Перелом грудопоясничного позвонка
Перелом позвоночника это очень серьезная травма, которая может повлечь за собой тяжелые последствия.
Чаще всего переломы встречаются в грудном и поясничном отделе.
В ряде случаев перелом позвоночника сочетается с повреждениями спинного мозга и внутренних органов.
Анатомия
Позвоночник человека является органом опоры и движения, он представляет собой связующее звено между головой, плечевым и тазовым поясом.
В то же время позвоночник служит вместилищем для спинного мозга и нервных корешков, отвечающих за работу мышц и органов человека.
Позвоночный столб состоит из двадцати четырех позвонков – семь из них представляют шейный отдел, двенадцать – грудной отдел, и пять – поясничный. Позвонки соединяются между собой межпозвоночными дисками.
Межпозвоночные диски это биологические амортизаторы, которые не только связывают между собой позвонки, но и позволяют выполнять небольшую амплитуду движений, выполняя роль полусустава.
Позвоночный столб имеет S-образную форму, которая позволяет оптимально распределить массу тела и значительные нагрузки.
Практически все позвонки имеют одинаковое строение, отличаясь лишь размерами. Передняя часть позвонка (тело) имеет цилиндрическую форму, сзади расположена дужка позвонка с отростками. Тело и дужка формируют позвонковое отверстие, в котором находится спинной мозг, нервные корешки, кровеносные сосуды.
Причины
Возникают переломы преимущественно от непрямой травмы, то есть вследствие внезапного чрезмерного сгибания, разгибания или падения на плечи значительного веса (обвалы), реже — в результате падения на ноги.
Симптомы
В грудном отделе позвоночника возникает значительная боль, которая может иррадиировать по ходу межреберных нервов, опоясывая грудную клетку в соответствии с уровнем сломанного позвонка.
Положение пострадавшего пассивное — лежа на спине или на животе. В грудном отделе увеличивается кифоз, иногда выступает холм.
Активно и пассивно выровняться пострадавший не может из-за боли.
Мышцы спины в зоне сломанного позвонка напряженные, под кожей более рельефно выступает контур остистого отростка.
Во время постукивания или нажатия на выступающий остистый отросток, обостряется боль в позвоночнике. Обострение боли отмечается при пальпации паравертебральных точек сломанного позвонка.
В случае незначительной компрессии тела или краевого перелома позвонка симптоматика мало чем отличается от ушиба. Пострадавшие более-менее активные, но движения туловища ограничены.
Потерпевший явно избегает сгибаний, разгибаний и ротационных движений позвоночника. При пальпации ощущается напряжение мышц над местом перелома, боль в паравертебральных точках и при постукивании и надавливании на остистый отросток сломанного позвонка.
При переломах нижнегрудных позвонков может появляться боль в животе со значительным напряжением мышц передней стенки, клинически может симулировать картину острого живота.
Иногда бывают жалобы на иррадиацию боли в нижние конечности или возникают парестезии, особенно при незначительных движениях туловищем.
Такие симптомы свидетельствуют о наличии перелома не только тела позвонка, но и задней формации его (дуги, суставных отростков) — нестабильный перелом.
Первая помощь
В случае перелома позвонков грудного отдела необходимо сделать следующее:
Снять болевой синдром
Для этого используют любые имеющиеся под рукой обезболивающие средства.
Обездвижить поврежденный участок
Зафиксировать отдельный участок позвоночника очень трудно, гораздо эффективнее и проще сделать иммобилизацию всего позвоночного столба.
Можно использовать любое жесткое основание размером в человеческий рост, например, две доски вдоль тела, и три коротких, подложенных под плечи, поясницу и голень, зафиксированные бинтом.
В крайнем случае, что нежелательно, можно использовать мягкие носилки, но в этом случае пострадавший должен лежать на животе.
Независимо от того какой именно отдел позвоночника поврежден, необходимо зафиксировать шейный отдел, так как движения головой могут провоцировать движения позвоночного столба.
Фиксация производится воротником, который можно сделать из картона, обложить его тканью, затем сверху замотать бинтом.
Человеку с травмой позвоночника запрещено садиться, вставать на ноги, пытаться самостоятельно вправить позвонки, тянуть за руки или ноги, а также давать лекарства, если нарушена функция глотания, и он находится без сознания.
