Перелом гомілково ступневого суглобу

Факультет медичний, ПЛЗСУ.
Актуальність теми.
Особливості анатомо-фізіологічної будови.
Класифікація пошкоджень гомілково-ступеневого суглоба.
Лікування переломів кісточок.
Класифікація переломів ступні.
Актуальність теми.
Пошкодження ділянки гомілково-ступеневого суглоба та переломи кісток ступні відносяться до тяжких пошкоджень.
Травма гомілково-ступеневого суглоба та кісток ступні найчастіше спостерігається у побуті, особливо в період ожеледиці і становлять 35-40 % усіх травм травм опорно-рухового апарата. Складні анатомічні і біомеханічні умови функціонування гомілково-ступеневого суглоба та стопи, значне статичне навантаження з надзвичайною здатністю забезпечувати ходьбу, біг та стрибки ведуть до частих м’якотканних пошкоджень та перелемів.
Вивчення механізму та симптоматики, розробка принципів клініко-рентгенологічної діагностики та лікування травм гомілково-ступеневого суглоба та кісток ступні потребують знання анатомо-функціональних особливостей.
Тому, знаня методів сучасної діагностики цих пошкоджень, вивчення особливостей перебігу, засобів профілактики та лікування є актуальним.
Значна частота пошкоджень у осіб працездатного віку, вираженість функціональних порушень та тривала втрата працездатності становлять значне соціально-економічне значення проблеми.
Найчастіше пошкодження зв’язок та переломи виникають при непрямій травмі, внаслідок підвертання стопи назовні чи до середини, тобто коли бокові рухи стопи виходять за межі фізіологічної норми. В більшості випадків переломи кісток стопи виникають внаслідок прямої травми та частіше локалізуються в ділянці пальців стопи та плесна.

Особливості анатомо-фізіологічної будови.
Гомілково- ступневий суглоб утворен дистальними кінцями гомілкових кісток, які у вигляді вилки охоплюють блок таранної кістки. Капсула суглоба досить слабка, але укріплена зв’язками. Найбільш міцна дельтоподібна (медіальна) зв’язка іде вееропобібно від медіальної кісточки до таранної, п’яткової та човноподібної кісткам. З зовнішньої сторони суглоб укріплен трьома зв’язками, які ідуть від зовнішньої кісточки до таранної (передня та задня таранно – малогомілкова) та до п’яткової (п’ятково – малогомілкова); передній та задній відділи суглоба зв’язок не мають.
Кісткову основу стопу складають кістки передплесни, плесни та пальців.Форма кісток, а також зв’язко –м’язовий апарат формують внутрішній та зовнішній повздовжній, а також поперечний в передньому відділі ступні склепіння. Внутрішній–сформован таранною, човноподібною, I,II,Ш клиноподібними кістками. зовнішній -п’ятковою, кубовидною та IV ,V клиноподібними кістками, поперечний –утворен кубовидною, клиноподібними та плюсневими кістками.
Таранно-п’ятковою (підтаранний) суглоб лежить в дещо косій площині, яка наближається до горизонтальної. Функціонально зв’язані з ним таранно- човноподібний та п’ятково–кубовидний суглоби (Шопаров суглоб). „Ключ” Шопарового суглоба – lig. bifurcatum, яка проходить від п’яткової кістки до човноподібною та кубовидної.
Більш дистально розташован заплесно – плеснові суглоби (Лісфранків суглоб) –проекція його –лінія, яка проведена від середини довжини внутрішнього краю ступні до горбистості V плеснової кістки. Складається з кубовидної, клиноподібними та плесновими кістками. „Ключ” Лісфранкового суглоба -зв’язка між I клиноподібною та V плесновую кістками.
В функціональному відношенні всі суглоби разом з гомілково-ступеневим є єдине ціле. Супінація стопи відбувається разом з приведенням та розгинанням, пронація – з відведенням та згинанням.

Класифікація пошкоджень гомілково-ступеневого суглоба.
1.Пошкодження м’яких тканин:
а) забій ступні (відповідного анатомічного відділу);
б) пошкодження зв’язок (дельтоподібної та ін.);

2. Переломи кісточок.

