Перелом головчатого возвышения

содержание ..

49 50
..

Перелом головчатого возвышения плечевой кости

Повреждение головчатого возвышения плечевой кости может быть
изолированным или сочетающимся с переломом головки лучевой кости и
другими внутрисуставными переломами. Механизм изолированного перелома
связан с падением на вытянутую руку. Головка лучевой кости, смещаясь
кверху и кпереди, травмирует сочленяющуюся с ней суставную поверхность
головчатого возвышения. Повреждение его может ограничиться вдавлением
хряща на ограниченном участке суставной поверхности или отделением
небольшой хрящевой пластинки или костного отломка, докрытого хрящом. В
ряде случаев наблюдается отлом значительной части головчатого возвышения
и прилежащего суставного блока. Отломок смещается кпереди и кверху.

Симптомы и распознавание.
При изолированном повреждении с образованием небольшого костно-хрящевого
отломка и переломе значительной части головчатого возвышения боли и
гематома локализуются в области наружного мыщелка. Более крупный и
сместившийся кпереди и кверху отломок иногда удается прощупать в области
локтя. Движения в локтевом суставе ограничены и болезненны. Для
распознавания решающее значение имеют рентгенограммы, произведенные в
переднезадней и боковой проекциях. В некоторых случаях небольшие
свободные отломки, чаще имеющие форму эллипса, удается обнаружить на
рентгенограмме, сделанной после введения воздуха в локтевой сустав.
Дефект наружной части головчатого возвышения, если отломок небольшой
величины, на рентгенограмме иногда не выявляется. Повреждения суставного
хряща наблюдаются чаще в сочетании с переломом головки лучевой кости.
Обнаруживается такое сочетание главным образом при операциях по поводу
переломов головки лучевой кости. Если от головчатого возвышения
отделилась небольшая пластинка или костно-хрящевой осколок, то при
сгибании и вращении предплечья может произойти препятствующее движению
ущемление свободного отломка между суставной поверхностью головки
лучевой кости и головчатого возвышения по типу ущемления суставной
мышцы. Это облегчает распознавание повреждения головчатого возвышения.

Если установлен факт падения на вытянутую руку и отмечаются боли при
сгибании и вращении предплечья, а рентгенограмма исключает перелом,
можно заподозрить изолированное повреждение хряща головчатого возвышения
плеча.

Изолированные повреждения хряща в ранние сроки после травмы, как
правило, не распознаются. Лишь длительные боли, блокада локтевого
сустава, ограничение движений,

боли при разгибании и вращении предплечья, возникшие после падения на
вытянутую руку, и, наконец, рентгенограмма, сделанная через некоторое
время после травмы, указывает на развитие расслаивающего остеохондрита в
области суставной поверхности головчатого возвышения и наводят на мысль,
что аваскулярный некроз является следствием ушиба хряща.

Лечение.
Небольшие свободные, легко ущемляющиеся внутрисуставные отломки наружной
части головчатого возвышения удаляют оперативным путем на 2-5-й день
после травмы.

Рис. 60. Перелом головчатого возвышения со смещением (а). Оперативное
вправление и трансартикулярный остеосинтез спицей (б).

Перелом значительной части головчатого возвышения со смещением отломка
кпереди и кверху в большинстве случаев удается вправить ручным способом.
В область перелома вводят 15-20 мл 1% раствора новокаина. Больной лежит
«а столе, рука разогнута в локтевом суставе. Помощник захватывает
предплечье над кистью и растягивает локтевой сустав. Сгибательная
поверхность руки должна быть обращена кверху. Хирург ставит согнутую
ногу на табурет, подставляет колено под локоть больного и вдавливает
отломок двумя большими пальцами по направлению книзу и кзади в его ложе.
Затем сгибают локоть до прямого угла и накладывают гипсовую повязку на
плечо и предплечье в положении пронации. В ряде случаев отломок лучше
удерживается при полном разгибании локтя. Если контрольная
рентгенограмма показывает хорошее стояние отломков, гипсовую повязку
оставляют в таком положении на 3-4 нед, после чего приступают к
движениям в локтевом суставе. Полное восстановление функции наступает
лишь через 3-4 мес. Сроки восстановления трудоспособности зависят от
профессии больного и от того, какая рука повреждена – правая или левая.
Эти сроки колеблются в пределах 2-4 мес. Если контрольная рентгенограмма
показывает, что отломок вправить не удалось, показано оперативное
вправление, а не удаление отломка, так как в последнем случае нередко
страдает функция сустава. У детей отломок фиксируют к ложу кетгутовыми
швами, а у взрослых 1-2 спицами, которые проводят трансартикулярно – со
стороны разгибательной поверхности через наружный мыщелок в
репонированный отломок головчатого возвышения в лучевую кость (рис. 60).
Концы спиц остаются над поверхностью кожи. Спицы удаляют через 2-3 нед.
При развившемся расслаивающем остеохондрите (болезнь Кенига) и
повторяющихся блокадах показано оперативное удаление отделившегося
участка хряща.