Лечение переломов позвонков
Краевые переломы тела позвонка, компрессионные переломы с компрессией тела не более чем наполовину при отсутствии перелома задней формации (дуги, суставных отростков), то есть стабильные переломы, лечат консервативно с помощью одномоментной закрытой реклинации или функционального метода.
Одномоментная закрытая реклинация по Белеру
Одномоментная закрытая реклинация проводится после обезболивания 0,5–1% раствором лидокаина по Белеру. Обезболивают кожу над остистым отростком сломанного позвонка и, отступив всего на 2 – 3 см, вкалывают иглу под острым углом к ??отростку и проводят ее сзади наперед извне внутрь до упора в скобку.
После этого конец иглы смещают проксимальнее, обходя препятствие, которым является скобка, и над верхним ее краем углубляют иглу еще на 1,5 – 2 см до боковой поверхности тела позвонка, в которое упирается игла. Когда конец иглы попадает в гематому, то в шприце появляется струйка крови и обезболивающее раствор вводят в гематому.
Если врач не уверен, что попал в гематому, то обезболивающий раствор вводят с обеих сторон позвонка.
На место прокола кожи кладут асептическую повязку. Через 5 – 7 минут наступает обезболивание.
Пострадавшего осторожно поворачивают на спину и на уровне переломанного позвонка подводят под нее брезентовый пояс, на обоих концах которого вмонтированы металлические ручки. Их фиксируют к ортопедической раме и постепенно симметрично подтягивают так, чтобы возникало переразгибание позвоночника в месте перелома, что приводит к реклинации компрессированного позвонка.
Проводят рентгенографический контроль, убеждаются в достижении реклинации, тогда накладывают гипсовый корсет, отцепляют металлические ручки от рамы. Пострадавший остается лежать на спине до полного затвердения гипса. После этого снимают металлическую ручку с одного конца пояса и последний извлекают из-под потерпевшего. Пострадавшего переносят в палату. После полного высыхания гипсового корсета пострадавшему разрешается вставать, ходить, ему назначают импульсную гимнастику для мышц туловища.
Недостатком методики Белера является то, что потерпевший длительное время лежит подтянутым на поясе с запрокинутой назад головой.
Людьми среднего, а особенно старшего возраста такая манипуляция тяжело переносится, они часто не выдерживают пребывания в таком положении в течение длительного времени, необходимого для реклинации.
Методика закрытой одномоментной реклинации Дэвиса
Дэвисом была предложена более щадящая методика закрытой одномоментной реклинации компрессированных позвонков.
Ставят два стола различной высоты, пострадавшего укладывают лицом вниз так, чтобы голова и плечевой пояс лежали на высшем столе, а таз и нижние конечности – на низком.
Туловище в таком положении провисает, возникает переразгибание позвоночника, что приводит к расклиниванию компрессированного позвонка и максимальному восстановлению высоты позвонка (полного восстановления высоты при выраженных компрессиях не бывает).
Рентгенографический контроль подтверждает достижения реклинация, после чего накладывают гипсовый корсет.
Безусловно, методика Дэвиса более щадящая: не возникает нарушение кровоснабжения мозга, отсутствуют чувства перетяжения, как это наблюдается при методике Белера, когда потерпевший длительное время подвешен на поясе, не нужно удалять пояс, значительно легче накладывать гипсовый корсет.
После затвердевания гипсового корсета потерпевшего переносят в палату, укладывают на кровать, обязательно со щитом.
Функциональный метод лечения компрессионных переломов позвонков по В.В. Гориневськой и Е.Ф. Древингу
Значительное распространение имеет функциональный метод лечения компрессионных переломов позвонков, предложенный В.В. Гориневськой и Е.Ф. Древинг (1932 г.).
Пострадавшего кладут на спину на кровать с деревянным щитом. Под колено подкладывают мешочки с песком или специальные валики, чтобы нижним конечностям придать физиологическое положение, а под ступни – упоры.
После этого в соответствии с местом перелома позвонка под спину подкладывают мешочки с песком или реклинаторы, постепенно увеличивая их высоту до полной реклинации компрессированного позвонка.
Функциональное лечение состоит из четырех периодов.
В первый период (2 – 10-й день) достигают максимальной реклинации позвонка и назначают лечебную гимнастику общегигиенического характера и упражнения для верхних конечностей, стоп.
