Перелом электрода у кардиостимулятора

Замена кардиостимулятора

В отдельных случаях постоянная кардиостимуляция вызывает побочные эффекты. С одной стороны — это специфические осложнения, связанные с ЭКС, электродами и их контактами, с другой стороны – это осложнения, возникшие в результате оперативного вмешательства.

Во время имплантации постоянного электрокардиостимуляторау больных с атриовентрикулярными блокадами может развиться приступ Морганьи-Адамс-Стокса. Для его предупреждения требуется установка временного стимулятора.

В момент прохождения электрода через атриовентрикулярное отверстие и продвижения его в полости правого желудочка при контакте с эндокардом нередко возникает экстрасистолия, а у отдельных больных может развиться желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. Экстрасистолия лечения не требует. Желудочковую тахикардию купируют внутривенным введением антиаритмических средств. В случае возникновения фибрилляции желудочков показана экстренная дефибрилляция.

Очень редко введение электрода в полость сердца сопровождается перфорацией и тампонадой сердца. Это грозное осложнение при быстром развитии может привести к летальному исходу. В случае постепенного прогрессирования признаков тампонады сердца показано немедленное хирургическое вмешательство с удалением жидкости из полости перикарда и ушиванием перфоративного отверстия.

Гемоторакс и пневмоторакс могут возникнуть после неправильно проведенной пункции подключичной вены. Пневмоторакс обычно прогрессирует медленно, поэтому при наличии симптомов рентгенологическое исследование следует проводить через 2-3 дня. Ошибочная пункция подключичной артерии приводит к возникновению обширной гематомы.

Наличие гематом и их инфицирование являются наиболее частыми послеоперационными осложнениями. Причем, как правило, гематомы локализуются в области ложа ЭКС. Это связано с улучшением гемодинамики после имплантации водителя ритма и кровотечением из мелких сосудов, не функционировавших в момент операции. Обширные гематомы и инфицирование ложа ЭКС наряду с антибактериальной терапией могут потребовать перемещения аппарата в новое ложе. Такая же операция показана при значительной атрофии подкожной жировой клетчатки вследствие давления корпуса ЭКС и перфорации его ложа.

К основным осложнениям, обусловленным собственно электродом или его взаимодействием с ЭКС, относятся: перелом или надлом электрода, нарушение контакта между стимулятором и электродом, дислокация электрода, блокада выхода стимулов (exit-block), потеря чувствительности и чрезмерная чувствительность каналов.

Перелом электрода – одно из наиболее грозных осложнений, которое может привести к смертельному исходу, особенно у стимуляторзависимых больных. Внедрение в клиническую практику многожильных электродов значительно уменьшило частоту переломов. Локализация перелома идентифицируется рентгенологически. В большинстве случаев требуется экстренная замена электрода.

Нарушение контакта между стимулятором и электродом или надлом электрода у места выхода могут проявляться периодическим прекращением стимуляции с исчезновением стимуляционных артефактов на ЭКГ. В таких случаях пальпация места выхода электрода восстанавливает стимуляцию. С целью коррекции показана реконструкция и надежная фиксация электрода без его замены.

Дислокация электрода подразделяется на макро- и микродислокацию. Стандартным считается расположение головки предсердного электрода в области ушка правого предсердия, а желудочкового – у верхушки правого желудочка. Макродислокацию электродов можно определить рентгенологически по изменению стандартного положения головки электрода. На ЭКГ дислокация электродов проявляется постоянной или преходящей (чаще) потерей стимуляции при наличии регулярных стимуляционных артефактов. Отсутствие захвата стимула может быть связано как с отсутствием механического контакта головки электрода с эндокардом, так и со значительно возросшим сопротивлением в месте контакта. Рост сопротивления тканей происходит как реакция на раздражение электродом миокарда и является неизбежным, поэтому во время операции необходимо измерять порог стимуляции. Электрод устанавливается в месте, где порог стимуляции не превышает 0,2-0,5 В. Потеря стимуляции из-за возросшего сопротивления в результате дислокации электрода или избыточного развития соединительной ткани в месте контакта требует оперативного вмешательства с репозицией электрода и повторной проверкой порога стимуляции. Если блок выхода не слишком высок, его можно преодолеть увеличением амплитуды стимуляции. Однако с возрастанием энергии стимула увеличивается опасность стимуляции близлежащих скелетных мышц и диафрагмы, что может потребовать снижения амплитуды стимуляции.

Повышение сопротивления в зоне контакта или уменьшение амплитуды собственных сердечных импульсов может привести кпотере чувствительности ЭКС. В таких случаях требуется повысить чувствительность аппарата, помня о том, что чрезмерное ее повышение может привести к фиксации кардиостимулятором потенциалов скелетной мускулатуры. В случае неэффективности перепрограммирования необходимо изменить положение головки электрода в полостях сердца.