Перелом и апофизеолиз внутреннего надмыщелка плечевой кости

Перелом внутреннего надмыщелка происходит главным образом при внезапном
и сильном отведении разогнутого предплечья. При этом внутренняя боковая
связка сильно напрягается и отрывает надмыщелок, который обычно
смещается книзу. В юношеском возрасте при таком механизме надмыщелок
отделяется по апофизарной хрящевой зоне. Перелом этот относится к
околосуставным. В некоторых случаях происходит разрыв сумки локтевого
сустава. Иногда оторванный и связанный с внутренней боковой связкой
надмыщелок ущемляется между суставными поверхностями локтевого отростка
и блоком плеча и может потянуть с собой локтевой нерв.

Перелом может произойти также при непосредственном сильном ушибе
внутреннего надмыщелка, что иногда сопровождается повреждением локтевого
нерва, расположенного в борозде позади надмыщелка. Отрывы внутреннего
надмыщелка наблюдаются и при вывихах локтевого сустава.

Симптомы и распознавание.
В области внутреннего надмыщелка видны ограниченная гематома и
припухлость, здесь же локализуется боль. Если припухлость небольшая,
удается прощупать подвижный отломок. Активные и пассивные движения при
отсутствии кровоизлияния в локтевом суставе возможны и не очень
болезненны. При ущемлении отломка между суставными поверхностями
локтевого отростка и блоком плеча движения в локтевом суставе невозможны
и вызывают резкую боль. Характерно, что против обычного предплечья
удается отвести и придать локтю вальгусное положение. Как только
прекращается отведение, предплечье принимает прежнее положение. Для
распознавания перелома большое значение имеют рентгенограммы в двух
проекциях. При исследовании нужно выяснить, имеется ли повреждение
локтевого нерва.

Лечение.
При переломах или отделении внутреннего надмыщелка по апофизарной линии
без смещения и со смещением до уровня суставной щели применяют гипсовую
повязку, которая фиксирует локтевой сустав под прямым углом, а
предплечье – в положении, среднем между пронацией и супинацией. Повязку
снимают через 12-20 дней и назначают движения в локтевом суставе.
Прогноз хороший даже при отделении внутреннего надмыщелка со смещением.
Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед.

Если внутренний надмыщелок ущемлен в локтевом суставе, показано срочное
оперативное лечение. Иногда удается вывести отломок из сустава при
отведении плеча, не прибегая к операции. Но такое вправление производить
нецелесообразно, так как можно травмировать локтевой нерв, а это
является чрезвычайно тяжелым осложнением.

Оперативное лечение. Операцию необходимо делать сразу, как только на
основании клинического и рентгенологического исследований распознано
внедрение внутреннего надмыщелка в локтевой сустав. Вмешательство
производится под внутрикостным, местным или общим обезболиванием. Разрез
делают с внутренней стороны локтевого сустава. При этом необходимо
помнить, что несколько сзади проходит локтевой нерв. После продольного
рассечения глубокой фасции и раздвигания раны крючками обнажается место
отрыва надмыщелка и обнаруживается, что надмыщелок вместе с мягкими
тканями внедрился в локтевой сустав. Расширив внутреннюю часть суставной
щели путем отведения предплечья, легко удается вытянуть из сустава
надмыщелок с прикрепляющимися к нему мягкими тканями. Внутренний
надмыщелок подшивают к ложу, проведя два кетгутовых шва через мягкие
ткани. Локтевой нерв лучше переместить кпереди от внутреннего надмыщелка
(в норме он расположен в желобе сзади) – это предупреждает последующую
травматизацию нерва в шероховатом заднем желобке и сдавление его в
оссифицирующихся мягких тканях. Рану зашивают наглухо и накладывают
гипсовую повязку, удерживающую локоть под прямым углом. Повязку снимают
через 3 нед и назначают движения в локтевом суставе. Трудоспособность
восстанавливается через 6- 7 нед.