А. Пронаційно-абдукційні:
Механогенез: Під час підвертання стопи назовні, коли переважає абдукція, таранна кістка тисне на латеральну кісточку та ламає її. Якщо захисна реакція людини добра, то на цьому етапі механізм травми закінчується
1. ізольованим переломом латеральної кісточки.
Якщо людина відразу не прореагувала (старіння, порушення координації, ожиріння, алкогольне сп’яніння та ін.) то діюча сила продовжується. Не маючи опори, таранна кістка зміщується назовні ще більше та натягує дельтоподібну зв’язку, яка пошкоджується чи відриває медіальну кісточку (її верхівку або біля основи) -виникає класичний
2. двокісточковий перелом з підвивихом стопи назовні.
В випадку переваги пронації стопи над абдукцією — дельтоподібна зв’язка розривається або відриває медіальну кісточку.
3.перелом медіальної кісточки (пошкодження дельтоподібної зв’язки);
Якщо діюча сила продовжується то таранна кістка, не утримуючись дельтоподібною зв’язкою, сильно тиснутиме на латеральну кісточку, фіксовану синдесмозом та за принципом важеля призводить до перелому малогомілкової кістки в найтоншому місці (6-7 см вище верхівки латеральної кісточки). Виникає класичний
4.перелом медіальної кісточки та нижньої третини малогомілкової кістки (Дюпюітрена). Якщо далі розривається передня та задня міжгомілкові зв’язки (синдесмоз) –перелом Дюпюітрена вважається повним чи завершеним. В цьому разі обов’язково виникає підвивих стопи назовні.
Б.Супінаційно-аддукційні переломи:
Трапляються рідше.
Механогенез: внаслідок супінації та приведення стопи натягується п’ятково – малогомілкова зв’язка, яка пошкоджується або відриває верхівку чи біля основи латеральну кісточку. При цьому виникає
1.ізольованим переломом латеральної кісточки (на рівні суглобовоїщілини);
Якщо діюча сила триває, то стопа за наявністю пошкодженої п’ятково – малогомілкова зв’язки не утримується відносно центру вилки гомілково-ступеневого суглоба та форсовано переміщується внутрішньо і під тиском таранної кістки ламається медіальна кісточка . Виникає
2двокісточковий перелом (Мальгеня) з підвивихом стопи назовні.
Під час ходи людина, крокуючи, перемінно переводить стопу в згинання і через перекат у розгинання. Залежно від того, на якому із цих етапів припадає підвернення стопи, і діє максимальна травмуюча сила, крім переломів кісточок можуть виникати переломи переднього або заднього краю дистального епіметафізу великогомілкової кістки з підвивихом чи вивихом стопи вперед чи назад.
Якщо стопа перебувала у положенні еквінусу, тиск таранної кістки передається по осі діючої сили як на кісточки, так і на задній край суглобового краю великогомілкової кістки, внаслідок чого він ламається. Виникає
3. перелом обох кісточок (двокісточковий) та заднього краю дистального епіметафізу великогомілкової кістки з підвивихом стопи дозаду та назовні (переломовивих Десто –Потта) — „трьохкісточковий”перелом..
При переважаючій діючій силі по осі гомілки в час перекату стопи в екстензії (дорзальна флексія) переломи кісточок можуть супроводжуватися переломом педнього краю дистального епіметафізу великогомілкової кістки. Таке ушкодження називається
4. перелом обох кісточок (двокісточковий) та переднього краю дистального епіметафізу великогомілкової кістки з підвивихом стопи допереду та назовні (переломовивих Ляуенштейна) — „трьохкісточковий”перелом..
В. Ротаційні переломи.
Відбуваються від значної ротації стопи назовні чи внутрішньо. Виникає
1. гвинтоподібний перелом латеральної кісточки;
2. гвинтоподібний перелом латеральної та медіальної кісточок;

Діагностика:
Клінічно при забої припухлість, сгладженість контурів суглоба, болючість при рухах (пасивних), периартрикулярні гематоми. Діагноз забою ставлять лише у випадках виключення інших пошкоджень гомілково-ступеневого суглоба.
Лікування – іммобілізуюча пов’язкою, охолодження, підвищене положення кінцівки, знеболюючі, використання мазів, фізіотерапевтичні заходи.
Непрацездатність 12-16 днів.

