки на нижней челюсти. Потребовалось перебазирование 15 протезов (восьми протезов верхней и девяти — нижней челюсти) и повторное активирование (иногда неоднократное) 43 ретенционных зажимов.
■ Перелом антагонирующего протеза.
Naert и соавт. (1991) изучили 71 пациента с нижними съемными полными протезами с опорой на имплантаты и верхними традиционными съемными полными протезами. Перелом протеза верхней челюсти произошел в семи случаях (10 %).
Кроме того, эти же авторы проанализировали 58 мостовидных протезов нижней челюсти с опорой на имплантаты (всего 320 имплантатов) при наличии антагонирующего традиционного съемного полного протеза. Переломы традиционных протезов произошли в шести случаях (16,5 %). Линия перелома, как правило, проходила по середине протеза, что указывает на постепенное увеличение жевательного усилия за счет стабильной конструкции на нижней челюсти. Такая ситуация соответствует переломам каркаса протезов с винтовой фиксацией.
■ Перелом каркаса.
Adell и соавт. (1981) исследовали 46 мостовидных протезов (22 на верхней и 24 на нижней челюсти) и отметили переломы каркаса в 4,9 % случаев.
Zarb и соавт. (1990) изучили 49 мостовидных протезов с опорой на имплантаты и обнаружили 13 переломов каркаса, 12 из которых в области консоли в течение первого месяца функционирования. Один перелом возник в центре металлического каркаса без видимой причины.
По данным собственных клинических наблюдений автора, с 1986 г. сломались четыре из 12 протезов: два в области консолей и два между дистальными опорами.
Перелом винта внутри имплантата.
Переломам винтов, фиксирующих абатменты и протезы, в большинстве случаев предшествуют многократные ослабления винтовой фиксации, что, в свою очередь, зависит от стоматолога и всегда связано с неадекватной припасовкой каркаса (Kalius и Bessing, 1994).
Ослабление фиксации золотых винтов объясняется недостаточно точной припасовкой каркаса. При машинном изготовлении абатментов и отличной адаптации основной причиной нарушения винтовой фиксации является окклюзионная перегрузка или слишком длинная консоль (Shackelton, 1994). Использование динамометрического ключа для надежной фиксации винтов позволило снизить риск таких проблем.
Винтовая фиксация протеза непосредственно к имплантату при недостаточной припасовке протеза является причиной перелома винта внутри имплантата.
В большинстве случаев перелому винта предшествует ослабление его фиксации
Рис. 3-239 и 3-240. Перелом винта внутри имплантата является серьезным осложнением. При извлечении обломка винта следует избегать повреждения внутренней резьбы имплантата — в противном случае удаление обломка невозможно.
Рис. 3-241. Перелом винта, как правило, происходит в результате усталости металла, на что указывает шероховатая поверхность перелома (Morgan, 1993)
Рис. 3-242-3-244. Через два года после винтовой фиксации протеза с опорой на четырех стандартных имплантатах вручную произошло ослабление винтовой фиксации абатментов с последующим переломом винтов трех абатментов: в то время динамометрические ключи еще не выпускались. Все обломки были удалены, новые абатменты установлены с контролируемой силой соединения. Повторного ослабления винтовой фиксации больше не возникало. Через 13 лет состояние остается стабильным, несмотря на консоли с двух сторон протеза (протезирование проведено д-ром J-P. Toubol)
Рис. 3-245-3-250. Через восемь лет после изготовления мостовидного протеза из трех единиц с опорой на два имплантата возникла подвижность конструкции. На контрольной рентгенограмме определяются перелом винта абатмента у одного имплантата и перелом второго имплантата. В данном случае переломы произошли в результате слишком высокой нагрузки, что подтверждается сколом облицовочного материала. Из анамнеза не удалось выяснить: сломался вначале винт или имплантат. Винт был удален и заменен, имплантат также заменен новым большего диаметра.
Источник