Рис. 61. Ущемление наружного надмыщелка в локтевом суставе вместе с

прикрепляющимися к нему мышцами до (а) и после (б) операции.

Перелом и апофизеолиз наружного надмыщелка плечевой кости

Перелом наружного надмыщелка наблюдается значительно реже, чем
внутреннего, изредка у юношей 13-15 лет. Возникает при внезапном сильном
приведении предплечья, находящегося в разогнутом положении. Чаще
происходит отрыв наружной баковой связки вместе с небольшой костной
пластинкой от наружного надмыщелка плеча. Наблюдаются отрывы наружного
надмыщелка с различной степенью смещения, в том числе с ущемлением между
суставными поверхностями наружного мыщелка плеча и головки лучевой
кости.

Симптомы и распознавание.
Признаки такие же, как и при переломе внутреннего надмыщелка, но
локализуются они в области наружного надмыщелка. При отрыве наружного
надмыщелка предплечье в локтевом суставе удается привести, придать ему
варусное положение, которое тут же выравнивается, как только
прекращается приведение. При смещении наружного надмыщелка в сустав
наблюдается блокада. Большое значение для распознавания имеет
рентгенологическое исследование, особенно рентгенограмма в переднезадней
проекции.

Лечение.
При переломах наружного надмыщелка без смещения или с небольшим
смещением накладывают на 10-20 дней гипсовую повязку, а у детей —
лонгету на согнутый под прямым углом локтевой сустав. Затем назначают
движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через
4-5 нед.

Оперативное лечение. Операция производится под местным обезболиванием.
Разрез делают снаружи над областью надмыщелка. При значительном смещении
надмыщелка показано подшивание отломка к ложу. В случаях ущемления
наружного надмыщелка в локтевом суставе отломок извлекают из сустава
вместе с прикрепленными к нему мышцами и подшивают к месту отрыва (рис.
61).

Ишемическая контрактура Фолькмана

Ишемическая контрактура развивается вследствие продолжительного
(измеряемого часами) и значительного (но не полного) нарушения
артериального кровотока в конечности. Это осложнение наблюдается после
травмы конечностей и может быть вызвано нарушением кровотока на любом
уровне артерии. Наиболее часто выраженные формы ишемической контрактуры
осложняют травму верхней конечности и преимущественно встречаются в
детском возрасте. Обычно ишемическая контрактура развивается при
надмыщелковых и мыщелковых переломах плечевой кости и при переломах
костей предплечья. В большинстве случаев ишемическая контрактура
наблюдается при туго наложенных циркулярных гипсовых повязках, ведущих к
нарушению кровоснабжения конечности. Сдавление сосудисто-нервного пучка
может произойти и при правильно наложенной гипсовой повязке, но при
последующем нарастании отека. Это относится к тем случаям, когда
наблюдение за больными было недостаточны: и гипсовую повязку
своевременно не рассекли я не ослабили. Контрактура Фолькмана может быть
следствием ушиба, перегиба или сдавления артерии сместившимися
отломками, результатом спазма, тромбоза, эмболии, частичного или полного
повреждения артерии, образования аневризмы и т. п. Первичные изменения
наступают в мышцах (в первую очередь в глубоком сгибателе пальцев),
чувствительных и двигательных нервах предплечья (срединный, локтевой и
передний межкостный нервы предплечья). Недостаточность кровоснабжения
конечности при любом нарушении кровотока усиливается рефлекторным
спазмом артерий и коллатералей. Развивающийся венозный и капиллярный
стаз способствует увеличению отека, повышению давления и напряжения в
мягких тканях под глубокой фасцией на плече и предплечье, что еще больше
нарушает кровоснабжение мышц и нервов.

Симптомы и распознавание.
Самое главное состоит в том, чтобы диагноз развивающейся ишемической
контрактуры был поставлен в течение первых 1-2 ч. Основными признаками
являются боли в области сгибательных мышц предплечья, несмотря на
хорошее вправление отломков. Обычно, если нет осложнений, боли после
вправления уменьшаются или совсем исчезают. Важным симптомом служит
бледность или цианоз пальцев. Постоянные признаки — исчезновение пульса
на лучевой артерии, нарастающий отек и похолодание конечности.
Постепенно нарушаются чувствительность и движения пальцев, они принимают
сгибательное положение. Любая попытка активно или пассивно выпрямить
пальцы вызывает мучительную боль.