Гемартроз – крововилив в суглоб.
Кров, викликаючи подразнення внутрішньо-суглобових утворень, підсилює виділення серозної рідини, що збільшує біль. Клінічно визначається згладженість контурів суглоба, збільшення його об’єму, обмеження рухів.
Лікування: пункція, імобілізація 12-18 днів, седативна терапія, використання мазів, фізіотерапевтичні заходи.
Пошкодження зв’язок гомілково-ступеневого суглоба визначається біллю на рівні кісточок суглоба, посиленням болю при бічному відхиленні ступні.
Лікування: імобілізація тиснуючою пов’язкою чи гіпсовою лангетою до 7 днів, холод, фізіотерапевтичні заходи.

Симптоми переломів: деформація, сгладженість контурів гомілково-ступеневого суглоба, відхилення ступні (при підвививхах та вивихах) від осі кінцівки – вальгусна, варусна деформації, шкіра над уламками натягнута, особливо при вивиху.
При пальпації виявляємо біль у місці переломів та пошкодження зв’язок, порушення функції, припухлість.
При значному зміщенні ступні можуть травмуватися судини та нерви, у зв’язку з чим необхідно виявляти чутливість на ступні та пульсацію периферичних артерій.
Кінцеве уточнення виду переломів можливе тільки при рентгенологічному обстеженні у 2-х проекціях (передньо-задній та боковій). Додатково передньо-задню проекцію треба робити з внутрішньою ротацією гомілки та ступні під кітом 20о -250 для оцінки пошкодження міжгомілкового синдесмозу.

Лікування переломів кісточок.
Консервативне. При переломах кісточок без зміщення відламків (однієї чи обох) накладають гіпсову пов’язку у вигляді “чобітка”. Аналогічну пов’язку накладають при переломах кісточок та заднього краю дистального епіметафіза велико-гомілкової кістки без зміщення відламків. Строки імобілізації: при переломі латеральної кісточки 5-6 тижнів, медіальної 7 -8 тижнів, обох кісточок та заднього краю великогомілкової кістки 8-10 тижнів.
Переломи кісточок належать до важких внутрішньосуглобових ушкоджень,тому всі переломи зі зміщення вимагають ідеальної репозиції з метою відновлення конгруетності суглобових поверхонь.
При переломах кісточок, заднього краю дистального епіметафізу великогомілкової кістки ( не більше 1/3 суглобової поверхні) із зміщенням відламків під місцевим знеболенням 1-2% розчином новокаїну( в порожнину суглоба та перелому), проводимо закриту репозицію відламків та накладаємо пов’язку “чобіток”.Технічно легше вправляються та утримуються уламки при переломі Дюпюітрена та важче- обох кісточок на рівні суглобової щілини Мальгеня).
Строки імобілізації: дві кісточки – 8 тижнів, дві кісточки та задній край дистального епіметафізу великогомілкової кістки – 10 тижнів. Ефективність репозиції та можливість вторинного зміщення уламків контролюють рентгенологічно.

Оперативне. Показання до оперативного втручання потребує, коли при репозиції зміщення відламків залишилось, коли збережен підвивих ступні назовні, чи дозаду, коли наявне пошкодження міжгомілкових зв’язок дистального міжгомілкового сполучення (“вилки гомілково-ступеневого суглоба).
Методика операцій: а) металоостеосинтез: кісточок, відновлення міжгомілкового сполучення (“болт-стягувач”).
Оперативне лікування роблять під в/кістковим знеболенням чи під загальним.
Строки імобілізації аналогічні – консервативним методом лікування.
Після імобілізації проводять реабілітаційну терапію (ЛФК, масаж, фіз.методи лікування) строком 3-4 тижня.
Проте залишається високий відсоток незадовільних результатів лікування тяжких пошкоджень у вигляді постравматичних деформацій, остеоартрозу.
Великий внесок в лікування післятравматичних деформацій гомілково-ступневого суглоба внесли видатні вчені співробітники кафедри ортопедії та травматології НМУ ім. О.О.Богомольця- Клімов К.М., Озеров А.Х.,Скляренко Є.Т., Волошин О.І.
Ряд розроблених реконструктивно-відновлювальних операцій направлені на усунення деформації, шляхом корегуючих остеотомій та аутопластики, відновлення конгруентності суглобових поверхонь та рівномірного розподілу осі навантаження.