Второй период начинается с 10-го и длится до 25-го дня. Кроме общегигиенических упражнений в этот период назначают активные движения верхних конечностей с постепенным подключением к активным движениям нижних конечностей, мышц спины за счет поднятия таза, туловища, упражнений в положении лежа на животе. Назначают массаж верхних и нижних конечностей.
Третий период — 25 – 60-й день после травмы. Кроме упражнений второго периода назначают интенсивные упражнения на укрепление мышц спины, живота. Ни в коем случае не назначать упражнения на сгибание туловища. Больные поднимают туловище и таз, упираясь на локти и колени, ползают по постели. Назначают массаж мышц спины.
Четвертый период охватывает 60 – 90 дни после травмы. Пострадавшие продолжают выполнять упражнения третьего периода, а также учатся вставать с постели, потом – ходить, сохраняя осанку, и постепенно увеличивают время пребывания на ногах, включаются в активную общественную жизнь.
Функциональная методика имеет цель, во-первых, устранить компрессию позвонка, во-вторых, не только предотвратить гипотрофию мышц, но и достичь восстановления силы, работоспособности и выносливости мышц, вернуть пострадавших к активной жизни.
Оперативное лечение при значительных компрессионных переломах позвонков
Для лечения значительных компрессионных переломов позвонков и неосложненных переломовывихов показано оперативное лечение.
Достигнув реклинации в течение первых 10 – 14 дней, потерпевшего берут в операционную и под наркозом, сохраняя реклинацию (подкладывая под грудь и бедра ортопедические подушки), разрезают над остистыми отростками кожу, фасцию, мягкие ткани отделяют от остистых отростков сломанного позвонка и двух ниже- и вышележащих позвонков.
Остистые отростки фиксируют пластинами, проволокой из нержавеющей стали, лавсановой лентой или фиксаторами – стяжками, и рану зашивают наглухо. Таким путем достигают стабильной фиксации позвоночника в положении реклинации, что позволяет после снятия швов на 3-ю неделю поднимать пострадавших без корсета и проводить функциональное лечение.
У пострадавших с нестабильными переломами в поясничном отделе позвоночника, а также в случае значительной компрессии позвонка выполняется транскорпоральная фиксация с заднего доступа, которая позволяет уже через 3 – 4 суток после операции активизировать потерпевшего, ему разрешают вставать и ходить, постепенно увеличивая время.
У лиц нефизического труда работоспособность восстанавливается через 3—4 месяца.
Металлические конструкции необходимо удалить не ранее чем через 1 – 1,5 лет после операции. В случае значительной компрессии или многооскольчатых переломов позвонка у молодых пострадавших показан передний корпородез с замещением разбитого тела позвонка костным трансплантатом.
Такая тактика позволяет предотвратить функциональную несостоятельность позвоночника, болевого синдрома и вернуть пострадавшего к активной социальной жизни.
Реабилитация
Эффективность восстановления после перелома позвоночника зависит от особенностей повреждения определенных структур, а именно, был ли поврежден спинной мозг, и какова степень его повреждения.
При незначительных повреждениях спинного мозга есть все шансы на полное восстановление физического состояния.
Если же повреждения оказались тяжелыми (анатомический разрыв спинного мозга), наступает утрата двигательных функций и чувствительности, полная или частичная.
В связи с этим, критерии эффективности реабилитации могут существенно отличаться.
Выделяют три клинико-реабилитационные группы в зависимости от тяжести повреждения позвоночника и спинного мозга:
I – травма с незначительными повреждениями спинного мозга, при которых его функции не нарушены или нарушены незначительно.
II – средняя или тяжелая травма спинного мозга нижнегрудного или поясничного отдела .
III – средняя или тяжелая травма на уровне шейного или верхнегрудного отдела.
Первая группа
У пациентов I группы срок восстановления в среднем составляет от одного до восьми месяцев.
Лечение направлено на стабилизацию поврежденного участка, восстановление двигательной активности и функций различных органов и систем организма.
Для этого используют ЛФК, лечебный массаж, физиотерапию, медикаменты, бальнеотерапию.
Вторая группа
У пациентов II группы срок восстановления занимает не менее одного года.
Целью реабилитации является восстановление способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, вождению автомобиля.