Лечение.
При наличии упомянутых симптомов необходимо принять срочные меры.
Промедление в течение 2-3 ч может привести к необратимым изменениям.
Гипсовую повязку нужно сразу рассечь по всей длине и снять, несмотря на
то что с этим может быть сопряжено повторное смещение отломков.
Предплечье следует разогнуть до ПО- 120° и наложить гипсовую лонгету,
фиксированную простым бинтом, или подвесить руку при помощи накожного
вытяжения в этом же положении. Показана футлярная блокада по Вишневскому
в верхней части плеча. Локоть и предплечье обкладывают пузырями со
льдом. Если в ближайшие 1-2 ч симптомы нарушения кровоснабжения остаются
стойкими или нарастают, следует без лишних колебаний приступить к
операции. Задержка в течение 3-4 ч может оказаться непоправимой ошибкой
и привести к необратимым нарушениям функции конечности.

В локтевом сгибе производят (рис. 62) S-образный разрез, который
начинают у внутреннего края двуглавой мышцы и продолжают на предплечье
до лучезапястного сустава. Рассекают фасцию и фиброзную перемычку.
Двуглавую мышцу отводят кнаружи, обследуют плечевую артерию и срединный
нерв. Гематому удаляют. Иногда этого достаточно, чтобы улучшить
кровоснабжение конечности. Если плечевая артерия сильно травмирована и
заметно сужена, то суженную часть на протяжении 3-4 см следует
резецировать, а проксимальный и дистальный концы артерии перевязывают.
Это обычно

снимает спазм коллатеральных сосудов. Дополнительно на предплечье
рассекают как поверхностные, так и глубокие фасции и раздвигают
межмышечные перегородки. Затем зашивают только кожу. После
консервативного лечения, так же как и после оперативного, если отломки
повторно сместились, к репозиции приступают не ранее чем через 2-3 нед.

Рис. 62. Операция при развивающейся фолькмановской контрактуре.

А – кожный разрез; б – рассечение фиброзной перемычки в локтевом сгибе и
рассечение фасции «а предплечье; в – обнажение плечевой артерии и
срединного нерва – расслоение мышц.

Лечение стойкой ишемической контрактуры должно проводиться комплексно,
включая медикаментозные и физиотерапевтические меры, а также лечебную
гимнастику как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде. Из
оперативных вмешательств в зависимости от показаний применяются
пересадки поверхностных сгибателей по Каушу-Эпштейну-Розову на сухожилия
глубокого сгибателя, невролиз, удаление проксимального ряда костей
запястья, артродез лучезапястного сустава и др.

Гетеротопическая травматическая оссификация

Это осложнение, известное также под названием послетравматической
оссификации или травматического оссифицирующего миозита, наблюдается в
разных областях скелета. Наиболее часто внескелетное костеобразование
возникает после ушибов, вывихов, переломов и переломовывихов локтевого
сустава. Этому благоприятствуют анатомические особенности, а также
пролиферация остеогенетических клеток разорванной капсулы, отслоенной
надкостницы, периваскулярных тканей, повреждение плечевой мышцы и
скопление крови.

Оссификация чаще наблюдается у детей и юношей. Соответствующее лечение
должно ограничивать образование кости и усиливать ее рассасывание; в
противном случае образуются большие костные массы, которые могут
значительно ограничить движения в суставе или даже вызвать анкилоз его.
Полный покой (гипсовая иммобилизация) по меньшей мере в течение 3-4 нед,
даже если были повреждены только мягкие ткани, является основным
способном остановки оссификации. Повторное местное введение
гидрокортизона также может оказаться эффективным. После прекращения
иммобилизации рекомендуются активные, безболезненные и нефорсированные
движения. Никогда не следует устранять контрактуру насильственно. Массаж
области локтевого сустава противопоказан. Нельзя удалять оссификаты
оперативно в фазе активного их образования. Если движения заметно
ограничены, после того как костная масса созрела и нет признаков
дальнейшей оссификации, показано удаление оссификата с принятием мер
против его рецидива (атравматичность операции, исключение образования
гематомы, покой и т. п.).

содержание ..

49 50
..

Источник