Основным осложнением, непосредственно связанным с работой искусственного водителя ритма, считается синдром кардиостимулятора, под которым понимают комплекс клинических расстройств, зависящий от неблагоприятных гемодинамических и (или) электрофизиологических последствий постоянной стимуляции желудочков. Наиболее характерное проявление синдрома кардиостимулятора – быстро возникающее у больного ощущение усталости при умеренной физической нагрузке. К клиническим признакам ЭКС-синдрома относят одышку при физической нагрузке, кашель, сердцебиение, головокружение, головную боль, ощущение распирания в голове и шее, боль в груди, челюстные боли, спутанность сознания, обмороки.

По степени выраженности и тяжести клинических признаков выделяют легкую, умеренную и тяжелую формы ЭКС-синдрома. Легкая: пульсация шейных вен, утомляемость, слабость, сердцебиение, головокружение, кашель, чувство страха, тяжесть в груди. Умеренная: боль в челюстях, боль в груди, головокружение, одышка при нагрузке, спутанность мышления, головная боль. Тяжелая: предобморочные состояния, обмороки.

Основным в патогенезе синдрома ЭКС считается отсутствие нормальной последовательности сокращений предсердий и желудочков в результате несинхронизированных с систолой предсердий навязанных сокращений желудочков или ретроградного проведения импульса из желудочков в предсердия. В результате эпизодически предсердия сокращаются при замкнутых атриовентрикулярных клапанах. Это приводит к резкому повышению внутрипредсердного давления с передачей его на вены большого и малого кругов кровообращения. Повышение давления в сосудах малого круга вызывает одышку, кашель, боль в груди. Периодическое увеличение давления в системе верхней полой вены проявляется пульсацией шейных вен, ощущением пульсации в голове, головной болью и спутанностью сознания. Отсутствие вклада систолы предсердий в систолу желудочков ведет к уменьшению ударного объема, что клинически проявляется снижением артериального давления (АД), слабостью и одышкой. У отдельных больных, преимущественно пожилого возраста, отмечается парадоксальное расширение сосудов в ответ на снижение системного АД. Это приводит к значительному падению АД с возникновением предобморочных состояний и обмороков.

Синдром электрокардиостимулятора развивается у 3-7% больных при стимуляции в режиме VVI. Он может наблюдаться и при стимуляции в режиме AAI с высокой ЧСС, когда удлинение интервала от предсердного стимула до желудочкового комплекса приводит к совпадению систолы предсердий и желудочков.

Лечение тяжелого ЭКС-синдрома предполагает имплантацию двухкамерного стимулятора, обеспечивающего предсердно-желудочковую синхронизацию. В случае невозможности замены желудочкового стимулятора следует перепрограммировать частоту стимуляции, предусмотреть возможность гистерезиса для максимального уменьшения частоты синхронного сокращения предсердий и желудочков. Особенно актуально это для пациентов с левожелудочковой недостаточностью, обусловленной субаортальным или аортальным стенозом, ИБС или гипертензией, у которых вклад систолы предсердий в величину ударного объема желудочков особенно значителен. Таким больным показана имплантация двухкамерных стимуляторов во избежание развития ЭКС-синдрома и прогрессирования сердечной недостаточности.

Одним из осложнений, связанных с ЭКС, является раннее истощение батареи питания, которое проявляется снижением частоты стимуляции ниже запрограммированной и наличием пауз в стимуляции. Диагноз этого осложнения ставится после проведения магнитного теста. Лечение заключается в замене ЭКС.

Двухкамерная стимуляция может осложниться развитием пейсмекерных тахикардий. В их основе лежит циркуляция импульса по механизму re-entry или крупноволновая фибрилляция предсердий. Индуцированная стимулятором циркуляция возбуждения заключается в ретроградном проведении желудочкового стимула к предсердиям, последующей детекцией предсердного возбуждения как очередного, индуцирующего сокращения желудочков с повторением описанного цикла. Прервать циркуляцию импульса можно путем программации постжелудочкового рефрактерного периода, который служит для предотвращения возбуждения желудочкового канала преждевременным предсердным импульсом.

Для предотвращения регистрации волн фибрилляции предсердий в качестве зубцов Р с индукцией желудочковой тахикардии и фибрилляции в результате возбуждения желудочков с частотой волн фибрилляции предсердий предусмотрена автоматическая смена режимов стимуляции с DDD на VVI, при котором частота возбуждения желудочков не зависит от частоты сокращений предсердий.