Для этого назначается медикаментозное лечение, ЛФК, физиотерапия, лечебный массаж, иглорефлексотерапия, а также мероприятия направленные на восстановление пузырного рефлекса.
Третья группа
Пациенты III группы самые тяжелые, срок восстановления после перелома обычно составляет около двух лет.
Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление функций хотя бы частичного самообслуживания, с помощью технических средств реабилитации.
Пациенты с травмой нижнешейного отдела имеют возможность самостоятельно принимать пищу.
У пациентов с травмой верхнегрудного отдела сохраняется возможность движения в руках, что дает возможность стать полностью независимым в самообслуживании.
Источник
Перелом поясничного отдела позвоночника – это нарушение целостности одного или нескольких поясничных позвонков в результате травмы. Причиной обычно становится чрезмерное насильственное сгибание позвоночника при падении пациента на ноги или на ягодицы либо падение тяжелого груза на согнутую спину. Проявляется болью, ограничением движений, напряжением мышц и локальным отеком. При повреждении спинного мозга наблюдаются параличи, парезы, нарушение функций тазовых органов. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию, КТ, МРТ и другие исследования. Лечение неосложненных переломов чаще консервативное, осложненных – оперативное.
Общие сведения
Перелом поясничного отдела позвоночника – повреждение поясничных позвонков вследствие травмы. Как правило, страдает верхняя малоподвижная часть поясничного отдела – I-III поясничные позвонки. Возможен изолированный перелом тела, перелом позвонка с повреждением дисков, спинного мозга и нервных корешков и сочетания с повреждениями других анатомических отделов: переломами верхнегрудных позвонков, переломами таза, переломами костей конечностей, ЧМТ, разрывом мочевого пузыря, тупой травмой живота и повреждением почки. Лечение переломов позвонков без повреждения спинного мозга осуществляют врачи-травматологи, с повреждением спинного мозга – нейрохирурги.
Перелом поясничного отдела позвоночника
Причины
Обычно перелом поясничных позвонков образуется вследствие непрямого травмирующего воздействия – чрезмерного насильственного сгибания позвоночника, разгибательные переломы наблюдаются крайне редко. В зависимости от направления воздействующей силы может возникать несколько видов повреждений, наиболее распространенным из них является компрессионный перелом позвонков.
Классификация
С учетом особенностей повреждения выделяют три типа переломов поясничных позвонков:
- Компрессионный перелом. Сопровождается сдавлением, раздроблением и клиновидным сплющиванием переднего отдела позвонка. Выделяют три степени компрессии: 1 степень – уменьшение высоты тела на 1/3 или менее, 2 степень – уменьшение высоты тела на 1/3-1/2, 3 степень – уменьшение высоты тела на 1/2 или более. Чаще страдает один позвонок, реже наблюдается повреждение нескольких соседних позвонков. Дужки, суставные отростки и межпозвонковые диски при таких переломах не страдают. Подобные повреждения часто возникают при падениях с высоты, при падении на ноги возможно сочетание с переломом пяточных костей, при падении на ягодицы – с переломом таза.
- Раздробленный (оскольчатый) перелом. Сопровождается вклиниванием переднего края вышележащего позвонка в тело нижележащего. Межпозвонковый диск разрушается, краевой отломок позвонка выдвигается кпереди. Иногда фрагмент тела смещается кзади, вызывая повреждение спинного мозга.
- Переломовывих. Сопровождается смещением верхних отделов позвоночника кпереди. Сочетается со сдвигом межсуставных поверхностей или с повреждением суставных отростков и дужек. Осложняется ушибом, сдавлением или разрывом нервных корешков и спинного мозга.
В зависимости от состояния нервных структур переломы позвоночника делят на неосложненные (без повреждения нервных структур) и осложненные (со сдавлением или разрушением нервных структур). Нужно учитывать, что в первые дни после травмы нерезко выраженная неврологическая симптоматика может выявляться даже при неосложненных переломах позвоночника.
С учетом особенностей поврежденного позвонка различают травматические и патологические переломы. Травматические повреждения образуются в неизмененном позвонке в результате интенсивного травматического воздействия. Патологические переломы возникают в позвонке, пораженном каким-либо патологическим процессом (опухолью, туберкулезом, остеопорозом) и являются результатом незначительной, порой незаметной травмы.