Переломи таранної кістки.
При падінні з висоти на виправлені ноги таранна кістка розчавлюється між суглобовими поверхнями великогомілкової та п’ятковою кістками, внаслідок чого виявляються компресійно-скалкові переломи.
Спостерігають слідуючі переломи таранної кістки: тіла, переломи гнійки та заднього виростка. Переломи можуть бути із зміщенням та без зміщення відламків, а також з вивихом чи підвивихом тіла таранної кістки.
Під час падіння на перерозігнену стопу шийка таранної кістки впирається у передній суглобовий край великогомілкової та за типом зрізування ламається в місці прикладання сили. При цьому шийка може ламатися без зміщення або зі зміщенням головки таранной кістки вперед і рідко-з вивихом її тілі назад. Під час падіння на зігнуту стопу задній край великогомілкової кістки ламає задній відросток.
При дії сили на стопу по осі кінцівки виникає перелом або компресія тіла таранної кістки.
Клініка. Контури гомілково-ступеневого суглоба згладжені, припухлість і при переломах із зміщенням відламків – деформація (при переломах шийки – подошова флексія). Характер зміщення відламків встановлюється рентгенологічно. При пальпації визначається локальна болючість у ділянці перелому. Біль різко посилюється при постукуванні по п’яті та при рухах стопою.
Лікування. Консервативне без зміщення відламків накладають гіпсову пов’язку “чобіток” на строк до 8 тижнів.застосовується профілактика набряку тканин стопи. При переломах із зміщенням відламків (перелом шийки) виконують репозицію під місцевим знеболенням з послідуючим накладанням гіпсової пов’язки. При скалкових переломах таранної кістки у ряді випадків накладають скелетний витяг за п’яткову кістку строком на 5-6 тижнів з послідуючою гіпсовою іммобілізацією.хворі ходять на милицях,тривало не навантажуючи ноги. Протягом року обмежують навантаження. Користуються ортопедисним взуттям . Термін непрацездатності 4 місяці.
Оперативні методи. При скалкових переломах, при переломах де залишилося зміщення відламків – металоостеосинтез, костна аутопластика, а іноді операція над і підтаранного артродезу.
Багатовідламковий перелом таранної кістки доцільно лікувати за допомогою скелетного витяжіння (3-4тижні) з наступним накладанням гіпсової пов’язки.Такі переломи внаслідок особливостей кровопостачання досить часто закінчуються розвитком асептичного некрозу кістки.

Переломи п’яткової кістки.
Переломи п’яткової кістки супроводжуються падінням з висоти на п’ятки. Бувають одночасно переломи обох п’яткових кісток.
Травма пряма. При цьому виникають переломи: п’яткового горбика, краєві переломи, компресійні переломи п’яткової кістки без пошкодження та з пошкодженням суглобових поверхонь (внутрішньосуглобовий) –тіла та підпори таранної кістки.
Досить часто зустрічається багатоскалковий перелом п’яткової кістки, що пояснюється особливостями структури кістки.
Переломи можуть бути із зміщенням відламків та без зміщення.
При непрямій травмі -відривний перелом в місці кріплення ахіллового сухожилка (по типу “утячого” клюва .Зміщення відламків обумовлено скороченням ікроножного м’яза.