Симптомы перелома
В анамнезе выявляется воздействие по оси позвоночника в сочетании с его сгибанием (падение на спину тяжелого предмета, падение с большой высоты, реже – падение с высоты человеческого роста на ягодицы). В момент травмы часто отмечается задержка дыхания. Пациент жалуется на боли в области поражения и отмечает усиление боли при сгибании и поворотах туловища. Движения ограничены. Выявляется напряжение мышц спины, локальный отек и выстояние остистого отростка позвонка. Пальпация области повреждения и постукивание по остистому отростку болезненны.
У некоторых пациентов (как с повреждением, так и без повреждения спинного мозга) сразу после травмы возникает клиника паралитической непроходимости кишечника, проявляющаяся отсутствием стула и газов, вздутием живота, тошнотой и рвотой. При повреждении нервных корешков и спинного мозга выявляется неврологическая симптоматика различной степени выраженности – от локальной гипестезии, снижения или повышения отдельных рефлексов и слабости некоторых мышц до полной потери чувствительности и паралича ниже места повреждения. Может наблюдаться нарушение дефекации и мочеиспускания.
Отличительной особенностью патологических компрессионных переломов является стертая клиническая симптоматика. Интенсивное травматическое воздействие в анамнезе отсутствует, задержка дыхания в момент травмы не выявляется, боли незначительны. Иногда из-за слабо выраженного болевого синдрома пациенты с патологическими переломами подолгу не обращаются за медицинской помощью и оказываются на приеме у врача уже после сращения позвонка. При обследовании пациентов с остеопорозом могут выявляться множественные сросшиеся переломы, обуславливающие образование старческого горба.
Симптоматика при оскольчатых переломах напоминает клинические проявления травматических компрессионных переломов, однако все признаки повреждения позвоночника проявляются более ярко. В большинстве случаев выявляются неврологические нарушения различной степени выраженности. Часто наблюдается парез кишечника и задержка мочеиспускания. У некоторых пациентов развивается травматический шок.
Диагностика
Всем больным с переломами позвонков назначают рентгенографию поясничного отдела позвоночника в двух проекциях. Наиболее информативен боковой снимок, на котором выявляется снижение высоты передних отделов позвонка. Для оценки состояния нервных структур пациентов направляют на консультацию к нейрохирургу или неврологу. Используют МРТ позвоночника, позволяющее выявить наличие или отсутствие и степень повреждения нервных структур. При необходимости проводят КТ позвоночника, электрофизиологические исследования, миелографию и ликвородинамические пробы.
Лечение перелома поясничных позвонков
Лечение осуществляют в условиях отделения травматологии и ортопедии или нейрохирургии. Лечебную тактику определяют в зависимости от типа перелома и степени компрессии. Всем больным выполняют паравертебральную блокаду. Пациентам с 1 степенью компрессии позвонка назначают постельный режим сроком на 8 недель. Под матрас подкладывают щит, по поясницу – небольшой валик. С первых дней проводят ЛФК, с 10 дня начинают легкий массаж и тепловые процедуры.
При тяжелой компрессии осуществляют постепенную реклинацию, используя кровать со щитом и подкладывая под поясничную область валики, постепенно увеличивающиеся в объеме, а затем накладывают пластиковый или гипсовый корсет. Такой способ лечения переносится легче, чем одномоментная форсированная реклинация, и реже провоцирует парез кишечника. При паралитической непроходимости кишок назначают гипертонические и сифонные клизмы, проводят повторные промывания желудка, внутривенно вводят глюкозу и физраствор.
При переломовывихах и оскольчатых переломах без повреждения спинного мозга осуществляют скелетное вытяжение, после вправления вывиха производят этапную реклинацию, а затем накладывают корсет. Всем больным с переломовывихами, оскольчатыми и компрессионными повреждениями назначают ЛФК и делают повторные рентгенограммы для оценки состояния поврежденных позвонков и степени консолидации перелома.
Хирургическое вмешательство показано при компрессии нервных структур и нестабильности позвоночника. В ходе операции проводят декомпрессию спинного мозга и нервных корешков, при необходимости удаляют мелкие отломки и осуществляют один из видов остеосинтеза: транспедикулярную фиксацию, фиксацию пластинами, межпозвонковую фиксацию кейджами или межтеловой спондилодез. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, анальгетики, ЛФК и физиотерапию.
Источник