Клінічно: згладженість контура п’ятки,крововилив, особливо по внутрішній поверхні, припухлість варусна чи вальгусна деформація, уплощення продовжнього склепіння ступні. виражена біль,навіть при легкому постукуванні, порушення функцій.
При переломах зі зміщенням (внутрішньосуглобові) супроводжуються опусканням повздовжнього склепіння стопи. Для кінцевого визначення перелому треба зробити рентгенограми у боковій та аксіальній проекціях.
Найбільш повну інформацію дає комп’ютерна томографія.
Лікування. При краєвих переломах п’яткової кістки, при переломах шийки тіла накладають гіпсову пов’язку “чобіток” з ретельним відмоделюванням склепіння стопи на строк до 8 тижнів. Спостерігаючи за станом м’яких тканин.
При скалкових переломах, компресійних – скелетний витяг до 5-6 тижнів, а потім гіпсова пов’язка ще на 6 тижнів, обмеження статичної нагрузки і до півроку ходити з супінатором.
Оперативні методи – застосовують коли залишилось зміщення відламків п’яткової кістки (суглобове зміщення) – виконується металоостеосинтез – внутрішній, чи за зопомогою АЗФ.
При болях внаслідок деформуючого остеоартрозу виконується підтаранний артродез.
Перелом кісток заплесна.

Внаслідок падіння важкового предмета. В більшості випадків переломи без зміщення і тому застосовується консервативне лікування.

Переломи плюсневих кісток.
Частіше виникають у зв’язку з прямою травмою (падіння вантажу, наїзд колесом машини та ін.) не так часто це форсоване перерозгинання ступні.
Бувають закриты та відкриты переломи однієї або одночасно декількох плеснових кісток, які інколи поэднуються з переломами кісток заплесна.
Найчастіше переломи виникають у ділянці діафізу та шийки кістки.
Бувають ізольовані переломи горбика У плюсневої кістки, у зв’язку з тим, що до нього прикріплюється сухожилок кораткого малогомілкового м’яза.
Внаслідок статичного перевантаження можуть виникнути марлеві переломи (хвороба Дойчлендера), діафіза П або Ш плюсневих кісток.
Переломи можуть бути одної або кількох плюсневих кісток, які локалізуються у головки, діафіза або основання кістки.
Клініка. При ізольованих переломах – локальна гематома, припухлість, біль. При множинних переломах припухлість охоплює усю передню поверхню ступні. Кінцевий діагноз визначає рентгенографія у 2-х проекціях ступні.

Консервативне лікування.
При переломах без зміщення відламків або після усунення зміщення (під місцевим знеболенням розчином новокаїну) накладають гіпсову пов’язку “чобіток” з гарно відмодельованими склепіннями строком на 6-8 тижнів.
Оперативний метод лікування у тому разі, коли немає можливості усунути зміщення відламків або утримати їх у вірному положенні. В більшості випадків – при одночасному переломі декількох кісток. Найчастіше – це металоостеосинтез.

Переломи фалангів пальців.
Переломи пальців найчастіше трапляються внаслідок падіння тягаря на пальці або при щавлені пальців.
Клініка. Припухлість, патологічна рухомість, крапітація, при вісевому навантаженні виникає біль. Рентгенографія доповнює клінічну картину.
Лікування. При переломах без зміщення або після усунення зміщення накладають гіпсову підошвенну лангету на протязі 3-4 тижнів. Іноді застосовують скелетний витяг за дистальні фаланги пальців, або за допомогою витягальних апаратів фіксації – Черкес-Заде.В окремих випадках металоостеосинтез.

Література.
1. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. М., Медицина, 1986, с.322-326; 326-334.
2. Олекса А.П. Травматологія. Львів 1996, с.408
3. Ткаченко С.С. Военная травматология и ортопедия Л., В.М.А., 1977, с.163-175.
4. Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. М., Медицина, 1967. с.569-578.
5. Трубников В.Ф., Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата. – К.,Здоров’я, 1986, 328 с.
6. Каванов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей человека.-
Изд.Казанского университета, 1990.-128 с.
7.Шаматов Н.М., Унгбаев Т.Е. Диагностика и лечение повреждений голеностопного сустава.Ташкент 1985с.80.